局解腹部課件

Regionalanatomyofabdomen腹部境界與分區(qū)界境：上界：即胸部下界，由劍突、肋弓、第11和12肋下緣、第12胸椎構(gòu)成。下界：恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和髂嵴至第5腰椎棘突的連線構(gòu)成。腹壁以腋后線分為腹前外側(cè)壁和腹后壁兩部分。分區(qū)：四分法：以臍為中心分4個(gè)區(qū)，分別為左、右腹上區(qū)和左、右腹下區(qū)。九分法：兩條水平線（肋弓最低點(diǎn)連線和髂結(jié)節(jié)連線）和兩條垂直線（腹股溝中點(diǎn)垂線），分為九個(gè)區(qū)，左右季肋區(qū)、左右外側(cè)區(qū)（腰區(qū)）、左右腹股溝區(qū)（髂區(qū)）、腹上區(qū)、臍區(qū)、腹下區(qū)（恥區(qū)）。腹前外側(cè)壁腹壁層次腹部局部結(jié)構(gòu)腹壁層次結(jié)構(gòu)（9層）右下腹闌尾切口：皮膚淺筋膜深筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹橫筋膜腹膜外筋膜壁腹膜腹壁淺筋膜筋膜分部：臍以上淺筋膜只有一層，臍以下可分淺、深兩層，淺層為脂性層，又稱Camper筋膜；深層為膜性層，又名Scarpa筋膜。淺血管：淺動(dòng)脈：第7~11肋間后動(dòng)脈和肋下動(dòng)脈股動(dòng)脈起始處分出的兩條分支：①腹壁淺動(dòng)脈；②旋髂淺動(dòng)脈腹壁上、下動(dòng)脈的細(xì)小分支淺靜脈：胸腹壁靜脈，可以經(jīng)此溝通上、下腔靜脈；也可以與門靜脈系的附臍靜脈相吻合。淺淋巴管：臍以上入腋淋巴結(jié)；臍以下入腹股溝淺淋巴結(jié)。皮神經(jīng)：第7~12胸神經(jīng)及L1前支分出的兩條神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：恥骨聯(lián)合上方皮膚和腹壁肌髂腹股溝神經(jīng)：股前內(nèi)側(cè)上份與陰囊（或大陰唇）的皮膚。深筋膜腹肌表面及肌層之間的深筋膜較薄，不明顯。在最深層肌深面的筋膜發(fā)育良好，特別在下腹部，稱腹橫筋膜。肌層腹直?。弘靹澟c腹直肌鞘前緊密結(jié)合不易剝離，腱劃在肌后面不明顯，亦不與腹直肌鞘后層融合。腹外斜肌：上、中部肌束由外上斜向內(nèi)下方，下部肌束幾乎垂直向下。其后緣游離，構(gòu)成腰下三角的外側(cè)界。與腹外斜肌腱膜有關(guān)的結(jié)構(gòu)：腹股溝韌帶腹股溝管淺（皮下）環(huán)： 淺層

中層

深層內(nèi)側(cè)腳：較薄，附于恥骨聯(lián)合。 后側(cè)面淺

后側(cè)面深 外側(cè)腳：較厚，附于恥骨結(jié)節(jié)。腳間纖維：防止兩腳分離，有增強(qiáng)淺環(huán)的作用。反轉(zhuǎn)韌帶：從外側(cè)腳開始，經(jīng)精索與內(nèi)側(cè)腳深方，返折向上，止于腹白線。 腹股溝區(qū)1

