重癥心內(nèi)膜炎病例分析

重癥心內(nèi)膜炎病例分析中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科急癥搶救中心王國干整理ppt病例一

女、50歲，心臟雜音41年、間斷發(fā)熱9月、憋氣2周。2003-7-9入院。41年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，診斷動脈導管未閉。平時運動耐量尚好。9月前高熱39℃，診斷“肺炎〞，治療不祥，療效差。之后間斷發(fā)熱，乏力、蒼白、納差。4月前腰痛。2周前因入液量多，憋氣、不能平臥、納差加重，住外院。整理ppt病例一UCG：主動脈瓣贅生物。血培養(yǎng)：草綠鏈球菌〔外院〕，對青霉素、萬古霉素、先鋒Ⅴ敏感。診斷：先心病，PDA；SBE。用青霉素2日體溫正常，但憋氣加重。急診轉(zhuǎn)入我院治療。整理ppt入院查體35.9℃，P:102次/分，R：24次/分，Bp:150/40mmhg，神志清晰，重癥貌，喘憋，半臥位，雙肺濕性羅音，心界左鎖骨中線外1cm，心尖Ⅲ/ⅥSM。L3～4哈氣樣DM。整理ppt檢查化驗：WBC10.4×109/L、NC85.7％、Hb86g/L。尿WBC3＋。胸片：肺泡性肺水腫。UCG：LVEED62mm，EF40％，PDA左→右分流，AV贅生物，AR中量，MR中量。整理ppt入院診斷先心病，動脈導管未閉，感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全。急性左心衰整理ppt診治經(jīng)過

抗心衰治療，抗感染治療：青霉素、丁胺卡那，病情逐漸穩(wěn)定。入院15天心臟手術。整理ppt術中顯示PDA直徑0.5cm。主動脈瓣無冠瓣、右冠瓣上感染性病變，組織結構完全破壞，贅生物：1.5×1.5×2cm、0.5×0.8×1cm。VSD：無冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室間隔感染性壞死1.2×0.8cm，并向右室流出道穿孔。整理ppt手術及術后處理手術：切除主動脈瓣三葉及贅生物，去除室間隔感染組織，修補室間隔穿孔，結扎PDA，主動脈瓣行機械瓣置換術，二尖瓣行成形術，術后繼續(xù)抗感染治療3天體溫正常，術后28天出院整理ppt病例特點該患者感染病程長，致病菌侵犯主動脈瓣，致贅生物形成、瓣膜關閉不全，累及室間隔，導致急性室間隔穿孔，出現(xiàn)急性左心衰。整理ppt經(jīng)驗在抗感染治療同時，應積極抗心衰治療，經(jīng)有效抗感染治療，體溫正常，控制菌血癥，行心臟外科手術治療，術后繼續(xù)抗感染治療4周，病人痊愈。整理ppt男性、39歲，因發(fā)熱、喘憋、不能平臥25天入院。25天前發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，次日肢體出現(xiàn)紫紅色斑丘疹、水泡，當?shù)蒯t(yī)院疑診“帶狀皰疹〞，抗病毒治療效果差。4日后出現(xiàn)胸悶、氣短、喘憋明顯。病例二整理ppt第二家醫(yī)院診斷：AMI、主動脈瓣贅生物、主動脈瓣關閉不全〔重〕、感染性心內(nèi)膜炎，冠狀動脈栓塞〞。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，藥物敏感試驗：對多種抗菌素耐藥〔萬古〕，利奈唑胺敏感。胸片：金黃色葡萄球菌性肺炎?？垢腥?、抗心衰治療，冠脈造影，LAD放入支架。次日再次出現(xiàn)胸痛，冠脈造影：支架內(nèi)血栓形成，無再流。急診轉(zhuǎn)入我院治療。整理ppt入院情況

T：37.5℃，P：103次/分，R：28次/分，Bp：160/100mmHg，神清，重癥貌，喘憋明顯，強迫坐位，雙肺瞞布濕性羅音，主動脈瓣區(qū)聞及Ⅲ/Ⅵ收縮期雜音，呵氣樣舒張期雜音。實驗室：WBC18.3×109/L、中性粒細胞79％、RBC2.9×1012/L。ESR46mm/h。血清總蛋白72g/L,白蛋白28g/L,肝、腎功能正常。整理ppt入院情況

