結(jié)、直腸肛管疾病課件

結(jié)、直腸和肛管疾病

大腸解剖成人結(jié)腸總長(zhǎng)約1.5m。組成：盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。

解剖特點(diǎn)：（1）結(jié)腸帶（2）結(jié)腸袋（3）腸脂垂

回盲瓣：防止大腸內(nèi)容物返流回小腸並控制食糜殘?jiān)M(jìn)入大腸的速度。回盲部、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為腹膜內(nèi)臟器

升結(jié)腸、降結(jié)腸為腹膜間位臟器

腸壁分：漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層

2.直腸：骶3水準(zhǔn)上接乙狀結(jié)腸,

全長(zhǎng)12—15cm

尾骨平面成90度角和肛

管相接

直腸上段：前兩側(cè)有腹膜，形成直

腸膀胱（子宮）凹。

直腸下段：位於腹膜外。

男性：前方和膀胱、前列腺、

輸尿管、精囊相鄰。

女性：前方和子宮頸、陰道後壁相鄰。直腸下端和較狹窄肛管相接，形成一些特殊結(jié)構(gòu)：

肛柱：約8—10根

肛瓣

肛竇

肛乳頭

齒狀線

肛墊：直腸肛管結(jié)合部，固定

於內(nèi)括約肌以上，幫助封閉肛門。3.肛管：長(zhǎng)約3—4cm，內(nèi)外括約肌環(huán)繞。

齒狀線的意義：

①肛門疾病好發(fā)部位。

②胚胎發(fā)育內(nèi)外胚層交界

處。

痛覺：上無下有。

血供：上：直腸上下動(dòng)脈

下：肛門動(dòng)脈。

靜脈回流：上：回門靜脈

下：入腔靜脈。

淋巴回流：上：腹主動(dòng)脈周圍

下：腹股溝。直腸肛管肌

1.內(nèi)括約?。?/p>

2.外括約肌：含皮下、淺、深三部分

3.肛提?。盒纬膳桦?、協(xié)助排便、括

約肛門。

恥骨直腸肌:

恥骨尾骨肌：

髂骨尾骨?。?/p>

肛直腸環(huán)：肛管括約肌直腸肛管周圍間隙肛提肌上：骨盆直腸間隙（左右各一）直腸後間隙肛提肌下

：

坐骨肛管間隙（左右各一）上：深部肛管後間隙

坐骨肛管橫隔

下：肛門周圍間隙（左右各一）淺部肛管後間隙

直腸肛管周圍間隙結(jié)、直腸和肛管的血管、淋巴管和神經(jīng)：

大腸解剖

(2)---血供

中結(jié)腸A-V右半結(jié)腸：腸系膜上A

→右結(jié)腸A-V→腸系膜上

回結(jié)腸A-VV

門V

左結(jié)腸A-V

左半結(jié)腸：腸系膜下A

腸系膜下V

乙狀結(jié)腸A-V大腸解剖(3)---淋巴結(jié)腸上LN

→

結(jié)腸旁LN

→

中間LN

↓

腹腔

LN←

中央LN

（結(jié)腸A根部及腸系膜上下A周圍LN）大腸解剖(4)---神經(jīng)交感N

→

腸系膜上和腸系膜下N

迷走N→

右半結(jié)腸

付交感N

盆腔N→

左半結(jié)腸直腸肛管的供應(yīng)動(dòng)脈直腸上A

腸系膜下A。直腸下A

髂內(nèi)A前幹。肛管A

陰部?jī)?nèi)A。骶中A

腹主動(dòng)脈。

直腸肛管的靜脈齒狀線上：直腸上V叢

→腸系膜下V→門V齒狀線下：直腸下V叢→

肛門V

→

陰部?jī)?nèi)V

↓

↓

直腸下V→

髂內(nèi)V

→

下腔V直腸肛管的靜脈直腸肛管的淋巴引流上組：向上→直腸上A旁LN→腸系膜下A旁LN

向兩側(cè)

→直腸下A旁LN→髂內(nèi)LN

向下→肛管A、陰部?jī)?nèi)A旁LN

下組：腹股溝LN→髂外LN→髂總A旁LN

閉孔A旁LN直腸肛管的神經(jīng)直腸下N

陰部N前括約肌N肛管肛尾N

第4骶N會(huì)陰支交感N←

骶前（腹下）N叢直腸副交感N←2~4骶N的分支交感N：直腸蠕動(dòng)