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6腔隙韌帶：由腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的腱膜折向后下方，附于恥骨梳內(nèi)側(cè)份。腹內(nèi)斜肌：肌纖維方向與腹外斜肌相反，在手術(shù)中，容易識別。腹橫?。杭∈较驒M行與腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下緣有關(guān)的結(jié)構(gòu)：提睪肌和提睪肌筋膜腹股溝鐮：又稱聯(lián)合腱。由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣的肌束拱過精索至其后方時(shí)移行為腱膜，共同形成的肌腱附于恥骨梳。它有增強(qiáng)腹股溝管后壁的作用，在施行疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，可用作增強(qiáng)后壁的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。腹橫筋膜及腹膜下筋膜腹橫筋膜：屬于深筋膜，是腹內(nèi)筋膜的一部分，貼附于腹橫肌、腹直肌鞘后面和弓狀線以下的腹直肌后面。它向上與膈筋膜，向后與髂筋膜，向下與盆筋膜相連續(xù)，共同構(gòu)成腹內(nèi)筋膜。精索于腹股溝管深環(huán)處穿過腹橫筋膜，腹橫筋膜隨之包裹精索與睪丸，形成精索內(nèi)筋膜。腹膜下筋膜：又稱腹膜外組織，也稱腹膜外脂肪組織，位于腹橫筋膜和壁腹膜之間。輸精管和腹壁下動(dòng)脈均位于該層內(nèi)，胚胎期的睪丸，也在此層內(nèi)下降入陰囊。腹部局部結(jié)構(gòu)1腹直肌鞘：弓狀線上下結(jié)構(gòu)不同腹股溝管：兩個(gè)口、四個(gè)壁定義：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方的肌與腱構(gòu)成的裂隙。內(nèi)口：深環(huán)（或腹環(huán)），腹股溝中點(diǎn)上方約1.5cm。為腹橫筋膜突向腹股溝管的起始處，從內(nèi)面看是一環(huán)狀口，前面是包裹精索的精索內(nèi)筋膜。外口：淺環(huán)（或皮下環(huán)），從淺環(huán)邊緣向下延續(xù)的筋膜即精索外筋膜。前壁：腹外斜肌腱膜；內(nèi)側(cè)部分有腳間纖維加強(qiáng)，外側(cè)1/3有腹內(nèi)斜肌起始處予以加強(qiáng)。后壁：腹橫筋膜；內(nèi)側(cè)份正對淺環(huán)處有腹股溝鐮予以加強(qiáng)。上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓形游離下緣（跨越精索上方）。下壁：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半。腹股溝管內(nèi)容：男性有精索經(jīng)過，管亦較大；女性是扁而細(xì)的子宮圓韌帶，管亦狹窄。腹股溝區(qū)的保護(hù)機(jī)制腹股溝管是斜行裂隙，其腹環(huán)與皮下環(huán)不是正對的，腹內(nèi)壓增高時(shí)，后壁即貼靠前壁。腹外斜肌在此處為堅(jiān)韌的腱膜，腹壓增高時(shí)，各深層結(jié)構(gòu)被壓向腱膜，使管變窄，淺環(huán)由于牽拉也變窄。腹內(nèi)斜肌起自腹股溝韌帶部分正對深環(huán)，腹股溝鐮正對皮下環(huán)，二者對管的兩口有保護(hù)作用。腹內(nèi)斜肌、腹橫肌收縮時(shí)，其拱狀下緣下降接近腹股溝韌帶，有括約肌的作用。提睪肌收縮使精索變粗，填滿腹股溝管，起堵塞作用。腹部局部結(jié)構(gòu)2腹股溝三角：或Hesselbach三角境界：腹直肌外側(cè)緣、腹壁下動(dòng)脈和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半所圍成。 前面觀前方結(jié)構(gòu)：腹橫筋膜和腹股溝鐮。如腹腔內(nèi)容物經(jīng)此突向淺環(huán)，稱直疝；如經(jīng)深環(huán)突向淺環(huán)，稱斜疝。睪丸下降3個(gè)月時(shí)形成睪丸7個(gè)月時(shí)降至腹環(huán)8個(gè)月時(shí)達(dá)陰囊

