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———基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函（此表由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫并提供給轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）編號(hào)：湖南省（統(tǒng)籌區(qū)）（年份）（第XXXXXXX號(hào)）轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：原在你處的參保人員，因流動(dòng)就業(yè)等原因，現(xiàn)申請(qǐng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證件號(hào)碼戶籍類型□居民□農(nóng)業(yè) □非農(nóng)業(yè)□臺(tái)港澳 □外籍是否需要轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶□是 □否現(xiàn)參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)?！跗渌ㄕ?qǐng)說明）轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開戶全稱開戶銀行行號(hào)開戶銀行銀行賬號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼行政區(qū)劃代碼經(jīng)辦人（簽章）： 轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱（章）：聯(lián)系電話： 日期： 年 月日參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表（此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）參保人員姓名： 身份證件號(hào)碼： 性別：序號(hào)時(shí)間自年月至年月基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型參保繳費(fèi)月數(shù)小計(jì)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼備注1234561234...基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥經(jīng)辦人（簽章） 聯(lián)系電話

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