ICU真菌感染課件

重癥患者真菌感染的流行特點(diǎn)重癥患者中真菌感染常見VincentJL,etal.JAMA2009;302(21):2323–2329感染比例(%)EPICII研究：1日（2007年5月8日）前瞻性瞬時(shí)患病率調(diào)查，共計(jì)納入全球75國(guó)1265家ICU的14414名重癥患者。調(diào)查中共計(jì)51%患者出現(xiàn)感染。真菌感染率高達(dá)19%，僅次于革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌。2真菌感染的菌種分布有何特點(diǎn)？3不同宿主特點(diǎn)，病原微生物不同PfallerMA,etal.CriticalReviewsinMicrobiology2010;36(1):1–532004-2008年間美國(guó)IFI病原體的分布（%）普通病房(n=3640)血液惡性腫瘤(n=1010)造血干細(xì)胞移植(n=377)HIV(n=263)新生兒監(jiān)護(hù)病房(n=54)實(shí)體器官移植(n=886)實(shí)體腫瘤(n=863)外科（非移植）(n=1906)合計(jì)(n=6031)念珠菌屬81.742.631.632.796.357.289.291.275隱球菌屬4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其他酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌屬8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其他霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.6*其他酵母包括6例馬拉色菌屬，26例肺孢子菌，12例紅酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其他霉菌包括2例支頂孢菌，9例交鏈孢菌，3例雙極孢菌，10例擬青霉菌，13例賽多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉4重癥患者真菌感染的菌種分布有何特點(diǎn)？5問題1.肺部真菌感染的菌種分布特點(diǎn)？6EPICII研究：1日（2007年5月8日）前瞻性瞬時(shí)患病率調(diào)查，共計(jì)納入全球75國(guó)1265家ICU的14414名重癥患者。肺部是重癥患者的主要感染部位VincentJL,etal.JAMA2009;302(21):2323–2329百分比

(%)7AndrewH,etal.AmJRespirCritMed2011;183:96–128曲霉念珠菌

由于曲霉菌的孢子主要是通過吸入從呼吸道進(jìn)入患者體內(nèi)，因而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的90%）主要通過皮膚、消化道進(jìn)入；導(dǎo)致肺炎的兩個(gè)感染途徑：1.原發(fā)性肺炎（口咽部吸入）2.繼發(fā)于血液播散的肺部感染肺部真菌感染分為原發(fā)和繼發(fā)兩種8針對(duì)重癥患者肺部真菌感染的探索意大利多中心研究Baddie研究91.意大利多中心研究2006-2008年，意大利27家醫(yī)院的38間ICU的IFI發(fā)生情況調(diào)查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.念珠菌血癥或IC由外周靜脈血或正常無菌部位念珠菌培養(yǎng)陽性；相關(guān)臨床癥狀判斷；霉菌感染正常無菌部位分離出絲狀真菌；

至少兩項(xiàng)呼吸道分泌物標(biāo)本分離出曲霉；呼吸道分泌物分離出曲霉且直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲和/或GM反復(fù)陽性(≥0.5)10結(jié)果1：

