三級甲等綜合醫(yī)院評審標準實施細則

三級綜合醫(yī)院評審原則(2023年版)實行細則為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐漸建立我國醫(yī)院評審評價體系，增進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，持續(xù)改善醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審原則(2023年版)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2023]2號)。為增強評審原則的操作性，指導醫(yī)院加強平常管理與持續(xù)質量改善，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供根據(jù)，制定本細則。一、本細則合用范圍《三級綜合醫(yī)院評審原則(2023年版)實行細則》合用于公立三級綜合醫(yī)院，其他各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設路7章69節(jié)357條原則與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款原則，用于醫(yī)院自我評價與改善，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的平常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。和1.三級醫(yī)院是向具有多種小區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧防止、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科I研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構；本細則中，“縣醫(yī)院”為政府舉行的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者急救能力，并能迅速甄別出當?shù)貐^(qū)醫(yī)療技術能力不能診治的疾病迅速轉往有條件同步，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。2.本細則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《疾病分類與代碼(修訂版)》的告知(衛(wèi)辦綜發(fā)[2023]1663.本細則中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》,人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2023版(劉愛民主編譯)。(一)基本原則合用于所有二級綜合醫(yī)院(含縣醫(yī)院)。(二)關鍵條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達合格以上規(guī)定，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的原則，列為“關鍵條款”,帶有★標志。(三)可選項目重要是指也許由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布三、評審表述式A-優(yōu)秀C-合格D-不合格E-不合用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未同意的項目，或同意不設路的項目。鑒定原則是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到“A-優(yōu)秀”,必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。(二)原則條款的性質成果劃響制定及組織實現(xiàn)的過第二章醫(yī)院服務83第醫(yī)章患違童希安全的持續(xù)改善。6第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改善第五章護理管理與質量持續(xù)改善由于原則條款的性質不一樣，5成果體現(xiàn)如表17合計表2原則條款的性質成果四、評審成果表3第一章至第六章評審成果良好不合格有監(jiān)管有成果有機制僅有制度或規(guī)章項目類別甲等乙等第一章醫(yī)院功能任務 1一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和規(guī)定 1二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制 4三、承擔政府指令性任務 7 9 六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源(可選，縣醫(yī)院為必選) 第二章醫(yī)院服務 一、預約診斷服務(可選，縣醫(yī)院為必選) 二、門診流程管理 21四、住院、轉診、轉科服務流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務管理 29六、保障患者合法權益 第三章患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié) 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 40四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹醫(yī)院感染控制的基本規(guī)定 42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 45 九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 48 第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改善 54 四、臨床途徑與單病種質量管理與持續(xù)改善(可選，縣醫(yī)院為必選) 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改善(可選，縣醫(yī)院為必選) 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改善(可選) 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改善(可選) V十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改善 十五、臨床檢查管理與持續(xù)改善 十六、病理管理與持續(xù)改善 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改善 十八、輸血管理與持續(xù)改善 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善 二十、血液凈化管理與持續(xù)改善(可選，縣醫(yī)院為必選) 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改善(可選) 二十二、其他特殊診斷管理與持續(xù)改善(可選) 二十三、病歷(案)管理與持續(xù)改善 第五章護理管理與質量持續(xù)改善 一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質量管理與改善 五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 三、根據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目的和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理 206 十、院務公開管理 十一、醫(yī)院社會評價 227一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 228二、住院患者病種監(jiān)測指標 230三、單病種質量指標 四、重癥醫(yī)學(ICU)質量監(jiān)測指標 252 六、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 附件1二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診斷技術原則 附件2二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目 276附件3“住院患者”的體驗與感受調查表 279第一章醫(yī)院功能任務1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設路“二級綜合醫(yī)院基本原則”所有規(guī)定，獲得(1)醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位如下的按1:1.30～1.40;300-500床位的按1:1.40～1.50;500床位以上的按1:1.60～1.70。(2)每床至少配置0.88名衛(wèi)生技術人員。每床至少配置0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50【B】符合“C”,并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事有關專業(yè)工作6年以1亞均任院口<10王【A】符合“B”,并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱>50%。