腦梗塞病人的護理查房課件

腦梗塞病人的護理查房

康復科鮑芳

2019年3月腦梗塞病人的護理查房主要內(nèi)容一、案例分析及相關(guān)檢查二、疾病概述三、病因、分類、臨床表現(xiàn)四、護理診斷、措施及評價五、健康指導六、相關(guān)科普知識腦梗塞病人的護理查房案例分析患者：＋2床姓名：尹貞華性別：男年齡：74歲住院號：0310424入科日期：2019年2月20日T：36.5℃/腋P：63次/minR：19次/minBP:140/62mmHg既往史：高血壓；心臟病過敏史：魚蝦；海鮮類個別入科診斷：腦梗死后遺癥/右側(cè)肢體功能障礙/高血壓3級/冠心病/雙側(cè)頸動脈粥樣硬化/中度貧血/低蛋白血癥腦梗塞病人的護理查房案例分析現(xiàn)病史：患者于2019年2月20日因腦梗致右側(cè)肢體活動障礙伴認知言語障礙23天由急診收治入院行康復治療。遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀，擴張血管，改善腦部血供等對癥治療?，F(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，精神欠佳，神清淡漠，二便失禁，遵醫(yī)囑低鹽低脂飲食，患者可經(jīng)口腔進食少量糊狀飲食，未發(fā)生嗆咳。腦梗塞病人的護理查房

入科查體：

患者神志模糊，精神欠佳，表情淡漠，營養(yǎng)較差，查體不太合作，伴認知障礙，混合型失語，右側(cè)中樞性面舌癱。雙瞳等大等圓，直徑3.0mm，對光反射存在?；颊邿o發(fā)熱，無惡心嘔吐，納差，寐安，二便失禁，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無畸形，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律不齊，腹軟，肝脾肋下未及異常，右側(cè)上下肢略水腫。現(xiàn)持續(xù)低流量鼻導管給氧，定時翻身拍背。各項評分：ADL0分，Braden14分，Morse45分，管路滑脫危險因素評分0分，NRS0分。腦梗塞病人的護理查房

數(shù)值項目正常值紅細胞3.22.8（4.0-5.5）×1012/L白蛋白33.8728.49（35-55）g/LD-二聚體8.123.2（0-0.5）Mg/L血液檢查腦梗塞病人的護理查房臨床治療：改善腦部供血活血化瘀營養(yǎng)神經(jīng)加強營養(yǎng)康復訓練（現(xiàn)僅限床邊）腦梗塞病人的護理查房臨床治療：靜脈用藥：①0.9%NS100ml

頭孢西丁2.0givgttQ12H（Dc）

②

0.9%NS250ml

羅氏芬2.0givgttQD（Dc）

③5%GS500mlVc3.0g＋VitB60.2g10%KCL10mlivgttQD（Dc）腦梗塞病人的護理查房臨床治療：靜脈用藥：

18AA250mlivgttQD腦梗塞病人的護理查房臨床治療：口服給藥：呋塞米10mgQD

螺內(nèi)酯片20mgBID

美托洛爾緩釋片23.75mg

（心率小于55次/分停發(fā)）QN

腦梗塞病人的護理查房腦梗塞的定義腦梗塞又稱缺血性腦卒中（cerebral

ischemic

stroke），是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗塞占全部腦卒中的80%。與其關(guān)系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗塞病人的護理查房腦梗塞的病因

臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。腦梗塞病人的護理查房腦梗塞的臨床表現(xiàn)主觀癥狀

頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。腦神經(jīng)癥狀

雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。軀體癥狀

肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗塞病人的護理查房腦梗塞部位臨床分類

腔隙性梗死

腦梗塞的梗死面積小于1.5毫米，表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難；也可有偏癱、偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。中等面積梗死

以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見。表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒，偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。大面積梗死

患者起病急驟，表現(xiàn)危重，可以有偏盲偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。腦梗塞病人的護理查房護理診斷及措施P1：意識障礙與腦梗塞有關(guān)I1