，使肛門內(nèi)括約肌收縮副交感N：直腸蠕動(dòng)

，分泌

，肛門內(nèi)括約肌松弛，促進(jìn)精囊、前列腺、膀胱收縮。直腸肛管的神經(jīng)（1）直腸肛管的神經(jīng)（2）結(jié)腸的生理吸收：水分、葡萄糖、電解質(zhì)、部分膽汁酸（主要在右半結(jié)腸）儲(chǔ)藏大便

外分泌功能：分泌鹼性粘液

分泌功能

內(nèi)分泌功能：分泌數(shù)種胃腸激素直腸肛管的生理排便功能：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位。吸收功能：可吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物。分泌粘液：分泌粘液以利排便。檢查方法檢查體位：

1.左側(cè)臥位：

2.胸腹位：

3.截石位：

4.蹲位：

5.彎腰前俯位：

Knee-chestLeftlateralposition直腸肛管檢查的方法視診直腸指檢：約75%的直腸癌指檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)肛鏡檢查直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維腸鏡檢查X線鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影檢查B超、CT及MRI

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病因：

1.系膜長(zhǎng)，根部固定跨度短。

2.腸管活動(dòng)度大。

3.便秘史。

臨床表現(xiàn)：

亞急性：①大部分發(fā)生在老年。

②腹痛腹脹

③有便秘史

④體檢：腹部膨隆，壓痛。

無腹膜刺激癥

急性：

①多見青年人。

②劇烈腹痛

③頻繁嘔吐

④腹脹輕，絞窄表現(xiàn)為主診斷：

1.病史及體檢

2.腹部平片：①巨大乙狀結(jié)腸腸袢

②雙氣液平

3.鋇灌：梗阻處呈錐形或鳥嘴狀

4.疑有絞窄，應(yīng)剖腹探查。治療：

保守：①禁食胃腸減壓水電解質(zhì)平衡

②肛管乙狀結(jié)腸複位注意氣便噴發(fā)

手術(shù)：

①有腹膜刺激癥，腸內(nèi)

出血

②反復(fù)發(fā)作

③複位失敗結(jié)、直腸息肉和息肉病一結(jié)、直腸息肉：

1.新生物性息肉（腫瘤性）

①管狀腺瘤

②絨毛狀腺瘤：分泌粘液、含k+

③混合性腺瘤：腺瘤越大，絨毛成

分越多，惡變可能越大。

2.非腫瘤性息肉：

①幼年性息肉

②炎性息肉二、結(jié)直腸息肉病：

1家族性腺瘤性息肉?。?/p>

40歲後大多癌變。

2Peutz-Jeghers綜合征：

粘膜黑斑息肉病。

結(jié)直腸息肉分類

單發(fā)多發(fā)新生物性（腫瘤性）管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤管狀絨毛狀腺瘤家族性（或非）腺瘤病Gardner綜合征Turcot綜合征錯(cuò)構(gòu)瘤性幼年性息肉Peutz-Jeghers息肉幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征炎癥性炎性息肉血吸蟲性息肉良性淋巴樣息肉假息肉病多發(fā)性血吸蟲性息肉良性淋巴樣息肉病化生性化生性（增生性）息肉化生性（增生性）息肉病其它粘膜肥大性贅生物結(jié)直腸息肉治療原則根據(jù)大小、數(shù)目、有無併發(fā)癥和性質(zhì)決定方案小息肉：內(nèi)鏡下摘除、送病理非腺瘤性息肉：內(nèi)鏡下分塊切除?>2cm的腺瘤：腹膜反折以下——經(jīng)肛門切除

腹膜反折以上——開腹或腹腔鏡下切除浸潤(rùn)性癌按結(jié)直腸癌的原則處理家族性腺瘤性息肉病——根治性手術(shù)炎癥性息肉——治療原發(fā)腸道疾病為主增生性息肉——無需特殊處理結(jié)、直腸癌Carcinomaofcolonandrectum結(jié)直腸癌概述是胃腸道中常見的惡性腫瘤

在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家十分常見

近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率在上升以41~51歲發(fā)病率最高上海結(jié)腸癌發(fā)病率位居第三位中國(guó)人結(jié)、直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)直腸癌發(fā)病率高於結(jié)腸癌，約1.5~2∶1低位直腸癌比例高，約占75%青年人直腸癌比例高，約占10~15%結(jié)、直腸癌---病因不太明確飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白、低纖維素飲食和少運(yùn)動(dòng)

