康復(fù)醫(yī)學(xué)課件

概論內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的地位

第三節(jié)殘疾的發(fā)生與預(yù)防

第四節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展2第一節(jié)概述康復(fù)醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）康復(fù)康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成康復(fù)醫(yī)學(xué)管理3概念康復(fù)(rehabilitation)通過綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功能障礙達(dá)到或保持最佳功能水準(zhǔn)，增強(qiáng)自立能力使其重返社會(huì)，提高生存品質(zhì)有的病理變化無法消除，但經(jīng)過康復(fù)，仍然可以達(dá)到個(gè)體最佳生存狀態(tài)4內(nèi)涵康復(fù)的範(fàn)疇康復(fù)所採用的各種措施包括醫(yī)療康復(fù)（medicalrehabilitation）康復(fù)工程(medicalengineering)教育康復(fù)(educationalrehabilitation)社會(huì)康復(fù)(socialrehabilitation)職業(yè)康復(fù)(vocationalrehabilitation)從而構(gòu)成全面康復(fù)(comprehensiverehabilitation)5康復(fù)的目的以整體的人為對(duì)象，針對(duì)病、傷、殘者的功能障礙以提高局部與整體功能水準(zhǔn)為主線以提高病、傷、殘者生存品質(zhì)(qualityoflife，QOL)，最終融入社會(huì)(socialintegration)為目標(biāo)6康復(fù)與醫(yī)學(xué)康復(fù)是一種理念，需要滲透到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)預(yù)防、早期識(shí)別、門診、住院和出院後患者的醫(yī)療計(jì)畫醫(yī)務(wù)人員需要具有三維的思維方式治病救命注重功能的改善7康復(fù)服務(wù)方式康復(fù)服務(wù)方式機(jī)構(gòu)康復(fù)(institution-basedrehabilitation,IBR)上門康復(fù)服務(wù)(out-reachingrehabilitationservice,ORS)社區(qū)康復(fù)(community-basedrehabilitation,CBR）相輔相成沒有良好的機(jī)構(gòu)康復(fù)就難有良好的社區(qū)康復(fù)沒有良好的社區(qū)康復(fù)，機(jī)構(gòu)康復(fù)也無法解決殘疾者的所有康復(fù)問題8機(jī)構(gòu)康復(fù)(institution-basedrehabilitation,IBR)包括綜合醫(yī)院各臨床相關(guān)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)院（中心）特殊的康復(fù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)康復(fù)設(shè)備完善部門齊全專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)高不足病、傷、殘者必須到這些機(jī)構(gòu)方能接受康復(fù)服務(wù)9上門康復(fù)服務(wù)(out-reachingrehabilitationservice,ORS)特點(diǎn)具有一定水準(zhǔn)的康復(fù)人員，走出康復(fù)機(jī)構(gòu)到病、傷、殘者的家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)服務(wù)不足服務(wù)數(shù)量和內(nèi)容均有一定限制10社區(qū)康復(fù)(community-basedrehabilitation,CBR)特點(diǎn)依靠社區(qū)資源（人、財(cái)、物、技術(shù)）為本社區(qū)的病、傷、殘者就地服務(wù)發(fā)動(dòng)社區(qū)、家庭和患者參與以醫(yī)療、教育、社會(huì)、職業(yè)等全面康復(fù)為目標(biāo)不足技術(shù)及設(shè)備受到一定的限制應(yīng)建立固定的轉(zhuǎn)診（送）系統(tǒng)解決社區(qū)無法解決的各類康復(fù)問題11醫(yī)學(xué)（醫(yī)療）康復(fù)概念（medicalrehabilitation）

通過醫(yī)學(xué)或醫(yī)療的手段來解決病、傷、殘者的功能障礙通過醫(yī)學(xué)的手段來達(dá)到康復(fù)的目的康復(fù)的重要組成部分，是康復(fù)理念在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用內(nèi)涵涵蓋了整個(gè)醫(yī)學(xué)範(fàn)疇，但著重於臨床醫(yī)學(xué)臨床上手術(shù)或非手術(shù)的方法均屬於醫(yī)學(xué)康復(fù)的範(fàn)疇醫(yī)學(xué)康復(fù)等同於臨床醫(yī)學(xué)二者最大的區(qū)別在於臨床醫(yī)學(xué)：救命治病醫(yī)學(xué)康復(fù)：改善功能12最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)康復(fù)的事件20世紀(jì)90年代國內(nèi)普遍開展的“三項(xiàng)康復(fù)”脊髓灰質(zhì)炎後遺癥的手術(shù)矯正白內(nèi)障手術(shù)複明聾啞兒童的語言訓(xùn)練13脊髓灰質(zhì)炎後遺癥手術(shù)矯正白內(nèi)障手術(shù)複明聾啞兒童的語言訓(xùn)練康復(fù)醫(yī)學(xué)概念康復(fù)醫(yī)學(xué)（rehabilitationmedicine）

源自於醫(yī)學(xué)康復(fù)，是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支研究功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和治療改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存品質(zhì)從學(xué)術(shù)角度來看醫(yī)學(xué)康復(fù)(medicalrehabilitation)是一個(gè)領(lǐng)域康復(fù)醫(yī)學(xué)有具體的專業(yè)或?qū)？?，有自己的學(xué)科特點(diǎn)14對(duì)象與範(fàn)圍各種原因引起的功能障礙者老年人群15康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成康復(fù)預(yù)防康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療16康復(fù)預(yù)防一級(jí)預(yù)防預(yù)防身體結(jié)構(gòu)損傷(impairment

)的發(fā)生最為有效的預(yù)防措施宣傳優(yōu)生優(yōu)育，加強(qiáng)遺傳諮詢、產(chǎn)前檢查、孕期及圍產(chǎn)期保??；預(yù)防接種，積極防治老年病、慢性??；合理飲食，合理用藥；防止意外事故；加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意精神衛(wèi)生17二級(jí)預(yù)防

限制或逆轉(zhuǎn)由身體結(jié)構(gòu)損傷（impairment

）造成的活動(dòng)受限或殘疾（disability）措施早期發(fā)現(xiàn)病傷殘?jiān)缙谥委煵麣?8三級(jí)預(yù)防

防止活動(dòng)受限或殘疾轉(zhuǎn)化為參與受限（participationlimitation）或殘障(handicap)減少殘疾、殘障給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成的影響。措施康復(fù)治療教育康復(fù)，職業(yè)康復(fù)，社會(huì)康復(fù)；社會(huì)教育。19康復(fù)評(píng)定(rehabilitationassessment

)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定20康復(fù)治療調(diào)整康復(fù)治療真實(shí)、客觀再次入院康復(fù)治療康復(fù)治療是指通過各種有效的?？浦委熓侄?，最大限度的改善病、傷、殘者的功能障礙原則早期介入綜合實(shí)施循序漸進(jìn)主動(dòng)參與21常用的康復(fù)治療手段物理治療(physicaltherapy

,PT)重點(diǎn)改善肢體功能功能訓(xùn)練物理因數(shù)手法治療作業(yè)治療(occupationaltherapy,OT)改善上肢功能和日常生活能力言語治療(speechtherapy,ST)改善交流能力聽、說、讀、寫能力吞咽功能

22心理諮詢(psychologicalcounseling，PsC)文體治療(recreationtherapy,RT)

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療（traditionalChinesemedicine,TCM

）

康復(fù)工程(rehabilitationengineering,RE)

23康復(fù)護(hù)理(rehabilitationnursing,RN)

預(yù)防各種併發(fā)癥和健康教育社會(huì)服務(wù)(socialservice,SS)

提供社會(huì)康復(fù)方面的指導(dǎo)，如職業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)再就業(yè)等。24臨床康復(fù)神經(jīng)康復(fù)（neurorehabilitation）骨骼肌肉康復(fù)

（orthopedicrehabilitation）心肺康復(fù)（cardiacpulmonaryrehabilitation）疼痛康復(fù)（painrehabilitation）兒童康復(fù)（pediatricrehabilitation）等25康復(fù)醫(yī)學(xué)管理26康復(fù)醫(yī)師物理治療師作業(yè)治療師言語治療師心理治療師假肢與矯形器師文體治療師社會(huì)工作者康復(fù)醫(yī)學(xué)工作流程圖27康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入和全程服務(wù)康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入康復(fù)醫(yī)學(xué)的全程服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要有急性病醫(yī)院（綜合醫(yī)院）、慢性病醫(yī)院（康復(fù)醫(yī)院）、日間醫(yī)院或護(hù)理中心、社區(qū)醫(yī)療站等，形成對(duì)康復(fù)對(duì)象提供分階段康復(fù)、全程服務(wù)及各級(jí)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診的網(wǎng)路體系28康復(fù)的成效基本目標(biāo)：改善身心、社會(huì)、職業(yè)功能，使殘疾人能在某種意義上像正常人一樣過著積極的工作性的生活。

康復(fù)的目標(biāo)短期目標(biāo)是指經(jīng)過康復(fù)專業(yè)人員和患者的努力，可以很快達(dá)到的具體目標(biāo)。短期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)通常是幾天或1～2周。長期目標(biāo)是短期內(nèi)難以達(dá)到，需要經(jīng)過一段時(shí)間的積極努力才有可能達(dá)到的具體目標(biāo)。29個(gè)案30第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的地位康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)學(xué)生與康復(fù)31康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)存活與康復(fù)搶救存活率提高疾病的慢性化康復(fù)的早期干預(yù)可使功能障礙得到明顯改善或完全避免康復(fù)醫(yī)學(xué)早期介入臨床相關(guān)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)應(yīng)該與臨床醫(yī)學(xué)同時(shí)進(jìn)行康復(fù)醫(yī)師直接參與骨科擇期手術(shù)方案的制定各種康復(fù)療法不是按先後順序排列，並列進(jìn)行綜合醫(yī)院必須加強(qiáng)康復(fù)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的功能定位綜合醫(yī)院是康復(fù)的最佳場所32臨床醫(yī)師與康復(fù)臨床醫(yī)師要及時(shí)地更新觀念熟悉完整的醫(yī)學(xué)體系瞭解有效的治療手段掌握全程服務(wù)理念臨床醫(yī)師要有康復(fù)職責(zé)33醫(yī)學(xué)生與康復(fù)轉(zhuǎn)變培養(yǎng)目的,關(guān)注功能恢復(fù)生活自理生存品質(zhì)轉(zhuǎn)變工作職責(zé)醫(yī)學(xué)生需要儘快、盡多地掌握康復(fù)知識(shí)為將來的工作積累知識(shí)，提高能力34更新理念康復(fù)的理論貫徹生物-社會(huì)-心理模式的國際功能分類（ICF）康復(fù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和實(shí)踐包括急性、亞急性期康復(fù)和各種慢性疾病的康復(fù)康復(fù)治療的主要手段如物理治療、作業(yè)治療和其他康復(fù)治療綜合康復(fù)方案及其主要適應(yīng)證特殊患者的康復(fù)需求如腦卒中、下背痛、關(guān)節(jié)炎、癌癥患者等35第三節(jié)殘疾的發(fā)生與預(yù)防概述殘疾的分類殘疾的預(yù)防36概述概念殘疾（disability）

