產(chǎn)后出血的護理課件

產(chǎn)后出血的護理11/26/20191.產(chǎn)后出血的定義順產(chǎn)胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500mL,剖宮產(chǎn)時超過1000ml者稱為產(chǎn)后出血。80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)。晚期產(chǎn)后產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，出血是指分娩24小時以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見于產(chǎn)后1～2周。是導致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠落后地區(qū)這一情況更加突出。1/26/20242.病因產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙。這些因素可互為因果，相互影響。

1/26/20243.1、子宮收縮乏力產(chǎn)后出血最常見原因。影響子宮收縮的因素均可以引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。常見因素有：（1）全身因素：產(chǎn)婦精神極度緊張，對分娩過度恐懼，尤其對陰道分娩缺乏足夠信心;臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑;合并慢性全身性疾病;體質(zhì)虛弱等均可引起子宮收縮乏力。（2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力消耗過多，或產(chǎn)程加快，可引起子宮收縮乏力。前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥以及合并癥可是子宮肌層水腫或滲血引起子宮收縮乏力。（3）子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤;子宮纖維過度伸展，如巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多;子宮集幣受損，如有剖腹產(chǎn)、子宮穿孔等子宮手術(shù)史;產(chǎn)次過多、過頻均可引起子宮收縮乏力。1/26/20244.2、胎盤因素根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤因素所至產(chǎn)后出血類型有：（1）胎盤滯留：胎兒娩出后，胎盤應在30分鐘內(nèi)娩出體外。若仍不排出，影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉，導致產(chǎn)后出血。（2）胎盤粘連：指胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離。多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎或蛻膜發(fā)育不良等是常見原因。若完全年來呢，一般不出血;若部分粘連則部分胎盤剝離面血竇開放而胎盤滯留影響宮縮造成產(chǎn)后出血。（3）胎盤植入：指胎盤絨毛植入子宮肌層。部分植入血竇開放，出血不易止住。（4）胎盤胎膜殘留：多為部分胎盤小葉或副胎盤殘留在宮腔內(nèi)，有時部分胎盤剝離面血竇開放而胎盤滯留影響宮縮造成產(chǎn)后出血。1/26/20245.3、軟產(chǎn)道裂傷出血特點是出血發(fā)生在胎兒娩出后，此點與子宮乏力所致產(chǎn)后出血有所不同。軟產(chǎn)道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動脈，血色較鮮紅。分娩過程中產(chǎn)道裂傷常與以下因素有關(guān)：（1）外陰組織彈性差;（2）急產(chǎn)、產(chǎn)力過強、巨大兒;（3）引導手術(shù)助產(chǎn)操作不規(guī)范;（4）會陰切開縫合時，止血不徹底，宮頸或陰道穹窿的裂傷俄日能及時發(fā)現(xiàn)。1/26/20246.4、凝血功能障礙產(chǎn)婦凝血功能障礙見于：（1）與產(chǎn)科有關(guān)的并發(fā)癥所致，如羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝及死胎均可并發(fā)DIC。（2）產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病，如再生性障礙性貧血等。由于凝血障礙，可造成產(chǎn)后切口及子宮血竇難以控制的流血不止，特征為血液不凝。1/26/20247.臨床表現(xiàn)

陰道流血及失血過多及失血引起的并發(fā)癥如休克、貧血等。

陰道流血：不同原因的產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)不同：1、胎兒娩出后的立即出現(xiàn)陰道流血，應先考慮軟產(chǎn)道撕裂；

2、胎兒娩出后幾分鐘后出現(xiàn)陰道流血，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離，胎盤粘連，胎盤鑲嵌等。3、胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因是子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。4、若陰道出血呈持續(xù)性，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血。如果子宮動脈陰道支斷裂可形成陰道血腫，產(chǎn)后未見陰道大出血，但是產(chǎn)婦有失血的癥狀和體征，尤其是產(chǎn)婦訴說陰道疼痛時，應考慮為隱匿性軟產(chǎn)道損傷。1/26/20248.休克癥狀：如陰道流血量多，產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，如頭暈、臉色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等。休克的臨床表現(xiàn)：休克代償期：輕度休克，口渴很明顯，神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張，興奮或者煩躁不安，心率呼吸增快，皮膚黏膜開始蒼白，手足濕冷，脈搏100次/下，稍有力，收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小，尿量正常。休克抑制期：表情淡漠，反應遲鈍，出現(xiàn)意識模糊或者昏迷，中、重度休克，口渴感很明顯可能無主訴，皮膚顯著蒼白肢端青紫，四肢厥冷，脈搏速而細弱，收縮壓＜70毫米汞柱或者測不到，表淺靜脈塌陷，尿少或無尿。1/26/20249.產(chǎn)后出血量測量方法稱重法：出血量（ml）=（物品用后濕量－物品用前干量）÷1.05(血液比重g/ml)容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。面積法：產(chǎn)褥墊出血量評估（若有異常按實際情況評估）：10cm*10cm=10ml

