透析指征與透析處方

血液凈化治療

精選課件血液凈化一般根底知識(shí)精選課件血液凈化根本原理小分子溶質(zhì)的去除——彌散動(dòng)力：濃度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜傳質(zhì)阻力應(yīng)用：透析起始平衡精選課件注溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng)；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜傳質(zhì)阻力與膜厚是正相關(guān)3血液中溶質(zhì)的濃度與透析液溶質(zhì)濃度相差越大越有利于提高透析效率4膜面積影響透析率。水通過(guò)半透膜，從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過(guò)壓力超濾作用。血液透析，就是利用溶質(zhì)的彌散，水的滲透和超濾作用，去除血液中代謝廢物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡狀態(tài)，并排除體內(nèi)多余的水分。因此，血液透析可以局部地替代腎臟功能，是目前應(yīng)用最廣泛的血液凈化方法之一。精選課件血液凈化根本原理TMP溶質(zhì)的去除——對(duì)流；溶劑的去除——超濾動(dòng)力：壓力差；

因素：1、跨膜壓，2、半透膜特性

應(yīng)用：血液濾過(guò)、透析濾過(guò)

起始平衡精選課件血液濾過(guò)原理血液前稀釋后稀釋超濾液精選課件注對(duì)流是溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，不受分子量與濃度差的影響，其動(dòng)力為膜兩側(cè)的水壓差血液濾過(guò)不用透析液，是將血液通過(guò)過(guò)濾器，在跨膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)(對(duì)流作用〕，相當(dāng)于腎小球的濾過(guò)作用；再通過(guò)輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液〔置換液〕，此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的局部，即二者容量之差，就是體內(nèi)應(yīng)該排出的過(guò)多的水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出了體外，從而到達(dá)了血液凈化的目的。精選課件血液透析濾過(guò)HDF原理血液前稀釋后稀釋超濾液透析液精選課件注血液透析濾過(guò)是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，溶質(zhì)的彌散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行。它綜合了血液透析和血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)，即通過(guò)彌散高效去除小分子物質(zhì)和通過(guò)對(duì)流高效去除中分子物質(zhì)，同時(shí)心血管功能穩(wěn)定，治療時(shí)間縮短，患者更易耐受。精選課件血液凈化根本原理溶質(zhì)的去除——吸附動(dòng)力：范德華力、靜電作用力、生物親和力；應(yīng)用：血液灌流吸附劑精選課件血液凈化目的替代腎臟排泄功能：水電解質(zhì)酸堿平衡中小分子物質(zhì)〔毒素、藥物〕等維持治療的平安性、耐受性精選課件血液透析裝置動(dòng)脈壓血泵肝素靜脈壓空氣探測(cè)生理鹽水超濾控制流量控制配比透析用水透析廢液加熱除氣濃縮液監(jiān)測(cè)控制系統(tǒng)精選課件注水處理系統(tǒng)透析液透析機(jī)透析器精選課件透析模式血液透析〔HD、HFD〕血液濾過(guò)〔HF〕血液透析濾過(guò)〔HDF〕持續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕持續(xù)性血液濾過(guò)(CAVH/CVVH)持續(xù)性血液濾過(guò)透析(CAVHDF/CVVHDF)持續(xù)性血液透析(CAVHD/CVVHD)血液灌流血漿置換腹膜透析精選課件低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量β2－MG 11800轉(zhuǎn)鐵蛋白 76000溶菌酶 15000α1－糖蛋白 44000前清蛋白 54980白蛋白 66500VitB12 1335PTH 9000菊粉 4200精選課件透析的指征與禁忌精選課件血液透析的指征無(wú)公認(rèn)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體、經(jīng)濟(jì)情況靈活掌握透析時(shí)機(jī)與方式，要有預(yù)見(jiàn)性替代治療前觀察、護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容水、K、酸、毒、臟器、腎功能精選課件注非DN患者在腎功能惡化后尿蛋白大多減少，而DN即使進(jìn)入腎功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表現(xiàn)為腎病綜合征，低蛋白血癥，血漿滲透壓下降進(jìn)一步加重水鈉潴留早期導(dǎo)入透析是解決水鈉潴留的重要手段之一，有人主張?zhí)悄虿∧I病綜合征在腎功能不全早期肌酐〈442μmol/L亦可透析精選課件血液透析指征-急性腎衰一般指征：1〕急性肺水腫，利尿無(wú)反響 2〕K+≥6.5mmol/l 3〕高分解代謝狀態(tài)〔BUN40，Cr2，K1-2，HCO32〕4〕無(wú)尿2天或少尿4天5〕HCO3-＜12mmol/l6〕BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7〕少尿2天伴下述情況之一：體液過(guò)多、持續(xù)嘔吐、煩躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高鉀改變緊急指征：1〕K+≥7.2mmol/l或有嚴(yán)重心律失常 2〕急性肺水腫，利尿無(wú)反響3〕嚴(yán)重代謝性酸中毒，pH＜7.2精選課件血液透析指征-慢性腎衰慢性腎衰絕對(duì)指征：尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎或胸膜炎；尿毒癥神經(jīng)病變；惡心嘔吐、嚴(yán)重水鈉潴留、高血鉀、代酸〔pH＜7.3〕保守治療無(wú)效相對(duì)指征：尿毒癥病癥；GFR＜10ml/min，Cr＞8mg/dl，BUN＞80mg/dl其他疾?。杭毙灾卸尽?yán)重水潴留、電解質(zhì)紊亂等精選課件血液透析禁忌相對(duì)禁忌：老年高?；颊撸缓献鞯膵胗變?；由心肌病變導(dǎo)致肺水腫或心衰；胃腸道等嚴(yán)重活動(dòng)性出血；患晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的全身衰竭；嚴(yán)重感染伴有休克；非容量依賴(lài)性高血壓，SBp〉200mmHg精選課件近年來(lái)由于血液凈化方法的增多，醫(yī)護(hù)技術(shù)水平的提高，絕對(duì)不能接受透析治療的患者已不多，如嚴(yán)重的出血可以無(wú)肝素透析；心肌病變導(dǎo)致的心衰可以用血液濾過(guò)或床旁CAVH系列；嚴(yán)重的非容量依賴(lài)性高血壓可以先行降壓治療，然后在持續(xù)降壓的同時(shí)進(jìn)行血液透析或血液濾過(guò)。伴有心衰、呼衰、休克和腎衰的多臟器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法搶救成功的病例屢見(jiàn)不鮮。

