先天性甲低課件

CongenitalHypothyroidism先天性甲狀腺功能減低癥概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療●先天性甲狀腺功能減低癥(CH)是常見(jiàn)的兒科內(nèi)分泌疾病,以往稱為“呆小”病或克汀病(cretinism)；●

我國(guó)發(fā)病率1／5000~7000●臨床：生長(zhǎng)落后、智能障礙、特殊面容、代謝率低下；

T4↓、TSH↑；概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療無(wú)機(jī)碘

活性碘+酪氨酸單碘酪氨酸過(guò)氧化物酶甲狀腺攝取二碘酪氨酸T4、T3釋放甲狀腺濾泡上皮C攝入TG攝粒作用釋放T4,T3到血循環(huán)中溶酶體吞噬水解甲狀腺激素的合成與釋放碘化酶縮合酶下丘腦垂體甲狀腺T4、T3靶器官血循環(huán)(─)TRHTSH甲狀腺素主要作用●促進(jìn)新陳代謝提高基礎(chǔ)代謝率,增加產(chǎn)熱量；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成;促糖原分解;

促脂肪分解、利用；●提高中樞及交感神經(jīng)興奮性；●促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育：分化、成熟，智力發(fā)育；●促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：體格發(fā)育；●對(duì)維生素代謝作用：

VitA、VitB、VitC●對(duì)其他器官系統(tǒng)功能的影響：心臟、消化甲狀腺素不足T、HR、P、R、BP↓粘液水腫、肌肉松弛表情淡漠、反射遲鈍智力低下身材矮小胡蘿卜素血癥心臟擴(kuò)大、心包積液、胸腔積液腹脹、便秘；概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療中樞性甲低：原發(fā)性甲低：根據(jù)部位分類(lèi)

先天性甲低:

散發(fā)性：甲狀腺發(fā)育不良甲狀腺激素合成中酶的不足地方性:

母孕期食物中缺碘獲得性甲低:

感染免疫手術(shù)誤切等根據(jù)起病年齡及發(fā)病機(jī)制分類(lèi)概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療1.甲狀腺組織未發(fā)育、發(fā)育不良或異位：(1)母體接受放射131I治療；(2)自身免疫性疾?。富技谞钕偌膊?，使甲狀腺組織某些成分進(jìn)入血中，產(chǎn)生抗體，破壞了胎兒甲狀腺）。(3)胎內(nèi)受有毒物質(zhì)影響造成發(fā)育缺陷。(4)胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良。(5)胚胎期甲狀腺停留在舌根部，或異位在喉頭前、胸腔內(nèi)或氣管內(nèi)，以舌根部異位甲狀腺最多見(jiàn)。2.母體孕期攝入抗甲狀腺藥物：如丙基硫脲嘧啶、甲巰咪唑（他巴唑）、碘化物等。3.甲狀腺激素合成障礙：常見(jiàn)(1)甲狀腺攝取或轉(zhuǎn)運(yùn)碘障礙；(2)過(guò)氧化酶缺陷致酪氨酸碘化缺陷；(3)碘化酪氨酸偶聯(lián)缺陷；(4)脫碘酶缺陷；(5)產(chǎn)生異常的含碘蛋白質(zhì)；4.促甲狀腺激素缺乏：垂體分泌TSH障礙或下丘腦分泌的TRH不足；5.甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下：前者是甲狀腺對(duì)TSH不起反應(yīng)；后者是末梢組織對(duì)T3、T4不起反應(yīng)；6.碘缺乏：個(gè)別地區(qū)飲食中缺碘或高氟。概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺缺如酶缺陷新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良:生后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位:生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀新生兒期（非特異性生理功能低下表現(xiàn)）三超:過(guò)期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動(dòng)

五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低

（一）胎兒及新生兒期

胎動(dòng)少，患兒常為過(guò)期產(chǎn)，約20%宮內(nèi)生存＞42周，出生體重常大于第90百分位，囟門(mén)擴(kuò)大，前囟達(dá)4×4cm，胎便排出遲緩，經(jīng)常便秘、嗜睡、吮奶差、生理黃疸延長(zhǎng)，哭聲低啞、腹脹、呆滯、體溫不升，常在35℃以下，皮膚呈花斑狀或有硬腫。由于母奶中含有甲狀腺激素，因此可掩蓋某些癥狀使其出現(xiàn)較晚。額部皺紋多似老人狀，舌體寬且厚，面容臃腫狀，鼻根低平，眼距寬，高血脂者面部可見(jiàn)白色皮脂腺疹，前后發(fā)際低，心率慢，臍疝等。典型癥狀1、特殊面容和體態(tài)(丑、小、黃）頭部：頭大頸短,皮膚蒼黃、干、粗、松,