致癌物質(zhì)：甲基膽蒽結(jié)、直腸慢性炎癥：腸粘膜反復(fù)破壞與修復(fù)癌前病變：半數(shù)以上結(jié)腸癌由腺瘤發(fā)展而來.遺傳因素：大腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。大腸癌變過程模式圖基因

MCC其他

APCK-rasDCCP53nm23?MMR染色體5q12q18q17q改變?nèi)ゼ谆蛔儭と笔蛔兺蛔?？缺失突變·缺失缺失·突?MMR(錯(cuò)配修復(fù)基因）：hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移遺傳因素10~15%的大腸癌者“一級(jí)親”患大腸癌一般人群患大腸癌的危險(xiǎn)為1/50“一級(jí)親”有患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)升至1/17

二個(gè)一級(jí)親患大腸癌時(shí)此危險(xiǎn)升至1/6“家族性腺瘤性息肉病”（占腸癌1%）和“遺傳性非息肉病性大腸癌”（占腸癌5~6%）這兩種綜合征易患大腸癌。最常見的基因突變K-ras基因的點(diǎn)突變抑癌基因P53突變apc基因（等位基因）丟失抑癌基因DCC突變大腸癌高危人群

(1)有腸道癥狀者

大腸癌高發(fā)區(qū)的中、老年人

大腸腺瘤患者

以前患過大腸癌者：2.5～11%術(shù)後再發(fā)

大腸癌患者的家庭成員：比一般高2～4倍

遺傳性非息肉病性大腸癌大腸癌高危人群

(2)家族性腺瘤性息肉?。浩渥优?0%將發(fā)病

潰瘍性結(jié)腸炎：發(fā)病率為一般人群的

5.7倍

Crohn’s病:危險(xiǎn)性為一般人群高4～20倍

盆腔受過放射治療者:比一般人群高4倍

結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫患者病理（一）大體類型：潰瘍型：占50%以上，分化低、轉(zhuǎn)移較早。易出血。腫塊型：髓樣癌或菜花型，預(yù)後較好。狹窄型：又稱硬癌或浸潤(rùn)型癌，分化低、轉(zhuǎn)移較早，預(yù)後差。病理（二）組織學(xué)分類：

腺癌：75～85%。

管狀腺癌：高、中、低分化乳頭狀腺癌粘液腺癌：10～20%，惡性程度較高。印戒細(xì)胞癌未分化癌：預(yù)後差。腺鱗癌惡性黑色素瘤，少見病理（三）組織學(xué)Broders分級(jí)：Ⅰ級(jí)：75%以上癌細(xì)胞分化良好，高分化Ⅱ級(jí)：25~75%癌細(xì)胞分化良好，中度分化Ⅲ級(jí)：分化良好的癌細(xì)胞<25%，低分化Ⅳ級(jí)：未分化癌直腸癌---擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn):直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)＞2cm的在1~3%之間,結(jié)腸癌向縱軸浸潤(rùn)一般局限在5~8cm,癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1~2年.

淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移:手術(shù)時(shí)約10~20%已肝轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移:Krukenberg瘤直腸癌---臨床病理分期（一）1932年Dukes分期：

DukesA期：局限於腸壁內(nèi)，未超出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesB期：侵犯漿肌層，侵入周圍組織尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesC期：侵犯腸壁全層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C1期：腸旁淋巴結(jié)及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C2期：系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治性切除。

DukesD期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不能行根治性切除。直腸癌---臨床病理分期（二）1984年中國(guó)改良Dukes分期：

DukesA1期：局限於粘膜下層

DukesA2期：侵及淺肌層

DukesA3期：侵及深肌層

DukesB期：超出漿肌層，侵入周圍組織尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：有結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。

DukesD期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不能行根治性切除。TNM分期

T代表原發(fā)腫瘤：

Tx為無法估計(jì)原發(fā)腫瘤T0指無原發(fā)腫瘤；Tis指原位癌；T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層；T3腫瘤至漿膜下T4腫瘤穿透漿膜或累及其他臟器或組織

N指區(qū)域淋巴結(jié)：

Nx指無法估計(jì)淋巴結(jié)；N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)1~3個(gè)；N2區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)