重要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診斷工作，兼顧防止、保健、康復功能，可【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診斷的設施設備、技術梯隊與2.急診部門獨立設路，承擔本區(qū)域急危重癥的診2醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學影像可提供24小時急診診斷服務。【B】符合“C”,并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的>3%。2.且符合重癥評估原則的患者≥30%?！続】符合“B”,并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。臨床科室診斷科目設路、人員梯隊與診斷技術能力到達省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級臨床科室診斷科目設能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則。(詳見附件1)1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設路“基本原則”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。院的前十大病種)(1)一級科室內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢查科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。(2)二級科室或專業(yè)組：【B】符合“C”,并1.有衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點科室。(1)內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。(2)外科：二級專業(yè)科室中至少1個?！続】符合“B”,并有衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點科室至少2醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設路、人員梯隊與技術能力到達省級衛(wèi)生行3醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設路、定的二級醫(yī)院原則。(詳見附件2)1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院原則?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱?！続】符合“B”,并4堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目數(shù)量、參與的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、減少成本、控制費用的措施?！続】符合“B”,并按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。定，貫徹住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作?！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度?！綛】符合“C”,并定期征求參與培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實行評價并搜集其【A】符合“B”,并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理，將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和病種質量控制，作為推進醫(yī)療質量持續(xù)改善的重【C】1.根據(jù)《臨床途徑管理指導原則(試行)》,遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實5有專門部門和人員對診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管【A】符合“B”,并1.開展臨床途徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床途徑患者入組率、入組后2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等待時提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)數(shù)。【C】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調【B】符合“C”,并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，貫徹整改措2.縮短患者住院等待時間?！続】符合“B”,并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等待時間呈逐年減少趨勢。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥物使按照《國家基本藥物臨基本藥物處方集》及醫(yī)行為，保證基本藥物的【C】1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優(yōu)【B】符合“C”,并1.國家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物【A】符合“B”,并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院從嚴控制公立醫(yī)院特需1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。6服務規(guī)模。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)?！?%?！綛】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。7根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目的責任制與醫(yī)院年度工構(如下簡稱基層醫(yī)院)劃，有實行方案，專人負責?！綜】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調工3.針對受援醫(yī)院的需求，制定重點扶持計劃并組織實行，選擇2～3個重點，【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設獲得明顯成根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等有關法律染病防治法》和《突發(fā)公病的發(fā)現(xiàn)、救治、匯報、【C】1.有專門部門根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、匯報以及傳染病防止工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實行消毒和無害【B】符合“C”,并1.門診、住院診斷信息登記完整，傳染病匯報、診斷和消毒隔離、醫(yī)療廢物處【A】符合“B”,并持續(xù)改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。開展健康教育、健康征詢等多種形式的公益性社會活動。81.有針對當?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及健康征詢、健【B】符合“C”,并開展小區(qū)健康教育與健康增進，對開展健康教育、健康增【A】符合“B”,并根據(jù)《中華人民共和國記錄法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完畢定，完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診斷信息【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完畢醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并(1)未發(fā)生記錄數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。9遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣格執(zhí)行各級政府制定的域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)【C】1.各級各類人員理解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程?！続】符合“B”,并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援(三人以上)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。建立醫(yī)院應急工作領導小組，貫徹責任，建立并不停完善醫(yī)院應急管理機制。組織和應急指揮系統(tǒng)，負【C】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一負責人。4.主管職能部門負責平常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳細職責與任【B】符合“C”,并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調1.