麻醉常見十大神經反射及麻醉解剖-神經阻滯定位

麻醉及手術操作很容易刺激臟器的內臟神經，導致異常的神經反射，引起心跳、血管舒縮及呼吸的變化，表現為血壓、心率及呼吸的改變，嚴重者甚至出現心博驟停及呼吸暫停。麻醉藥及麻醉中的用藥又有很多能興奮或抑制植物神經，從而可促進或抑制這類反射。因此熟悉這些反射的徑路，對防治麻醉中的有害反射，具有重要的指導意義。但由于神經反射的途徑往往極為復雜，很多反射和徑路至今尚未認識清楚，不能一一說明。故只例出常見的一些反射。

一、血壓感受器反射（主動脈弓及頸動脈竇反射）

當血壓升高時，頸動脈竇與主動脈弓受到刺激，反射性引起心率減慢、血壓下降（心率與血壓呈相關改變——Marey氏定理），與此同時，出現呼吸的抑制；而當血壓下降時，則反射性引起心率增快、血壓回升和呼吸的興奮。這種由頸動脈竇與主動脈弓感受血壓變化引起的反射分別稱為頸動脈竇反射和主動脈弓反射，統(tǒng)稱壓力感受器反射，在正常狀態(tài)下是使血壓保持在較低水平的重要機制，因此，又稱減壓反射。在淺麻醉狀態(tài)下，頸動脈竇或主動脈弓受到手術牽拉或壓迫時，?？梢饻p壓反射。在清醒病人甚至導致暈厥。這在洋地黃化的病人更為明顯，往往引起血壓驟降，脈搏變慢，心律不齊或心搏驟停，呼吸變淺或暫停，有時還出現抽搐等征，臨床上稱為頸動脈竇綜合征，手術時應注意防止。

減壓反射的反射弧起始于頸動脈竇或主動脈弓膜下的壓力感受器（其它較大動脈分叉處也有分布）。頸動脈竇反射的傳入纖維是舌咽神經頸動脈竇支；主動脈弓反射的傳入神經是迷走神經心支。傳入纖維進入延髓，止于孤束核，孤束核發(fā)出纖維至心-血管中樞，進而引起迷走神經背核與脊髓側角的興奮或抑制。減壓反射的傳出神經包括迷走神經和交感神經；效應器則是心和血管。

迷走和交感神經共同調節(jié)心率和心肌收縮力；交感神經并支配外周血管，調節(jié)血壓的升降。當頸動脈竇或主動脈弓內血壓升高時，沖動傳入中樞，引起迷走中樞興奮，交感中樞抑制，從而導致心率減慢和血壓下降；而當血壓降低時，則引起迷走中樞抑制和交感中樞興奮，出現相反的反應。又因心-血管中樞和呼吸中樞均位于腦干網狀結構內，彼此鄰近，所以，心血管反射常與呼吸反射同時發(fā)生。呼吸反射的傳出沖動起于脊髓前角，經肋間神經和膈神經傳至呼吸肌。

二、眼-心反射

壓迫眼球，引起心跳減慢，血管擴張。這一反射始于眼內的感覺神經末梢（感受器），經三叉神經的眼神經（傳入神經）傳入腦干（中樞），止于三叉神經感覺核，進而通過心-血管中樞，興奮迷走神經背核并抑制脊髓側角，最后通過迷走神經和交感神經（傳出神經）引起心、血管（效應器）的效應。與此相似，刺激鼻粘膜可引起鼻-心反射，呈現類似的心、血管反應，并可引起噴嚏或抑制呃逆（膈肌痙攣）。鼻-心反射的徑路始于鼻粘膜內感覺神經末梢，經三叉神經的上頜神經鼻支傳入中樞，到達三叉神經感覺核，進一步聯系心-血管中樞和呼吸中樞，最后通過迷走、交感神經、膈神經和肋間神經等傳出沖動，引起效應。