M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

Mx無法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期與Dukes分期比較TNM分期Dukes分期0TisⅠT1N0M0AT2ⅡT3BT4Ⅲ任何TN1C1

N2C2Ⅳ任何TNM1D直腸癌外科臨床分類高位直腸癌：腫瘤下緣距肛緣10cm以上中位直腸癌：距肛緣5~10cm。低位直腸癌：距肛緣5cm以內(nèi)。結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌腹痛：70~80%貧血：50~60%腹部腫塊便血、粘液血便：70%以上腹痛：60%腹部腫塊：40%直腸癌---臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變、裏急後重、肛門墜脹

腸腔狹窄癥狀：變形、變細(xì)、梗阻癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血、粘液或膿血便。直接侵潤(rùn)癥狀：浸潤(rùn)膀胱---尿頻、尿痛、血尿、糞尿

侵犯骶前神經(jīng)---骶尾部劇烈痛晚期肝轉(zhuǎn)移癥狀：腹水、黃疸、消瘦診斷病史+體檢+內(nèi)鏡+影象學(xué)：準(zhǔn)確率達(dá)95%以上

檢查由簡(jiǎn)到繁：OB檢查直腸指檢：最重要的檢查方法。75%直腸癌直腸指檢可發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查：警惕5~10%為多原發(fā)癌影象學(xué)檢查：BE、腔內(nèi)B超、CT檢查腫瘤標(biāo)記物：CEA，CA19-9，CA242用於判定預(yù)後和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。其他：陰道和膀胱檢查鋇劑灌腸治療以手術(shù)切除為主的綜合治療。根治性切除

手術(shù)治療

姑息切除

姑息性手術(shù)

轉(zhuǎn)流術(shù)造口術(shù)

全身化療化療局部化療生物治療中醫(yī)中藥治療結(jié)直腸癌---治療手術(shù)切除：仍然是主要的治療方法

放射治療：術(shù)前、術(shù)後放療

化療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)後化療

其他治療：基因治療、免疫治療、電灼、液氮冷凍、鐳射凝固及置支架等結(jié)腸癌根治術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)範(fàn)圍：切除包括癌腫所在的腸攀及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。

術(shù)中：先將腫瘤所在腸管遠(yuǎn)近端用紗帶紮緊，隨即結(jié)紮相應(yīng)的血管，然後再行腸管切除。

結(jié)腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)：口服抗生素1.術(shù)前2天始口服新黴素1.0+甲硝唑

0.4，T.i.d，或2.術(shù)前1天下午1、3、5、7、9時(shí)各口服慶大黴素8萬u+甲硝唑0.4排空結(jié)腸:

術(shù)前2天始進(jìn)流質(zhì)飲食，然後於術(shù)前12～14

h全胃腸道灌洗或清潔灌腸。注意：對(duì)年邁體弱、心腎功能不全和腸梗阻者不宜用全胃腸道灌洗。直腸癌根治手術(shù)應(yīng)遵循的原則足夠充分的原發(fā)灶切除合理的淋巴結(jié)清掃直腸系膜全切除（TME）保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)後排尿及性功能障礙手術(shù)範(fàn)圍結(jié)腸癌：切除包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸段及其區(qū)域的全部系膜和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，切緣一般要求距腫瘤邊緣10cm。直腸癌：切除包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸段（低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤下緣3cm以上）、全直腸系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)組織。全直腸系膜切除的原則

TotalMesorectalExcision直視下操作在骶前間隙中進(jìn)行採(cǎi)用銳性分離始終保持盆筋膜髒層的完整腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸管長(zhǎng),

且系膜切除長(zhǎng)度不宜<5cm。結(jié)直腸癌的內(nèi)鏡治療電切：適用於?<5mm的粘膜內(nèi)癌。套圈切除：適用於有蒂、亞蒂或無蒂的早期結(jié)直腸癌。粘膜切除：適用於表面型病變經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)：適用於距肛門16cm以內(nèi)的早期直腸癌。右半結(jié)腸癌的手術(shù)右半結(jié)腸切除術(shù)：

切除包括末端回腸10~20cm，盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部和大網(wǎng)膜，清掃切除區(qū)域系膜的淋巴結(jié)和結(jié)紮血管根部的淋巴結(jié)?；啬c-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合：