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pic5腹后壁腹后壁的肌腹后壁血管腹后壁神經(jīng)腹后壁肌及筋膜髂腰?。褐褂诠晒切∞D(zhuǎn)子腰大?。篢12和L1~5的外側(cè)部髂?。瑚母C腰小肌：T12和L1外側(cè)部→髂恥隆起和髂筋膜。缺存率約50%。腰方?。瑚尼蘸蠓荨?2肋內(nèi)側(cè)半和T1~4橫突。髂腰筋膜：在膈腳與L1橫突之間增厚，形成內(nèi)側(cè)弓狀韌帶。腰方肌筋膜：在L1橫突至第12肋中點(diǎn)之間增厚，稱為外側(cè)弓狀韌帶。腹后壁血管動(dòng)脈：腰動(dòng)脈：4對，起自腹主動(dòng)脈。骶正中動(dòng)脈：發(fā)自腹主動(dòng)脈后壁，有時(shí)從其起始部發(fā)出1對第5腰動(dòng)脈，又稱腰最下動(dòng)脈。靜脈：腰靜脈及腰升靜脈。左腰升靜脈向上移行為副半奇靜脈；右腰升靜脈向上移行為半奇靜脈。腹后壁神經(jīng)主要為腰叢分支：髂腹下神經(jīng)（T12~L1）髂腹股溝神經(jīng)（L1）股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)（L2~4）：行于腰大肌與髂肌之間的溝內(nèi)，經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)深方入股。生殖股神經(jīng)（L1~2）：行于腰大肌表面。閉孔神經(jīng)肋下神經(jīng)：與髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)一起，都是腎后方的重要毗鄰。腹膜和腹膜腔腹膜的一般情況：分部、血供、神經(jīng)支配、移行過程中形成的結(jié)構(gòu)、腹膜腔分部。腹膜的功能及臨床意義：分泌漿液，減少器官活動(dòng)時(shí)彼此之間的磨擦。吸收功能：上部比下部吸收能力強(qiáng)。大網(wǎng)膜除貯存脂肪的功能外，還有“包裹”腹內(nèi)病灶，限制病變蔓延的作用。腹內(nèi)器官與腹膜的關(guān)系腹膜內(nèi)位：胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、輸卵管和脾等。腹膜間位：肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上部、膀胱、子宮等。腹膜外位：十二指腸降部和水平部、直腸中部、胰、腎、腎上腺、輸尿管等。腹膜形成的結(jié)構(gòu)網(wǎng)膜：與胃相連的腹膜結(jié)構(gòu)，包括連于胃小彎的小網(wǎng)膜和連于胃大彎的大網(wǎng)膜。系膜：將腹膜內(nèi)位器官懸于腹壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。韌帶：連于腹壁與器官之間或鄰位器官之間的腹膜結(jié)構(gòu)，具有固定器官作用。襞：在腹膜外位或腹膜間位器官轉(zhuǎn)變腹膜內(nèi)位器官處的腹膜往往形成皺褶，稱為襞；另一情況是，貼腹壁走行的血管，閉鎖的胚胎時(shí)的血管或其他管道亦呈現(xiàn)為襞，與襞相聯(lián)系的是窩或隱窩。網(wǎng)膜小網(wǎng)膜：肝胃韌帶：內(nèi)有出入胃壁的血管、神經(jīng)和淋巴管。肝十二指腸韌帶：后方是網(wǎng)膜孔，內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈。大網(wǎng)膜：四層腹膜組成，前兩層和后兩層之間的間隙是網(wǎng)膜囊的一部分，在成人往往已粘連閉鎖而不復(fù)存在。大網(wǎng)膜左緣與胃脾韌帶之間無明顯分界；右緣向上連于十二指腸上部。其前兩層往往與橫結(jié)腸的臟腹膜粘連，形成胃結(jié)腸韌帶。

