《內(nèi)科護(hù)理》課件-第一章 呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理-2肺炎并休克病人的護(hù)理

1肺炎并休克病人的護(hù)理

2學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：1.休克性肺炎的護(hù)理難點(diǎn)：1.如何識(shí)別休克性肺炎的早期征象3學(xué)習(xí)目標(biāo)通過(guò)本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：說(shuō)出休克型肺炎的定義、發(fā)病的原因。在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評(píng)估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)說(shuō)出休克型肺炎主要的診斷方法和治療要點(diǎn)4、運(yùn)用護(hù)理的操作流程完成休克型肺炎病人的護(hù)理5、能夠?qū)π菘诵头窝撞∪诉M(jìn)行健康指導(dǎo)4學(xué)習(xí)任務(wù)病例：患者男性，20歲，因發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天，于2012年2月26日9AM急診入院?；颊甙l(fā)病前曾淋雨受涼，3月3日上午突然寒顫、高熱、頻頻干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸時(shí)胸痛加劇，伴頭痛及全身酸痛，不思飲食，全身泛力。起病后第三天咳出鐵銹色痰，胸痛加劇，高熱持續(xù)不退。昨晚10時(shí)左右突然惡心，嘔吐胃內(nèi)容物3次，隨之胸悶氣急，全身大汗，體溫驟降，一夜未眠。病后未經(jīng)治療，3天未大便，小便黃少。既往體健，無(wú)病史可供。5體查：T37.4℃，P120次/分，R40次/分，BP10.6/6.9Kpa(80/52mmHg),發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清、煩燥。急性病容，面色灰暗，鼻翼扇動(dòng)，唇紺，肢端發(fā)涼。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，頸軟。右胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限，同側(cè)第四前肋以下語(yǔ)顫增強(qiáng)，扣診濁音，呼吸音減弱，呈管狀呼吸音，未音及羅音。心濁音界不大，心音低純，心率120次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。腱反射存在，未引出病理征。6輔助檢查：Hb140g/L；WBC225×109L，核左移，胸透見(jiàn)右下肺大片均勻致密陰影。71、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽(tīng)說(shuō)過(guò)肺炎和休克嗎？你知道休克型肺炎患者有什么表現(xiàn)嗎？（2）查找資料：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)休克型肺炎病例。82、討論引導(dǎo)問(wèn)題（1）何謂休克型肺炎？（2）引起休克型肺炎的病因有哪些？（3）休克型肺炎有哪些典型表現(xiàn)？（4）診斷休克型肺炎主要做哪些檢查？（5）休克型肺炎治療的主要方法？（6）治療休克型肺炎的藥物有哪些？（7）使用藥物應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？（8）列出休克型肺炎病人主要的護(hù)理問(wèn)題。（9）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（10）列出休克型肺炎病人的護(hù)理工作流程。93、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出休克型肺炎病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過(guò)才以實(shí)施。104、實(shí)施

（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱(chēng)用途及注意事項(xiàng)護(hù)理體檢常用器械各種護(hù)理記錄單11（2）各小組在模擬病房中進(jìn)行角色扮演5、成果展示6、評(píng)價(jià)小組、教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)，填入下表12評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

自評(píng)分互評(píng)分教師評(píng)分護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問(wèn)題能力創(chuàng)新能力13第五節(jié)

肺炎病人的護(hù)理（供學(xué)生自學(xué)用）14151617（一）肺炎定義

定義：指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。（包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等）流行病學(xué)資料一、概述常見(jiàn)病、多發(fā)病，是主要死因之一，肺炎及相關(guān)性疾病死亡率1-5%18發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因：1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加5、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)6、免疫抑制劑的使用19病因感染非感染解剖大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性（二）分類(lèi)20（1）細(xì)菌性肺炎（最常見(jiàn)）（2）病毒性肺炎（3）非典型病原體所致肺炎（4）真菌性肺炎（5）其他病原體所至肺炎（6）物理化學(xué)及過(guò)敏性肺炎1、病因分類(lèi)212、患病環(huán)境分類(lèi)（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）22社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP也稱(chēng)院外肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%）支原體、衣原體、病毒傳播途徑：吸入飛沫、空氣或血源傳播。23醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，或出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最多見(jiàn)。革蘭染色陰性桿菌（50%）肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）易患人群：危重病人，免疫力低下者，老年院的老人243、解剖分類(lèi)（1）大葉性(肺泡性)肺炎（2）小葉性(支氣管性)肺炎（3）間質(zhì)性肺炎1、肺泡炎性變

Cohn孔

肺段或葉炎性變。肺實(shí)質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌3、胸部X線(xiàn)顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影253、解剖分類(lèi)（1）大葉性(肺泡性)肺炎（2）小葉性(支氣管性)肺炎（3）間質(zhì)性肺炎1、病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。?？陕劶皾窳_音,無(wú)實(shí)變體征。2、病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、支原體等。3、X顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征。263、解剖分類(lèi)（1）大葉性(肺泡性)肺炎（2）小葉性(支氣管性)肺炎（3）間質(zhì)性肺炎1、支氣管壁及周?chē)M織、肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，呼吸道癥狀輕。2.病原體為細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒等。3、X線(xiàn)表不規(guī)則條索狀陰影,從肺門(mén)向外伸展，272024/1/2927病原體感染途徑空氣吸入血行播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸胃腸道定植菌的誤吸人工氣道吸入28發(fā)病過(guò)程咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入細(xì)菌的數(shù)量及毒力↑呼吸道防御機(jī)制↓

