小兒心律失常課件

小兒心律失常小兒心律失常概況心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定的頻率。順序及速度沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)，使心臟除極，為正常的竇性心律。如激動(dòng)的起源，傳導(dǎo)速度或順序不正常，即形成心律失常。小兒心律失常發(fā)病率為5％。新生兒及嬰兒期心律失常以竇性心動(dòng)過(guò)速及竇性心律不齊最常見(jiàn)，亦可發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速及各種早搏。兒童期以早搏、房室傳導(dǎo)阻滯和室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。早搏又以室性早搏占首位。小兒心律失常心電圖對(duì)診斷心律失常最有價(jià)值，一些特殊病例可采用24h動(dòng)態(tài)心電圖及運(yùn)動(dòng)心電圖協(xié)助診斷。在治療方面，除有藥物、電擊除顫及起搏器之外，近年來(lái)射頻消融治療預(yù)激綜合征也取得良好療效。小兒心律失常期前收縮期前收縮。是由于異位起搏點(diǎn)在正常竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)之前提前發(fā)出沖動(dòng)，引起心臟收縮。按其發(fā)生部分分為房性、房室交界性和室性過(guò)早搏動(dòng)，其中以室性最常見(jiàn)。房性與交界性早搏稱室上性早搏。QRS波形態(tài)各異為多每隔1、2個(gè)正常竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)1次早搏者分別為二聯(lián)律、三聯(lián)律；連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)早搏為連發(fā)；連續(xù)發(fā)生3個(gè)早搏則為短陣性心動(dòng)過(guò)速。健康兒童可發(fā)生各種早搏，而無(wú)器質(zhì)性心臟病，亦可由于過(guò)勞、精神緊張、消化不良等原因所致。各類器質(zhì)性心臟病、心肌炎、心肌病，心力衰竭，洋地黃中毒、低血鉀、缺氧癥、心臟手術(shù)后等均可引起早搏。多源性、頻發(fā)性早搏，見(jiàn)于嚴(yán)重心臟病患者。小兒心律失常診斷要點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)多無(wú)癥狀，偶有心悸、胸悶。心前區(qū)不適、或有恐懼不安等表現(xiàn)。心臟聽(tīng)診可聞心臟搏動(dòng)提前之后有較長(zhǎng)間歇，亦可有脈搏脫漏等現(xiàn)象，是由于早搏時(shí)心室充盈不足、心搏血量減少所致。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P，波形態(tài)與竇性P波不同，部分P`，波未能下傳至心室。②P-R間期在正常范圍，部分P`-R間期延長(zhǎng)。③房性早搏的QRS-T波群與竇性相同，下傳的QRS猖波群可伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，呈束支及其他分支阻滯圖形，代償間歇多為不完全性。小兒心律失常2、房室交界性早博①提前出現(xiàn)的交界性QRS波群與竇性相同，出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，呈現(xiàn)異性QRS波。②期前的QRS波之前或之后可進(jìn)逆行P`波。如P`波存在在QRS波之前，P`-R期間＜0.1s；在QRS波之后，P`-R期間＜0.2s。③代償間期多為完全性。小兒心律失常3、室性早搏①提前出現(xiàn)的QRS—T波波群寬大畸形，QRS時(shí)限增寬，T波方向與QRS波相反。②期前收縮之前無(wú)P波。③代償間期為完全性。小兒心律失常治療

(一)病因治療心臟正常，無(wú)自覺(jué)癥狀者無(wú)需治療。由于各種疾病引起的必須消除引起早搏的病因。1歲之內(nèi)的房性早搏較頻繁者，易發(fā)生房撲或室上性心動(dòng)過(guò)速，可住院檢查，排除是否由于心肌炎或其他疾病所引起。過(guò)勞、精神緊張、睡眠不足所致，而且有癥狀者可口服安定或苯巴比妥。年長(zhǎng)兒早搏有癥狀者可給予抗心律失常藥物。