16*16=20

20*20=30

23*23=40

25*25=50

30*30=100休克指數(shù)法（SI）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmhg）SI=0.5為正常SI=1為輕度休克SI=1.0-1.5失血量為全身血容量的20%-30%

SI=1.5-2.0約為30%-50%若SI=2.0以上約為50%以上重度休克1/26/202410.一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血應沉著冷靜，反應迅速，在針對不同原因采取止血措施同時，立即通知醫(yī)生，盡快地恢復血容量，維持各組織、臟器的正常功能狀態(tài)。切勿驚慌失措。立即采取有效的止血措施，并觀察止血效果。

1）子宮收縮乏力：立即以一手在恥骨聯(lián)合上壓制子宮下段，另一手按摩子宮底，壓出宮腔內(nèi)的積血和凝血塊，給予縮宮素，肌內(nèi)或靜脈注射、宮底注射。經(jīng)腹壁按摩子宮底，可刺激子宮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：站在患者的左側(cè)，左手在恥骨聯(lián)合上按壓下腹中部，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節(jié)律的按摩。在按摩過程中應將子宮腔內(nèi)積血壓出，以免影響子宮收縮。在按摩子宮的同時，立即給予肌內(nèi)注射縮宮素10u.或縮宮素20u加于25％葡萄糖40ml內(nèi)靜脈推注。也可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層（宮底注射）或經(jīng)陰道注于子宮頸，以加強宮縮。必要時加用麥角新堿肌內(nèi)注射。注意麥角新堿和縮宮素不宜同時應用，其相互作用抵消。用藥后仔細觀察，必要時可重復使用縮宮素。1/26/202411.2）胎盤滯留①胎盤嵌頓，立即導尿排空膀胱，給予麻醉鎮(zhèn)靜劑，幫助胎盤娩出，做好陰道手術(shù)準備。方法：一手按摩子宮使其收縮，同時輕壓子宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。②胎盤部分粘連，在無菌操作下，徒手剝離胎盤，取出胎盤和殘留的胎盤組織。做好術(shù)前準備。③植入性胎盤不能分離，應立即做好腹部手術(shù)的準備，進行子宮次全切除術(shù)。3）軟產(chǎn)道撕裂軟

產(chǎn)道撕裂持續(xù)出血時必須注意是否有出血的血管，立即鉗合血管結(jié)扎后，縫合裂傷處，防血腫產(chǎn)生。不鉗合血管單縫合傷口，必致繼續(xù)出血產(chǎn)生血腫。縫合時應按解剖關(guān)系對整齊，逐層縫合，盡量做到恢復會陰，陰道原來的形態(tài)。4）凝血功能障礙

