婦科急腹癥診治進(jìn)展(鄒平縣中醫(yī)院)

鄒平縣中醫(yī)院趙會珍婦科急腹癥臨床診治進(jìn)展急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，并需緊急處理的一個多種疾病群，包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等學(xué)科的常見疾病，是人體各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作時或外傷后在腹部的突出表現(xiàn)。概況

步驟迅速掌握病情及時鑒別診斷適時應(yīng)急處理快速確定診斷對癥對因治療婦科急腹癥處理原則原那么掌握主要表現(xiàn)、緊急處理★主要病變部位狀況★相應(yīng)全身反響及變化★簡單而重點體檢及化驗★保障生命體征平穩(wěn)原那么詳細(xì)問診及臨床檢查★首先改善一般狀態(tài)★詳細(xì)詢問病史★了解婚育、月經(jīng)情況★腹部及盆腔檢查★B超等輔助檢查★穿刺等病理檢查婦科急腹癥鑒別診斷(一)腫瘤并發(fā)癥

種類腫瘤囊腫扭轉(zhuǎn)腫瘤囊腫破裂子宮肌瘤紅色變性停經(jīng)--+腹痛特點下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)持續(xù)劇痛盆腔持續(xù)劇痛陰道排液白帶增多--發(fā)熱++-+惡心-+--有關(guān)病史原有卵巢囊腫性交時易并發(fā)妊娠或產(chǎn)褥期易并發(fā)有關(guān)手術(shù)史---婦科檢查CMT觸痛腫快腹部壓痛反跳痛子宮增大壓痛腹部壓痛B超一側(cè)附件腫快包塊消失腹水征肌瘤及子宮增大，局部呈低回聲實驗室WBC↑WBC↑WBC↑后穹隆穿刺血性滲液囊內(nèi)液滲出液處置方法手術(shù)手術(shù)手術(shù)婦科急腹癥鑒別診斷(二)生殖器官感染種類急性輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫膿毒性盆腔血栓形成宮腔積膿停經(jīng)--+-腹痛特點雙下腹持續(xù)劇痛一側(cè)雙側(cè)持續(xù)性疼痛盆腔搏動性劇痛下腹隱痛陰道排液炎性白帶不規(guī)則出血膿性白帶不規(guī)則出血炎性白帶膿性白帶不規(guī)則出血發(fā)熱++++-惡心++-+-有關(guān)病史PIDSTDPID尤其GC盆腔腫痛妊娠或產(chǎn)褥期并發(fā)老年，放療后，宮腔操作史生殖道畸形有關(guān)手術(shù)史人工流產(chǎn)IUD--宮腔手術(shù)畸形手術(shù)未成功胚胎殘留婦科檢查CMT附件包塊觸痛（+）CMT附件包塊壓痛粘連盆腔壓痛有股白腫子宮增大觸痛CMTB超兩側(cè)附件低回聲區(qū)腹水（+）附件區(qū)無回聲區(qū)對盆腔或下肢栓塞定位定性宮腔分離可見積液實驗室WBC↑WBC↑WBC↑WBC↑后穹隆穿刺滲出液膿液--處置方法消炎治療或手術(shù)手術(shù)消炎消炎抗栓觀察手術(shù)婦科急腹癥鑒別診斷(三)內(nèi)出血種類異位妊娠黃體破裂子宮穿孔出血性輸卵管炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂停經(jīng)+--+--+-腹痛特點下腹一側(cè)突發(fā)劇痛下腹一側(cè)突發(fā)劇痛盆腔突發(fā)劇痛下腹一、二側(cè)持續(xù)腹痛下腹一、二側(cè)持續(xù)腹痛陰道排液不規(guī)則出血蛻膜排出經(jīng)前期或出血少量或多量出血不規(guī)則出血不規(guī)則出血白帶增多發(fā)熱+---+-低熱或-惡心-+-++--有關(guān)病史PID宮外孕史IVF/EM無停經(jīng)史多在黃體期宮內(nèi)操作時或之后PIDIUDSTD痛經(jīng)，曾有附件囊腫經(jīng)前期性交后有關(guān)手術(shù)史不孕癥手術(shù)宮外孕史卵管吻合術(shù)-人工流產(chǎn)清宮術(shù)流產(chǎn)史分娩經(jīng)期厭氧菌感染經(jīng)血逆流曾有巧囊手術(shù)史或無婦科檢查CMT腹部壓、反跳痛附件包塊觸痛CMT壓痛反跳痛一側(cè)似有包塊CMT子宮觸痛腹痛壓痛反跳痛CMT附件包塊觸痛壓痛、反跳痛CMT附件包塊峽部痛性結(jié)節(jié)B超一側(cè)包塊可見孕囊腹腔內(nèi)液性暗區(qū)一側(cè)附件低回聲腹腔游離液有時見穿孔區(qū)液性暗區(qū)附件包塊有或無液性暗區(qū)附件包塊盆腔粘連實驗室Hb↓HCG↑WBC↑Hb↓HCG(-)Hb↓Hb↓WBC↑HCG(-)Hb↓WBC↑CA125↑EMAb(+)后穹隆穿刺不凝血血液血液血液血水樣巧克力色囊液處置方法保守或手術(shù)保守或手術(shù)保守或手術(shù)保守或手術(shù)婦科急腹癥鑒別診斷(四)梗阻性疾病種類先天性畸形處女膜無孔，陰道橫隔，陰道斜隔，宮頸閉鎖，殘角子宮后天性疾病宮頸術(shù)后粘連，宮腔粘連，陰道手術(shù)粘連停經(jīng)紊亂紊亂腹痛特點行經(jīng)腹痛痙攣性行經(jīng)腹痛持續(xù)性脹痛梗阻性疾病陰道排液炎性血性或膿性不規(guī)則或無發(fā)熱+--惡心-++-有關(guān)病史周期性腹痛，青春期第一次行經(jīng)曾有人工流產(chǎn)史產(chǎn)后刮宮或?qū)m腔操作有關(guān)手術(shù)史曾有畸形矯治術(shù)或無人流術(shù)宮腔鏡術(shù)陰道畸形矯治術(shù)婦科檢查子宮形態(tài)異常附件包塊陰道積液腹痛反跳痛子宮增大觸痛明顯，CMT探查宮頸無流出宮血B超宮腔輸卵管及盆腔或陰道積血子宮畸形殘角子宮等子宮增大腔內(nèi)積液有時輸卵管及盆腔積液實驗室WBC↑WBC↑后穹隆穿刺腹部或后穹隆抽出暗紅色血血性液處置方法手術(shù)手術(shù)早孕相關(guān)急腹癥的鑒別診斷異位妊娠難免流產(chǎn)卵巢妊娠完全流產(chǎn)間質(zhì)部妊娠不全流產(chǎn)腹腔妊娠輸卵管妊娠異位妊娠

