《內(nèi)科護(hù)理》課件-第八章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理-腦血栓病人的護(hù)理

腦血栓病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)通過本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：1、說出腦血栓形成的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出腦血栓主要的診斷方法和治療要點4、運用護(hù)理的操作流程完成腦血栓病人的護(hù)理5、能夠?qū)δX血栓病人進(jìn)行健康指導(dǎo)任務(wù)描述：學(xué)習(xí)任務(wù)

王麗，女，60歲，清晨起床時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴言語障礙，3小時后入院。發(fā)病后無頭痛，無惡心、嘔吐，也無尿急和意識障礙。既往有高血壓及糖尿病史5年，未堅持用藥。入院時體檢：血壓160/95mmHg，神清，言語不流利，語量少，講話費力，發(fā)音及語調(diào)障礙。右側(cè)鼻唇溝變淺、右側(cè)鼓腮、示齒、噘嘴不能；伸舌右偏；右側(cè)上下肢肌張力增高、腱反射活躍，右上肢肌力2級、下肢3級。右下肢病理征(+)；腦膜刺激征(-)。右側(cè)偏身深淺感覺減退；雙眼右側(cè)同向偏盲。1、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽說過中風(fēng)嗎？你知道中風(fēng)都有哪幾種？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)腦血栓形成病例。2、討論引導(dǎo)問題（1）何謂腦血栓形成？（2）腦血栓形成和哪些因素有關(guān)？（3）腦血栓形成有哪些常見的癥狀和體征？（4）診斷腦血栓主要做哪些檢查？（5）治療腦血栓常用哪些藥物？（6）列出腦血栓病人主要的護(hù)理問題。（7）如何配合醫(yī)師搶救重癥腦血栓患者？（8）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)）（9）列出腦血栓病人的護(hù)理工作流程。將（2）、（3）評估結(jié)果填入下表病因和誘因主要癥狀主要體征心理—社會狀況根據(jù)你以上的評估結(jié)果，請你說出該病人現(xiàn)存的以及潛在的護(hù)理問題。（填入下表）護(hù)理診斷名稱依據(jù)相關(guān)因素3、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出腦血栓病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過才以實施。4、實施

（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱用途及注意事項（2）各小組在模擬病房中進(jìn)行角色扮演5、成果展示6、評價小組、教師進(jìn)行評價，提出改進(jìn)的意見，填入下表評價項目

評價標(biāo)準(zhǔn)

評分自評分互評分教師評分護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力腦血栓形成（CT）

（供學(xué)生自主學(xué)習(xí)用）是指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。（三）腦血栓形成病灶由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半影區(qū)（缺血半暗帶）組成。經(jīng)積極治療、康復(fù)，缺血半影區(qū)的損傷是可逆。但較長時間（超過6h）不恢復(fù)腦血流供應(yīng)，缺血半影區(qū)內(nèi)細(xì)胞也將死亡。護(hù)理評估健康史身體狀況心理-社會狀況

輔助檢查治療要點了解病人有無動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作等病史；有無風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死等病史。發(fā)病前有無失水、大出血、心力衰竭及心律失常等誘因；是否長期攝入高鈉、高脂飲食，有無煙酒嗜好。有無腦卒中家族史。健康史1．腦血栓形成（1）好發(fā)于中老年人，發(fā)病前有頭昏、頭痛、肢體麻木無力等前驅(qū)癥狀，部分病人發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。身體狀況（2）常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，次日早晨醒來時可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，語言障礙，多數(shù)病人意識清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識障礙，病情多在幾小時或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰。病情輕者經(jīng)治療在短期內(nèi)緩解，不留后遺癥；重者病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡。身體狀況（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定，常為各種類型的癱瘓、感覺障礙，吞咽困難及失語等。身體狀況幾種步態(tài)2．腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。多在活動中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，為腦血管病中起病最快的一種。意識障礙常較輕且很快恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似，嚴(yán)重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體、視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)。身體狀況發(fā)病后病人由于癱瘓、生活自理缺陷影響工作及生活，家庭、社會支持影響病人的心理狀況，常使出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理。心理-社會狀況

1．實驗室檢查血脂及血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，腦脊液檢查正常。2．影像學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查，多數(shù)病例于發(fā)病24h后逐漸顯示低密度梗死灶；彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內(nèi)動脈的狹窄、動脈硬化斑塊或血栓形成；部分病人超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓。輔助檢查頭部CT掃描低密度梗死區(qū)腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像CT腦血管造影1．腦血栓形成急性期治療原則為超早期治療，個體化治療，對癥治療，支持療法，防治并發(fā)癥的整體化治療。早期治療以溶栓治療為主，酌情選用改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療；恢復(fù)期治療原則為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。治療要點腦血栓形成具體治療包括：①溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。治療要點溶栓護(hù)理抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機制正常、CT正常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較?！鵂幏謯Z秒，發(fā)病后6h內(nèi)盡早使用溶栓藥。（1）嚴(yán)格把握藥物劑量。（2）密切觀察意識和血壓變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估。（3）監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無出血傾向。（3）觀察有無栓子脫落引起的小栓塞。▲溶栓注意事項

★腦血栓形成具體治療包括：②改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。③降低顱內(nèi)壓：常用20％甘露醇或同時使用地塞米松。治療要點④調(diào)整血壓：病后24～