小兒心律失常(二)抗心律失常藥物治療早搏頻繁，＞10次/min，或＞心率的10％，有自覺(jué)癥狀電圖呈多源性者應(yīng)予治療，可選用下列藥物。1．β-受體阻滯劑心得安0.5~1mg/(kg·d)，分3~4次口服，無(wú)效時(shí)可增大劑暈，總量每天不超過(guò)60mg，用于頻發(fā)性房性早搏。2．洋地黃制劑用于房性早搏，β-受體阻滯劑無(wú)效者，可選用地高辛：3．因洋地黃中毒引起的室性早搏，除停用洋地黃外，首選大侖丁(苯妥英鈉)5—10mg/(kg·d)，分3次口服，小兒心律失常4．慢心律5~10m/(ks·d)，分3次口服，用于室性早搏。5．乙胺碘呋酮20mg／(kg·d)，分3次口服，1~2周后減至1/3量，1次/天，5天后停2天再維持治療，適用于室上性尤其是預(yù)激綜合征并室上性早搏和室性早搏，效果較好，但起效慢，副作用多，半衰期長(zhǎng)。多作為二線藥物。6．心律平每次5~7mg/kg，口服，3~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。優(yōu)點(diǎn)是安全有效，對(duì)室性早搏效果較好，亦可用于室上性早搏。小兒心律失常病情嚴(yán)重，可考慮靜脈用藥，尤其是頻發(fā)性、多源性室性早搏病例可發(fā)展為室性心動(dòng)過(guò)速，可考慮靜注利多卡因。小兒心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速按異位節(jié)律起源，可分為房性及房室交界性心動(dòng)過(guò)速，因二者臨床意義，處理方法相同，癥狀與心電圖不易鑒別，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過(guò)速。其特點(diǎn)是突然發(fā)作、突然中止。有報(bào)道在25000個(gè)小兒中可有1例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。小兒心律失常近年來(lái)應(yīng)用心臟電生理檢查對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制進(jìn)行研究，50％病兒無(wú)器質(zhì)性心臟病，預(yù)激綜合征患兒50％-90％可發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速：本病常見(jiàn)于先天性心臟病如三尖辦下移畸形、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，風(fēng)濕性心肌炎、病毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進(jìn)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)手術(shù)等。小兒心律失常診斷要點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)突作突止，可多次復(fù)發(fā)。年齡越小，發(fā)作時(shí)心率越快，可持續(xù)數(shù)分鐘至1h，甚至持續(xù)數(shù)小時(shí)至1~2天，有時(shí)可自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：臨床上分為嬰兒期和兒童期陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2種類型。小兒心律失常1.嬰兒期多發(fā)生在4個(gè)月以內(nèi)，大部分病例無(wú)并存的器質(zhì)性心臟病，亦可發(fā)生在心肌炎，心肌病，心內(nèi)膜彈性纖維增生癥及三尖辦下移患者：發(fā)作時(shí)心率可達(dá)200-300次／min。癥狀有煩躁不安、面色蒼白、軟弱無(wú)力、發(fā)紺、呼吸急促，發(fā)作持續(xù)1-2天以上常導(dǎo)致心力衰竭，休克，表現(xiàn)為手足冷、肝大、浮腫、呼吸困難，心臟擴(kuò)大、肺炎部有啰音：小兒心律失常2.兒童期心率在160~200次/min，患兒訴說(shuō)有心悸不適、煩躁不安，疲乏。間有頭暈、惡心，嘔吐或腹痛，少數(shù)有短暫暈厥，心力衰竭或休克不常見(jiàn)。小兒心律失常（二）輔助檢查心電圖檢查：1.3個(gè)以上連續(xù)的快速搏動(dòng)，頻率在160~300次/min，心律絕對(duì)規(guī)則，P波可有可無(wú)，有時(shí)形態(tài)異常，往往較正常小，常與前面T波重疊而無(wú)法識(shí)別，2.P-R間期多在正常范圍。QRS波形正常3.若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則呈右柬支阻滯型，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，可有一過(guò)性ST--T改變。部分患兒在發(fā)作間歇期有預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)。小兒心律失常治療