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矢狀切面2網(wǎng)膜囊系膜小腸系膜mesentery：系膜根長約15cm，自第2腰椎左側(cè)斜至右骶髂關(guān)節(jié)前方。十二指腸水平部、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、右輸尿管和右腰大肌在其后方。乙狀結(jié)腸系膜sigmoidmesocolon：其附著處越過左輸尿管前方。橫結(jié)腸系膜transversemesocolon：其在腹后壁的附著從結(jié)腸右曲開始，向左依次經(jīng)過右腎、十二指腸降部、胰頭、胰體和左腎等達(dá)結(jié)腸左曲。韌帶胃的韌帶：胃脾韌帶：內(nèi)有胃短血管胃膈韌帶：胃底后面連至膈下肝胃韌帶：小網(wǎng)膜的一部分，內(nèi)有胃左、右血管胃胰韌帶：連于幽門至胰頭、胰頸之間肝的韌帶：①鐮狀韌帶②冠狀韌帶③三角韌帶④肝胃韌帶脾的韌帶：①胃脾韌帶②脾腎韌帶③膈脾韌帶④脾結(jié)腸韌帶襞腹前壁內(nèi)面下部的襞：臍外側(cè)襞：腹壁下動(dòng)脈臍內(nèi)側(cè)襞：臍動(dòng)脈臍正中襞：臍尿管腹前壁內(nèi)面下部的窩：腹股溝外側(cè)窩：正對腹股溝深環(huán)腹股溝內(nèi)側(cè)窩：正對腹股溝淺環(huán)膀胱上窩腹膜腔的間隙——結(jié)腸上區(qū)即膈下間隙，可分為7個(gè)間隙，如下表所列。網(wǎng)膜囊的境界：前壁：小網(wǎng)膜、胃后壁、大網(wǎng)膜前兩層；后壁：胰、左腎上部、左腎上腺；上壁：襯覆于膈下面的壁腹膜，在此處肝尾狀葉自右側(cè)套入網(wǎng)膜囊內(nèi)；右界是網(wǎng)膜孔（Winslow孔）；左界：胃脾韌帶和脾腎韌帶。網(wǎng)膜囊分部：①網(wǎng)膜囊前庭，②網(wǎng)膜囊上隱窩，③網(wǎng)膜囊下隱窩，④胃后部，⑤脾隱窩。共五個(gè)部分。

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pic6右肝上間隙左肝上前間隙左肝上后間隙膈下腹膜外間隙（肝裸區(qū)所在部位）左肝下前間隙右肝下間隙（肝腎隱窩）左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）腹膜腔的間隙——結(jié)腸下區(qū)右腸系膜竇：呈倒三角形，在小腸系膜根的右側(cè)，外側(cè)界為升結(jié)腸，上界為橫結(jié)腸右側(cè)2/3及其系膜。如有積液，不易擴(kuò)散。左腸系膜竇：在小腸系膜根的左側(cè)，外側(cè)界為降結(jié)腸，上界為橫結(jié)腸的左側(cè)1/3及其系膜，下為乙狀結(jié)腸及其系膜。積液易向盆腔擴(kuò)散。右結(jié)腸旁溝：上通肝堅(jiān)腎隱窩，下經(jīng)右髂窩通小骨盆腔。左結(jié)腸旁溝：向下通盆腔，向上因膈結(jié)腸韌帶的存在，難與膈下間隙相通。結(jié)腸上區(qū)結(jié)構(gòu)主要容納肝、膽囊、胃、十二指腸、胰、脾和肝外膽道等器官。胃胃的形態(tài)和分部胃的位置與毗鄰位置：大部分在左季肋部，小部分（約1/4）位于腹上部和臍部。賁門居T11左側(cè)，幽門居L1下緣右側(cè)，胃大彎最低點(diǎn)可達(dá)L3~L4，相當(dāng)于臍平面。毗鄰：前壁——肝左葉、肋弓、腹前壁；后壁：胰、脾、膈、左腎、左腎上腺、橫結(jié)腸及其系膜（即胃床）。胃的動(dòng)脈：胃左動(dòng)脈：有時(shí)發(fā)出副肝左動(dòng)脈（11%），分布到肝左葉。胃右動(dòng)脈：發(fā)自肝固有動(dòng)脈起始部胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈：發(fā)自脾動(dòng)脈或其脾支，經(jīng)胃脾韌帶向左下，繼在大網(wǎng)膜前兩層之間，沿胃大彎右行。胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈：發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈，進(jìn)入大網(wǎng)膜前兩層之間，沿胃大彎左行。胃短動(dòng)脈：3~4支，發(fā)自脾動(dòng)脈末部或其脾支，經(jīng)胃脾韌帶，分布于胃底的前、后壁。與胃左動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合。胃后動(dòng)脈：多為1支，在脾動(dòng)脈左、中1/3交界處發(fā)出，出現(xiàn)率約為72%，分布于胃底與賁門部的胃后壁。胃的靜脈、淋巴和神經(jīng)胃的靜脈：與同名動(dòng)脈伴行注入門靜脈。胃的淋巴管和淋巴結(jié)：均注入腹腔淋巴結(jié)。胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)胰、脾淋巴結(jié)胃的神經(jīng)： pic1