48h血壓過高（收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg）時，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可應(yīng)用肝素、阿司匹林。⑥高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。治療要點2．腦栓塞：原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。

治療要點1．軀體活動障礙與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化、壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)。2．感覺紊亂與腦血栓形成損害感覺傳導(dǎo)通路有關(guān)。3．吞咽障礙與意識不清、延髓麻痹有關(guān)。4．焦慮與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會支持差有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)病人能掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力逐漸增強。感知障礙改善，未受到意外傷害。能安全進(jìn)食，保證營養(yǎng)成分的攝人。情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。護(hù)理措施一般護(hù)理用藥護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，而使腦血流量減少。為病人提供低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無刺激性飲食，防止誤吸發(fā)生。保持大便通暢。病情穩(wěn)定后指導(dǎo)并協(xié)助病人用健肢穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食及大小便等生活自理活動。一般護(hù)理定時監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化，注意是否出現(xiàn)血壓過高或過低的情況。觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)有無腦缺血加重征象及顱內(nèi)壓增高的癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。病情觀察

偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理。對癥護(hù)理

請從合理飲食、控制危險因素、配合治療、康復(fù)訓(xùn)練等方面制定健康指導(dǎo)計劃。預(yù)防并發(fā)癥▲預(yù)防肺部感染▲預(yù)防尿路感染▲預(yù)防壓瘡▲預(yù)防口腔潰瘍▲預(yù)防便秘根據(jù)所學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識，提出如何預(yù)防這些并發(fā)癥。吞咽障礙病人的護(hù)理：

①了解病人進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。②鼓勵能自行進(jìn)食病人選擇流食、半流食或軟食，避免刺激性食物，少量多餐。③面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，避免使用吸水管，進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30～60min。④床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即清除口鼻分泌物和嘔吐物。⑤不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)給予鼻飼，做好鼻飼的護(hù)理。對癥護(hù)理

（1）溶栓、抗凝藥物：用藥前后應(yīng)監(jiān)測出凝血時間、凝血酶原時間；密切觀察病人意識和血壓變化，觀察有無出血征象，特別是顱內(nèi)出血傾向。（2）低分子右旋糖酐：用藥前做皮試，陽性禁用；部分病人用后可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克等，應(yīng)密切觀察。用藥護(hù)理（3）脫水劑：長期大量應(yīng)用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。

（4）鈣通道阻滯劑：可出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降等，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，調(diào)整輸液速度，一般為20～30滴/分。用藥護(hù)理向病人解釋病情，幫助病人正視現(xiàn)實，說明積極配合治療和護(hù)理有助于病情恢復(fù)和改善預(yù)后。鼓勵病人主動獲取維持健康的知識，積極參與生活自理。充分利用家庭和社會的力量關(guān)心病人，消除病人思想顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理1．疾病知識指導(dǎo)

①向病人和家屬介紹本病的基本知識。②教會病人康復(fù)訓(xùn)練的基本方法。③遵醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時就醫(yī)。健康指導(dǎo)2．生活方式指導(dǎo)

①指導(dǎo)病人選擇合適飲食，忌辛辣油炸食物，戒煙限酒。②生活起居有規(guī)律，保持適量體力活動，改變體位動作要慢，防止發(fā)生直立性低血壓。健康指導(dǎo)病人能否掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力是否逐漸增強。感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)，有無意外傷害等發(fā)生。能否自主進(jìn)食，進(jìn)食過程中有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善。焦慮是否減輕或消失。

護(hù)理評價課堂小結(jié)腦血栓形成是最常見的急性腦血管疾病。最常累及大腦中動脈，影響內(nèi)囊區(qū)供血，表現(xiàn)為“三偏征”。常在靜態(tài)時發(fā)病，伴有神經(jīng)定位體征，發(fā)病24h內(nèi)CT可顯示正常。發(fā)病早期（6h內(nèi)）溶栓治療、早期康復(fù)有利于減輕殘疾。最主要的護(hù)理措施是溶栓護(hù)理和康復(fù)護(hù)理。課堂小結(jié)1、腦栓塞常見于中青年人活動中突然發(fā)病。是急性腦血管疾病中起病最急的疾病。2、治療、護(hù)理與腦血栓形成相似，但禁忌溶栓治療。病人，男，55歲，昨日晨起發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，中午開始不能活動。有高血壓病史3年。查體：BP160／90mmHg，神志清楚，語言流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性，左側(cè)痛覺減退，雙眼左側(cè)偏盲。病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.診斷為什么？2.腦血栓形成與TIA有什么不同？3.腦血栓形成與偏癱、偏盲有什么關(guān)系？4.怎樣治療、護(hù)理？病例導(dǎo)入1．診斷分析該病人在睡眠時發(fā)病，癥狀逐漸加重，有“三偏征”等神經(jīng)定位體征，24h內(nèi)癥狀未緩解，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。故初步診斷：腦血栓形成。

病例分析2、護(hù)理分析軀體活動障礙——立即進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，做好生活護(hù)理。飲食問題——給予相應(yīng)飲食護(hù)理。用抗凝藥、抗血小板聚集藥——觀察有無出血情況。病情變化——觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。可能會出現(xiàn)并發(fā)癥——預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。病例分析復(fù)習(xí)：腦的結(jié)構(gòu)腦大腦小腦腦干中腦腦橋延髓端腦間腦復(fù)習(xí)腦血液循環(huán)腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分

椎