（1）定時巡視，定時監(jiān)測生命體征，密觀BP、T及呼吸。（2）給予患者低流量持續(xù)吸氧，改善呼吸道通氣功能。（3）用藥護理遵醫(yī)囑給予抗心律失常和糾正電解質(zhì)紊亂的藥物，輸液速度宜慢。O1

患者現(xiàn)意識仍模糊。腦梗塞病人的護理查房P2：肢體運動功能障礙與右側(cè)肢體偏癱、肢體活動受限和體質(zhì)虛弱有關(guān)。I2：(1)指導患者遵醫(yī)囑正確用藥。

(2)進行生活、安全及康復護理。（3）肢體按摩，對患者的四肢分別進行按摩，時間通?？刂圃?0~40min/次，在按摩時，上肢從手指開始到肩關(guān)節(jié)，下肢從腳趾開始到大腿和髖關(guān)節(jié)。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房

（4）肢體運動，定時讓患者進行患肢的被動訓練和活動，幫助患者進行手指的收縮、伸展和并攏以及上肢的屈伸等訓練；如病情允許每天讓患者進行一定的坐姿訓練。O2：患者目前左側(cè)上肢肌力4級，左側(cè)下肢3級。右側(cè)上下肢均為0級。腦梗塞病人的護理查房相關(guān)科普—肌力的分級概念：肌力是指肌肉收縮的力量，是測定患者在主動運動時肌肉或肌群收縮的力量。（動態(tài)）級別名稱標準相當正常肌力的%0零無可測知的肌肉收縮01微縮有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運動102差在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動253可能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504良好能抗重力、抗一定的阻力運動755正常能抗重力、抗充分阻力運動100腦梗塞病人的護理查房相關(guān)科普—肌張力的分級概念：肌張力是指在放松狀態(tài)下被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺到的阻力。（靜態(tài)）等級標準0正常肌張力Ⅰ肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體ROM之末有輕度阻力Ⅰ＋肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體ROM之后50%有輕度阻力肌張力中度增加Ⅱ肌張力明顯增加，通過ROM的大部分時，阻力明顯地增加，但仍然較容易活動Ⅲ肌張力重度增加，被動活動患側(cè)肢體比較困難Ⅳ患側(cè)肢體不能被動活動，肢體僵硬于屈曲或伸展位腦梗塞病人的護理查房P3：生活自理能力喪失與腦栓塞所致偏癱和共濟失調(diào)有關(guān)。I3（1）提供安全方便的住院環(huán)境；保持舒適體位，協(xié)助其翻身，防止局部受壓。（2）制定作息時間表，以保證合理的活動與休息。被動活動或康復訓練時應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免受涼或活動過度。（3）遵醫(yī)囑給予口腔護理，預(yù)防感染。O3：患者基本生活能夠得到保障。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房P4：語言溝通障礙與腦梗壓迫中樞神經(jīng)有關(guān)。I4（1）鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪護，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。（2）與患者溝通時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關(guān)鍵詞。O4：患者目前不可按指令做出相應(yīng)的動作。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房P5：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量與低蛋白血癥有關(guān)。I5（1）監(jiān)測并記錄患者進食量。制定適宜的飲食計劃。（2）遵醫(yī)囑給予低鹽低脂高蛋白飲食，并定時監(jiān)控BP，預(yù)防高血壓。

(3)多食紅豆粥之類的半流質(zhì)飲食，改善患者貧血體質(zhì)。（4）喂食注意放慢速度，注意飲食搭配。（5）避免患者進食魚蝦海鮮類飲食，防止發(fā)生過敏。O5：患者目前蛋白值、紅細胞較入院時有所降低?；颊咦≡浩陂g未過敏。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房P6：疼痛與右側(cè)肢體偏癱、痙攣和肢體活動受限有關(guān)。I6（1）翻身拍背時注意患者患側(cè)肢體所能達到的ROM。