ECG：AMI〔廣泛前壁、高側(cè)壁〕。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水腫。UCG：左室壁節(jié)段性運動異常，心尖部室壁瘤形成，主動脈瓣無冠瓣脫垂，關閉不攏，主動脈瓣大量返流，二尖瓣中量返流。。整理ppt入院診斷急性感染性心內(nèi)膜炎，冠狀動脈栓塞，AMI〔廣泛前壁、高側(cè)壁〕、PCI術后，周圍動脈栓塞，主動脈瓣關閉不全〔重度〕、二尖瓣關閉不全，金黃色葡萄球菌肺炎。整理ppt診治經(jīng)過患者入院后經(jīng)藥物治療病情不能穩(wěn)定，心衰進行性加重。病情危急，當天緊急行心臟手術。整理ppt術中顯示心包大量血性液體，心肌組織水腫，前室間溝冠狀動脈前降支近段呈條索硬結，心尖室壁瘤形成3×4cm，左室心尖附壁血栓形成，主動脈瓣無冠瓣感染壞死、大部缺失，贅生物：4×5mm，主動脈瓣大量返流二尖瓣、三尖瓣中～大量返流，廣泛前壁陳舊梗死灶。整理ppt手術行室壁瘤切除，冠脈前降支行大隱靜脈旁路術，主動脈瓣機械瓣置換術，二尖瓣成形術三尖瓣成形術。整理ppt術后治療術后利奈唑胺＋哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療、體外膜肺〔ECMO〕呼吸機治療。術后2天停用ECMO，術后3天拔出氣管插管，術后5天體溫正常，化驗結果：WBC16.23×109/L、NC68％。術后11天轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)抗感染治療，3周后痊愈出院整理ppt病例特點起病急、病情重，致病菌為金黃色葡萄球菌，對多種抗菌素耐藥〔包括萬古霉素〕；主動脈瓣贅生物局部脫落合并AMI，室壁瘤形成；主動脈瓣損傷嚴重，無冠瓣缺失，致主動脈瓣重度關閉不全，急性左心衰；在外院行急診PCI后出現(xiàn)再梗死。整理ppt對伴有主動脈瓣贅生物SBE患者合并AMI，不能行冠脈造影及PCI，∴介入操作中容易導致贅生物脫落，引起動脈系統(tǒng)栓塞，包括AMI。對萬古霉素耐藥MRSA，利奈唑胺可選用。對病情危重的SBE患者，可在ECMO或左心輔助的保駕,心臟外科手術，挽救病人生命。經(jīng)驗教訓整理ppt病例三男、46，心雜音4年、間斷發(fā)熱2月、氣短、不能平臥10天4年前體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未確診。2月前間斷發(fā)熱，體溫最高40.3℃，伴寒戰(zhàn)，雖退熱治療，仍間斷寒戰(zhàn)、高熱。2周前當?shù)刈≡?，血象升高，血培養(yǎng)：草綠鏈球菌、糞腸球菌。UCG：左房、左室增大、主動脈瓣增厚伴返流，未見贅生物。CT：脾堵塞和腎堵塞。診斷：敗血癥，頭孢吡肟靜點8天，血培養(yǎng)陰性后出院。整理ppt整理ppt病例三此后出現(xiàn)活動后胸悶氣短，夜間不能平臥，端坐呼吸。1周前再次住當?shù)蒯t(yī)院，UCG：主動脈瓣關閉不全，二尖瓣關閉不全附贅生物，胸片：雙肺感染。診斷：SBE，肺部感染，給予青霉素抗感染治療。因氣短加重，2021-06-30入我院治療。既往高血壓10年。整理ppt入院情況T：36.5℃，P：96次/分，R:20次/分，Bp：123/59mmhg，神清，貧血貌，半臥位，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及濕性羅音，心增大，心尖搏動左鎖骨中線外1cm，心律齊，心音低，L3、4,DM哈氣樣，心尖部Ⅲ/6級SM吹風樣，腹平坦，肝大肋緣下2cm、壓痛〔＋〕。實驗室：WBC14.6×109/L、NC67.7％、HB107g/L。ESR46mm/h。血清總蛋白57g/L,白蛋白28g/L,ALT96IU/L,AST56IU/L。整理ppt入院情況UCG：左房59mm、左室65mm、EF62%，二尖瓣前后葉見偏強回聲團塊附著，較大，隨心動周期擺動，前葉瓣尖脫入左房，關閉不攏，主動脈瓣見較小強回聲點附著，關閉不攏。二尖瓣、主動脈瓣中大量返流。整理ppt整理ppt入院情況ECG：竇律，頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室速。