(一)物理療法提高迷走神經(jīng)張力。適應(yīng)證：無(wú)心力衰竭，一般情況較好的患兒、方法如下：1、潛水反射將小兒臉部浸入冷水中，嬰兒患者可將冰水浸濕的毛巾或水袋放在臉上，每次10~15s：1次無(wú)效，隔3~5min再重復(fù)，一般不超過(guò)3次。2、用壓舌板或手指刺激患兒咽部，誘發(fā)惡心嘔吐：小兒心律失常3、深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作：對(duì)年長(zhǎng)兒可終止發(fā)作，4、壓迫頸動(dòng)脈竇在甲狀腺水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后，用第2、3、4三個(gè)手指向頸椎方向按壓，每次5~10s，一般先按壓右側(cè)，不可同時(shí)按壓兩側(cè)。5、壓迫眼球法可致視網(wǎng)膜剝離，此法已不再使用。小兒心律失常(二)藥物治療物理方法復(fù)律不成功可使用抗心律失?；蜓蟮攸S類藥物。如靜注應(yīng)以，電圖監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)復(fù)后改為靜滴或口服。1.洋地黃類藥物常用西地蘭或地高辛靜注，快速洋地黃化(12h)轉(zhuǎn)復(fù)率為60％~80％。尤其適用于合并心力衰竭患者，轉(zhuǎn)復(fù)后口服地高辛維持。2.心律平是目前治療室上性心動(dòng)過(guò)速常用藥物之一，1~1.5me/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL緩慢靜注。如不轉(zhuǎn)復(fù)，間隔10~20min重復(fù)一次，使用3次無(wú)效時(shí)改用其他藥物。口服劑量為每次5~7mg/kg，2~4次/天。療效穩(wěn)定后改為每次3~4mg/kg。小兒心律失常3．β受體阻滯劑心得安每次0.05~0.2mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液20mL，在5~10min內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)6~8h重復(fù)1次，心律恢復(fù)正常后改口服lmg/(kg·d)，分3次服用。常用于房性異位自律點(diǎn)增高所致房性心動(dòng)過(guò)速。Ⅱ。以上房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管哮喘、心力衰竭患兒禁用。4.異搏定此藥為鈣通道阻滯劑，靜注每次0.1~0.2mg/kg，加入10％葡萄糖溶液10mL緩慢注射，一次量不超過(guò)3mg，每分鐘不超過(guò)lmg，口服2~3mg/(kg·d)，分3次。用于房室折返性心律，對(duì)自律性增高者無(wú)效，因此藥對(duì)心肌抑制較成人更顯著，可引起血壓下降，嬰兒禁用。5．三磷酸腺苷(ATP)作用機(jī)制不清，可能通過(guò)與房室交界區(qū)細(xì)胞膜上的腺苷受體相結(jié)合而起作用，嬰兒每次3mg，兒童每次10nag，稀釋至3~5mL，30s內(nèi)快速靜注。無(wú)效時(shí)分別增至5mg/次和l5mg／次，成功率約70％-80％。小兒心律失常6．氟卡胺(Flecanide)為最近應(yīng)用的Ic類抗心律失常藥物，能抑制異常自律性，延緩房室結(jié)異常通道及心室肌的傳導(dǎo)，對(duì)頑固性室上性和預(yù)激伴發(fā)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速均有效。劑量為每次1.5~2.0mg/kg，5~10min內(nèi)靜注；口服劑量4~6mg／(kg·d)，分2~3次。7．升壓藥物的應(yīng)用常用于兒童期預(yù)激或隱匿性預(yù)激引起的心動(dòng)過(guò)速，通過(guò)升高血壓、興奮迷走神經(jīng)，對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速伴有低血壓者較為合適，常用藥物有：①甲氧胺，每次0.08~0.10mg／kg，加入10％葡萄糖溶液20mL，靜脈緩?fù)疲夯蛎看?.25mg/kg,肌注，轉(zhuǎn)復(fù)后即停藥；②苯腎上腺素，10mg/mL加生理鹽水9mL稀釋為0.1mg/mL，然后以每次0.1~0.5mg/kg靜注，有器質(zhì)性心臟病或高血壓者不宜：使用升壓藥、小兒心律失常(三)電擊復(fù)律及食管凋搏1.同步直流電擊復(fù)律適用于付藥物治療無(wú)效，伴有心力衰竭、休克、或心電圖示寬大QRS波不易與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別者。洋地黃中毒或低血鉀者禁用。一般情況下在0.5J/kg未能復(fù)律者可加大能量，重復(fù)電擊，但不宜超過(guò)3次。電擊復(fù)律后給予洋地黃維持。2.食管凋搏選用5~6號(hào)雙極導(dǎo)管、在患兒使用鎮(zhèn)靜利入睡后住鼻咽部噴入表面麻醉劑，將電極導(dǎo)管插入食管下段，當(dāng)食管心電圖出現(xiàn)高大正向或雙向P波，而且P波>QSR波時(shí)表示電極已到左房后壁，固定電極后以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作；