若發(fā)現(xiàn)出血不凝，傷口出血不止等，立即通知醫(yī)生，同時抽血作凝血酶原、纖維蛋白原、3P試驗等，配新鮮血備用。并確保輸液途徑通暢。根據(jù)陰道出血時間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常?；橐蚬?。1/26/202412.1/26/202413.產(chǎn)后出血的搶救措施產(chǎn)后出血的處理原則為針對原因，迅速止血，補充血容量糾正休克及防治感染。（1）迅速有效地補充血容量。把握搶救時機，建立雙途徑靜脈通路，盡可能用留置針頭，密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、表情等生命體征變化。視病情掌握正確的靜脈輸液速度，快速輸液的同時要注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過快過多而導致急性肺水腫。保持呼吸道通暢，有效及時地吸氧，最好予以面罩給氧，流量為4-6L/min，觀察氧療效果，如面色、指甲是否紅潤，呼吸是否平穩(wěn)。（2）產(chǎn)后出血易發(fā)生休克，一旦發(fā)生休克，護理人員一定要冷靜、鎮(zhèn)定，在采取保暖、吸氧、積極促子宮復舊的同時報告醫(yī)師，保證搶救工作有條不紊地進行，立即急檢血型，采配血，應在短時間內(nèi)補足失血量，嚴密觀察生命體征，精確測量出血量并詳細做好記錄。（3）徒手按摩子宮底，刺激子宮收縮，使子宮壁血竇閉合。協(xié)助醫(yī)師完善各項檢查，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生。（4）出血停止、休克糾正后，應安慰產(chǎn)婦安靜休息，鼓勵并協(xié)助產(chǎn)婦進食，同時密切觀察產(chǎn)婦的血壓、脈搏、宮復情況和陰道流血量，產(chǎn)房觀察2h后無異?？苫夭》?。1/26/202414.產(chǎn)后出血的護理觀察生命體征密切注意產(chǎn)婦的神志、表情、體溫、呼吸、尿量、皮膚顏色、四肢末梢微循環(huán)、血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在90%以上，且要詳盡記錄。保持鼻導管的通暢，固定牢固，準確記錄液體出入量，及時了解血容量及組織灌注量及腎功能情況，每小時尿量應不低于30ml為宜。建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，以維持足夠的循環(huán)血量。觀察陰道流血的量、顏色、性狀，子宮的輪廓、大小。囑咐患者及時排空膀胱，以免尿潴留影響子宮收縮。聽取產(chǎn)婦主訴，遵醫(yī)囑應用宮縮劑。1/26/202415.預防感染，保持環(huán)境清潔，嚴格無菌操作，監(jiān)測感染征象，給予抗生素防治感染，保持會陰清潔。指導踝泵運動，防止下肢靜脈血栓的形成。保證產(chǎn)婦充足睡眠，加強營養(yǎng)，鼓勵產(chǎn)婦多進食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的食物，宜少量多餐，及時補充營養(yǎng)，促進身體康復。早期指導，協(xié)助產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出。1/26/202416.心理護理突如其來的陰道流血，產(chǎn)婦往往會表現(xiàn)出異常驚恐、恐懼、手足無措，因此護理人員應重視心理護理，緩解產(chǎn)婦精神緊張程度。提供重型顱腦損傷的護理探討舒適、安靜環(huán)境；耐心地給產(chǎn)婦及家屬講解出血原因；熱情、細心地給予生活關(guān)照；鼓勵產(chǎn)婦說出心理感受，進行個性化心理疏導。整個搶救中醫(yī)護人員應保持鎮(zhèn)靜，謹言慎行，避免或減少導致產(chǎn)婦精神緊張的不良刺激，使產(chǎn)婦有一個穩(wěn)定的心態(tài)，積極配合救治。1/26/202417.健康教育

1定期進行產(chǎn)前檢查。

2臨產(chǎn)后及時為產(chǎn)婦提供心理支持，避免精神緊張，注意水和營養(yǎng)的補充。

3告知產(chǎn)后子宮復舊及惡露的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。4產(chǎn)褥期禁止盆浴及性生活。1/26/202418.常用的5大宮縮劑1.縮宮素用藥后3-5分鐘起效，縮宮素半衰期為10-15分鐘，作用時間0.5小時。停藥后就失效。肌注或者緩慢靜推10-20U，然后20U加入0.9%的生理鹽水或5%葡萄糖液500ml中靜脈點滴。24小時內(nèi)用量不超過40U。宮體、宮頸注射等局部注射效果更好。大劑量使用應注意尿量。1/26/202419.2.卡貝縮宮素長效縮宮素，100ug緩慢靜脈推注或肌內(nèi)注射，與持續(xù)靜脈滴注縮宮素12小時的效果相當。

1/26/202420.3.卡前列素氨丁三醇（欣母沛）

引發(fā)子宮肌群收縮，發(fā)揮止血功能，療效好，止血迅速安全。不良反應輕微。難治性產(chǎn)后出血起始劑量為250ug卡前列素氨丁三醇注射液（1ml），深層肌肉注射。某些特殊病例，間隔15分鐘到90分鐘后重復注射，總量不超過2000ug（8支）。過敏、急性盆腔炎、有活動性心肺肝腎疾病的患者禁用。副反應：血壓升高5-10mmHg，嘔吐、腹瀉、哮喘、瞳孔縮小、眼內(nèi)壓升高、發(fā)熱、臉部潮紅。一般