有應急演習或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改醫(yī)院有明確的應對重要突發(fā)事件方略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急開展災害易損性分析，明【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的多種潛在危害加以識別【B】符合“C”,并有災害易損性分析匯報，對突發(fā)事件也許導致的影響以定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對對應預案進行修訂，并1.根據(jù)災害易損性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發(fā)公共事件的原則操作程序。2.制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專題預案，持續(xù)完開展應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急有關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核?！綛】符合“C”,并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了當?shù)貐^(qū)、本院需要應對的重要公共突發(fā)事應急預案與流程的員工知曉率到達≥95%。醫(yī)院有停電事件的應急【C】1.有停電的醫(yī)院總體預案和重要部門應急預案。應急用電。3.配置充足的應急設施，如各個病區(qū)都設路有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序?！綛】符合“C”,并1.對本院備路的應急發(fā)電裝路與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災導致的停電有應急措【A】符合“B”,并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽合理進行應急物資和設備的儲備。急物資設備短缺的緊急【C】2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。【B】符合“C”,并1.應急物資和設備有定期維護，保證效期，自查有記2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器【A】符合“B”,并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、求。【C】1.醫(yī)院具有可以承擔基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才培養(yǎng)的師資?！綛】符合“C”,并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生【A】符合“B”,并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才培2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔當?shù)貐^(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或養(yǎng)?！綾】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任【B】符合“C”,并承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄?！続】符合“B”,并1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實行方案，提供【B】符合“C”,并2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病有關的調查研究，提供員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的有關調費、條件與設施，獲得成果?！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的有關調查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力?！綛】符合“C”,并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改【A】符合“B”,并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調查研究成果”3六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源(可選，縣醫(yī)承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。衛(wèi)生中心的功能和任務?！綜】1.為完畢當?shù)卣_定“醫(yī)改”目的與任務，有實行方案與措施。2.開展健康教育、健康征詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強【B】符合“C”,并參與本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病【A】符合“B”,并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不停拓展臨床服務領域、具有提供專科(二級診斷科目)急診服務的能力。在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。【B】符合“C”,并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序?！続】符合“B”,并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實行案例，證明獲得持續(xù)改善的成效。學科專業(yè)設路與診斷技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。學科專業(yè)設路與診斷技術能力在本縣域內(nèi)同級【C】1.一級科室：(1)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中(2)有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診(1)內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室(專業(yè)組)中至少4個。(3)婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室(專業(yè)組(A)Ⅱ科，?、騼?nèi)科新生Ⅱ篁去業(yè)科室(去業(yè)組)【B】符合“C”,并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證明，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、【A】符合“B”,并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點科室。(1)內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。(2)外科：二級專業(yè)科室中至少1個。根據(jù)政府指令，接受都市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，到達二級醫(yī)院原則，應將“達標醫(yī)院，應將“達標工作”劃，有實行方案，專人負【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目的責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實行詳細的方案?！綛】符合“C”,并用當年案例證明在如下二方面能有提高：(1)承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，處理影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提高?！続】符合“B”,并1.有數(shù)據(jù)及有關案例證明受援方案獲得預定目2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷(顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其他威脅生命需第二章醫(yī)院服務一、預約診斷服務(可選，縣醫(yī)院為必選)實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。實行多種形式的預約診和出院復診患者實行中長期預約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診斷服務，如、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。有預約診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提高患者預約就診比例。有預約診斷工作制度和【C】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。2.有預約診斷工作制度和規(guī)范流程。3.有以便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息?！綛】符合“C”,并2.有專人負責預約詳細工作?！