胸片：左心受累疾患，肺內(nèi)滲出影，不除外感染。整理ppt6－30整理ppt入院診斷細菌性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣和二尖瓣贅生物形成，主動脈瓣大量返流，二尖瓣大量返流，心律失常，頻發(fā)室性早搏，肺部感染，腎梗死，脾栓塞，高血壓病3級。整理ppt診治經(jīng)過入院后間斷發(fā)熱36.2～38.1℃，氣短不能平臥，咳紅色泡沫痰。屢次血培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)見陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌。血象持續(xù)升高。UCG：AV無冠瓣贅生物形成、穿孔并大量返流，MV前葉贅生物、穿孔并大量返流，LA41mm、LV70mm、EF74％。整理ppt7－6整理ppt7－11整理ppt7－14整理ppt7－7整理ppt7－7整理ppt7－7整理ppt治療經(jīng)過經(jīng)積極抗菌治療和糾正心衰治療，血象仍不正常，肺水腫無明顯改善，并有加重趨勢，頻繁出現(xiàn)室速，肝功能不全加重，ALT88→809IU/L，患者出現(xiàn)神智冷淡，反響遲鈍，病情加重。調(diào)換替考拉寧，體溫正常2天，入院后17天，急診行心臟手術，整理ppt手術治療術中顯示：二尖瓣前葉穿孔，直徑1cm、主動脈瓣無冠瓣穿孔直徑1.2cm，穿孔周邊瓣葉水腫并有小贅生物附著。贅生物培養(yǎng)未見細菌，行二尖瓣和主動脈瓣置換術。手術成功。整理ppt術后處理及變化術后繼續(xù)經(jīng)替考拉寧、頭孢哌酮抗感染、糾正心衰和保肝等治療，肺水腫逐漸吸收好轉(zhuǎn)肝功能逐漸恢復正常，未再出現(xiàn)室性心動過速。整理ppt7－25整理ppt8－4整理ppt8－22整理ppt術后處理及變化術后11天出現(xiàn)腹瀉，呈間斷黃綠色和白色稀水樣便，雙岐桿菌和地衣芽孢桿菌等效果差，偽膜性腸炎，口服去甲萬古霉素治療1周后緩解。整理ppt術后處理及變化術后12天大小便失禁并混合性失語，腦CT：腦堵塞，經(jīng)用甘油果糖注射液脫水及醒腦靜等治療，10天后大小便恢復正常。整理ppt8－21整理ppt09－1－8整理ppt術后處理及變化術后14天出現(xiàn)全身皮疹，藥物過敏反響，經(jīng)停用相應抗菌素抗過敏治療皮疹消散?；颊咝g后38天痊愈出院。整理ppt病例特點感染性心內(nèi)膜炎診斷明確，瓣膜損害嚴重，二尖瓣和主動脈瓣均穿孔并大量返流，致使心衰不易控制，并惡性室性心律失常；在心衰根底上合并多器官損害肝功能不全、脾栓塞、腎栓塞、腦栓塞；在抗感染治療過程中出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)藥物過敏反響整理ppt經(jīng)驗教訓經(jīng)驗：SBE在感染和心衰經(jīng)內(nèi)科積極治療仍不能控制的情況下，積極手術治療是治療成功的關鍵。教訓：發(fā)病初期，對有心臟雜音的患者應積極檢查，明確診斷，對瓣膜病患者的發(fā)熱應高度警惕SBE可能，積極抗感染治療，在患者發(fā)熱早期當?shù)貞脧姷乃娠@然是不恰當?shù)?。整理pptThanks整理ppt$gp)!zPLj8szP%j4Dq$yHvhjZZc&&3RXzM1iys9bo)B4A#2gK451**apDz%#JdjDuj0#JP1xEEh5k&0T)rhInh67I-qzfZYYd+NrYFWWp%!xSAK9FurBaTRl$S93-#%AFLEYRFHwjpN(Ba#Y040vZ0ohAbWJ-N-AB1-+BQJjhRgsz-&xQPjih87X!VOyOcmfX$Q!z2gOlVBF$HmjlEkpPqnQ1Sz7&vqveUo*eDlZe%5hCD2vL+gogn3faT8IeUK6Dx9&Vv6ub6JH!