ICU以念珠菌感染為主，但霉菌感染也高達(dá)16%共計(jì)384例IFI發(fā)生；其中念珠菌318例；曲霉57例，毛霉4例，鐮刀菌和木霉各1例；隱球菌3例；77%的念珠菌感染發(fā)生于外科手術(shù)患者；TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.11結(jié)果2：念珠菌和曲霉的感染部位不盡相同念珠菌：以血流感染為主血流感染：86.8%其他無菌部位或異體*：13.2%*包括：腹腔感染29例；胸腔感染6例；腦脊液1例；血液置管7例；人工血管2例；曲霉：以呼吸系統(tǒng)感染為主呼吸系統(tǒng)：74.5%其他*：25.5%*包括：血清GM反復(fù)陽性14例；TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.12共計(jì)6例患者胸腔見念珠菌感染。41例患者呼吸道相關(guān)檢測(cè)為曲霉感染：7例來自肺部活檢或尸檢14例支氣管分泌物和/或支氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且直接鏡檢存在菌絲17例支氣管分泌物和/或支氣管肺泡灌洗液分離出曲霉且GM陽性3例支氣管肺泡灌洗液GM反復(fù)陽性胸腔及呼吸系統(tǒng)未見隱球菌感染*原文未對(duì)木霉、毛霉、鐮刀菌感染部位進(jìn)行描述TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.結(jié)果3：聚焦呼吸系統(tǒng)，曲霉比例接近90%曲霉：13結(jié)果4：曲霉感染的主要宿主因素曲霉感染的宿主因素患者數(shù)(n=57)固醇治療25自身免疫疾病9COPD6血液腫瘤6實(shí)體腫瘤5實(shí)體器官移植4TortoranoAMetal.Mycoses.2011,55:73–79.142.Baddie研究Baddie研究為一項(xiàng)多中心前瞻性臨床研究，對(duì)2009-2010年間ICU醫(yī)源性IFI進(jìn)行分析。IC定義：至少1次血培養(yǎng)陽性。IA定義：為正常無菌部位(腹膜液、腦脊液、活檢組織、血液)培養(yǎng)陽性或非無菌部位(痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷拭)培養(yǎng)陽性、且合并臨床和影像學(xué)征象和癥狀。所有患者均再采用real-timePCR檢測(cè)真菌感染。BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.15研究結(jié)果：肺部多曲霉，曲霉多在肺1310例患者870例患者進(jìn)行分析76例抗生素治療96h仍高燒不退17例確診或臨床診斷IFI6例IC11例IA1例食管1例腹腔2例腦2例不定(血培養(yǎng))3例腦7例肺1例竇550例念珠菌定植BadieePetal.EurJInternMed.2011;22(6):611-5.16從上述兩個(gè)研究可知：肺部真菌感染曲霉>>念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，而肺部念珠菌相對(duì)少見。這是否可得到更有力證據(jù)的支持呢？17MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–1531比利時(shí)尸檢研究研究特點(diǎn)：前瞻性研究，尸檢比例高，同時(shí)包括免疫缺陷和免疫正?；颊哐芯亢?jiǎn)介：比利時(shí)某醫(yī)院ICU，2004.10-2006.10的2年時(shí)間內(nèi)共入院1587名患者，其中301名死亡患者中77%（N=232）接受了尸檢18MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–1531念珠菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尸檢標(biāo)本顯微鏡檢提示：在肺泡炎癥性改變和間質(zhì)病變（有或無中心性壞死）的背景下，有酵母菌侵襲同時(shí)包括原發(fā)性和血行播散性肺念珠菌病19MeerssemanW,etal.IntensiveCareMed2009;35:1526–15312年活檢結(jié)果：念珠菌肺炎N=0（無論呼吸道標(biāo)本中有/無念珠菌）20IDSA念珠菌病治療指南（2009）無治療推薦念珠菌下呼吸道感染罕見，需要組織學(xué)證據(jù)確認(rèn)診斷PappasPG,etal.ClinInfectDis.

2009;48(5):503-53521美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）：

成人和重癥患者真菌感染治療指南（2010）

……事實(shí)上，從呼吸道分泌物中分離出念珠菌通常沒有顯著的臨床意義。

兩種類型的念珠菌肺炎都極少有報(bào)道，即：從口咽分泌物中吸入念珠菌導(dǎo)致的原發(fā)性肺炎；和繼發(fā)于血行播散的肺炎，特別是在免疫抑制的人群中。LimperAH,etal.AmJRespirCrit

Care

Med.

2011;183(1):96-12822小結(jié)：從“流行病學(xué)”到“臨床啟示”從整體來看，ICU患者真菌感染仍以念珠菌為主，但近年來曲霉有上升趨勢(shì)。但聚焦肺部，曲霉>>念珠菌，念珠菌感染相對(duì)少見。臨床啟示：

如果考慮患者為肺部真菌感染，如：廣譜抗生素治療4天仍持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)該優(yōu)先考慮曲霉感染；23問題2.確診念珠菌感染中，不同菌種的流行趨勢(shì)？24全球范圍內(nèi)，念珠菌感染的流行病學(xué)變化