〔ectopicpregnancy,EP〕

各論HCG特征：妊娠特異標(biāo)志物，由α、β兩個亞單位組成產(chǎn)生值與滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量和對數(shù)生長有關(guān)β—hCG測定早孕、準(zhǔn)確率達(dá)99%-100%β—hCG測定敏感性、特異性高于HCG，在EP中更重要確定妊娠敏感度為1～2.5ug/LNIUP流產(chǎn)與EP區(qū)別，以下降速度不同來鑒別：HCG下降很快，半衰期﹤1.4天。92%為NIUP流產(chǎn)，僅8%為EPHCG下降緩慢，半衰期≧7天，86%為EP如果HCG下降半衰期為1.4～6.9天者，其中1/3為EP，2/3NIUP流產(chǎn)無病癥EP，HCG正常功能值，HCG與NIUP相同者占64%，需結(jié)合其它方法鑒別兩者異位妊娠監(jiān)測連續(xù)檢測HCG過高，持平。下降，上升后下降、下降后上升均有病理意義，注意COOK效應(yīng)單次測定有局限性，假陽性，假陰性,破裂型之HCG﹥未破裂型β-HCG/T-HCG〔總〕呈正比，β比α對早期影響大〔無LH定義〕HCG值﹤100U/L，很少發(fā)生破裂。由此制定五項處置原那么：無病癥EP可疑者，β-HCG﹤10IU/L，排除EPβ-HCG﹤100IU/L，24小時重測，下降觀察至轉(zhuǎn)陰；上升或持平，加用其它檢測方法假設(shè)β-HCG﹥100IU/L，收入院腹膜刺激癥(+)者，?－HCG〔↑〕，按EP腹膜刺激癥(+)，?－HCG〔－〕其它疾病〔Kosasa〕