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pic4交感神經(jīng)：T6~T10側(cè)角，經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)至腹腔神經(jīng)叢內(nèi)腹腔神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元。副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)：組成迷走前干，分肝支和胃前支。右迷走神經(jīng)：組成迷走后干，分腹腔支和胃后支。感覺神經(jīng)：痛覺隨交感神經(jīng)傳入至脊髓T6~T10節(jié)段；牽拉覺和饑餓感隨迷走神經(jīng)傳入到孤束核。T10T12-L1T12L1-L2S1L5PelvisCross-sectionalanatomyofabdomen十二指腸——分部及毗鄰上部：約4.5cm，起始的約2.5cm為腹膜內(nèi)位，其余均為腹膜外位。上方——肝方葉及肝十二指腸韌帶；下方——胰頭；前方——膽囊；后方——膽總管、胃十二指腸動(dòng)脈、門靜脈和下腔靜脈。降部：L1~L3右側(cè)，左側(cè)為胰頭和膽總管；外側(cè)為升結(jié)腸；前方有橫結(jié)腸及其系膜；后方為右腎門及出入腎門的結(jié)構(gòu)。水平部：L3前方，介于腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角中。升部：上方有十二指腸懸韌帶，或稱Treitz韌帶。襞：十二指腸上襞十二指腸下襞隱窩：十二指腸上、下隱窩：都在十二指腸升部左側(cè)和腸系膜下靜脈形成的腹膜皺襞之間，前者凹向上，后者凹向下。十二指腸空腸隱窩：在十二指腸空腸曲與橫結(jié)腸系膜之間，腹主動(dòng)脈左側(cè)，伸向橫結(jié)腸系膜根，口開向右下。十二指腸旁隱窩，是腸系膜下靜脈后方的憩室。開口向右。十二指腸——空腸曲附近的襞與隱窩十二指腸——血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈： pic1

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pic4-vein胰十二指腸上前、后動(dòng)脈：來自胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸下前、后動(dòng)脈：來自腸系膜上動(dòng)脈十二指腸上動(dòng)脈和十二指腸后動(dòng)脈：均來自胃十二指腸動(dòng)脈神經(jīng)：腹腔叢和腸系膜上叢淋巴引流：前淋巴管→胰十二指腸前淋巴結(jié)→幽門下淋巴結(jié)→腹腔淋巴結(jié)。后淋巴管→腸系膜上淋巴結(jié)肝肝的形態(tài)：第一肝門和第二肝門的概念。臟面肝的分葉、分段（5個(gè)葉，8個(gè)段）肝的血管：肝固有動(dòng)脈肝的淋巴淺組：位于肝漿膜下結(jié)締組織內(nèi)，①經(jīng)膈輸入膈上淋巴結(jié)；②向下們膈下動(dòng)脈輸入腹腔淋巴結(jié)；③經(jīng)鐮狀韌帶輸入胸骨旁淋巴結(jié)；④繞肝前緣向下輸入肝淋巴結(jié)。深組：隨門管走行，入肝淋巴結(jié)。肝的神經(jīng)：腹腔神經(jīng)叢和右膈神經(jīng)

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pic3胰胰的位置和毗鄰：L1、L2前方，網(wǎng)膜囊后面，形成胃床之大部，除胰尾外均為腹膜外位。胰頭：前面有橫結(jié)腸系膜根，后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管。胰頸：前方為胃的幽門部，后方為腸系膜上靜脈，并與脾靜脈在胰頸后面匯合成肝門靜脈。胰體：前方為網(wǎng)膜囊、胃后壁；后面有腹主動(dòng)脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰尾：行于脾腎韌帶兩層腹膜之間。胰的動(dòng)脈：胰十二指腸上動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈胰背動(dòng)脈胰大動(dòng)脈胰尾動(dòng)脈 pic1

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pic4肝外膽道膽囊膽囊分部及膽囊底的體表投影膽囊三角及膽囊動(dòng)脈 V1

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V5肝管肝