因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙不同程度地喪失正常生活、工作和學(xué)習(xí)能力的狀態(tài)廣義的殘疾包括病損、殘障在內(nèi)，是人體身心功能障礙的總稱功能障礙者（peoplewithdisability）心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織缺失、功能喪失或異常，使部分或全部失去以正常方式從事個(gè)人或社會(huì)生活能力的人。37社區(qū)康復(fù)(CBR)社區(qū)發(fā)展的一項(xiàng)策略是使所有殘疾人得到康復(fù)、具有平等的機(jī)會(huì)和達(dá)到社會(huì)一體化目標(biāo)確保殘疾人能充分發(fā)揮其身心能力能夠獲得正常的服務(wù)與機(jī)會(huì)能夠完全融入所在社區(qū)與社會(huì)之中38導(dǎo)致障礙（殘疾）的原因疾病營養(yǎng)不良理化因素意外事故社會(huì)因素心理因素39殘疾的分類國際殘疾分類傳統(tǒng)模式病因→病理→表現(xiàn)ICIDH模式殘損、殘疾、殘障病損(impairment)：殘疾：殘障(handicap)40國際功能、殘疾、健康分類（ICF）ICF的結(jié)構(gòu)功能和殘疾：包括身體功能和結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與。背景性因素：代表個(gè)體生活和生存的全部背景，包括環(huán)境因素和個(gè)人因素。ICF的理論模式包括功能與殘疾模式，醫(yī)學(xué)和社會(huì)模式功能與殘疾模式醫(yī)學(xué)和社會(huì)模式

ICF的使用41我國殘疾分類方法五類殘疾分類視力殘疾聽力語言殘疾智力殘疾肢體殘疾精神殘疾。六類殘疾分類將五類中的聽力語言殘疾分開聽力殘疾語言殘疾42殘疾的預(yù)防採取三級(jí)預(yù)防,實(shí)施基本對(duì)策病損恢復(fù)或改善存在的功能障礙預(yù)防和治療併發(fā)癥調(diào)整心理狀態(tài)，加強(qiáng)接受與克服的心理殘疾利用和加強(qiáng)殘存的功能偏癱患者的健肢操作截癱患者的上肢訓(xùn)練必要的矯形手術(shù)假肢、支具、輪椅、輔助器的裝配和使用補(bǔ)償功能43殘障改善居住條件和社會(huì)環(huán)境改善家庭環(huán)境促進(jìn)就業(yè)，保障接受教育的權(quán)利完善無障礙環(huán)境44第四節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的形成康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有關(guān)康復(fù)的政策法令45康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的形成西方發(fā)展簡史古羅馬和希臘時(shí)代：日光浴、空氣浴及水療法會(huì)放電的魚：治療關(guān)節(jié)痛。希臘醫(yī)生Hippocarates：用日光治病。16世紀(jì)，瑞士醫(yī)生用磁石治療脫肛、浮腫、黃疸等外科疾病。46東方發(fā)展簡史我國古代

針灸、導(dǎo)引、熱、磁1949年後榮軍療養(yǎng)院、榮軍康復(fù)院綜合醫(yī)院成立了物理治療科、針灸按摩科許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了物理治療學(xué)、物理醫(yī)學(xué)課程?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)被引入我國是在20世紀(jì)80年代初期衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院必須建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科是綜合醫(yī)院必須建立的臨床學(xué)科之一47康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展社會(huì)和患者的需要經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果人口平均壽命延長工業(yè)與交通日益發(fā)達(dá)文體活動(dòng)日益發(fā)達(dá)慢性病增加48應(yīng)付巨大自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭醫(yī)學(xué)愈進(jìn)步對(duì)康復(fù)的需求愈大隨著科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)技術(shù)提升，能早期識(shí)別、診斷、治療許多原來認(rèn)為不可能治療的疾病患者的存活率提高存活者往往需要進(jìn)一步的康復(fù)治療科技與康復(fù)醫(yī)學(xué)的融合使原來不可能或難以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)成為可能49國際有關(guān)康復(fù)的政策法令聯(lián)合國頒佈的政策法令1971年聯(lián)合國第26次大會(huì)通過《精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言》1975年第30次大會(huì)通過《殘疾人權(quán)利宣言》1982年第37次大會(huì)確定1983～1992年為聯(lián)合國殘疾人十年制定了《關(guān)於殘疾人的世界行動(dòng)綱領(lǐng)》；1993年12月20日通過了《殘疾人機(jī)會(huì)均等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則》1994年國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織發(fā)表了聯(lián)合意見書《社區(qū)康復(fù)——?dú)埣踩藚⑴c、殘疾人受益》2006年12月聯(lián)合國大會(huì)通過了《殘疾人權(quán)利國際公約》從“宣言”到“公約”，更具法律與行政責(zé)任，具有約束力50WHO頒佈的政策法令20世紀(jì)70年代WHO估計(jì)全球殘疾率約為10%1980年WHO制定了《國際殘疾分類》1981年發(fā)表了《殘疾的預(yù)防與康復(fù)》2001年世界衛(wèi)生組織又修訂通過了《國際功能、殘疾與健康分類》（ICF）2004年發(fā)表了新的CBR聯(lián)合意見書2005年第58次世界衛(wèi)生大會(huì)通過了《殘疾，包括預(yù)防、管理和康復(fù)》2011年6月9日發(fā)佈了《世界殘疾報(bào)告》

51關(guān)心和支持康復(fù)事業(yè)的國際組織聯(lián)合國兒童基金會(huì)(UnitedNationsInternationalChildren'sEmergencyFund，UNICEF)聯(lián)合國糧農(nóng)組織(UnitedNationsFoodandAgricultureOrganization，UFAO)聯(lián)合國開發(fā)計(jì)畫署(UnitedNationsDevelopmentProgram，UNDP)聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)社會(huì)理事會(huì)(UnitedNationsEconomicandSocialCouncil,UNESC)等。非政府的國際組織(NGO)康復(fù)國際(RehabilitationInternational,RI)殘疾人國際(DisabledPeople'sInternational，DPI)國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(InternationalSocietyofPhysical&RehabilitationMedicine,ISPRM)世界物理治療聯(lián)盟（WorldConfederationforPhysicalTherapy,WCPT）世界作業(yè)治療師聯(lián)合會(huì)(worldfederationofoccupationaltherapists,WFOT)52國內(nèi)有關(guān)康復(fù)的政策法令1988年國務(wù)院批準(zhǔn)頒佈實(shí)施了《中國殘疾人事業(yè)五年工作綱要(1988-1992)》有創(chuàng)見地提出了三項(xiàng)康復(fù)小兒麻痹後遺癥矯治、白內(nèi)障複明、聾兒聽力言語訓(xùn)練建設(shè)部、民政部和中殘聯(lián)1988年發(fā)佈《方便殘疾人使用的城市道路和建築物設(shè)計(jì)規(guī)範(fàn)》確定建築物內(nèi)、外部的無障礙設(shè)計(jì)要求1990年12月28日，全國人大常委會(huì)一致通過了我國第一部《中華人民共和國殘疾人保障法》2008年3月28日，國家發(fā)佈了《中共中央國務(wù)院關(guān)於促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》將殘疾人康復(fù)納入國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)殘疾人均享有康復(fù)服務(wù)53

第一節(jié)骨折的康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療小結(jié)骨折的定義骨的完整性和連續(xù)性中斷骨折的發(fā)生原因直接暴力間接暴力肌肉拉力積累勞損—疲勞性骨折骨骼疾病—病理性骨折概述分類閉合性骨折開放性骨折不完全骨折完全骨折

骨折的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)專有體征畸形反?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感其他疼痛與壓痛局部腫脹與瘀斑功能障礙

全身表現(xiàn)休克發(fā)熱

骨折的併發(fā)癥內(nèi)臟損傷動(dòng)脈損傷脊髓損傷神經(jīng)脂肪栓塞缺血性骨壞死缺血性肌攣縮骨折癒合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期骨折臨床癒合標(biāo)準(zhǔn)壓摸X線片舉，行

骨折臨床癒合時(shí)間上肢：1～2月特殊：掌，指骨下肢：2～3月特殊：股骨頸：3～6月踝部，蹠骨1～1·5

影響骨折癒合的因素年齡血液供應(yīng)感染軟組織損傷的程度軟組織嵌入治療方法健康狀況

處理程式複位固定功能鍛煉康復(fù)評(píng)定ROM肌力長度、圍徑步態(tài)分析ADL肌電圖康復(fù)治療治療原則促進(jìn)骨折癒合，保持骨折良好對(duì)線對(duì)位恢復(fù)和增強(qiáng)肢體的固有生理功能康復(fù)治療早開始，從複位固定後專業(yè)人員指導(dǎo)下，患者主動(dòng)參與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔

作用肌肉收縮效應(yīng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)效應(yīng)↑血腫及滲出液吸收，↓水腫和粘連全身機(jī)能的調(diào)節(jié)（情緒，代謝，多器官）

第1期康復(fù)傷肢未被固定關(guān)節(jié)被固定關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮累及關(guān)節(jié)面的骨折，2～3w後CPM健肢與軀幹理療骨折部位上下關(guān)節(jié)理療消炎，消腫→止痛防肌萎縮減少粘連↓疤痕促骨折癒合