腫瘤無法切除時(shí)，為解除梗阻而行之。右半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)癌性結(jié)腸梗阻的手術(shù)適當(dāng)準(zhǔn)備後早期手術(shù)

右側(cè)結(jié)腸癌：右半結(jié)腸切除+回結(jié)腸吻合術(shù)

左側(cè)結(jié)腸癌：先梗阻近側(cè)結(jié)腸造口，再二期行根治性切除。

腫瘤不能切除者：姑息性結(jié)腸造口術(shù)。直腸癌---手術(shù)方法局部切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）Hartmann手術(shù)後盆腔臟器清掃全盆腔清掃乙狀結(jié)腸雙腔造口

直腸癌---手術(shù)方法選擇

根據(jù)腫瘤位置、大小、活動(dòng)度、分化程度及術(shù)前排便控制能力綜合判斷。首先考慮根治性及降低局部復(fù)發(fā)率，其次才是保留肛門功能。

距肛緣10cm以上的直腸癌

Dixon手術(shù)

距肛緣5~10cm的直腸癌

低位Dixon手術(shù)

距肛緣5cm以下的直腸癌

Miles手術(shù)直腸癌保肛手術(shù)的原則保肛手術(shù)應(yīng)在徹底清除淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。保肛手術(shù)下切端距腫瘤下緣的距離不小於3cm。保肛手術(shù)必須徹底清除側(cè)方結(jié)締組織。保留肛管直腸環(huán)的完整性。在上述原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)原發(fā)灶所在的部位選擇不同的手術(shù)方式。保肛手術(shù)應(yīng)選擇DukesA、B及少數(shù)C期患者進(jìn)行。理想的保肛手術(shù)最小的復(fù)發(fā)可能性------切除足夠的腸管良好的排控便功能------保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。直腸癌---局部切除術(shù)指完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。條件：腫瘤位於直腸中下段腫瘤?<2cm，占腸壁周徑<30%大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍形成腫瘤位於粘膜下層，未侵及肌層組織學(xué)類型為高、中分化腺癌手術(shù)徑路：經(jīng)肛途徑經(jīng)骶後途徑：經(jīng)骶骨途徑（Kraske）經(jīng)骶骨旁途徑（York-Mason）經(jīng)前路括約肌途徑Miles術(shù)Miles術(shù)切除範(fàn)圍

乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm的皮膚、皮下組織及全部括約肌。於左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口或原位肛門成形術(shù)。Dixon術(shù)Hartmann術(shù)直腸癌---化療化療作為根治性手術(shù)的輔助治療：可提高5年生存率術(shù)前化療：動(dòng)脈灌注化療術(shù)中化療：腸腔化療門靜脈給藥溫?zé)峁嘧⒒熜g(shù)後化療：靜脈給藥腹腔泵給藥個(gè)體化原則：時(shí)機(jī)、方案和劑量DukesA期：行根治術(shù)後可不追加化療。術(shù)後輔助化療輔助化療適用於DukesB和C期根治術(shù)後病人。常用方案：CF/FU方案：CF200mg/m2/d+5-Fu450mg/m2/d×5日，每4周重複，術(shù)後共6療程。

5-Fu/左旋咪唑方案：

5-Fu450mg/m2/日×5日,歇4周後改5-Fu450mg/m2/W×48周。左旋咪唑50mg，T.i.d,3d/2W,連用1年。FT-207：100～150mg/m2/次，T.i.d，總量達(dá)20～30克。

卡膜氟：200

mg/次，T.i.d，共3個(gè)月。結(jié)直腸癌的聯(lián)合用藥方案聯(lián)合藥物有效率（%）5-Fu+CF285-Fu+MeCCNU215-Fu+MMC+VM-26525-Fu+VCR+MeCCNU43.55-Fu+MMC+Ara-C175-Fu+CF+L-OHP(Oxaliplatin)575-Fu+CPT-11(Camptothecin)275-Fu+DDP5~495-Fu+CF+CPT-1146.8NozoeY,etal.GanToKagakuRyoho.2002,29(1):67-72直腸癌的放療指征：根治術(shù)的輔助治療有禁忌或拒絕手術(shù)者：體外照射加近距離照射晚期直腸癌緩解疼痛、改善癥狀：姑息性體外照射術(shù)前放療：提高切除率，降低復(fù)發(fā)率。三明治療法：術(shù)前外照射+手術(shù)+術(shù)後外照射其他輔助治療免疫治療導(dǎo)向治療基因治療預(yù)後結(jié)腸癌預(yù)後較好，Dukes