小兒心律失常(四）射頻消融木

適應(yīng)證：①預(yù)激綜合征伴極快心室率的心房纖顫。②頻發(fā)房室反復(fù)型心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，藥物治療無(wú)效；③病人不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物需要根治者，小兒心律失常房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricularblock)是指沖動(dòng)從心房到心室通過(guò)房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度減慢或發(fā)生阻滯?？煞譃闀簳r(shí)性、間歇性或永久性，以前兩者多見(jiàn)。房室傳導(dǎo)阻滯按阻滯程度分為I。、Ⅱ。(包括一型和二型)和Ⅲo(亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯)。以I。和Ⅱ。一型較常見(jiàn)，預(yù)后較好。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯不多見(jiàn)，為嚴(yán)重心律失常。由于心室起搏點(diǎn)在房室束分支以下，心室率慢，如＜40次/min，易發(fā)生心力衰竭、阿斯綜合征、嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致心源性猝死。小兒心律失常I。和Ⅱ。一型房室傳導(dǎo)阻滯偶見(jiàn)于健康兒童，多由迷走神經(jīng)張力增高所致，在臥位或睡眠時(shí)出現(xiàn)。病理性多見(jiàn)于風(fēng)濕熱、病毒性心肌炎、洋地黃中毒、低血鉀或傷寒、流感等情況。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎、心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈性纖維增生癥、某些先天性心臟病如大血管轉(zhuǎn)位、單心室或心內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷等。小兒心律失常診斷要點(diǎn)

(一)臨床表現(xiàn)I。房室傳導(dǎo)阻滯多無(wú)癥狀。Ⅱ。房室傳導(dǎo)阻滯是否出現(xiàn)癥狀與心室率有關(guān)。心室率慢時(shí)有心悸、乏力、頭暈等，聽(tīng)診可聞心律不齊，在規(guī)律的心跳后有一長(zhǎng)間歇，如房室傳導(dǎo)阻滯為2：l或3：l傳導(dǎo)時(shí)，則心率慢而有規(guī)律。Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯除心律慢，出現(xiàn)乏力，胸悶、不喜運(yùn)動(dòng)外，可引起心力衰竭、阿斯綜合征甚至猝死，聽(tīng)診心率一般在40-60次／min，甚至慢至30次／min以下，第一心音強(qiáng)弱不等。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1、I。房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長(zhǎng)。l歲之內(nèi)超過(guò)0.14s，學(xué)齡前幼兒超過(guò)0.16s，學(xué)齡兒童超過(guò)0.18s，青春期超過(guò)0.20s。小兒心律失常2、Ⅱ。房室傳導(dǎo)阻滯分一型和二型(1)Ⅱ。一型(文氏Wen&bach現(xiàn)象)①P--R間期逐漸延長(zhǎng)，直至出現(xiàn)心室漏搏，周而復(fù)始，呈規(guī)律性周期性變化。③伴有心室漏搏的R--R間期少于2個(gè)p--p間期。④心室漏搏后的第一個(gè)R--R間隔較漏搏前任何一個(gè)R--R間隔長(zhǎng)。小兒心律失常(2)Ⅱ。二型①P--R間期正常，但固定不變。②P波按規(guī)律出現(xiàn)，但部分P波之后偶爾出現(xiàn)心室漏搏。伴有心室漏搏的R-R間期等于為2個(gè)P-P間期。