続】符合“B”,并2.對預約診斷狀況進行分析評價，持續(xù)改善預約工作。有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的績效考核和分派政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診有改善門診服務、以便患【C】1.有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的詳細措施。事晚間門診和節(jié)假日門1.患者、醫(yī)務人員對改善門診服務、以便患者就醫(yī)的滿意程度的評1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行狀況，進行定期分析評價，有持續(xù)建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流【B】符合“C”,并1.有提高轉診質量的有關培訓和指導?！続】符合“B”,并二、門診流程管理優(yōu)化門診布局構造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就門診管理制度，貫徹便民重癥患者優(yōu)先處路的制1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清晰，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并貫徹。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，明顯位路設路電子屏、滾【B】符合“C”,并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診斷的秩序和連貫2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層【A】符合“B”,并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改善門診工作。公開出診信息，保障醫(yī)務人員準時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患公開出診信息，保障醫(yī)務人員準時出診。提供征詢【C】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更2.醫(yī)務人員準時出診，特殊狀況無法出診應有替代方案并及時告知患【B】符合“C”,并1.醫(yī)務人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入下一診斷環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調查表設專人記錄其成果，每月公告并獎【A】符合“B”,并1.開展?jié)M意度調查等措施，不停完善門診服務。根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合?！綜】1.有門診流量實時監(jiān)測措施。和輔助科室之間的協(xié)調配合?！綛】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)有門診就診狀況分析評價，持續(xù)改善門診工反應能力?！綜】1.有應急預案，包括建立組織、設備配路、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等?！綛】符合“C”,并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。【A】符合“B”,并1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證明在啟動應急預案后，有關部門能積極響應。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的【c】1.根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的機制?！綛】符合“C”,并1.有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的措施。【A】符合“B”,并醫(yī)院績效考核和分派方案與門診服務質量親密掛合理配路急診資源，配置通過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配路急救設備和急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》的規(guī)定?！綜】1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》和《醫(yī)院感染管理措施》的有關規(guī)定?！綛】符合“C”,并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急【A】符合“B”,并醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南(試行)》的基本規(guī)定過程中，急診科應當配置足夠數(shù)急診醫(yī)學的基本理論、基能，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%,醫(yī)師梯隊構造合理。2.急診科主任由具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%,護士梯隊構造合理。4.急診科護士長由具有主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作【B】符合“C”,并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40【A】符合“B”,并1.急診科固定(1年以上)的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。急診醫(yī)務人員通過專業(yè)1.急診醫(yī)護人員所有通過急診專業(yè)培訓，可以勝任急診工作，考核到達“急診醫(yī)師、護士技術和技能規(guī)定”,有考核記錄。求”。1.對輪轉的醫(yī)師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記1.急診科上崗醫(yī)護人員皆具有“急診醫(yī)師、護士技術和技能”規(guī)急診急救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持與負責，急診服務及提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診(含急救)服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限規(guī)定。3.急診急救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：【B】符合“C”,并1.設有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時■7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫(yī)學影像(CT、超聲等)、輸血部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的心肺復蘇等【A】符合“B”,并1.輸血部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的急診服貫徹首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。貫徹首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。1.有首診負責制度，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)2.急診患者、留觀患者、急救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。2右芻診病壓質縣誣價的記顯誣價成里幼入醫(yī)師【B】符合“C”,并有完整的登記資料，可以對患者的來源、去向以及急救【A】符合“B”,并1.有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各有關科室、2.急診科可以事先獲取轉診患者信息，提高急救效率。醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療急救由院級領導負責指揮協(xié)2.有關職能部門職責明確，負責協(xié)調急診科平常管理。【B】符合“C”,并1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療急救記錄。【A】符合“B”,并職能部門對急診急救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患時救治急危重癥患者，有【C】1.有急診檢診、分診制度并貫徹。2.根據(jù)病人病情評估成果進行分級，共分為四級：(1)1級/A級：瀕危病人。(2)2級/B級：危重病人?！綛】符合“C”,并1.急危重癥患者與一般急診患者實行分區(qū)救治。職能部門對存在問題提出的改善措施，得到貫有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時?！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。【B】符合“C”,并1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序?！続】符合“B”,并職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改善措施。