PEP患者中P值偏低已得公認(rèn)，但不能確定是原發(fā)或繼發(fā)EP患者P值僅達(dá)周期中黃體期低水平，P合成代謝受阻血清P提供滋養(yǎng)細(xì)胞活力在量方面信息血清P﹤47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特異性88.9%HCG濃度可測時，血清P﹤47.7mmol/L，提示EP〔Hubinont〕P值水平可預(yù)示藥物治療預(yù)后：破裂及未破裂型P值有差異Ranson★P﹤31.2nmol/L,藥物治療全部有效100%★P﹥31.2nmol/L，藥物治療有效率41%血清孕酮〔P〕測定在異位妊娠

早期診斷中的意義

結(jié)論

P可協(xié)助HCG診斷觀察處置決策

持續(xù)性異位妊娠〔persistentectopicregnancy,PEP〕重復(fù)性異位妊娠〔repeatedectopicpregnancy,REP〕一般

IVF/ET與GIFT后異位妊娠保守方法治療異位妊娠影響因素分析〔2005〕各論生殖道畸形陰道斜隔一類二類三類結(jié)構(gòu)雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期準(zhǔn)，嚴(yán)重痛經(jīng)，行經(jīng)一側(cè)下腹痛，陰道觸及包塊，宮旁腫塊月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)，一側(cè)下腹痛，積膿排液，有臭味，宮旁實性腫塊觸痛月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)及周期性下腹痛，宮旁及陰道有腫塊，壓迫宮頸口有濃液溢出一類二類三類

隔后腔斜隔孔斜隔雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通結(jié)局軟組織吸收，胎兒骨骼殘留形成蠟尸胎兒組織感染，化膿，形成膿腫病癥約10%持續(xù)到足月孕期腹痛，出血胎兒多數(shù)死亡，漸成石胎出血性輸卵管炎各論卵巢過度刺激綜合征

〔ovarianhyperstimulationsyndrome,OHSS〕各論發(fā)病機制高水平E2高水平黃體酮超排卵使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子使卵巢顆粒細(xì)胞血管通透因子水平上升超排卵導(dǎo)致凝血酶，纖維蛋白溶酶-α2抗纖維蛋白溶酶上升，使血液處于高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：OHSS分為輕度、中度及重度，常被誤診輕度：下腹不適，下腹痛，卵巢直徑﹤5cm中度：明顯下腹痛，惡性，嘔吐，腹瀉，體重增加≥3kg,卵巢增大5-10cm，腹水﹤1.5L重度：腹水增加明顯，腹痛劇，口渴，多飲少尿，出冷汗，虛脫，呼吸困難，胸水增加，卵巢﹥10cm，體重增加﹥4.5kg,，血濃縮，高凝，腎功能受損，重度可引起死亡治療：常規(guī)記出入量，注意心肺功能，電解質(zhì)平衡，查血凝狀態(tài)，少量多餐，停止使用任何促性腺藥物，使用人體白蛋白，穿刺抽胸腹水及黃素囊液，抗凝治療，注意卵巢變化。防止破裂、扭轉(zhuǎn)，出血，預(yù)防感染，嚴(yán)重者終止妊娠。注意靜脈血栓〔頸、下肢、腋、鎖骨下、腦靜脈〕局部疼痛和水腫卵巢重度水腫

〔massiveedemaofovary,MEO〕定義：卵巢間隙內(nèi)高度水腫，將正常濾泡結(jié)構(gòu)分隔，形成一側(cè)或雙側(cè)卵巢明顯增脹大?！瞫erov〕國際卵巢組織分型〔1923〕將其列入瘤樣病變年齡：多發(fā)生于年輕婦女，單側(cè)多，以右側(cè)多見病因：卵巢扭轉(zhuǎn)〔慢性或間斷性扭轉(zhuǎn)〕卵巢血管受壓或血管發(fā)育畸形〔卵巢冠或門部腫瘤回流障礙〕卵巢多灶纖維化區(qū)引起水腫各論各論破裂發(fā)生原因異位囊腫壁糟脆，厚薄不均周圍組織器官粘連，張力不均勻隨月經(jīng)周期而變化，出血聚集異位囊內(nèi)壓力逐漸增高，到達(dá)一定程度時破裂一定的外力作用〔如性生活、外傷、震動等〕使薄弱處破裂出血婦科檢查或操作時，用力過猛可產(chǎn)生破裂也可因巧囊惡變自發(fā)性破裂類似急腹癥的劇烈痛經(jīng)