---非白念感染呈上升趨勢(shì)PfallerMA,etal.JCM.2010;48(4):1366-1377百分比(%)全球念珠菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（ARTEMISDISK）：分析1997-2007年間來自全球41個(gè)國(guó)家、142個(gè)醫(yī)療中心收集的來自患者各部位的256,882株念珠菌25BassettiMetal.BMCInfectDis2006;6:21針對(duì)重癥患者：非白念感染呈顯著上升趨勢(shì)一項(xiàng)1999-2003年在意大利SanMartino大學(xué)醫(yī)院ICU進(jìn)行的回顧性研究，共計(jì)發(fā)生了182次念珠菌血癥。占所有念珠菌感染的百分比(%)**P=0.01(2001

vs.2000年）26中國(guó)ICU中非白念感染比例同樣升高，占近60%China-SCAN研究：一項(xiàng)歷時(shí)18個(gè)月（2009年11月-2011年4月）、納入中國(guó)67家ICU、96,060名患者的多中心前瞻性觀察研究，共計(jì)306名發(fā)生侵襲性念珠菌感染(ICI)。從其中244名ICI患者中分離出389株念球菌菌株。

1.LiuWetal.JAntimicrobChemother.2014;69(1):162-7.2.GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemother

2013;68(7):1660-8.27

2009年-2010年，中國(guó)12家醫(yī)院，血液及無菌體液標(biāo)本，分離到814株酵母菌，其中:非白念占56.8%,第二位近平滑：21.1%WangHetal.J.Clin.Microbiol.2012;50(12):3952-395934.6%21.1%15.5%11.3%2.2%1.5%4.7%7.7%1.7%菌株數(shù)CHIF-NET念珠菌分布結(jié)果與China-SCAN類似28ICU非粒缺患者中非白念流行的危險(xiǎn)因素EGPlayford,etal.Crit.CareMed.2008;36(7):2034-2039.AdjustedOR(95%CI)P-value近期全身抗真菌藥物暴露4.60

(1.36-15.53)0.01近期胃腸道手術(shù)2.87

(1.68-4.91)<0.001靜脈注射毒品11.37

(1.17-110.19)0.04年齡（每增加10歲）1.19

(1.02-1.39)0.03多變量分析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：澳大利亞念珠菌血癥研究（AustralianCandidemiaStudy）：2001-2004年在澳大利亞進(jìn)行的前瞻性、全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查，包括37家ICU，共計(jì)發(fā)生183例念珠菌血癥。29近平滑念珠菌感染的高危因素MikulskaMetal.MediterrJHematolInfectDis.2011;3(1):e2011007

腸外營(yíng)養(yǎng)和高營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)插管30一項(xiàng)回顧性研究分析了美國(guó)一家大型醫(yī)療中心2002年至2006年469例念珠菌血癥與抗真菌藥物的使用情況。結(jié)果顯示2002至2006年近平滑念珠菌血癥發(fā)生率顯著增加(P=0.02)，卡泊芬凈的使用顯著增長(zhǎng)(P<0.01)，近平滑念珠菌血癥的增加與卡泊芬凈使用增長(zhǎng)呈顯著相關(guān)(P=0.017)棘白菌素的應(yīng)用與近平滑念珠菌血癥成正相關(guān)ForrestGNetal.JournalofInfection2008;56:126-129.10%12%8%6%4%2%0%棘白菌素類使用率(%)P=0.017近平滑念珠菌感染率(%)0.200.150.100.0502003200620022004200531為什么非白念的流行需引起重視？死亡率相對(duì)較高123臨床表現(xiàn)更加危重抗真菌治療更有挑戰(zhàn)321.非白念珠菌感染的粗死亡率相對(duì)較高WisplinghoffH,

etal.ClinInfectDis2004;39(3):309-317

SCOPE研究對(duì)1890例念珠菌血流感染患者病死率的評(píng)估結(jié)果SCOPE：SurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicalImportance美國(guó)49家醫(yī)院于1995-2002年進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，分析各類念珠菌血癥的流行現(xiàn)狀及粗死亡率情況332.非白念珠菌感染患者臨床表現(xiàn)更加危重GuoFengmei,etal.JAntimicrobChemothe