第2期康復(fù)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)防新的損傷和骨化性肌炎關(guān)節(jié)牽引夾板，石膏托，彈性支架理療促血循：蠟療，紅外線，短波，濕熱敷軟化疤痕：碘按摩鈣質(zhì)沉著，鎮(zhèn)痛：紫外線恢復(fù)肌力0～1級(jí)2～3級(jí)4級(jí)上肢骨折肱骨外科頸骨折肱骨幹骨折肱骨髁上骨折尺橈骨幹雙骨折橈骨下端骨折小結(jié)握拳，屈伸手指理療固定一般為4～6w下肢骨折股骨頸骨折股骨幹骨折髕骨骨折脛腓骨幹骨折小結(jié)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)股四頭肌肌力練習(xí)髕骨被動(dòng)活動(dòng)理療膝關(guān)節(jié)活動(dòng)負(fù)重，行走第二節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療學(xué)習(xí)要點(diǎn)概述定義骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病中老年患者多見，女性多於男性流行病學(xué)流行病學(xué)負(fù)重部位:膝、髖關(guān)節(jié)、腰椎，特別是膝關(guān)節(jié)

臨床分型及表現(xiàn)原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎OA繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎臨床分型及表現(xiàn)疼痛腫脹僵硬摩擦音活動(dòng)受限癥狀功能障礙日常生活活動(dòng)受限社會(huì)參與受限功能與結(jié)構(gòu)《國際功能、殘疾與健康分類(ICF)》診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)條件1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4中老年患者（≥40歲）5晨僵≤3min6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)條件1近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2血細(xì)胞沉降率≤20mm/1h3X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA髖關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南》感覺功能運(yùn)動(dòng)功能平衡功能日常生活活動(dòng)社會(huì)參與能力康復(fù)評(píng)定感覺功能主要對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定。一般採用視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogScale,VAS)運(yùn)動(dòng)功能平衡功能日常生活活動(dòng)Barthel指數(shù)評(píng)定西部安大略省和麥克馬斯特大學(xué)OA指數(shù)(WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex，WOMAC)日常生活活動(dòng)專案分類和評(píng)分專案分類和評(píng)分

大便0＝失禁

修飾0＝需幫助5＝偶爾失禁5＝獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須10＝能控制

小便0＝失禁

用廁0＝依賴別人5＝偶爾失禁5＝部分需要幫助10＝能控制10＝自理

吃飯0＝依賴

穿衣0＝依賴5＝需部分幫助5＝需一半幫助10＝全面自理10＝自理

轉(zhuǎn)移0＝完全依賴別人，不能坐

上樓梯0＝不能5＝需大量幫助（2人），能坐5＝需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10＝需少量幫助（1人）或指導(dǎo)10＝自理15＝自理

洗澡0＝依賴

活動(dòng)（步行）0＝不能動(dòng)5＝自理5＝在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)10＝需1人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）15＝獨(dú)自步行（可用輔助器）Barthel指數(shù)分級(jí)法社會(huì)參與能力職業(yè)評(píng)定生存品質(zhì)評(píng)定治療原則受累關(guān)節(jié)宜局部休息自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練肌力訓(xùn)練急性發(fā)作期非急性發(fā)作期康復(fù)治療治療原則教育,理療,降低體重,鍛煉,輔助裝置對(duì)乙醯氨基酚OTCNSAIDs處方NSAIDs手術(shù)Creamer

P,HochbergMC:Osteoarthritis.

Lancet1997;

350:503–509.治療措施物理治療作業(yè)治療康復(fù)輔具藥物治療外科治療物理治療物理因數(shù)(包括熱療、冷療、超聲波療法、動(dòng)磁療法、低能量鐳射療法及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等)物理治療運(yùn)動(dòng)治療(有氧運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練)作業(yè)治療OA作業(yè)治療環(huán)境改造輔助裝置功能性作業(yè)

ADL作業(yè)康復(fù)輔具藥物治療內(nèi)服外用局部注射主要包括控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑，可以酌情選擇。外科治療游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)骨性關(guān)節(jié)炎的基本概念什麼？骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)是什麼？骨性關(guān)節(jié)炎的主要功能障礙有哪些？骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容是什麼？骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療方法有哪些？學(xué)習(xí)要點(diǎn)第三節(jié)手外傷康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療概述在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上針對(duì)手功能障礙的各種因素採取相應(yīng)的物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段使傷手恢復(fù)最大程度的功能手的生理功能手基本動(dòng)作提物動(dòng)作夾物動(dòng)作平持動(dòng)作鉗捏動(dòng)作握?qǐng)A柱動(dòng)作擰圓盤動(dòng)作手具有豐富的感覺神經(jīng)，尤其是手指的掌面以及正中神經(jīng)分佈的區(qū)域通過手的觸覺可以知道物體的大小、輕重、質(zhì)地和溫度一般檢查望診：包括皮膚的營養(yǎng)情況，色澤、紋理、有無瘢痕，有無傷口，皮膚有無紅腫、潰瘍及竇道，手及手指有無畸形等。手的休息位腕關(guān)節(jié)背伸約10°～15°，並有輕度尺偏；手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多。各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)功能位手的功能位是腕背伸約20°～25°，拇指處於對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略為分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲觸診可以感覺皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地，以及檢查皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液迴圈情況動(dòng)診是對(duì)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查。動(dòng)診又可分為主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)量診包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體周徑、肢體長度和容積的測定?？祻?fù)評(píng)定功能評(píng)定主要包括手的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺、體積和手的靈巧性及協(xié)調(diào)性等方面的評(píng)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量使用量角器分別測量手指的掌指關(guān)節(jié)（MP）、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)範(fàn)圍。Totalactivemovement,TAMEaton（1975）首先提出測量關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度,作為一種肌腱功能評(píng)定的方法優(yōu)點(diǎn)是較全面地反映手指肌腱功能情況，也可以對(duì)比手術(shù)前後的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)情況，實(shí)用價(jià)值大缺點(diǎn)：測量及計(jì)算方法稍繁瑣屈曲角度（MP+PIP+DIP）伸直受限角度（MP+PIP+DIP）＝TAM肌力測試徒手肌力檢查，握力計(jì)、捏力計(jì)檢查：手的握力拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力拇指與示、中指同時(shí)的捏力拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力感覺測試手指觸覺、痛覺、溫度覺和實(shí)體覺測定兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)：正常人手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)距離為2mm～3mm，中節(jié)4mm～5mm，近節(jié)為5mm～6mm。本試驗(yàn)是神經(jīng)修復(fù)後，常採用的檢查方法Moberg拾物試驗(yàn)檢查用具：有木盒，5種常用日常小物件，如鑰匙、硬幣、火柴盒、茶杯、鈕扣和碼錶讓患者在睜眼下，用手揀拾物品，並放入木盒內(nèi)，每次只能揀拾一件，用碼錶記錄患者完成操作所花費(fèi)的時(shí)間讓患者在閉眼下重複上述動(dòng)作，並記錄時(shí)間假如患者的拇指、示指、中指感覺減退、或正中神經(jīng)分佈區(qū)皮膚感覺障礙，在閉目下，很難完成該試驗(yàn)肢體體積測量測量儀包括有一個(gè)排水口的大容器，及量杯。測量時(shí)，將肢體浸入容器中，容器中有水準(zhǔn)停止桿。使肢體進(jìn)入容器中的一定位置。排出的水從排水口流出。用量杯測出排水的體積，此即為肢體的體積?？蓽y量雙側(cè)肢體，以便對(duì)比靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試Jebson手功能測試明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測試（MRMT）Purdue釘板測試（thepurduepegboardtest）?；驹硐嗤?，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，並記錄完成操作的時(shí)間手靈巧性、協(xié)調(diào)性有賴於感覺和運(yùn)動(dòng)的健全，也與視覺等其他感覺靈敏度有關(guān)?？祻?fù)治療手外傷常見問題的處理腫脹疼痛與過敏關(guān)節(jié)僵硬肌力下降水腫皮下組織、筋膜間隙、肌肉間筋膜和腱鞘、關(guān)節(jié)囊等浸於漿液素性滲出液內(nèi)致粘連、僵硬水腫預(yù)防及處理方法抬高患肢，肢體遠(yuǎn)端應(yīng)高於近端，近端應(yīng)高於心臟水平線以上手夾板固定患肢，固定範(fàn)圍一般不包括掌指關(guān)節(jié)，使指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)能主動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)一旦已形成慢性水腫，則需採用加壓治療，如彈力手套、彈力繃帶等理療，如短波、超聲波、音頻電療法等疼痛與過敏手的神經(jīng)末梢非常豐富，而且位於體表，加上腕管較緊，所以痛覺較顯著?；ぁ㈦烨屎凸悄ひ捕加猩窠?jīng)末梢，任何刺激必然會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛同時(shí)可出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)紊亂、骨質(zhì)疏鬆、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，嚴(yán)重者稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合癥（RSD）處理方法早期診斷患側(cè)部位用夾板固定抬高患肢，控制水腫肢體正常部位應(yīng)主動(dòng)活動(dòng)肢體固定部位可作等長收縮練習(xí)可選用鎮(zhèn)靜劑檢查有否神經(jīng)卡壓，如腕管的正中神經(jīng)可用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS），或早期作星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)攣縮的起因是水腫，隨之而來的是活動(dòng)消失當(dāng)韌帶鬆弛和水腫後，即發(fā)生纖維素沉積，韌帶縮短、攣縮最難處理的問題是掌指關(guān)節(jié)過伸和近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形處理方法及早開始活動(dòng)，控制水腫對(duì)於輕度攣縮可採取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)助動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)動(dòng)力型手夾板牽引，被動(dòng)屈曲掌指關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸直近端指間關(guān)節(jié)重度攣縮畸形應(yīng)採用手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)囊松解或側(cè)副韌帶切除肌力和耐力下降處理方法：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)進(jìn)行性抗阻運(yùn)動(dòng)練習(xí)肩關(guān)節(jié)僵硬肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊鬆弛，而且有許多滑囊。上肢損傷後或長時(shí)間制動(dòng)，肩部許多滑囊很快出現(xiàn)攣縮和粘連。由於滑囊內(nèi)有豐富的疼痛纖維末梢，會(huì)引起劇烈疼痛，從而使肩部ROM受限，手功能也隨之下降處理方法手在頭部上方的位置進(jìn)行全幅度運(yùn)動(dòng)肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)手部骨折後康復(fù)準(zhǔn)確的複位有效的固定合理的功能鍛煉一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行：骨折整複後的固定期和骨折臨床癒合期（即早期和後期）長時(shí)間固定和持續(xù)性水腫是關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因早期康復(fù)重點(diǎn)是控制水腫，促進(jìn)骨折順利癒合。對(duì)於穩(wěn)定性骨折，一旦腫脹和疼痛減輕（一般傷後5～7天），即可開始主動(dòng)活動(dòng)。不穩(wěn)定性骨折及複合性骨折脫位者，應(yīng)固定3周以後再開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)後期康復(fù)重點(diǎn)消除殘存的腫脹；軟化松解纖維瘢痕組織；增加關(guān)節(jié)的ROM；恢復(fù)正常的肌力和耐力；恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)性和靈活性