毛發(fā)稀黃；面部:粘液水腫,眼眶寬,

鼻根底平；6w女?huà)?W男孩

BW4.4kg甲低外貌10y女孩腹部:膨隆,臍疝,蛙腹；體態(tài):身材矮小,軀干長(zhǎng),

四肢短??；性發(fā)育落后，部分有性早熟。家族性甲狀腺功能減低癥12y8y6y2.神經(jīng)系統(tǒng)：患兒動(dòng)作發(fā)育遲緩，智能發(fā)育低下，表情呆滯、淡漠，兩眼無(wú)神，神經(jīng)反射遲鈍。3、生理功能低下

納差,少動(dòng),喜靜,嗜睡,畏寒,聲音低啞,

反應(yīng)較少,表情淡漠;

脈搏、呼吸、心率均慢,心音低全身肌張力低腹脹便秘;EKG:低電壓,P-R間期延長(zhǎng),T波平坦

地方性甲狀腺功能減低癥

“神經(jīng)性”綜合征:

共濟(jì)失調(diào),痙攣性癱瘓,

聾啞,智能低下，身材及甲功正?；蜉p度降低

“粘液水腫”綜合征:

生長(zhǎng)發(fā)育及性發(fā)育落后粘液水腫智能低下血清T4↓,TSH↑

中樞性甲低:

癥狀較輕;

同時(shí)有其他垂體激素缺乏的癥狀:ACTH:低血糖

Gn:小陰莖

AVP:尿崩癥概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療1.新生兒篩查：出生后2～3天用干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度，如TSH＞20mU/L，再采集血清標(biāo)本檢測(cè)T3、T4和TSH以確定有無(wú)甲減。2.血清T3、T4和TSH測(cè)定：為確診甲減的指標(biāo)。對(duì)于疑有甲減的患兒，一旦測(cè)出T3（正常值800～200ng/L，輕癥甲低T3往往正常，嚴(yán)重甲低時(shí)才減低）、T4（正常值45～130μg/L，新生兒期＜60μg/L即為減低）降低和TSH增高（正常值＜10mU/L，本病常＞20mU/L），即可確診甲減。新生兒篩查結(jié)果判斷：可疑:TSH>20mIU/L確診:血清T4↓,TSH↑生后2~3天干血滴紙片血清T4、TSH檢查T(mén)4↓,TSH↑(周?chē)裕?/p>

T4↓,TSH↓（中樞性）3.TRH興奮試驗(yàn)：對(duì)疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜脈注射TRH，正常者在注射20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。如無(wú)TSH增高反應(yīng)，病變可能在垂體；如血清TSH反應(yīng)峰很高或呈延遲增高反應(yīng)，提示病變可能在下丘腦水平；如TSH基礎(chǔ)值較高，TRH注射后更高，則提示病變?cè)诩谞钕佟?/p>

TRH刺激試驗(yàn)診斷中樞性甲低

TRH7μg/kgiv

正常：30min達(dá)高峰（TSH>15mU/L）

90min降至基礎(chǔ)值

結(jié)果判斷：垂體病變：TSH<15mU/L下丘腦病變：TSH↑↑,峰值出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)4.骨齡測(cè)定：新生兒及6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可攝膝關(guān)節(jié)X線片，大于6個(gè)月者可攝腕關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)其骨化中心數(shù)了解有無(wú)骨齡落后。5.其他：如甲狀腺攝碘率低于正常，呈扁平曲線；TSH興奮試驗(yàn)，皮下注射TSH10單位后，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲減，如不升高，提示為原發(fā)性甲減。血糖降低，血膽固醇及甘油三酯增高，血CPK、LDH增高，基礎(chǔ)代謝率低等。概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療診斷原則：早診斷，早治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒：非典型表現(xiàn)＋T4↓、TSH↑