(3)Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯(完全性)①P-R間隔和R-R間隔多有固定規(guī)律，P波與QRS波無(wú)關(guān)，無(wú)固定P-R間期。②心房率較心室率快。③心室節(jié)律為交界性心律或心室自身心律。交界性心律＞40次/min以上，心室自身心律多＜40次/min，運(yùn)動(dòng)后心率不增加。④QRS時(shí)間及形態(tài)正常。小兒心律失常治療(一)病因治療積極治療原發(fā)病如風(fēng)濕熱、心肌炎，高血鉀等。小兒心律失常(二)藥物治療I。及Ⅱ。一型房室傳導(dǎo)阻滯不需特殊治療。Ⅱ。二型及Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯無(wú)暈厥或心力衰竭者可用：①阿托品，每次0.01~0.03mg/kg，口服，1次/4-6h。②異丙基腎上腺素，5~10mg，舌下含服，1次/4h。危重者可靜滴異丙基腎上腺素0.1~0.2μg(kg·min)，為安裝起搏器作準(zhǔn)備。③對(duì)急性發(fā)生的Ⅲ。房室傳導(dǎo)阻滯可用氫化可的松5~10mg/kg，或地塞米松0.3-0.5mg/(kg·d)，靜滴。小兒心律失常(三)放置人工起搏器對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒可根據(jù)病情采用永久性或暫時(shí)性心臟起搏器。適應(yīng)證：①有心力衰竭或阿斯綜合征。②心室率顯著緩慢，新生兒＜55次/min，嬰兒＜50次/min，兒童＜40次/min。③有頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速者。④中度或重度活動(dòng)受限。⑤心臟手術(shù)后發(fā)生的完全性房室傳導(dǎo)阻滯者可采用暫時(shí)起搏治療，觀察2~4周仍未恢復(fù)竇性心律時(shí)，應(yīng)考慮放置永久性人工起搏器。小兒心律失常室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmalventricnlartachycardia)在小兒罕見(jiàn)，是兒科急癥，多伴有嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變，易發(fā)展為心室顫動(dòng)，導(dǎo)致猝死，屬于嚴(yán)重的小兒心律失常-多見(jiàn)于重癥心肌炎，各型心肌病、先天性心臟病、Q—T延長(zhǎng)綜合征、心導(dǎo)管檢查、心內(nèi)直視手術(shù)、心臟腫瘤、缺氧、洋地黃中毒、低血鉀或高血鉀癥等。小兒心律失常診斷要點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)可突然發(fā)生，突然中止，多呈持續(xù)性發(fā)作，心室律的快慢決定于癥狀的輕重。患兒可突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，呼吸困難、乏力，年長(zhǎng)兒自訴心悸、心前區(qū)不適，嚴(yán)重者可致暈厥，抽搐、心力衰竭等。心臟檢查：心率一般在100~250次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，血壓下降。小兒心律失常(二)輔助檢查心電圖檢查：1.QRS波畸形，呈單一形態(tài)，時(shí)間增寬，嬰幼兒＞0.1s，兒童>O.12s。2.心室率在100~250次/min左右，R-R間隔大致相等。3.與竇性心律并存時(shí)可出現(xiàn)完全性房室脫節(jié)，或不完全性房室脫節(jié)，心室?jiàn)Z獲，室性融合波，這是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的特異性指標(biāo)。4.P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，心房率少于心室率。小兒心律失常

鑒別診斷1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴QRS波增寬見(jiàn)于室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，大部分病例心臟正常，多數(shù)心律＞230次/min，室律絕對(duì)勻齊，多數(shù)町見(jiàn)異位P波，QRS波多數(shù)正常。有差異性傳導(dǎo)時(shí)，呈右束支阻滯型；無(wú)室性融合波，刺激迷走神經(jīng)可終止發(fā)作。而室性心動(dòng)過(guò)速多有基礎(chǔ)心臟病，心律通常＜250次/min，節(jié)律輕度不齊，出現(xiàn)竇性P波，房室脫節(jié)。QRS寬大畸形，時(shí)間增寬＞