掌骨骨折拇指掌骨基底骨折固定期傷手示、中、環(huán)、小指被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。開始時(shí)以被動(dòng)為主，用健手輔助傷手進(jìn)行指間關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。待局部疼痛消失後，以主動(dòng)活動(dòng)為主。每日3次，每次活動(dòng)時(shí)間以局部輕度疲勞感為宜骨折癒合後拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌及屈伸活動(dòng)練習(xí)。開始時(shí)以被動(dòng)為主，用健手握住拇指進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)幅度不應(yīng)過大，以骨折部位不痛為限，每日3次，每次30min一周後，以主動(dòng)活動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸加大做關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前，先進(jìn)行蠟浴或蠟餅的局部蠟療，效果更好其他掌骨基底骨折骨折移位明顯時(shí)給予複位，石膏托固定4周。之後逐步開始手指的主動(dòng)活動(dòng)掌骨幹骨折骨折複位後，用前臂至近節(jié)手指石膏固定6周，指間關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)

掌骨頸骨折骨折整複後，用石膏或夾板固定3周～6周，維持腕關(guān)節(jié)15°～20°伸直位，掌指關(guān)節(jié)（MP關(guān)節(jié)）70°屈曲，指間關(guān)節(jié)（IP）關(guān)節(jié)一般不固定（假如沒有指骨旋轉(zhuǎn)問題）。固定期以拇指和健指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主1周後可主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)後3天～5天進(jìn)行傷指的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）和近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)禁止MP關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止骨折端剪力影響骨折癒合腕關(guān)節(jié)和肘、肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3周～6周去除夾板，傷指MP關(guān)節(jié)開始運(yùn)動(dòng)，先進(jìn)行被動(dòng)附加運(yùn)動(dòng)，鬆動(dòng)關(guān)節(jié)，繼後改為助動(dòng)+主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)MP關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍明顯改善時(shí)，可開始主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練傷後8周，進(jìn)行肌力、耐力訓(xùn)練掌骨骨折併發(fā)癥：主要有過度背側(cè)水腫，伸肌腱粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)在肌攣縮

指骨骨折近節(jié)指骨骨折：骨折整複後，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°，用背側(cè)石膏條固定4周～8周中節(jié)指骨骨折：骨折整複後，向掌側(cè)成角者應(yīng)屈曲位固定；向背側(cè)成角者應(yīng)伸直位固定4周～6周末節(jié)指骨骨折：整複後用石膏或夾板，將近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸位固定6周指骨骨折康復(fù)治療要點(diǎn)：固定期：術(shù)後第2天開始健指主動(dòng)活動(dòng)。每次活動(dòng)應(yīng)達(dá)到最大範(fàn)圍進(jìn)行腕關(guān)節(jié)，前臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)待傷指疼痛、腫脹開始消退，可做傷指被動(dòng)的屈伸活動(dòng)活動(dòng)範(fàn)圍：中節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，MP關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍可大些；若近節(jié)指骨骨折，不宜活動(dòng)MP關(guān)節(jié)外固定去除後：重點(diǎn)是指間關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等指間關(guān)節(jié)的攣縮粘連鬆動(dòng)後，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，助動(dòng)為輔，直至各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到最大範(fàn)圍遠(yuǎn)指間骨折，指端常合併過敏，需脫敏治療，可用不同質(zhì)地物質(zhì)摩擦指尖，敲打和按摩指尖肌腱修復(fù)術(shù)後康復(fù)

手部肌腱的分區(qū)目前，國內(nèi)外通用的手部肌腱分區(qū)是把手的屈指肌腱分為五區(qū)，將伸指肌腱劃分為8個(gè)區(qū)，伸拇指肌腱劃分為6個(gè)區(qū)。屈指肌腱

傳統(tǒng)上，Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷最難處理，由於指屈淺、深肌腱在同一腱鞘內(nèi)，特別容易粘連。屈肌腱修復(fù)的理論是早期活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)在Ⅱ區(qū)修復(fù)後的早期活動(dòng)的重要性手術(shù)後用背側(cè)石膏托或低溫?zé)崴懿牧涎u作夾板固定傷手，維持腕屈曲20°～30°，MP關(guān)節(jié)屈曲45°～60°；指間關(guān)節(jié)伸直位。將橡皮筋一端用膠固定於指甲，其另一端通過掌心的滑車後用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上手術(shù)後1～2天開始早期活動(dòng)，利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)在夾板範(fàn)圍內(nèi)，主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)此期間禁止主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)為了防止PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，應(yīng)該維持PIP關(guān)節(jié)充分伸直位在練習(xí)間隙及夜間用橡條固定PIP，在夾板內(nèi)保持伸直位從手術(shù)後開始至4周，在夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指的被動(dòng)屈曲／伸直練習(xí)第4周，允許傷指主動(dòng)屈曲如屈肌腱滑動(dòng)好（關(guān)節(jié)屈曲ROM>正常值的75％），則提示修復(fù)後瘢痕較輕，需要繼續(xù)使用夾板保護(hù)1.5周，假如肌腱滑動(dòng)範(fàn)圍小，提示術(shù)後瘢痕粘連較重，則去除夾板，進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。包括單個(gè)手指、指屈淺和深肌腱的練習(xí)，鉤指、握拳等指屈淺深肌腱滑動(dòng)練習(xí)單獨(dú)指屈淺肌腱的練習(xí)方法：維持MP關(guān)節(jié)伸直位，固定PIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)，同時(shí)保持DIP關(guān)節(jié)伸直位單獨(dú)指屈深肌腱的練習(xí)方法：維持MP、PIP關(guān)節(jié)伸直位，固定DIP關(guān)節(jié)的近端，囑患者主動(dòng)屈曲DIP關(guān)節(jié)鉤拳練習(xí)方法：PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)MP伸直，從而保證了指屈淺肌腱和深肌腱的最大範(fàn)圍活動(dòng)直角握拳練習(xí)：MP和PIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)保持DIP伸直。該練習(xí)，可使指屈淺肌腱最大範(fàn)圍滑動(dòng)

複合握拳練習(xí)：屈曲MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱最大滑動(dòng)。術(shù)後第6周，輕度功能性活動(dòng)。如PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板術(shù)後第7周，抗阻練習(xí)，如：使用強(qiáng)度各異的海棉球、塑膠治療泥練習(xí)，以維持手的抓握能力術(shù)後第8周，強(qiáng)化抗阻練習(xí)，增強(qiáng)肌力、耐力。術(shù)後12周，主動(dòng)活動(dòng)

肌腱松解術(shù)後的康復(fù)為了使肌腱松解達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，首先術(shù)前應(yīng)使關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)盡可能達(dá)最大範(fàn)圍，其次術(shù)中肌腱松解應(yīng)完全徹底。松解術(shù)後24小時(shí)開始，去除敷料，患者主動(dòng)屈伸練習(xí)。練習(xí)內(nèi)容有：指屈淺、深肌腱單獨(dú)滑動(dòng)，鉤指，握拳，直角握拳等主動(dòng)+助動(dòng)活動(dòng)MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使其屈伸達(dá)最大範(fàn)圍疼痛和水腫是妨礙練習(xí)的最主要原因，必須給予對(duì)癥處理術(shù)後2周，拆線。軟化松解瘢痕處理假如松解術(shù)後沒有肌腱滑動(dòng)，可在術(shù)後48小時(shí)給予功能性電刺激術(shù)後2～3周：功能性活動(dòng)練習(xí)術(shù)後6周，開始抗阻練習(xí)假如肌腱松解術(shù)後，PIP關(guān)節(jié)攣縮已經(jīng)矯正，術(shù)後可用伸展夾板，以維持手術(shù)中獲得的伸直度。松解術(shù)後幾天，每日練習(xí)數(shù)次，每次10下左右，以後逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)度伸肌腱修復(fù)術(shù)後的康復(fù)傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)後採用固定治療，近來研究證明，伸肌腱修復(fù)術(shù)後（Ⅳ～Ⅶ區(qū)）早期在控制範(fàn)圍內(nèi)進(jìn)行屈曲活動(dòng)有助於瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動(dòng)度，也可防止粘連。伸肌腱修復(fù)術(shù)後使用掌側(cè)夾板，固定腕關(guān)節(jié)30°～40°伸直位，同時(shí)用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。另外用掌側(cè)夾板防止MP關(guān)節(jié)屈曲。囑付患者，在夾板範(fàn)圍內(nèi)主動(dòng)屈曲手指，依靠彈力牽引被動(dòng)手指術(shù)後1～3周，在夾板控制範(fàn)圍內(nèi)練習(xí)主動(dòng)屈指，被動(dòng)伸指。禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指3周以後，去除掌側(cè)夾板，囑付患者繼續(xù)主動(dòng)屈指練習(xí)繼續(xù)依靠彈力牽引被動(dòng)伸指練習(xí)6周後，去除夾板，開始主動(dòng)伸指練習(xí)，包括各條肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練術(shù)後7周，漸漸地開始抗阻力訓(xùn)練周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)後康復(fù)近年來，實(shí)驗(yàn)和臨床都證實(shí)，周圍神經(jīng)斷裂後，傷斷神經(jīng)的遠(yuǎn)端能分泌釋放一種媒介物質(zhì)（擴(kuò)散因數(shù)），這種媒介物可以吸引、引導(dǎo)近端再生的神經(jīng)纖維定向生長?？祻?fù)目的主要是教會(huì)患者自我保護(hù)及代償能力。例如：每天清潔皮膚，護(hù)理皮膚的方法。經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛癱瘓或肌力微弱的肌肉應(yīng)該避免過分牽拉或攣縮被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)範(fàn)圍訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)防止過牽選擇保護(hù)性夾板，預(yù)防姿勢性攣縮等正中神經(jīng)損傷