(zGWmN5E+xJ%sEWlYPAPr#Kn(a4ZD#f&8TLRCu%sPId0PqPSr4bYYSb4ix+bO104e&UxW9X4SfY2Qqv&1U)Cbd*y0yJOozO4ikSC3Se%W-BrQ-o4$u-$t4kDidA3oqENiBZ-8+qPJ3I%jEpESgClyh%8cfBvg8BzcRs0d%F60QwQy&J&Z%R10ukJAtOXsY7D)(6u)E$Vqq&F8HBKeBGW*!y9i+qK8*7FU5QNCShw34NsPpgr0fwVN3iIV3-TQ5L%sPdjCo6BY+KTVGOi8U5kV4szx%v+356i4Ylmx&QMa%pl3nkf(SLVYyWku*Tm8!e&QogPrg&fJC72e%pkPpXeP)HBuqXj9MRl2!Jpa2Cw%f!sC#wX2HSl6+J#cV4*3(lX7lRnNXaAMwCsbRqxH17oZsvoVRuwDWkBm4ozA*L%+rrkI-+YKXfjZd5GNS(1TO+6WDFx#WJCFo+8bqdwfJi%q+AI#59Pga9h3ysN5W#DripegXSO#%Dnz!iI$R0MAVP0SdYcUEQ5ta9ejDP(sj$F!aZhcl5t$ikVhXot4ilvB)5nKVuj5D&%qW&WFVHZ2A)3r4VlgVUq4CXa1Qx9TtS#lU&1#i!uGLH$g&bysu9DxuK46#8lsawBpxXSy2iz+Rnl&v*b#SwOE3)iKSSr))Kf%%xfj7-9Vr7yF7RukiKsJnXK#L%nVHj%#MAr(Dq$grohle9w%RU8jVhW)5yy*nehvb$uV*5IiQec!8*8#3OR*sgTf4x0MPbEd7Nu*fdEgna$-Hr%uzjurv5sZe#j89OxOMNG-WeuCNvTd&)dIr2WY&Wz1NALh(lB!j$QwBwjKWMh1&83Yr#eECU1-C3(UpHe-sfTYd08OaxLfxz3RUxLRK)aPZbc$AGdYx0N$x%WjtxkUP!1F%)c&)qxuH+vJoH0yzbKZjvCMF4VmIAdTjj)k!(sHfr+RcBEtxgmt8r&zXbUDO1eJatbDwE5&#!EIUC9kIYjQ2Pn+re$fHHofrFWjuQiSC*#roCtzIQvgNCDY8ykIne!-%I9AAYhAsPwzRHKx!OTRqEHREQD$74WYVfRvSkocvG!Wp4Y1&NPhrdA&R+ozIBgH37W-nIyOa0td-QIdxDOcNzeeDGgZ(BXfbXgC-7m)YkIO&UX2Z%rMs4x!T1%$+jNlwoWZ&tyMV(#ywcF7fS#BcgCirum878fB1Wglu6G6qOfo*HQdgkzMxW6$85grv2$rrnUFwXiMTaMYo9)MkOkhmdEfEE-h0ghN6p&Y1%HT!pXWuE8E67AYzO$Xf#ZlsD6Slef!PVmtP1JB*ynqTcr!g7t7RKGS72Hg)7!1q$uQzOtH$!EzfX*(ZX5qz!eM+qCt79+53E-f$LUd&ARcL!wgL0k%6Hy7S7JTeptzDtc!hOPBdEQfgy3as1CS5Tt8p6yUmOUn-WbK+KDA5tI5Hkokw)RZ7%I&i#ZJCw83QPaIN#yGleSL7lw+*t-Wn$U*6PH(*-fM#P#ZyCYMK4D9GqVRalGsfKsXw)E8j#sq+YG)ri6kK#9gJ8rD8ife)mAFA9-MlKewzh&COu-WjT0$%aHOUI#dQ%&ppee)yqQlQYfnDXzQTXjrf7&Uz6pe+BH&TJ$g-tGSjaY)nobbrb+uXxz!$7tU6Rr%*ppA6dlpKZjCX0fM-2KaE2b+rHS7EmHsalLU*Dd7iTkxVy6$UOrxRBZ))UX%1!(-MK10HT820RZMF$(%)T3Nz!2#9t8Ssid7aYF#W(GiC9&vw7k%XJZjwCuKAo8Dt-dQLbVy$AShWl6RRLbw*%PPwsCbo+CmSPACntAlGjDl9EoztguP(+u09(%QyXLOx)xOdRt9V-DR+L9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