A

、B

、C

期根治術(shù)後5年生存率：80%、65%、30%肛管及肛周惡性腫瘤肛管癌：發(fā)生在齒線上1.5cm至肛緣的惡性腫瘤肛周癌：指肛緣外距肛門6cm範(fàn)圍內(nèi)的惡性腫瘤一穴肛原癌：指發(fā)生在齒線附近移行上皮的癌肛裂

analfissure肛裂：指齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後的小潰瘍，經(jīng)久不愈。

病因解剖學(xué)因素外傷感染

病理

急性肛裂：裂口新鮮，底淺，整齊，充血（色紅）水腫，WBC浸潤(rùn)，逐漸瘢痕形成。

慢性肛裂：肉芽灰白，底深，不整齊，較硬。

肛裂三聯(lián)征:肥大肛乳頭、肛裂、哨兵痔

急性肛裂肛乳頭肥大慢性肛裂:皮下肛瘺基底部的內(nèi)括約肌前哨痔臨床表現(xiàn)

疼痛：肛裂疼痛週期

便秘出血：鮮血

診斷依據(jù)

有肛裂疼痛週期便血肛裂三聯(lián)征

肛裂肛竇肛裂皮垂鑒別診斷

慢性潰瘍：癌結(jié)核Crohn’s病梅毒軟下疳

治療

非手術(shù)療法：適用於急性期肛裂手術(shù)療法：適用於慢性肛裂或非手術(shù)治療無效者

非手術(shù)治療原則

止痛解除肛管括約肌痙攣，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部癒合。

非手術(shù)治療措施保持大便通暢便後坐浴局麻下擴(kuò)肛敷消炎止痛油膏或栓劑

手術(shù)治療方法

肛裂切除術(shù)：肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：

後位內(nèi)括約肌方法側(cè)位內(nèi)括約肌方法側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)

直腸肛管周圍膿腫

perianorectalabscess

指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的急性化膿性感染，發(fā)展成為膿腫。

病因

肛腺感染外傷注射藥物肛周皮膚感染骶尾骨骨髓炎

病理過程

肛竇炎肛腺膿腫向上、下蔓延穿透腸壁或肛管括約肌肛管直腸周圍間隙膿腫直腸肛管旁間隙膿腫感染途徑肛管內(nèi)括約肌直腸縱肌肛提肌肛管外括約肌肛門周圍間隙骨盆直腸間隙肛管括約肌間隙坐骨肛管間隙分類提肛肌上部膿腫

骨盆直腸間隙膿腫直腸後間隙膿腫高位肌間隙膿腫

提肛肌下部膿腫

肛門周圍膿腫坐骨直腸間隙膿腫

直腸肛管周圍膿腫的位置提肛肌高位肌間膿腫坐骨肛管間隙膿腫粘膜下膿腫坐骨直腸間隙膿腫括約肌間隙膿腫肛門周圍膿腫臨床表現(xiàn)

與一般化膿性感染相同，但因部位深淺不一，其表現(xiàn)也各有差異。提肛肌以上的膿腫：全身癥狀重，局部癥狀輕。提肛肌以下的膿腫：全身癥狀輕，局部癥狀重。

肛門周圍膿腫

肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，排便、受壓及咳嗽時(shí)加劇。行動(dòng)不便，坐臥不安。全身感染癥狀不明顯。局部紅腫壓痛、發(fā)硬波動(dòng)感

（穿刺膿液）

鑒別診斷血栓性外痔——邊緣清晰，周圍皮膚無炎癥反應(yīng)。

坐骨肛管間隙膿腫---機(jī)理

肛腺膿腫

肛管外括約肌坐骨肛管間隙膿腫

(較大而深，容積約60~90ml)

坐骨肛管間隙膿腫：表現(xiàn)全身癥狀：寒顫、發(fā)熱、乏力

局部：持續(xù)性脹痛明顯跳痛

裏急後重，排便時(shí)疼痛加劇反射性排尿困難局部體征不明顯患處紅腫，深壓痛

直腸指檢：患側(cè)有壓痛性腫塊波動(dòng)感膿腫較大時(shí)肛周有波動(dòng)感：穿刺出膿液

骨盆直腸間隙膿腫：機(jī)理

肛腺膿腫

直腸縱肌肛提肌骨盆直腸間隙膿腫（位置深，空間大）

骨盆直腸間隙膿腫：表現(xiàn)持續(xù)性高熱、頭痛、噁心。會(huì)陰、直腸墜脹感，排便時(shí)更不適，排便不盡。排尿困難。直腸指檢：患側(cè)深部有壓痛，可捫到隆起或波動(dòng)。CT及B超：發(fā)現(xiàn)膿腔