三、腹腔神經叢反射

在淺麻醉下手術操作牽拉腹內臟器或手術臺腰橋過度升高均可反射性引起呼吸暫停，隨后呼吸增快并加深，同時血壓下降，脈壓變窄、心率變慢，嚴重時還可出現心博驟停。這一反射因其反射弧涉及腹腔叢，故臨床上常稱腹腔神經叢反射。手術中牽拉膽囊時出現的膽-心反射即是腹腔反射的一種。圍手術期出現的急性胃擴張和低血壓可能也是腹腔反射的效應。腹腔叢反射發(fā)自于腹腔臟器的牽張感受器，傳入纖維穿經腹腔叢，繼而一部分經迷走神經傳入延髓孤束核，一部分隨交感神經入脊髓，然后通過心-血管中樞和呼吸中樞，再通過迷走神經背核和脊髓側角，最后由迷走神經、交感神經和脊神經傳出沖動，引起心、血管和呼吸肌的反應。

四、盆腔反射

淺麻醉時牽拉盆腔內臟器也可引起心動過緩及血壓下降，并可出現呼吸暫停等反應，臨床上稱為盆腔反射。在使用興奮副交感神經的硫噴妥鈉淺麻醉時，牽拉直腸或作導尿操作時還可能引起嚴重的喉痙攣，常稱為直腸-喉反射。術中膀胱尿潴留過多時，也可見血壓下降、脈率減慢等變化，導尿后即可回復。這些都是盆腔反射的效應。盆腔反射的徑路始于盆腔臟器的牽張感受器，傳入纖維先穿經盆腔叢，然后分支，部分經盆神經入骶髓，部分隨交感神經入上胸髓和下腰髓。進入中樞以后的聯系和傳出的神經基本與腹腔叢反射相同。

五、赫-白氏反射（Hering-Breuerreflex）

肺泡吸氣膨脹時，引起吸氣中止，肺泡呼氣回縮后，重又引起吸氣，分別稱為肺膨脹反射和癟縮反射，總稱肺牽張反射或赫-白氏反射。全麻時常利用赫-白氏反射，通過過度膨脹肺使呼吸消失，或間斷停止控制呼吸，以誘發(fā)自主呼吸的出現。赫-白氏反射的感受器主要是支氣管、細支氣管和肺泡管壁的牽張感受器。肺吸氣膨脹時，刺激感受器，沖動沿迷走神經傳入延髓，使吸氣中樞抑制，吸氣中止。肺呼氣癟縮時，感受器所受刺激減弱，傳入沖動減少，吸氣中樞抑制解除，于是再次引起吸氣。最近認為肺小血管的壁上也有牽張感受器，當肺毛細血管擴張或充血時也可導致呼吸暫停，或自感呼吸困難。

六、疼痛反射

在淺麻醉狀態(tài)下切皮膚、骨膜時常可出現心率增快、血壓升高和呼吸加快、加深等反應，即是疼痛反射。這一反射的感受器是皮膚和骨膜中的痛覺感受末梢，傳入神經是相應部位的軀體神經，反射中樞包括心-血管中樞、呼吸中樞和有關的核團，傳出神經則有交感神經、迷走神經、肋間神經和膈神經，效應器是心、血管和呼吸肌。

七、氣管插管反射

在淺麻醉下作氣管插管操作時可引起呼吸抑制或嗆咳動作（bucking），稱為氣管插管反射。這一反射是由咽喉、氣管尤其是隆突粘膜受到刺激、經迷走神經傳入沖動引起的。插管時，偶爾可出現迷走傳出性心動過緩，甚至心搏驟停，即所謂迷走-迷走反射。但臨床上更多出現心動過速和血壓升高，可能與喉鏡刺激會厭感受器，引起血內兒茶酚胺增多有關。

八、中樞神經缺血反射（Cushingreflex）

顱內壓增高使中樞神經系統(tǒng)缺血，促使交感興奮釋放去甲腎上腺素及腎上腺素，導致血壓升高，使心率減慢。此反射常掩蓋顱腦外傷并失血性休克的體征，一旦開顱降低顱內壓后，即出現血壓劇降等現象，應予以高度重視。

九、心（肺）自身反射

由心（肺）感受器接受刺激引起的心血管自我調節(jié)效應，是一種維持內環(huán)境穩(wěn)定的機制。這類反射包括：

右房反射

右房壓升高時，反射性引起心動過緩、低血壓和呼吸增快。阿托品可消除心動過緩，但不能糾正低血壓。這一反射起于右房壁的壓力感受器，沖動經迷走神經傳入中樞，仍由迷走神經傳出沖動，引起心、血管的迷走反應，另外，由肋間神經等傳出沖動，引起呼吸肌的反應。