吸附劑精選課件血液透析并發(fā)癥失衡綜合征低血壓低血氧癥心律失常心包填塞溶血空氣栓塞腦出血硬膜下血腫精選課件血液濾過(guò)適應(yīng)癥HF適用于急、慢性腎功能衰竭病人的治療，以下情況時(shí)HF優(yōu)于HD。

１高血容量所致的心力衰竭

２頑固性高血壓

３低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留

４尿毒癥心包炎

５高脂血癥

６周?chē)窠?jīng)病變

７急性腎功能衰竭

８肝昏迷

９對(duì)HD耐受差者精選課件血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)

HDHF血?dú)夥治?/p>

低氧血癥

無(wú)低氧血癥

對(duì)血脂影響

較差

較好(差別不顯著)

小分子清除

較好

較差

中分子清除

差

好

糖耐量

改善

改善(優(yōu)于HD)

淀粉樣變

較多

較少

老年及DM者

較差

較好

高血壓

較多

好轉(zhuǎn)

透析低血壓

常發(fā)生

較少發(fā)生

體腔積液

加重不易吸收

有助于吸收

精選課件血液灌流血液借助體外循環(huán)，通過(guò)具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，去除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，到達(dá)凈化血液的一種治療方法。精選課件血液灌流選擇血管通路血液灌流選擇臨時(shí)性血管通路，如股靜脈、足背靜脈、貴要靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等精選課件血液灌流特點(diǎn)血液灌流的血流量一般在100—150毫升/分鐘，吸附率最高，持續(xù)時(shí)間60-90分鐘。精選課件灌流2小時(shí)，吸附劑外表已接近飽和，兩小時(shí)后被吸附的物質(zhì)可開(kāi)始解吸，假設(shè)繼續(xù)灌流，可更換新的灌流器，但一次灌流不得超過(guò)6小時(shí)。精選課件血液灌流注意問(wèn)題密切觀察病人的血壓、脈搏。注意觀察是否有血流量缺乏和灌流器凝血。應(yīng)警惕空氣栓塞。應(yīng)觀察病人有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胸悶、呼吸困難，警惕有炭粒栓塞的可能。灌流反跳現(xiàn)象。精選課件注灌流開(kāi)始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，假設(shè)心血管功能代償不佳，可引起血壓下降，假設(shè)存在血容量缺乏，或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，行血液灌流可以引起血壓下降，應(yīng)補(bǔ)足血容量或升壓藥將血壓維持正常后再行灌流精選課件血液灌流能治療哪些藥物中毒對(duì)于脂溶性高，易于蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流有較強(qiáng)的去除效果。包括：巴比妥類(lèi)；非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜藥；安定類(lèi)；解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥；抗抑郁藥；植物藥、動(dòng)物藥、除草劑、殺蟲(chóng)劑等精選課件血液灌流治療藥物中毒指征盡量經(jīng)積極搶救，病情仍進(jìn)行性加重嚴(yán)重中毒伴有低血壓、低體溫、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有嚴(yán)重肝、腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人。中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺炎、急性腎衰精選課件血液灌流其它用途活性炭能夠吸附肌酐、尿素、胍、酚、吲哚、中分子物質(zhì)和其它一些物質(zhì)，與血液透析聯(lián)合應(yīng)用，可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕搔癢和緩解