骨盆直腸間隙膿腫：診斷臨床表現(xiàn)+穿刺抽膿

肛管括約肌間膿腫

直腸後間隙膿腫

高位肌間隙膿腫

直腸粘膜下膿腫

位置深，局部癥狀不明顯會(huì)陰直腸墜脹痛，排便時(shí)加劇全身感染癥狀明顯直腸指檢：觸及痛性包塊

直腸肛管周圍膿腫：治療非手術(shù)治療手術(shù)治療

直腸肛管周圍膿腫：

非手術(shù)治療應(yīng)用抗生素：聯(lián)合應(yīng)用

溫水坐?。?/5000P.P.坐浴

局部理療：口服緩瀉劑或石蠟油：

減輕排便時(shí)疼痛

直腸肛管周圍膿腫：

手術(shù)治療膿腫診斷明確均須切開引流引流原則：膿腫定位準(zhǔn)確，引流徹底，不損傷肛管括約肌功能。

肛門周圍膿腫：引流方法以波動(dòng)感最明顯處為中心，作肛周放射形切口。

坐骨直腸窩膿腫或

骨盆直腸窩膿腫-----引流方法距肛緣3~5cm略偏後弧形切口，置管引流。深部膿腫在穿刺針引導(dǎo)下切開引流。**膿液量>90ml時(shí)應(yīng)注意多腔膿腫。

肛周膿腫復(fù)發(fā)的原因

術(shù)中未找到內(nèi)口。膿腫引流不充分。膿腫自行潰破後未再進(jìn)行處理。合併有其他疾?。篊rohn’s病、結(jié)核、愛滋病等。

肛瘺

analfistula

指肛管與肛周皮膚相通的感染性肉芽腫性管道。內(nèi)口位於齒狀線附近，外口位於肛周皮膚上。肛瘺---病因

化膿性感染結(jié)核

Crohn’s病潰瘍性結(jié)腸炎惡性腫瘤肛管外傷感染

肛瘺---病理

內(nèi)口

肛腺膿腫肛周膿腫切開引流或自行潰破膿腫縮小成感染性管道迂曲

外口膿引流不暢外口皮膚生長(zhǎng)過快假性癒合破潰反復(fù)發(fā)作管壁纖維組織增生

肛瘺---分類（一）

按瘺管與括約肌的關(guān)係分類：肛管括約肌間型：約占70%經(jīng)肛管括約肌型：約占25%肛管括約肌上型：約占5%肛管括約肌外型：約占1%

肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型肛瘺解剖類型肛瘺---分類（二）

按瘺管位置高低分類：

高位單純性肛瘺高位肛瘺高位複雜性肛瘺低位單純性肛瘺低位肛瘺低位複雜性肛瘺

肛瘺---臨床表現(xiàn)

外瘺口不斷排出膿性分泌物肛周膿腫反復(fù)發(fā)作排出糞便或氣體：高位肛瘺外口呈乳頭狀肉芽組織隆起直腸指檢：內(nèi)口硬結(jié)，輕壓痛，較硬的條索狀瘺管鋇灌腸或乙狀結(jié)腸鏡檢：用於不典型肛瘺

肛瘺Goodsall定律外口外口內(nèi)口內(nèi)口直瘺彎瘺肛門橫線肛瘺---鑒別診斷

會(huì)陰部潛毛囊腫感染潰破皮脂腺囊腫感染潰破

藏毛竇感染肛瘺---治療

原則：瘺管切開，敞開創(chuàng)面，促使癒合，防止括約肌損傷。手術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)內(nèi)口位置及瘺管與括約肌的關(guān)係來選擇手術(shù)方法。對(duì)於複雜肛瘺：先變?yōu)閱渭冃愿丿浂谠偈中g(shù)

