呼吸系統(tǒng)概述、哮喘

呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理教研室尤雪劍概述2肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸3血?dú)饨粨Q45支氣管哮喘患者的護(hù)理概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-182778支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題全球哮喘患病率差別很大：新西蘭:11%歐洲:13.5%太平洋島嶼：6.5%中國(guó):1%-4%普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.6億以上9定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難伴喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘102.哮喘病因和發(fā)病機(jī)制示意圖環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常哮喘病因和發(fā)病機(jī)制11粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)12哮喘病人正常人氣道炎癥131.癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽特征：夜間和（或）凌晨發(fā)作、加重

可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息，僅表現(xiàn)為咳嗽運(yùn)動(dòng)性哮喘：青少年運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難臨床表現(xiàn)14152.體征發(fā)作期：雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（無哮鳴音）非發(fā)作期：可無陽性體征

16根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。

哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人侣猿掷m(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）

緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上分期17分級(jí)181920肺功能檢查：有助于確診，也是評(píng)估控制程度的重要依據(jù)之一血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胸部X線檢查：雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥、呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒其他：痰液涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

輔助檢查21

1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；

2.發(fā)作時(shí)可聞及呼氣期哮鳴音；

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；

4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽；

5.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷診斷要點(diǎn)22治療要點(diǎn)脫離變應(yīng)原：最有效，但僅部分患者能找到變應(yīng)原藥物治療：（一）激素：最有效的控制氣道炎癥藥物。1.吸入給藥氣霧劑給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松溶液給藥：布地奈德溶液吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物2.口服給藥：潑尼松、甲強(qiáng)龍3.靜脈給藥：氫化可的松或甲強(qiáng)龍23藥物治療：（二）β2—受體激動(dòng)劑短效：吸入給藥：沙丁胺醇、特布他林口服給藥：沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等注射給藥：較少用長(zhǎng)效：沙美特羅、福莫特羅治療要點(diǎn)24治療要點(diǎn)藥物治療：（三）白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特或扎魯斯特（四）茶堿口服給藥：氨茶堿和控（緩）釋型茶堿靜脈給藥：氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿（五）抗膽堿藥異丙托溴銨、噻托溴銨、溴化異丙托品、溴化氧托品等（六）其他酮替芬等

25【護(hù)理評(píng)估】

（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原（花粉、羽毛、刺激性氣體等）感染史進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史

26（二）身體狀況1.癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重272.體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重時(shí)寂靜胸（無哮鳴音）非發(fā)作期：可無陽性體征

28哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊┹p度對(duì)日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時(shí)有氣短。脈率<100次/分，可有焦慮基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動(dòng)便喘息，喜坐位，講話時(shí)斷時(shí)續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100～120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg

91%～95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時(shí)亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率＞120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg

≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸時(shí)，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%無效293.并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病

30（三）輔助檢查1.痰液檢查:涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞2.呼吸功能檢查3.血?dú)夥治?.胸部X線檢查5.特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

31（四）心理-社會(huì)狀況發(fā)作時(shí)精神緊張、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀32（五）治療要點(diǎn)

1.脫離變應(yīng)原：最有效2.藥物治療3.急性發(fā)作期的治療4.哮喘的長(zhǎng)期治療5.免疫療法33【護(hù)理診斷及合作性問題】

1.低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效：與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)4.潛在并發(fā)癥：氣胸、肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、慢性肺源性心臟病

34【護(hù)理目標(biāo)】1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽，排出痰液3.能夠正確使用霧化吸入器4.未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理35【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理

1.環(huán)境與體位

脫離過敏原提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境根據(jù)病情提供舒適的體位362.飲食護(hù)理

提供清淡、易消化、足夠熱量的流食（半流食），多飲水避免硬、冷、油煎食物不宜食用魚、蝦、蟹等3.皮膚護(hù)理

保持身體清潔舒適37（二）病情觀察

觀察癥狀、體征監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊头喂δ芗訌?qiáng)對(duì)急性期病人的監(jiān)護(hù)38（三）對(duì)癥護(hù)理

1.氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑吸氧氧流量1～3L/min氧濃度≤40%監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰每日飲水2500～3000ml39（四）用藥護(hù)理

1.觀察藥物療效和不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素吸入藥物毒副作用：①口、咽部真菌（念珠菌）感染。②聲音嘶啞。③剌激性咳嗽。④長(zhǎng)期、大劑量（每天＞800微克）可能影響兒童的發(fā)育。全身用藥不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等正確掌握藥物吸入方法吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥40β2受體激動(dòng)劑按醫(yī)囑用藥，不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生白三烯調(diào)節(jié)劑胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高停藥后恢復(fù)正常41

氨茶堿毒副反應(yīng)：惡心、嘔吐、心動(dòng)過速，心律失常，多尿，抽搐，甚至死亡。稀釋后緩慢靜脈注射，注射時(shí)間＞10min日注射量<1g緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用42

其他藥物色苷酸鈉及尼多酸鈉用藥后咽喉不適、胸悶、偶見皮疹。不能突然停藥，以防哮喘復(fù)發(fā)。

孕婦慎用。酮替芬

用藥后嗜睡、疲倦、頭暈、口干用藥期間不宜駕駛車輛或高空作業(yè)孕婦慎用

慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林

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2.指導(dǎo)使用吸入器：是治療成功的關(guān)鍵（1）定量霧化吸入器（MDI）

開蓋，搖勻深呼氣雙唇包住咬口經(jīng)口吸氣,同時(shí)按壓噴藥屏氣10秒，緩慢呼氣444546都保蝶式吸入器準(zhǔn)納器（2）干粉吸入器4748

打開外推滑動(dòng)桿吸入準(zhǔn)納器使用方法49（五）并發(fā)癥的護(hù)理

發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和配合工作50

（六）心理護(hù)理

發(fā)作期加強(qiáng)巡視，陪伴、安慰病人，減輕緊張、恐懼心理。

緩解期鼓勵(lì)病人參加體育鍛煉和社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。51（七）健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：提高治療依從性

2.生活指導(dǎo)：避免誘發(fā)因素避免攝入過敏的食物