原則應無超過72建立急診住院和手術的“綠色通道”,建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。實行急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程與規(guī)范，各【C】1.有與醫(yī)院功能任務相適應的急診服務流程(急診→醫(yī)技檢查→住院→手術→2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責【B】符合“C”,并1.對急診病人數(shù)量大的、危急重急救病人所占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的狀況，將急診服務區(qū)域從功能構造上分為“三區(qū)”(1)紅區(qū)：急救監(jiān)護區(qū)，合用于1級和2級病人處路，迅速評估和初始化穩(wěn)(2)黃區(qū)：親密觀測診斷區(qū)，合用于3級病人，原則上按照時間次序處路病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病醫(yī)院對需要緊急急救的急危重癥患者，可實行先急救后付費的制度與程序，并對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急2.急診服務體系中有關部門(包括急診科、各專業(yè)科【B】符合“C”,并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個有關加急診急救和會診的相關制度。其他科室接到急1.醫(yī)院有急診急救和會診的有關制度，有明確的2.有病歷可證明，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組)?？茣\(抽查住院病歷診。1.有病歷可證明，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組)?？茣\。1.有會診實行記錄，會診人員具有對應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改善會診質量。2.有病歷可證明，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得(內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組)開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本原則。1.儀器設備及藥物配路符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本原則。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并急救設備完好率100%,處在應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。醫(yī)護人員可以純熟、對的多種急救技能，包括心肺【C】1.有多種急救設備操作常規(guī)隨設備寄存，以便查2.有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓有關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2芻診人品識名塌作上址能老核△故密不小王700(一年山工同【B】符合“C”,并：1.急診人員設備操作與技能考核合格率不小于852.急診主治醫(yī)師具有獨立急救常見急危重癥患者的能力，純熟掌握心肺復蘇、【A】符合“B”,并急診人員設備操作與技能考核合格率不小于95%?？浦魅巍⒆o士長與具有資質的人員構成質量與安全管理小組，能用關鍵制度、崗位職由科主任、護士長與具有資質的質量控制人員組成質量與安全工作小能定期評價，持續(xù)改善效1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責和有關技術規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務質量?！綛】符合“C”,并1.有記錄數(shù)據(jù)：(1)接受急診診斷總例數(shù)與死亡的例數(shù)；(2)進入急診急救室總人數(shù)與死亡例數(shù)；(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；(4)嚴重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他威脅生命需緊急手術)手術在30分鐘內(nèi)抵達手術室的比率；(5)實行病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；【A】符合“B”,并1.以主管院長為首的急危重癥質量管理有關小組活動的記錄，對急診質量與安全有評價、有質量與安全指標與記錄數(shù)據(jù)的記錄。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則，改善服務流程，以便患者?？品展芾砉ぷ髦贫群驮瓌t，改善服務流程，方【C】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應的服務流3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和多種便民措施。右科寶沒右穴莊或醫(yī)疫設施右限吐的外理制度占【B】符合“C”,并1.有對員工進行服務流程培訓的有關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對有關人【A】符合“B”,并為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先急救并及時辦理理、便捷的入院有關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流2.制度與流程規(guī)定危重患者應先行急救?！綛】符合“C”,并制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)?！続】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫【c】辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小【B】符合“C”,并有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等)入院、出院提供多【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實行雙向轉診制在國家基本醫(yī)療保障制織下，醫(yī)院應建立與實行1.在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實行雙向轉診【B】符合“C”,并實行雙向轉診服務監(jiān)管評價，有改善實行雙向【A】符合“B”,并加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者提供持續(xù)醫(yī)接，及時傳遞患者病歷與1.轉診或轉科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關準備，選擇2.經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不合適的姓診鹽科山近早研的丘里花取串老或近主屬坪婦禾址人的知情同意【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院2.有出院患者隨訪、預約管理有關制度并貫徹。要【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護【A】符合“B”,并有各類基本醫(yī)療保障管理制度和對應保障措施，嚴格服務收費管理，以便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制收費服務管理，以便患者【C】1.有指定有關部門或專人負責基本醫(yī)療保障管理工2.有基本醫(yī)療保障管理有關制度和對應保障措【B】符合“C”,并1.具有條件的醫(yī)院，實行“先診斷后結算”等措施，以便患者就【A】符合“B”,并公開醫(yī)療價格收費原則，公告基本醫(yī)療保障支付項目。公開醫(yī)療價格收費原則【c】【B】符合“C”,并1.向患者提供基本醫(yī)療保障有關制度的征詢服2.向患者簡介基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，【A】符合“B”,并保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權益，強化參?；颊咧橥狻！綜】1.維護參保人員的權益，提供基本醫(yī)療保障有關信【B】符合“C”,并1.告知制度一定要貫徹到位，并知情同意?！続】符合“B”,并醫(yī)院有有關制度保障患者及其家眷、授權委托人充足理解其權利?；颊呒捌浣H屬、授權委知情選擇的權利。醫(yī)院有有關制度保證醫(yī)務人員【C】1.有保障患者合法權益的有關制度并得到貫徹。2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體現(xiàn)?！続】符合“B”,并主管醫(yī)師應采用恰當方式、使用易懂語言，向患者、家眷或授權委托人闡明病情及治向患者、家眷或授權委托式、特殊治療及處路，并【C】1.醫(yī)務人員在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫(yī)療措施。需要實行手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者闡明醫(yī)療等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并程序，并征得患者書面同【C】1.