Bainbridge反射與右房反射不同。當腔靜脈因回流增加而擴張時，靜脈壁內皮下的感受器受到刺激，沖動經迷走神經傳入中樞，激發(fā)心加速神經的反應，結果引起心率增快。

肺減壓反射

肺動脈壓升高時常反射性引起血壓下降及心動過緩，肺靜脈則有化學感受器，興奮時也可產生減壓反射，兩者均由迷走神經傳遞沖動。

冠狀動脈化學反射（Bezold-Jarishreflex）

在左心壁、左冠狀動脈左旋支末端可能存在化學感受器，興奮時可反射性地引起心動過緩及血壓下降，也可出現呼吸暫停。

十、軸突反射

周圍神經根纖維受到刺激，沖動經該纖維及分支傳至附近區(qū)域，引起局部反應，稱為軸突反射。它不涉及神經元胞體，也不通過中樞神經。因此，這種反射不是通常意義的反射，而是只涉及單根纖維及其分支的微小局部回路反應。例如皮膚受到溫熱刺激，引起局部血管擴張，即屬軸突反射，疼痛及炎癥的局部反應也與軸突反射有關。頭部1.三叉神經節(jié)阻滯麻醉

從顴弓后1/3下方，口角外側2.5cm稍上，正對第2磨牙處進針。沿下頜支內面刺向后內方，進針至翼突基底部，到卵圓孔的前方，用X線證實針位，再退針，改向后上刺入卵圓孔，到三叉神經節(jié)內，注射麻藥。2.上頜神經阻滯麻醉

稍張開口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進針至翼突基底部時，退針轉向前上，經翼突外側板前緣刺入翼腭窩，上頜神經經過此處（深度約4.5cm），注入麻藥。3.下頜神經阻滯麻醉稍張口，在顴弓下方下頜切跡處垂直刺入，進針至翼突基底部時，退針轉向后上，經翼突外側板后緣至卵圓孔，下頜神經經此處出顱（深度約4cm），注入麻藥。4.下牙槽阻滯麻醉從口內下頜第3磨牙后1.5cm，相當于下頜支前緣內側的頰粘膜處刺入，與下頜磨牙咬合面平行，沿粘膜及下頜支之間緩緩進針2.5～3.5cm,當下頜磨牙與舌前部出現異感，即可注入麻藥。5.面神經阻滯麻醉在乳突前緣和下頜支后緣的中點或乳突尖前方0.5cm處，即在外耳道下方垂直刺入，觸到乳突前緣后轉向內上，沿骨面推進1.5cm，即達莖乳孔，注入麻藥，治療面神經痙攣。第1段：是面神經干從莖乳孔穿出至進入腮腺以前的一段，位于乳突與外耳道之間的切跡內。此段長1～1.5cm,向前經過莖突根部的淺面，此段雖被腮腺所遮蓋，但尚未進入腮腺實質內，故可在此處顯露面神經主干，面神經阻滯即可在此處進行。第2段：為腮腺內段，面神經主干與腮腺后內側進入腮腺，在腮腺內通常分為上下兩干，再發(fā)出分支，彼此交織成叢，最后形成顳，顴，頰，下頜緣，頸五組分支。第3段：面神經穿出腮腺以后部分。面神經的五組分支，分別由腮腺淺部的上緣，前緣和下端穿出，呈扇形分布至各相應區(qū)域，支配面肌。6.舌咽神經阻滯麻醉