修復(fù)術(shù)後，腕關(guān)節(jié)屈曲位固定3周，隨後逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位（大約4～6周）主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練用視覺來保護(hù)感覺喪失區(qū)日常生活輔助器具使用，例如，佩戴對(duì)指夾板，預(yù)防第一指蹼攣縮，並提供對(duì)指抓握功能感覺再訓(xùn)練基本原理：患者通過感覺學(xué)習(xí)原則（即集中注意力、回饋、記憶、強(qiáng)化），可在腦中產(chǎn)生對(duì)這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對(duì)某物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)繫起來，進(jìn)一步訓(xùn)練患者形成一種高度的本體感覺的認(rèn)識(shí)。這種方法，感覺恢復(fù)的較好，而且是與物體的形狀、大小、重量的識(shí)別有關(guān)。手的感覺恢復(fù)順序是：痛覺和溫覺、30Hz振動(dòng)覺、移動(dòng)性觸覺、恒定性觸覺、256Hz振動(dòng)覺、辨別覺早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練後期主要是辨別覺訓(xùn)練腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)後8周，可以開始早期階段的感覺訓(xùn)練訓(xùn)練方法首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域訓(xùn)練前進(jìn)行感覺評(píng)定當(dāng)保護(hù)覺（痛覺）恢復(fù)時(shí)，感覺訓(xùn)練程式即可開始感覺訓(xùn)練後的評(píng)定，每月一次感覺訓(xùn)練時(shí)間不宜過長、過多，每日3次，

每次10～15min為宜定位覺訓(xùn)練治療師在安靜的房間裏訓(xùn)練患者。用30Hz的音叉讓患者知道什麼時(shí)候和在什麼部位開始的移動(dòng)性觸覺。然後用鉛筆擦頭沿需要在訓(xùn)練的區(qū)域，由近到遠(yuǎn)觸及患者?；颊呦缺犙塾^察訓(xùn)練過程，然後閉上眼睛，將注意力集中於他所覺察到的感受，而後睜眼確認(rèn)，在閉眼練習(xí)。這樣反復(fù)學(xué)習(xí)，直至患者能夠較準(zhǔn)確地判斷刺激部位當(dāng)患者能夠覺察到指尖的移動(dòng)性觸摸時(shí)，即可開始恒定性觸摸練習(xí)。使用256Hz音叉作為導(dǎo)標(biāo)，以確定何時(shí)開始訓(xùn)練。用鉛筆擦頭點(diǎn)壓，開始時(shí)壓力較大，然後逐漸減輕。經(jīng)過閉眼-睜眼-閉眼訓(xùn)練程式，反復(fù)學(xué)習(xí)，直至患者能夠準(zhǔn)確地確認(rèn)刺激部位辨別覺訓(xùn)練：當(dāng)患者有了定位覺以後，便可開始辨別覺訓(xùn)練。剛開始時(shí)讓患者辨別粗細(xì)差別較大物體表面，逐漸進(jìn)展到差別較小的物體表面。每項(xiàng)訓(xùn)練採用閉眼-睜眼-閉眼方法。利用回饋，重複地強(qiáng)化訓(xùn)練。感覺訓(xùn)練效果的評(píng)估定位覺的錯(cuò)誤次數(shù)減少在限定的時(shí)間內(nèi)，能夠完成較多的“配對(duì)”測試或識(shí)別試驗(yàn)完成各項(xiàng)訓(xùn)練的時(shí)間縮短二點(diǎn)識(shí)別能力提高；患者進(jìn)行日常生活能力和作業(yè)能力提高最重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：患者在工作中和休閒活動(dòng)中利用手的能力增強(qiáng)了要特別強(qiáng)調(diào)的是正規(guī)感覺再訓(xùn)練結(jié)束，患者恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)後，後期階段的感覺訓(xùn)練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需要很長時(shí)間。尺神經(jīng)損傷的康復(fù)處理佩戴MP關(guān)節(jié)阻擋夾板，預(yù)防環(huán)、小指爪形指畸形用視覺代償、保護(hù)手尺側(cè)緣皮膚感覺喪失區(qū)對(duì)神經(jīng)無恢復(fù)者，可考慮重建內(nèi)在肌功能手術(shù)橈神經(jīng)損傷的康復(fù)處理使用腕關(guān)節(jié)固定夾板，維持腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展位。預(yù)防伸肌過牽。協(xié)助手的抓握、放鬆功能通過活動(dòng)對(duì)肌肉訓(xùn)練，例如：抓握和鬆弛動(dòng)作必要時(shí)，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手術(shù)第四節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療概述定義關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病傷關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)置換術(shù)後康復(fù)的目的不僅最大增加患者的活動(dòng)能力及日常生活的功能，而且可以減少術(shù)後合併癥康復(fù)還將促使患者回到家庭中過正常人的生活，並最終回歸社會(huì)，重返工作關(guān)節(jié)置換術(shù)後的功能障礙疼痛

關(guān)節(jié)置換手術(shù)後，由於手術(shù)等創(chuàng)傷，患者也會(huì)感受較為劇烈的術(shù)後急性疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙術(shù)後短期的關(guān)節(jié)制動(dòng)和疼痛使關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，並進(jìn)一步影響患者的日常生活活動(dòng)能力，如：轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等康復(fù)評(píng)定術(shù)前評(píng)定術(shù)後評(píng)定術(shù)前評(píng)定評(píng)定內(nèi)容包括：上、下肢肌力關(guān)節(jié)活動(dòng)度步態(tài)手術(shù)肢體的長度X線檢查術(shù)後評(píng)定評(píng)定內(nèi)容包括：傷口情況關(guān)節(jié)情況關(guān)節(jié)是否有水腫關(guān)節(jié)是否有疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)狀況關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上、下肢肌肉肌力活動(dòng)及轉(zhuǎn)移的能力康復(fù)治療術(shù)前康復(fù)治療術(shù)後康復(fù)治療術(shù)前康復(fù)治療術(shù)前進(jìn)行康復(fù)教育增加患肢及其它肢體的肌力訓(xùn)練使患者學(xué)會(huì)深呼吸及咳嗽，預(yù)防術(shù)後臥床引起肺部感染讓患者瞭解術(shù)後應(yīng)用的康復(fù)訓(xùn)練方法：如床上及轉(zhuǎn)移活動(dòng)，各關(guān)節(jié)的主動(dòng)-助力主動(dòng)活動(dòng)，助行器的使用等指導(dǎo)患者如何使用必要的輔助器具，如手杖術(shù)後康復(fù)治療物理治療體位擺放預(yù)防合併癥的練習(xí)增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍的訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練負(fù)重練習(xí)和步態(tài)訓(xùn)練功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練常見併發(fā)癥的處理物理治療冰療

術(shù)後第一天即可使用冰袋，置於手術(shù)的關(guān)節(jié)周圍，每日1～2次，每次30～60分鐘，7～10天為一療程經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可採用頻率為100Hz，雙通路四電極分別置於手術(shù)傷口兩側(cè)，治療時(shí)間30～60分鐘，強(qiáng)度為2倍感覺閾。每日1～2次，7～10天為一療程體位擺放對(duì)於髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有四種危險(xiǎn)而應(yīng)避免的體位：髖屈曲超過90o下肢內(nèi)收超過身體中線伸髖外旋屈髖內(nèi)旋後外側(cè)入路手術(shù)後應(yīng)避免屈曲超過90o，過度旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收前外側(cè)入路手術(shù)後應(yīng)避免外旋預(yù)防合併癥的練習(xí)為預(yù)防手術(shù)後傷口感染、肺部感染，深靜脈血栓等併發(fā)癥，在術(shù)後患者應(yīng)儘早開始深呼吸訓(xùn)練，咳嗽練習(xí)，踝關(guān)節(jié)“泵”式往返練習(xí)和床上活動(dòng)增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練手術(shù)後1～2天，進(jìn)行手術(shù)一側(cè)關(guān)節(jié)周圍的肌肉等長收縮，以及非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，以保持它們的力量和柔韌性每日1～2次，每次30～60分鐘。手術(shù)後1周，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可逐漸從屈髖、伸膝開始，之後屈髖、屈膝，直到關(guān)節(jié)無痛時(shí)，再增加阻力，達(dá)到耐受程度增加上肢的肌肉力量練習(xí)以幫助患者自理及轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍的訓(xùn)練持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)術(shù)後第2天可開始使用，每日2次，每次1小時(shí)，每日增加5～10o左右關(guān)節(jié)助力-主動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)術(shù)後第2～3天，患者可先借助外力如毛巾幫助活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，逐漸過渡到自行完成主動(dòng)屈、伸關(guān)節(jié)的練習(xí)。每日1～2次，每次30～60分鐘牽伸練習(xí)牽伸練習(xí)可以應(yīng)用患者自身體重，治療師或外界力量。每次牽伸持續(xù)5～10秒，5～10次為1組，每日1～2組負(fù)重練習(xí)和步態(tài)訓(xùn)練患者具有一定肌力和平衡能力時(shí)，可進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，一般在術(shù)後的3～7天。術(shù)後6周完全負(fù)重分站立相和擺動(dòng)相進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練獲得一定步行能力後，患者開始進(jìn)行上、下樓梯的訓(xùn)練功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練術(shù)後鼓勵(lì)患者立即進(jìn)行床上的功能性活動(dòng)，如橋式運(yùn)動(dòng)及翻身練習(xí)患者儘早從臥位轉(zhuǎn)為坐位，良好的軀幹旋轉(zhuǎn)是患者完成床上功能活動(dòng)的重要基礎(chǔ)術(shù)後1周，鼓勵(lì)患者自行穿衣、入廁、行走。