嬰兒后：典型表現(xiàn)＋T4↓、TSH↑診斷性治療：新生兒篩查：1.先天愚型：面容特殊，外眼角上吊，眼內(nèi)眥皮，舌尖外伸，皮膚細(xì)，毛發(fā)軟少，關(guān)節(jié)松弛，趾與余四趾分開(kāi)較明顯，小指中節(jié)短，X線可見(jiàn)鈣化不全，可有通貫掌紋，常合并先天性心臟病，染色體核型多為21三體，血T4多數(shù)正常。2.腦發(fā)育不全：眼神呆滯，常有外斜視，全身比例正常，皮膚細(xì)，無(wú)粘液水腫，血T4正常。3.垂體性侏儒：智力正常，全身比例正常，面容正常，皮膚細(xì)，很少粘液性水腫與便秘，血中生長(zhǎng)激素減少，TSH低。4.軟骨營(yíng)養(yǎng)不良：智力正常，全身不成比例，四肢粗短，上身長(zhǎng)于下身，X線長(zhǎng)骨象可見(jiàn)特征性骨干變短，干骺端擴(kuò)大，邊緣不規(guī)則，血T4正常。5.腎性佝僂?。褐橇φ＃胸E病體征，血鈣低，血磷增高，長(zhǎng)骨X線有佝僂病改變，某些病例可有尿與腎功能改變。6.苯丙酮尿癥：智力低下，尿有鼠尿霉臭味，毛發(fā)黃，皮膚白細(xì)，濕疹，可有抽搐，血苯丙氨酸＞1.22mmol/L(20mg/dl)，正常0.06～0.18mmol/L(1～3mg/dl)，尿FeCl３試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。

鑒別診斷

骨軟骨發(fā)育不良：矮小21-三體綜合征：伸舌概述甲狀腺激素的生理分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療1.一般治療:應(yīng)樹(shù)立信心堅(jiān)持終身治療，不能中斷，否則前功盡棄；尚應(yīng)加強(qiáng)輔導(dǎo)，經(jīng)常教育患兒，使智力有所進(jìn)步。飲食中應(yīng)富于熱卡、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)如鈣、鐵等。2.藥物治療(1)甲狀腺素制劑:甲減癥需用甲狀腺激素劑替代治療，而且常為終身治療。甲狀腺制劑有左旋甲狀腺素鈉（L－T4），三碘甲狀腺原氨酸（L－T3）及甲狀腺片，三者強(qiáng)度比大約為0.1mgT4＝25μgT3＝60mg甲狀腺片，國(guó)內(nèi)常用制劑為甲狀腺片。劑量及用法，①甲狀腺片，開(kāi)始劑量20～40mg/日，以后每周增加20mg／日，直至奏效。一般先浮腫消退，然后其他癥狀相繼改善或消失。獲滿意療效后，摸索合適的維持量，長(zhǎng)期服用。②L－T4

，嬰兒開(kāi)始每日8～14μg/kg，兒童每日4μg/kg，分1～2次口服，每4～6周增加50μg，完全替代劑量為100～200μg/日。③三碘甲腺原氨酸（L－T3）：作用快，消失快，一般不主張采用L－T3，因?yàn)門(mén)370％是局部T4脫碘產(chǎn)生，其僅適用于粘液水腫昏迷患者或甲狀腺腫有壓迫癥狀者。每人需要甲狀腺素的劑量不同，一般應(yīng)先由小量開(kāi)始，以后間隔5～7天漸加量一次。藥量過(guò)小會(huì)影響智力與體格發(fā)育，藥量過(guò)大又會(huì)導(dǎo)致人為甲亢，表現(xiàn)為煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉等，用藥量可根據(jù)血清T4

、THS濃度和發(fā)育情況調(diào)整，使得血清TSH維持在正常、血T4在正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3為宜?；純号R床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，心率維持在兒童110/min，嬰兒140/min左右，腹脹消失，智力進(jìn)步。(2)維生素類(lèi)：A、B、C、D種維生素應(yīng)長(zhǎng)期按臨床需要補(bǔ)充，尤其是有口角炎者應(yīng)供應(yīng)核黃素。(3)礦物質(zhì)：鈣片亦應(yīng)長(zhǎng)期服用以供給生長(zhǎng)發(fā)育之用，貧血者應(yīng)加服鐵劑。(4)碘：在家族性酶缺陷甲狀腺腫克汀病中，由于攝取碘與脫碘酶缺陷者，應(yīng)供應(yīng)碘以補(bǔ)充丟失，以便合成激素。脫碘酶缺陷者補(bǔ)碘后甲狀腺腫可消失。