在外耳門下方，乳突前緣稍前方垂直刺入，進針1.25～2.5cm，達莖突部位，過莖突后方繼續(xù)進針1.25～2.25cm，針尖至頸靜脈孔下方，注入麻藥。7.頰神經阻滯麻醉在上頜第3磨牙后方的磨牙后窩表面黏膜進針，刺中時可有頰部電擊樣感覺，稍退針后注藥。8.耳顳神經阻滯麻醉在外耳道與顳下頜關節(jié)之間或近耳部的顴弓上緣約1cm的發(fā)際處，也可在顴弓中點下1cm處，觸到顳淺動脈的搏動。在顳淺動脈搏動點的同一水平處進針，刺入深度約0.5cm.9.眶下神經阻滯麻醉經眶外緣至上唇上緣重點做一連線，再經瞳孔中心做一垂直線，兩線的交點即為進針點；進針方向應朝外上，稍偏后，穿刺針與面部中線夾角平均約為30度。10.頦神經阻滯麻醉經瞳孔中心垂直線，與下頜骨上下緣中位線的交點為穿刺點，進針方向應向前內下，稍偏后，與該處皮膚表面的角度約45度。頦孔的開口方向可隨著年齡增長而逐漸上移和后移，在臨床實施阻滯定位時應予考慮。頸部神經阻滯途徑:1.頸叢淺支阻滯途徑仰臥位、去枕，頭偏向對側。在胸鎖乳突肌后緣中點(即神經點)處穿刺進針。2.頸叢深支阻滯途徑體位：仰臥位，略伸頸，頭轉向對側。阻滯點的定位：ⅰ.C4橫突的定位方法：乳突尖與鎖骨中點的連線中點即為第4頸椎橫突的位置（相當于成年男子喉結上緣），該點一般在胸鎖乳突肌后緣中點與頸外靜脈交點附近。ⅱ.C2、C3、C4橫突的定位方法：在乳突和C6橫突前結節(jié)之間作一連線，后方1cm作平行線。C2橫突位于乳突尖下方1-2cm，C4橫突位于喉結平面，二者之間相距1.5cm為C3橫突。注意事項：①頸椎椎孔大，橫突短，且頸叢毗鄰關系復雜，在頸叢深支阻滯時，可累及膈神經或喉返神經，引起呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥。②穿刺針過深，進針方向偏內偏后有可能將局麻藥誤入蛛網膜下隙，導致全脊麻的危險。③臨床上禁忌同時行雙側頸叢深支阻滯麻醉。3.膈神經阻滯途徑穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣，距鎖骨上2.5～3cm處，以左手示、拇二指提起胸鎖乳突肌，針頭刺入皮膚后，沿胸鎖乳突肌深面，向內后方深入約2.5～3cm，回抽無血，即可注入藥物。4.臂叢神經在頸部的阻滯途徑①斜角肌肌間溝阻滯途徑:患者去枕仰臥位，頭偏向對側。先讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在該肌鎖骨頭的后緣平環(huán)狀軟骨處可摸到前斜角肌肌腹，前斜角肌后緣還可觸及中斜角肌，兩肌之間的間隙為肌間溝，在環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處，為肌間溝穿刺的穿刺點，穿刺針與穿刺點垂直刺入皮膚，略向足側進針，直至出現上肢異感或觸及頸椎橫突為止，回抽無血及腦脊液后，注入局麻藥。②鎖骨上阻滯途徑:患者仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉向對側，鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進針，針向內、后、下方向進針，直達第一肋，在肋骨上尋找異物感，當出現異物感回抽無血或無氣體時，可注入局麻藥。③改良的鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進針，鎖骨下血管旁阻滯5.星狀神經節(jié)阻滯麻醉臨床上行星狀神經節(jié)阻滯常用氣管旁入路，即在胸鎖關節(jié)上2.5cm與前正中線外側1.5cm相交處向第7頸椎橫突基部穿刺，用手指將頸總動脈推向外側，針尖遇骨質，回抽無血，注入局麻藥。?？沙霈FHorner綜合征，并要注意防止氣胸、全脊麻和喉返神經阻滯等并發(fā)癥。脊柱區(qū)(3阻滯麻醉)1.硬膜外隙阻滯麻醉(1)后正中穿刺法①部位：椎骨棘突之間進針，與棘突方向一致②層次：皮膚→淺筋膜→深筋膜→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外隙(2)旁正中穿刺法①部位：正中線旁1.5～2.0cm②層次：皮膚→淺筋膜→深筋膜→背闊肌腱膜→豎脊肌→椎板間隙→黃韌帶→硬膜外隙（再進針→硬脊膜→硬膜下隙→蛛網膜→蛛網膜下隙）2.蛛網膜下隙穿刺和腰麻(基本同硬膜外隙阻滯)①穿刺部位：L2、3，L3、4或L4、5腰椎之間②層次：硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛網膜→蛛網膜下隙（腰椎區(qū)域）3.骶管阻滯麻醉俯臥位，將示指和中指的掌面放在兩個骶骨角上，以45°角在兩個骶骨角之間刺入，當穿刺針碰到骶骨時，應改變針的角度(男性幾乎與皮膚平行成5°角進針，女性成15°角進針)，向前進針刺入骶尾背側淺韌帶，阻力消失則進入骶管，注意不能刺過兩側髂后上棘的連線水平。阻滯的脊神根節(jié)段：上頸髓節(jié)數（C1~4）=平對的椎體數