患者月經(jīng)來潮前或中，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，偶有伴血壓下降，面色蒼白，此時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行婦科及B超檢查，除外器質(zhì)性疾病，診為痛經(jīng)，采用對癥，止痛方法，嚴(yán)密觀察典型病例介紹一般情況：患者25y，因突發(fā)頭暈2天急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，前次月經(jīng)08-1-20，此次月經(jīng)08-2-20，3-19突然暈倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超聲檢查：右側(cè)附件有一不均質(zhì)包塊，大小約2.8*1.6cm，CDFI血流信號豐富，盆腔積液2.6cm，結(jié)論：輸卵管妊娠不除外。入院查HCG?20萬U/L。典型病例介紹：CT檢查頭顱：左側(cè)額葉皮層下可見點狀高密度影，考慮出血性轉(zhuǎn)移。肺：左肺上葉可見不規(guī)那么團(tuán)塊狀高密度影，并延至左肺門及其外后緣。右胸腔見孤行液體密度影。肝臟：內(nèi)見多個不規(guī)那么類圓形低密度影及條狀血管影。脾臟：內(nèi)見圓形低密度影，邊緣不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀。診斷：左肺、肝、脾、腦為轉(zhuǎn)移病灶。右胸腔積液并右下肺葉膨脹不全。典型病例介紹典型病例介紹

病理報告典型病例介紹生殖道畸形病例典型病例介紹典型病例介紹22歲發(fā)生高促性腺激素繼發(fā)閉經(jīng)〔45XO/46XX嵌合型〕，左側(cè)性腺呈條索狀，右側(cè)卵巢發(fā)育不良卵巢早衰，雙側(cè)卵巢萎縮全盆腔粘連左側(cè)輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)引起輸卵管扭轉(zhuǎn)處纖維粘連雙側(cè)輸卵管壺腹部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠未破裂EP及盆腔出血卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)壞死輸卵管積水開展成膿腫卵巢癌良性囊性畸胎瘤異位妊娠破裂出血大網(wǎng)膜下移，出血﹥500ml婦科急性損傷創(chuàng)傷

現(xiàn)代社會突出問題。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)開展，有增無減，稱之為“興旺社會疾病〞。定義：內(nèi)、外機械力量在人體傳導(dǎo)后造成的結(jié)構(gòu)和功能的破壞。創(chuàng)傷分類

創(chuàng)傷分類自然損傷無醫(yī)源性原因外傷撞擊人為過失車禍中毒性行為所致?lián)p傷非性行為所致?lián)p傷性強暴損傷法律容許以外的性行為統(tǒng)稱性犯罪〔sexualcrime〕。包括：性騷擾、性施虐待、及強奸行為。世界范圍發(fā)病率呈上升趨勢。性強暴損傷處置原那么：Ａ盡快處理生殖道損傷；Ｂ收集法律證據(jù)；Ｃ體格檢查；Ｄ記錄相關(guān)病史；Ｅ防止妊娠發(fā)生；Ｆ防止性病發(fā)生；Ｇ心理撫慰、咨詢。診治程序：⑴詢問病史；⑵全身體格檢查；⑶生殖器局部檢查；⑷實驗室檢查，標(biāo)本收集，進(jìn)行精子、精斑、分泌物性病病原體檢查；⑸妊娠相關(guān)檢查；⑹心理創(chuàng)傷指導(dǎo)。婦科介入性治療損傷婦科介入性治療損傷婦科放射介入治療損傷：血管介入性治療損傷表現(xiàn)為：Ａ造影劑過敏〔輕、中、重甚至死亡〕；Ｂ血管內(nèi)操作引起血腫，發(fā)生率0.29%，嚴(yán)重者腹膜后大血腫；