(2)定時進行每個關(guān)節(jié)的各方位的被動運動，可維持ROM，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。

(3)遵醫(yī)囑給予藥物治療和床邊康復等治療。O6：護士翻身能夠避免患者右側(cè)肢體疼痛。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房護理診斷及措施P7

潛在并發(fā)癥有嗆咳窒息的危險與體位、吞咽功能不完善有關(guān)I7（1）喂半流質(zhì)飲食時，床頭抬高30-45度，加快胃排空，減少食物反流，結(jié)束后保持臥位30分鐘。（2）控制喂食速度，喂食的溫度、喂食的總量等。07

患者住院期間沒有發(fā)生嗆咳窒息。腦梗塞病人的護理查房P8

潛在并發(fā)癥皮膚受損的危險與偏癱和長期臥床有關(guān)I8（1）使用氣墊床，協(xié)助患者及家屬定時翻身拍背，更換體位，按摩骨突處。（2）保持床單清潔平整，預(yù)防壓瘡形成。（3）做到勤翻身、勤觀察、勤按摩、勤換洗。

(4)骨突處予以泡沫敷貼預(yù)防壓瘡的發(fā)生。08

患者沒有發(fā)生壓瘡。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房P9

潛在并發(fā)癥便秘與長期臥床、肢體活動受限有關(guān)l9（1）指導家屬給患者提供營養(yǎng)豐富的高纖維素飲食，多食蔬菜和低糖的水果。（2）適當增加床上活動量，促進腸蠕動。（3）給患者進行順時針的腹部按摩，以促進排便。（4）必要時使用緩瀉劑，以防便秘。O9

患者未發(fā)生便秘。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房P10：有失用綜合征的危險與腦栓塞所致失語、運動障礙或長期臥床有關(guān)。I10:1.早期康復干預(yù)：告知家屬一般生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學癥狀不再發(fā)展的48h后，患者才可介入康復治療。多數(shù)腦栓塞康復可在病后10~14天開始，只要不妨礙治療，康復訓練開展得越早，功能康復的可能性就越大，預(yù)后也就越好。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房2.重視患側(cè)刺激

物品的布置應(yīng)盡可能的使患側(cè)自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機應(yīng)置于患側(cè)；所有護理工作如幫助病人洗漱、進食都應(yīng)在患側(cè)進行；家屬與病人交談時也應(yīng)握住患側(cè)手，引導偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè)；避免手的損傷，盡量不在患肢測脈搏血壓和靜脈輸液；慎用熱水袋等。腦梗塞病人的護理查房

3.保持良好的肢體位置：（1）病人臥床時床頭不宜過高，體位擺放舒適。如患手應(yīng)張開，手中不應(yīng)放任何東西，不在足部放置堅硬的物品。（2）配備不同大小和形狀的軟枕數(shù)個以支持不同的體位。（3)避免被褥過重或太緊等。腦梗塞病人的護理查房4.體位變換（翻身）：（1）患側(cè)臥位：是所有體位中最重要的體位。肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高處，患腿伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲等。（2）仰臥位：為過渡性體位，因為受頸牽張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動增強，應(yīng)盡可能少用。（3）健側(cè)臥位：患肩前屈，手平放于枕頭上，伸肘，下肢患側(cè)膝、髖屈曲，髖稍內(nèi)旋。腦梗塞病人的護理查房P11

知識缺乏與陪護人員接受能力低下有關(guān)l11（1）做好入院宣教和疾病相關(guān)指導。（2）根據(jù)陪護的接受能力適當選用宣教方式，如解釋、討論、圖片等。（3）記錄信息情況，對信息效果給予肯定和鼓勵。O11

患者陪護對護理技術(shù)掌握知識有所增長。護理診斷及措施腦梗塞病人的護理查房健康指導

1.疾病知識和康復指導應(yīng)指導家屬了解本病的基本病因、主要危險因素和危害，掌握