肛瘺---手術(shù)方法

瘺管切開術(shù)：適用於低位肛瘺。肛瘺切除術(shù)：適用於低位單純性肛瘺。掛線療法：適用於高位肛瘺或複雜性肛瘺。

痔

Hemorrhoid

痔是直腸下段粘膜下和肛管皮下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)。

痔---病因

肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說肛墊下移學(xué)說

正常情況下，肛墊疏鬆地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便後其自身收縮而縮回肛管內(nèi)。若彈性回縮作用減弱，肛墊則下移、充血而形成痔。

靜脈曲張學(xué)說

認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致

依據(jù)：門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈無靜脈瓣直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺。末端直腸粘膜下組織鬆弛

影響直腸靜脈回流的因素

長(zhǎng)期坐立便秘妊娠前列腺盆腔巨大腫瘤

痔---誘因

長(zhǎng)期飲酒局部充血

食入大量刺激性食物肛周感染：靜脈周圍炎靜脈失去彈性而擴(kuò)張

營(yíng)養(yǎng)不良：局部組織萎縮無力分類和病理

內(nèi)痔

:位於齒線上方，直腸上靜脈叢曲張外痔：位於齒線下方，直腸上靜脈叢曲張混合痔：同一方位齒線上下方，直腸上下方靜脈叢相互吻合且均曲張痔的分類混合痔內(nèi)痔外痔混合痔(1)混合痔(2)內(nèi)痔---分期第一期內(nèi)痔：出血第二期內(nèi)痔：痔塊可自行回納第三期內(nèi)痔：需手輔助才回納第四期內(nèi)痔：不回納

外痔---分類血栓性外痔結(jié)締組織外痔——皮垂靜脈曲張性外痔炎性外痔

血拴性外痔

結(jié)締組織外痔靜脈曲張性外痔

炎性外痔混合痔

三期以上內(nèi)痔多形成混合痔環(huán)形痔：脫出痔塊在肛周呈梅花狀。嵌頓性痔絞窄性痔痔---臨床表現(xiàn)

便血

貧血痔塊脫出疼痛瘙癢

痔---診斷

主要靠肛門直腸檢查包括肛門鏡檢查痔---鑒別診斷直腸癌：指檢

直腸息肉直腸脫垂

痔---治療一般治療注射療法：適用於一、二期出血性內(nèi)痔。

紅外線凝固療法：適用於一、二期內(nèi)痔。

膠圈套紮療法：適用於一至三期內(nèi)痔。手術(shù)療法

痔---一般治療

增加纖維性食物，改變不良大便習(xí)慣保持大便通暢。熱水坐浴→改善局部血液迴圈肛管內(nèi)注入油劑或栓劑→潤(rùn)滑和收斂局部熱敷、外敷消炎止痛藥物

痔---注射療法

原理：硬化劑使痔和痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，粘膜下組織纖維化，使痔塊萎縮。要點(diǎn)：粘膜下注射2～3ml後按摩，避免注入粘膜層。

痔---紅外線凝固療法

原理：通過紅外線照射，使痔塊發(fā)生纖維化，硬化萎縮。

缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高。

痔---膠圈套紮療法

原理：將膠圈套入到內(nèi)痔的根部阻斷痔的血供，使痔缺血、壞死、脫落。***注射法和膠圈套紮法為痔的主要治療法。

痔---手術(shù)療法

痔單純切除術(shù)：適用於二、三期內(nèi)痔和混合痔。

環(huán)形痔切除術(shù)：適用於嚴(yán)重的環(huán)形痔

血栓外痔剝離術(shù)：適用於治療血栓性外痔。吻合器環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）直腸脫垂

Rectalprolapse

直腸壁部分或全部向下移位，稱直腸下垂。

直腸脫垂---分類不完全脫垂：直腸壁部分（粘膜）下移。完全脫垂：直腸壁全層下移。內(nèi)脫垂：下移腸壁在肛管直腸腔內(nèi)。外脫垂：下移腸壁脫出到肛門外。

直腸脫垂---病因解剖學(xué)因素腹壓增加其他

直腸脫垂學(xué)說：滑動(dòng)疝學(xué)說腸套疊學(xué)說解剖學(xué)因素肛提肌和盆底筋膜薄弱無力骶骨彎曲度小、過直手術(shù)、外傷減弱直腸周圍組織對(duì)直腸的固定、支持。直腸脫垂---轉(zhuǎn)歸

幼兒直腸脫垂多為粘膜脫垂，往往5歲前可自愈。

成年型直腸脫垂，