肺炎血液周?chē)鞴?9肺炎治療原則抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。1、抗病原體治療：敏感抗生素2、重癥肺炎的治療首先選用廣譜抗生素，早期、足量、聯(lián)合用藥。30

肺炎球菌肺炎

pneumococcalpneumonia

31一、概述定義：由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌所引起的急性炎癥。

特征：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛。X線(xiàn)胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。32二、病因

1、G+球菌，毒力大小與夾膜多糖結(jié)構(gòu)有關(guān)

2、肺炎球菌為寄生在口鼻咽部的正常菌群免疫功能受損，肺炎球菌侵入人體而致病

3、少數(shù)：菌血癥或感染性休克332024/1/293334三、發(fā)病機(jī)制1、發(fā)病以冬季與初春多2、上呼吸道免疫功能受損→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道、肺泡繁殖→肺葉、肺段

3、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素→不引起組織壞死或形成空洞

352024/1/2935病因及其發(fā)病機(jī)制

受涼淋雨醉酒過(guò)度疲勞病毒感染史免疫力肺炎鏈球菌侵入肺泡、大量繁殖

肺炎361、誘因

2、癥狀3、體征（肺實(shí)變）4、并發(fā)癥五、臨床表現(xiàn)

受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神刺激、病毒感染372024/1/2937臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)癥狀急性起病全身毒性癥狀畏寒、寒顫

高熱、稽留熱

咳嗽、鐵銹色痰、粘液膿痰、血痰呼吸道局部癥狀胸痛呼吸困難是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期382024/1/2938

體征

急性熱病容、皰疹、紫紺等視：呼吸動(dòng)度觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫叩：濁音或?qū)嵰袈?tīng)：呼吸音減低、胸膜摩擦音

支氣管呼吸音（實(shí)變期）濕啰音（消散期）胸部：全身：

392024/1/2939少見(jiàn)表現(xiàn)

（1）急性呼吸衰竭（Ⅰ型）（2）消化道癥狀：易誤診為急腹癥（3）腦膜炎：神經(jīng)精神癥狀

402024/1/2940

并發(fā)癥

感染性休克：血壓下降、四肢厥冷、多汗、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、尿少胸膜炎、膿胸腦膜炎心包炎關(guān)節(jié)炎41實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：2、痰液：3、血培養(yǎng)：4、X線(xiàn)檢查白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高，核左移，細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。黏液膿性痰、血痰或鐵銹痰直接涂片見(jiàn)帶夾膜雙球菌培養(yǎng)可見(jiàn)病原體用抗生素前血培養(yǎng)見(jiàn)致病菌42六、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：2、痰液：3、血培養(yǎng)：4、X線(xiàn)檢查：早：肺紋理增粗、病變肺段、肺葉稍模糊實(shí)變期：肺段分布密度增高陰影，實(shí)變影中有支氣管氣道征消散期：陰影密度逐漸減少、散在，因片塊區(qū)域吸收較早-“假空洞”43大葉性肺炎（正位）44大葉性肺炎（側(cè)位）45大葉性肺炎（正位）46大葉性肺炎（側(cè)位）47七、診斷要點(diǎn)典型癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線(xiàn)病原菌檢測(cè)確診48八、治療（一）抗菌藥物治療1、首選青霉素G：肌注或靜脈滴注2、紅霉素，頭孢菌素類(lèi)（頭孢噻肟或頭孢曲松）、新喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、莫西沙星）3.多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧（壁霉素）等。

49（二）支持、對(duì)癥療法1、氧療2、降溫3、高能量飲食，多飲水4、祛痰止咳、止痛5、休息，避免誘因

50（三）休克型肺炎的防治控制感染補(bǔ)充血容量提升血壓糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂51一、常用護(hù)理診斷：1、體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。2、清理呼吸道無(wú)效與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、黏稠及疲乏有關(guān)。3、氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致呼吸膜受損，氣體彌散障礙有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥感染性休克52（1）休息和環(huán)境：（2）飲食護(hù)理：（3）口腔護(hù)理：（4）病情觀察：（5）降溫護(hù)理：（6）用藥護(hù)理：1、體溫過(guò)高的護(hù)理臥床休息，環(huán)境安靜，室溫18—20℃，濕度55—60%足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素、足量飲水、流質(zhì)或半流質(zhì)生命體征、熱度和熱型、病情進(jìn)展情況退熱時(shí)防虛脫532、清理呼吸道無(wú)效護(hù)理（1）觀察痰液：（2）排痰：（3）減輕胸痛：肺炎球菌肺炎—鐵銹色克雷白桿菌—磚紅色膠凍樣厭養(yǎng)菌—惡臭味