下頸髓節(jié)數（C5~8）﹣1=平對的椎體數

上胸髓節(jié)數（T1~4）﹣1=平對的椎體數

中胸髓節(jié)數（T5~8）﹣2=平對的椎體數

下胸髓節(jié)數（T9~10）﹣3=平對的椎體數

全部腰髓節(jié)段數平對第10～12胸椎體

全部骶、尾節(jié)段平對第1腰椎體上肢(7神經阻滯2血管穿刺)1.臂叢神經阻滯途徑(1)頸部臂叢阻滯途徑①斜角肌肌間溝阻滯途徑:環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處②鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進針，針向內、后、下方向進針③改良的鎖骨上阻滯途徑:鎖骨中點上方1.0-1.5cm處進針，鎖骨下血管旁阻滯(2)腋區(qū)臂叢阻滯途徑①喙突下阻滯途徑:喙突下2cm，向足向外側向后傾斜10°,兩次減壓感②腋路阻滯途徑(腋血管旁阻滯法):臂處于外展、旋外、屈肘位，腋窩最高點，壓住動脈搏動，進入腋鞘2.肩胛上神經阻滯Moore法:在肩胛岡上緣，由肩峰至肩胛骨內側緣沿肩胛岡上緣畫一橫線，再經此橫線的中點作一與脊柱平行的縱線，在兩線相交的外上角等分角上距離交點2.5cm處為進針點，與皮膚垂直方向略向內刺入4~5cm即達肩胛骨切跡，有異感后注入局麻藥。3.腋神經阻滯肩外展45°角，在肩峰的背側下方4cm處穿刺，針尖對向喙突刺入，進針4.0～4.5cm深度，即達四邊孔附近，回抽無血，即可注藥4.正中神經阻滯(1)肘部阻滯:肘關節(jié)伸直，平肱骨內、外上髁之間切取肱動脈搏動，在其稍內側垂直刺入3~5cm，出現異感后注入局麻藥。(2)腕部阻滯:病人握拳，腕關節(jié)微屈可看到掌長肌腱和撓側腕屈肌腱，經橈骨莖突，橫過腕關節(jié)畫一橫線，于上述兩肌腱間的交點處為進針點，垂直刺入數毫米，出現異感后注入局麻藥。5.尺神經阻滯(1)肱部阻滯:在上臂肱二頭肌內側溝中點處可觸及肱動脈搏動，在此處進針指向肱動脈后方，得到放散至小指的異感后注射局麻藥。此點由于尺神經與正中神經相鄰易同時阻滯。(2)肘部阻滯:前臂屈曲90°角，在肱骨內上髁及尺骨鷹嘴之間觸及尺神經，與尺神經平行進針或由稍內側進針出現異感后注入局麻藥。(3)腕部阻滯:腕關節(jié)屈曲，握拳，即可顯露尺側腕屈肌腱，在其橈側可觸到尺動脈。取肌腱與動脈間為進針點垂直刺入，出現異感后注入局麻藥。6.橈神經阻滯(1)肱部阻滯:肘關節(jié)伸直，與肱骨外上髁上方10cm處稍外側，壓迫橈神經時出現異感，在該處刺入皮膚至骨，出現異感后注射局麻藥。(2)肘部阻滯:肘關節(jié)伸直，在肘窩前面肱二頭肌腱外側一橫指半處，垂直進針指向肱骨前面，出現異感后注入局麻藥。(3)橈神經深支阻滯:肘關節(jié)伸直，前臂取內旋位，在肱骨外上髁背側外緣遠端兩橫指，橈側腕短伸肌內側緣壓痛點處垂直刺入，得到放散至示、中、環(huán)指及手背部的異感后注射局麻藥。(4)橈神經淺支阻滯:在橈骨莖突上方7cm處的背外側緣，垂直向橈骨進針，出現異感后注射局麻藥。7.指神經阻滯在指根稍背側，作左右兩面注射麻藥或在指根側面軸線上作皮丘，穿刺針分