日常生活活動(dòng)仍需注意避免特殊的體位，以防假體脫位或磨損術(shù)後5

6周，患者練習(xí)上、下樓梯，騎自行車和乘車等功能性活動(dòng)常見併發(fā)癥的處理下肢深靜脈血栓形成患者穿戴彈力襪，術(shù)後儘早進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，儘早下床練習(xí)。藥物預(yù)防包括華法林、肝素和阿司匹林脫位一旦發(fā)生，可考慮手術(shù)治療，並立即制動(dòng)異位骨化高發(fā)病種有活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、短期內(nèi)迅速進(jìn)展的骨性關(guān)節(jié)炎和特發(fā)性骨骼肥厚癥學(xué)習(xí)要點(diǎn)關(guān)節(jié)置換術(shù)的概念關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)評(píng)定關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)治療術(shù)後關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練方法術(shù)後關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍訓(xùn)練方法第五節(jié)截肢後的康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療學(xué)習(xí)要點(diǎn)概述切除沒有生命或者功能的肢體，或者截除因局部疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體截肢定義ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText截除沒有生命或者功能截除嚴(yán)重威脅生命的肢體截肢的目的不僅是將已失去活力、危害生命安全或沒有生理功能的肢體截除，以挽救患者的生命，更為重要的是通過殘肢訓(xùn)練和安裝假肢，以代償失去肢體的功能定義截肢後康復(fù)截肢後康復(fù)是以假肢裝配和使用為中心，重建喪失肢體的功能，防止或減輕截肢對(duì)患者身心造成的不良影響，使其早日回歸社會(huì)定義假肢裝配、使用（中心）重建功能回歸社會(huì)防止或減輕不良影響臨床表現(xiàn)癥狀疼痛感染瘢痕攣縮畸形運(yùn)動(dòng)受限癥狀臨床表現(xiàn)體癥ROM下降殘端腫脹肌力下降瘢痕局部壓痛體征臨床表現(xiàn)X線檢查功能障礙日常生活活動(dòng)受限社會(huì)參與受限功能與結(jié)構(gòu)《國際功能、殘疾與健康分類(ICF)》殘肢評(píng)定感覺功能運(yùn)動(dòng)功能平衡功能穿戴臨時(shí)假肢後的評(píng)定穿戴正式假肢後的評(píng)定活動(dòng)和參與評(píng)定康復(fù)評(píng)定殘肢評(píng)定皮膚情況殘肢長度殘肢畸形殘端的形狀殘端神經(jīng)瘤情況殘肢檢查有無感染、潰瘍、竇道以及與骨殘端粘連的瘢痕，若皮膚條件不好，應(yīng)積極治療，治癒後再安裝假肢感覺功能主要對(duì)殘端疼痛、幻肢痛、幻肢覺進(jìn)行評(píng)定VASNPRS壓痛積分法感覺評(píng)定文字記錄感覺功能視覺模擬評(píng)分法(VisualAnalogScale,VAS)運(yùn)動(dòng)功能關(guān)節(jié)活動(dòng)度

運(yùn)動(dòng)功能肌力檢查(如主要肌力小於3級(jí)，不宜裝配假肢)運(yùn)動(dòng)功能步態(tài)分析(肉眼觀察或三維步態(tài)分析系統(tǒng))平衡功能穿戴臨時(shí)假肢後的評(píng)定接受腔適合程度假肢懸吊穿戴假肢後殘肢情況臨時(shí)假肢對(duì)線假手功能步態(tài)操控系統(tǒng)穿戴臨時(shí)假肢後的評(píng)定穿戴正式假肢後的評(píng)定上肢假肢的日常生活評(píng)定下肢假肢的步態(tài)評(píng)定假肢部件及整體品質(zhì)的評(píng)定行走能力的評(píng)定活動(dòng)和參與評(píng)定活動(dòng)和參與休閒社交ADL職業(yè)活動(dòng)和參與評(píng)定治療措施物理治療作業(yè)治療假肢技術(shù)康復(fù)護(hù)理心理康復(fù)併發(fā)癥處理康復(fù)治療物理治療物理因數(shù)(包括消炎、鎮(zhèn)痛、改善血液迴圈、促進(jìn)瘢痕軟化和組織再生、松解粘連、鍛煉肌肉、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)等)物理治療運(yùn)動(dòng)治療(術(shù)後第二天即可進(jìn)行,主要方法有關(guān)節(jié)鬆動(dòng)技術(shù)、四肢及軀幹肌力增強(qiáng)訓(xùn)練及肺功能訓(xùn)練等)作業(yè)治療術(shù)後第一天即可開始在床上進(jìn)行輔助的移動(dòng)訓(xùn)練(如翻身、坐起、上床、下床、進(jìn)出輪椅、輪椅操作、腋拐使用、入廁、洗漱等日常生活動(dòng)作，應(yīng)根據(jù)截肢者病情儘早給予指導(dǎo))下肢截肢者還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行殘肢末端承重訓(xùn)練作業(yè)治療假肢技術(shù)臨時(shí)假肢訓(xùn)練穿戴臨時(shí)假肢方法的訓(xùn)練

抓握訓(xùn)練

站立位平衡訓(xùn)練邁步訓(xùn)練

步行訓(xùn)練2.正式假肢的訓(xùn)練(基本同前)康復(fù)護(hù)理維持正確的肢體位置,抬高殘肢,殘端塑型,無假肢適應(yīng)性訓(xùn)練等

心理康復(fù)幫助患者迅速度過前兩個(gè)階段，認(rèn)識(shí)自我的價(jià)值，重新樹立自尊、自信、自強(qiáng)、自立，對(duì)現(xiàn)實(shí)採取承認(rèn)態(tài)度，積極投入恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去

併發(fā)癥處理殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕、角化、殘端骨突出外形不良、殘肢關(guān)節(jié)攣縮、殘肢痛的處理

截肢康復(fù)的基本概念截肢後的主要功能障礙截肢後的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容截肢後的康復(fù)治療方法學(xué)習(xí)要點(diǎn)內(nèi)容概述功能評(píng)定康復(fù)治療第六節(jié)脊柱側(cè)凸的康復(fù)脊柱側(cè)凸癥(scoliosis)：是指脊柱向側(cè)方彎曲國際脊柱側(cè)凸研究會(huì)提出：應(yīng)用Cobb法測量站立正位X線片的脊柱側(cè)方彎曲大於10°為脊柱側(cè)凸概述特發(fā)性脊柱側(cè)凸（idiopathicscoliosis）：

約占脊柱側(cè)凸患者總數(shù)的80%好發(fā)於青少年，又稱為青少年脊柱側(cè)凸，尤以女性多見其發(fā)病原因不明姿勢不良大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)控制等遺傳早期多為功能性側(cè)凸，如不及時(shí)矯正，到發(fā)育過程的晚期則形成結(jié)構(gòu)性側(cè)凸結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，表示椎體結(jié)構(gòu)上的改變，指伴有旋轉(zhuǎn)結(jié)構(gòu)固定的側(cè)方彎曲脊柱側(cè)凸胸廓畸形脊柱運(yùn)動(dòng)功能障礙骨盆傾斜致跛行心、肺功能障礙身體外觀異?？墒辜股窠?jīng)對(duì)內(nèi)髒的調(diào)節(jié)功能紊亂消化不良腹痛發(fā)育不良痛經(jīng)嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸可壓迫脊髓及神經(jīng)麻木、感覺異常大小便功能障礙肢體無力、截癱工作能力和生存品質(zhì)下降個(gè)體活動(dòng)受限心理障礙應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療脊柱側(cè)凸患者因身體畸形及功能障礙功能評(píng)定早期篩查的重要性臨床診斷疼痛或不適等而容易被忽略青少年自我意識(shí)強(qiáng)父母及孩子自己都不易覺察，有的甚至已形成結(jié)構(gòu)性側(cè)凸早期篩查的重要性8歲開始就要進(jìn)行定期篩查，每3個(gè)月觀察一次。①兩肩不平②兩側(cè)肩胛骨不等高③腰不對(duì)稱④髖上提⑤前彎時(shí)兩側(cè)背部不對(duì)稱有任何一個(gè)就應(yīng)該立即就醫(yī)要教育父母重視和關(guān)心孩子的脊柱發(fā)育情況，注意觀察是否有：病史體格檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查臨床診斷排除其他原因所致的側(cè)凸後方能做出診斷診斷應(yīng)包括脊柱側(cè)凸的：脊柱畸形同時(shí)也影響了：部位類型角度脊柱的功能心肺功能因此，需進(jìn)行必要的功能評(píng)定完整的病史應(yīng)包括脊柱畸形所涉及的一切內(nèi)容，包括：一般史手術(shù)史背部疼痛史畸形出現(xiàn)時(shí)間心肺功能狀況家族史體檢時(shí)應(yīng)注意觀察：腰凹臀溝的偏移程度雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)髂前上棘對(duì)稱性做前屈試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)兩側(cè)背部高低變化結(jié)構(gòu)性側(cè)凸可發(fā)現(xiàn)肋骨隆突畸形，並可以用水平計(jì)測隆突的高度，也可用方盤量角器和側(cè)凸計(jì)瞭解軀幹旋轉(zhuǎn)度影像學(xué)檢查：X線片最為重要，借助X線片確定脊柱畸形類型和嚴(yán)重程度，瞭解病因，幫助選擇治療方法及判斷療效畸形的部位畸形的程度柔軟度患者的骨成熟度X線片診斷應(yīng)包括：脊柱側(cè)凸角度的測量：最常用的方法為Cobb法，上終椎上緣延長線的垂線與和下終椎下緣延長線的垂線相交所形成角就是Cobb角既適用於治療前的診斷，也適應(yīng)於治療後的療效評(píng)定脊柱側(cè)凸伴旋轉(zhuǎn)的測量：在正位X線片上觀察兩側(cè)椎弓根的位置，可粗略地觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度根據(jù)旋轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度分為5度：雙側(cè)椎弓根的位置正常，無旋轉(zhuǎn)移位為0度（陰性）；最嚴(yán)重為4度，即右側(cè)椎弓根旋轉(zhuǎn)到椎體之左側(cè)；如椎弓根位於中線上為3度CT可精確測量，明確脊髓受壓迫情況。脊柱柔軟度：側(cè)向屈曲位攝片可瞭解畸形的柔軟度，從而估計(jì)可矯正的程度反映脊柱側(cè)凸階段的柔軟度為手術(shù)或支具矯正側(cè)凸提供依據(jù)脊柱牽引下的正、側(cè)位X線片測量脊柱發(fā)育成熟度(Risser征)判斷脊柱側(cè)凸發(fā)展趨勢確定治療方案意義保守療法需持續(xù)到骨成熟為止。0度為髂脊骨骺未出現(xiàn)1度為外側(cè)25%以內(nèi)出現(xiàn)2度為50%以內(nèi)出現(xiàn)3度為75%以內(nèi)出現(xiàn)根據(jù)髂脊骨骺的發(fā)育程度確定的Resser指數(shù)，能定量反映骨發(fā)育程度：4度為75%以上出現(xiàn)，但骨骺未與髂脊融合5度為全部融合Risser指數(shù)為5時(shí)，表示脊柱生長發(fā)育已結(jié)束康復(fù)治療治療性鍛煉矯形支具治療牽引療法手法矯正畸形得到最大程度矯正保持在在矯正的位置上不再繼續(xù)發(fā)展脊柱側(cè)凸喬治目的目的：手術(shù)治療非手術(shù)治療治療方法：側(cè)凸程度年齡進(jìn)展情況併發(fā)癥治療方案良好療效，避免手術(shù)早期發(fā)現(xiàn)，早期矯治：脊柱側(cè)凸畸形早期比較柔軟，容易矯治，較少發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性改變和併發(fā)癥年齡大於10歲Cobb角>40°或45°AND手術(shù)治療否則行非手術(shù)治療矯正脊柱畸形或防止畸形加重重建脊柱的生理弧度維持軀幹的平衡促進(jìn)已發(fā)生的神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)預(yù)防脊柱側(cè)凸可能引起的神經(jīng)功能障礙預(yù)防和改善脊柱側(cè)凸引起的心、肺功能障礙等手術(shù)治療的目標(biāo)：常用的非手術(shù)矯治方法包括：牽引矯正體操矯形支具手法日?；顒?dòng)中的姿勢治療治療方法主要根據(jù)脊柱側(cè)凸Cobb角的大小選擇Cobb角<25°注意日?；顒?dòng)中姿勢治療配合矯正體操，一般不需要特殊治療需要定期（每4~6個(gè)月）隨訪Cobb角25°~30°除上述方法外牽引手法治療矯形支具Cobb角>40°或45°可能需要矯形手術(shù)治療治療方法的選擇除了參考脊柱側(cè)凸的角度，主要應(yīng)考慮其進(jìn)展情況和發(fā)展趨勢如果Cobb角為20°，但還有4年的生長發(fā)育期，則需要干預(yù)而如果Cobb角雖有29°，但已停止了生長發(fā)育，可能就不需要特殊處理。治療性鍛煉作用

改善姿勢增加柔韌性（伸長脊柱凹側(cè)和攣縮的軟組織）增強(qiáng)腹肌在維持姿勢中的力量矯正肌力不平衡改善呼吸運(yùn)動(dòng)常用的非手術(shù)矯治方法方法姿勢訓(xùn)練：目的是減少腰椎和頸椎前凸程度來伸長脊柱骨盆傾斜訓(xùn)練：通過骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)減少腰椎前凸通過腹肌收縮使骨盆前壁部上提，同時(shí)臀部肌和大腿後肌群收縮使後壁部下降。訓(xùn)練時(shí)患者仰臥，髖膝屈曲，下腰部貼緊治療床面，並維持在此位置；然後平穩(wěn)而有節(jié)奏地從床面提起臀部，同時(shí)注意下腰部不離開床面當(dāng)患者掌握了上述方法後，繼續(xù)伸直雙下肢，直至雙髖和雙膝完全伸直姿勢對(duì)稱性訓(xùn)練：患者通過意識(shí)控制，保持坐、立位軀幹姿勢挺拔和對(duì)稱可在直立位作上肢外展、高舉前屈、腰背部前屈、後伸、雙足交互抬起，以及進(jìn)一步在俯臥位鍛煉腰背肌、在仰臥位鍛煉腹肌及下肢肌矯正側(cè)凸：有意識(shí)地加強(qiáng)鍛煉凸側(cè)肌肉，減輕凹側(cè)肌肉所產(chǎn)生的拮抗肌收縮反應(yīng)訓(xùn)練時(shí)可讓患者取仰臥位，對(duì)胸段側(cè)凸的患者讓患兒凸側(cè)的手提1~2kg的重物在身體的一側(cè)作上舉活動(dòng)。腰段側(cè)凸則讓患兒凸側(cè)的下肢在踝部負(fù)荷1~2kg沙袋，作直腿抬高運(yùn)動(dòng)臥位下運(yùn)動(dòng)可以消除脊柱的縱向重力負(fù)荷，放鬆脊柱各關(guān)節(jié)，增加脊柱活動(dòng)度進(jìn)行矯正體操練習(xí)時(shí)，要求動(dòng)作平穩(wěn)緩慢，充分用力，準(zhǔn)確到位，並至少保持5秒，每次練習(xí)20~30分鐘，每日?qǐng)?jiān)持訓(xùn)練2~3組凸側(cè)椎旁肌將會(huì)較凹側(cè)強(qiáng)壯有力，從而使兩側(cè)椎旁肌達(dá)到新的平衡矯正體操應(yīng)與矯形支具結(jié)合以提高療效但在佩戴矯形器或進(jìn)行其他治療期間都不能中斷做操改善呼吸運(yùn)動(dòng)：胸椎側(cè)凸達(dá)50°以上且合併椎體旋轉(zhuǎn)，常會(huì)產(chǎn)生呼吸困難。呼吸練習(xí)應(yīng)貫穿在所有運(yùn)動(dòng)練習(xí)中可按下列步驟指導(dǎo)患者進(jìn)行胸腹式呼吸：患者仰臥，屈髖屈膝指導(dǎo)患者有意識(shí)地限制胸廓活動(dòng)患者吸氣時(shí)腹部應(yīng)隆起，可用視覺或用手去檢查，而且在腹部加上一沙袋可加強(qiáng)這種腹部隆起患者吸氣時(shí)腹部儘量回縮逐漸把胸腹式呼吸相結(jié)合，緩慢的腹式吸氣後（腹部隆起），胸廓完全擴(kuò)張。隨著呼氣過程，腹部回縮，胸廓回復(fù)進(jìn)行慢吸氣和慢呼氣鍛煉，呼氣時(shí)間為吸氣的兩倍胸腹式呼吸鍛煉先在仰臥位進(jìn)行，然後在坐位，最後在立位下進(jìn)行矯形支具治療非手術(shù)治療最有效的方法是佩戴矯形支具作用主要通過矯形器的治療對(duì)側(cè)凸畸形提供被動(dòng)或主動(dòng)的矯形力，使側(cè)凸畸形得到最大程度的矯正脊柱矯形器的生物力學(xué)原理牽引力為主壓力為主合力生物力學(xué)三點(diǎn)或四點(diǎn)矯正規(guī)律適應(yīng)證Cobb角為20°~45°，且骨骼未發(fā)育成熟以前的特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者Cobb角>45°需手術(shù)者，在術(shù)前穿戴矯形器可用於防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件穿戴要求及復(fù)查初始穿戴時(shí)，應(yīng)從第1天穿2~3小時(shí)，逐漸增加穿戴時(shí)間，1周左右穿戴適應(yīng)並調(diào)整到位後，則每天至少穿戴23小時(shí)初始穿戴1個(gè)月後復(fù)查，進(jìn)行調(diào)整；以後每3~6個(gè)月復(fù)查1次；密切觀察，隨時(shí)調(diào)整，一直穿戴到骨齡成熟何時(shí)停用矯形器是一件非常重要的事.可逐漸減少穿戴時(shí)間，同時(shí)X線片檢查觀察脊柱變化若確實(shí)無變化，方可脫下矯形器，但還要堅(jiān)持治療性鍛煉。一般女孩穿到18歲，男孩穿到20歲牽引療法增加脊柱的可屈性防止或減緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步加重或使側(cè)彎得到一定改善牽伸椎旁肌群和脊柱韌帶連接結(jié)構(gòu)常用的牽引方法：頭顱-股骨牽引頭顱-骨盆牽引普通腰牽或頸牽輕型的脊柱側(cè)凸承力較大手法矯正利用脊椎的棘突和橫突作為杠桿來進(jìn)行脊椎矯正通過臨床醫(yī)學(xué)檢查結(jié)合患兒的實(shí)際情況找到脊柱側(cè)凸的原發(fā)部位及矯正的關(guān)鍵點(diǎn)運(yùn)用力學(xué)原理，對(duì)側(cè)凸加以適度的矯正，調(diào)整脊

椎的生物力學(xué)失衡。青少年脊柱側(cè)凸癥早期篩查的重要性和方法脊柱側(cè)凸癥的臨床診斷脊柱側(cè)凸癥的康復(fù)治療學(xué)習(xí)要點(diǎn)內(nèi)容概念發(fā)病機(jī)制臨床分類臨床表現(xiàn)診斷原則康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療第七節(jié)頸椎病的康復(fù)概念

頸椎病是由於頸椎間盤退行性改變、膨出、突出，頸椎骨質(zhì)增生，韌帶增厚、變性、鈣化等原因，刺激或壓迫其周圍的神經(jīng)、血管、脊髓、肌肉等組織所引起的一系列臨床表現(xiàn)

頸椎病流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

退行性變

慢性勞損

頭、頸部外傷

血管因素

咽喉部炎癥

頸椎的先天性畸形臨床分型

軟組織型

神經(jīng)根型

椎動(dòng)脈型

交感型

脊髓型

混合型臨床表現(xiàn)軟組織型神經(jīng)根型椎動(dòng)脈型交感型頸後疼痛，發(fā)僵為主，局部壓痛。頸肩部疼痛，一側(cè)上肢疼痛、麻木。相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段感覺減退、肌力減弱、反射減弱。眩暈、噁心、嘔吐、四肢無力、共濟(jì)失調(diào)、甚至傾倒。椎動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。脊髓型雙下肢無力、“踩棉花”感、持物墜落等。腱反射亢進(jìn)、病理征可陽性。脊髓型頭暈、頭痛、眼脹、流淚、耳鳴、面部麻木、無汗或多汗、心律不齊等。診斷原則

臨床表現(xiàn)癥狀體征影像學(xué)檢查X線CTMRI治療評(píng)定康復(fù)身體功能評(píng)定1.活動(dòng)範(fàn)圍2.肌力3.感覺和反射4.疼痛ADL能力評(píng)定對(duì)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、使用廁所、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等日常生活活動(dòng)的評(píng)定。專項(xiàng)評(píng)定1.頸部功能不良指數(shù)（NDI）2.日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)定法康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療

臥床休息

物理因數(shù)

頸椎牽引

手法

運(yùn)動(dòng)

矯形支具

藥物臥床休息適用於癥狀嚴(yán)重的患者，通過臥床可減輕頸椎負(fù)荷，放鬆局部肌肉，減少由於頭部重量和肌肉痙攣對(duì)頸椎間盤的壓力，有利於局部充血、水腫的消退，有利於癥狀的減輕或消除。物理因數(shù)物理因數(shù)治療作用物理因數(shù)治療可改善頸部組織的血液迴圈，消除炎癥、水腫，鎮(zhèn)痛，減輕粘連，解除痙攣，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)物理因數(shù)治療方法高頻電療：超短波、短波、微波等低中頻電療：低頻、低頻調(diào)製中頻、等幅中頻、干擾電等直流電離子導(dǎo)入：維生素B、碘離子、中藥等

磁療：脈衝磁場其他：石蠟療法、紅外線療法、濕熱敷療法、超聲波療法等頸椎牽引的作用放鬆頭頸部肌肉，緩解肌肉痙攣增大椎間隙，減輕椎間盤向周緣的壓力增大椎間孔，減輕神經(jīng)、血管受壓程度調(diào)整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)改善椎動(dòng)脈的扭曲改善頸髓的扭曲頸椎牽引的參數(shù)方式：連續(xù)法、間斷法

角度：頸椎屈曲0o~30o之間

重量：4~6kg小重量開始，漸增至10~15kg，牽引最大重量與患者體質(zhì)、頸部肌肉狀況有關(guān)，需個(gè)體化調(diào)整

時(shí)間：通常每次15~30分鐘，每日1次，20~30次為1個(gè)療程坐位頸椎牽引示意圖臥位頸椎牽引示意圖手法治療以頸椎局部解剖和生物力學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)個(gè)體化病變特點(diǎn)應(yīng)用中醫(yī)或西方手法，可改善局部血液迴圈，減輕疼痛、麻木，緩解肌緊張與痙攣，松解軟組織，加大椎間隙與椎間孔，整複滑膜嵌頓及小關(guān)節(jié)半脫位，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等牽伸運(yùn)動(dòng)

頸部屈曲、伸展、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)各方向在最大活動(dòng)範(fàn)圍終點(diǎn)做輕柔緩慢的牽伸練習(xí)，牽拉短縮的肌肉長度，恢復(fù)及增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍，增加頸椎活動(dòng)的柔韌性增強(qiáng)肌力訓(xùn)練訓(xùn)練目的：增強(qiáng)頸背部肌肉力量以保持頸椎的穩(wěn)定性訓(xùn)練重點(diǎn)頸深屈肌肌群的等長訓(xùn)練肩與上肢肌群的動(dòng)態(tài)訓(xùn)練協(xié)調(diào)性訓(xùn)練通過針對(duì)頸部本體感覺的訓(xùn)練，增強(qiáng)頸椎的靜態(tài)穩(wěn)定性和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，緩解頸部癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)有氧運(yùn)動(dòng)通過心肺運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練提高頸部局部血液迴圈，改善癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)矯形支具作用：矯正頸椎的異常生物力線，防止頸椎過度活動(dòng)，減輕癥狀，避免脊髓和周圍神經(jīng)進(jìn)一步損傷，減輕局部水腫，促進(jìn)損傷組織修復(fù)常用設(shè)備：頸圍、頸托適應(yīng)證：頸椎病臨床癥狀明顯時(shí)，外傷後急性期，乘坐高速交通工具時(shí)，等等藥物口服藥物非甾體類消炎止痛藥擴(kuò)張血管藥物解痙類藥物營養(yǎng)神經(jīng)藥物中藥外用藥物

藥物注射療法痛點(diǎn)局部注射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯硬膜外注射手術(shù)指征臨床癥狀明顯影響日常生活,反復(fù)發(fā)作且非手術(shù)治療無效

出現(xiàn)明顯的脊髓受壓臨床表現(xiàn)並進(jìn)行性加重

出現(xiàn)上肢肌肉萎縮、肌力下降並進(jìn)行性加重,或突發(fā)肢體癱瘓

出現(xiàn)反復(fù)頸性暈厥猝倒

由於骨質(zhì)增生壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)吞咽困難內(nèi)容概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療第八節(jié)肩周炎的康復(fù)概述定義廣義：肩周炎是指以肩痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的癥狀群，可能的疾病診斷為肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱及其腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變、撞擊綜合征等多種疾患狹義：凍結(jié)肩（frozenshoulder）又稱疼痛性關(guān)節(jié)攣縮癥，或粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是肩周炎各類型中較常見的一種，在國內(nèi)常常用肩周炎一詞表示凍結(jié)肩凍結(jié)肩高發(fā)年齡是50歲左右，故又俗稱“五十肩”。

病因尚不清楚臨床表現(xiàn)：疼痛、活動(dòng)受限

具有自限性

急性期—凝結(jié)期病變主要位於肩關(guān)節(jié)囊，肩關(guān)節(jié)造影常顯示有關(guān)節(jié)囊緊縮、關(guān)節(jié)下隱窩閉塞、關(guān)節(jié)腔容積減少、肱二頭肌腱粘連。肱二頭肌腱伸展時(shí)，有不適及束縛感，肩前外側(cè)疼痛，可擴(kuò)展至三角肌止點(diǎn)慢性期——凍結(jié)期病變範(fàn)圍擴(kuò)展，除關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s外，關(guān)節(jié)周圍大部分軟組織均受累，膠原纖維變性，組織纖維化並攣縮而失去彈性，脆弱而易撕裂。後期喙肱韌帶增厚攣縮成索狀。岡上、岡下、肩胛下肌緊張，將肱骨頭抬高，限制其各向活動(dòng)?；る[窩大部分閉塞，肩峰下滑囊增厚，腔閉塞，關(guān)節(jié)囊、肱二頭肌腱與腱鞘均有明顯粘連。此期肩痛為持續(xù)性，夜間加重，不能入眠，上臂活動(dòng)及盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)受限達(dá)高峰功能康復(fù)期——解凍期發(fā)病後約7~12個(gè)月，炎癥逐漸消退，疼痛逐漸減輕，肩部粘連緩慢進(jìn)行性松解，活動(dòng)度逐漸增加診斷要點(diǎn)肩關(guān)節(jié)疼痛：肩部前外側(cè)為主，可至枕部、後背、上臂、前臂、腕部或手指

肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙：內(nèi)外旋受限先出現(xiàn)，逐漸發(fā)展盂肱關(guān)節(jié)幾無活動(dòng)，再逐漸改善

影像學(xué)檢查：X線平片可為正常，關(guān)節(jié)造影顯示肩關(guān)節(jié)腔減小，肩關(guān)節(jié)囊下部皺襞消失等改變治療評(píng)定康復(fù)身體功能評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)範(fàn)圍肌力疼痛肩關(guān)節(jié)特殊評(píng)定疼痛弧落臂試驗(yàn)Neer撞擊征卡壓征Yergason測試Hawkin撞擊征空罐試驗(yàn)ADL功能評(píng)定Constant–MurleyScore康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療物理因數(shù)關(guān)節(jié)鬆動(dòng)術(shù)運(yùn)動(dòng)支具藥物物理因數(shù)治療治療作用

改善肩部局部血液迴圈，減輕炎癥反應(yīng)，緩解肌肉痙攣，減輕軟組織粘連，緩解疼痛，改善功能

治療方法

高頻電療、中頻電療、低頻電療、磁療、超聲波療法、毫米波、紅外線、蠟療等關(guān)節(jié)鬆動(dòng)術(shù)治療作用

緩解疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)、松解組織粘連和增加本體回饋的作用手法等級(jí)

急性期多選用Ⅰ級(jí)手法，慢性期多選用II級(jí)或III級(jí)手法禁忌證

對(duì)於合併有肩關(guān)節(jié)半脫位或嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆癥的患者應(yīng)慎用或不用

關(guān)節(jié)鬆動(dòng)術(shù)方法附屬運(yùn)動(dòng)

長軸牽引、向頭側(cè)滑動(dòng)、向足側(cè)滑動(dòng)、前後滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)肩胛骨等生理運(yùn)動(dòng)

前屈、後伸、外展、水準(zhǔn)內(nèi)收擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)等運(yùn)動(dòng)療法治療作用

改善患肩的靈活性、柔韌性、肌力、穩(wěn)定性和技巧性運(yùn)動(dòng)療法治療方法鐘擺運(yùn)動(dòng)

肱骨下壓運(yùn)動(dòng)

自我牽伸

助力運(yùn)動(dòng)

肌力訓(xùn)練

靜態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練

動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練

技巧性訓(xùn)練

有氧訓(xùn)練鐘擺運(yùn)動(dòng)示意圖內(nèi)旋外旋肌力訓(xùn)練示意圖

靜態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練示意圖支具在患者疼痛劇烈的急性期，可用吊帶將肩關(guān)節(jié)保護(hù)於休息位，即肩關(guān)節(jié)屈曲30O，外展60O，肘關(guān)節(jié)屈曲90O位，有利於肩關(guān)節(jié)的組織修復(fù)與炎癥消退藥物治療口服藥物

非甾體類消炎止痛藥，選擇性COX-2抑制劑，對(duì)乙醯氨基酚等