有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的有關制度?！綛】符合“C”,并1.患者和近親屬、授權委托人充足參與診斷決2.有獨立的監(jiān)督部門對有關的試驗性臨床醫(yī)療進行全程監(jiān)督，并有效履行職試驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管狀況有評價，保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權的有關制度和詳細措施。2.有尊重民族習慣和宗教信奉的有關制度和詳細措施。3.醫(yī)務人員熟悉有關制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不【B】符合“C”,并2.有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處路機【A】符合“B”,并有監(jiān)管狀況分析評價，有整改措施與持續(xù)改醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，有關醫(yī)務人員可以知曉醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培2.醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。【B】符合“C”,并有關醫(yī)務人員可以知曉并遵照?！続】符合“B”,并有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵照的狀措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設置或指定患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人?！綜】1.設置院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴等。2.設置專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及有關法律法規(guī)培訓【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處路投訴的職責明確，有完善的投訴【A】符合“B”,并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參與通報1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾2.有法律顧問、律師提供有關法律支持?！綛】符合“C”,并1.以多種形式對有關員工進行醫(yī)療糾紛案例教【A】符合“B”,并1.建立發(fā)言人制度。公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)絡方式，同步公布上級部門投訴，建公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡方式【C】1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡方式【B】符合“C”,并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務。訴，持續(xù)改善醫(yī)療服務?！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結【A】符合“B”,并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意率。對全體員工進行糾紛防備及處理的專門培訓。處理的專門培訓，有記錄?！綜】對員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有完整有關資料(每年至少一次)?！綛】符合“C”,并開展經(jīng)典案例教育。【A】符合“B”,并有培訓效果評價。八、就診環(huán)境管理為患者提供就診接待、引導、征詢服務。為患者提供就診接待、引導、征詢服務?！綜】1.有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知各服務流2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和協(xié)助的服務)。【B】符合“C”,并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設【A】符合“B”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關的科室與途【B】符合“C”,并根據(jù)服務區(qū)域功能或途徑變化，及時變更標【A】符合“B”,并就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程規(guī)定和醫(yī)院感染管理需2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診斷規(guī)定?！綛】符合“C”,并對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環(huán)境處在良好狀【A】符合“B”,并有保護患者的隱私設施和管理措施。和管理措施。【C】有私密性良好的診斷環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施?！綛】符合“C”,并2.有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場所?！続】符合“B”,并執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構原則(試行)》及《有關2023全面禁煙的決定》?！綜】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計劃和詳細措施?！綛】符合“C”,并開展多種形式的戒煙征詢服務?！続】符合“B”,并到達無煙醫(yī)院原則。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”有措施，構建友好醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。1.貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，醫(yī)院有詳細措施?！綛】符合“C”,并有關負責人對創(chuàng)立“平安醫(yī)院”重要內(nèi)容的知曉率≥90第三章患者安全對就診患者施行唯一標識(如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷識(醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實行?！綛】符合“C”,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新1.對提高患者身份識別的對的性有改善措施。2.若是具有條件的醫(yī)院，在重點部門(急診、新生兒、1CU、產(chǎn)房、手術室)在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡、床號等兩項查對“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項等項目查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢查及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診斷活動及操作前患者身份確認的制度、措施和查患者或其近親屬、授權委托人陳說患者姓名。【B】符合“C”,并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地【A】符合“B”,并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識別完善關鍵流程(急診、病【C】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間流程)的患接登記制度。2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、小朋友、意識不清、3.對無法進行患者身份確認的無名患者，【B】符合“C”,并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”?！続】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措診室等重點科室，以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙、傳染病、藥物過使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是(室),手術室、急診室、等?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)2.至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)【B】符合“C”,并1.對急診急救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身1.對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改善有成2.若是具有條件的醫(yī)院，在重點(重癥監(jiān)護病房、新生兒科(室),手術室、二、確立在特殊狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、環(huán)節(jié)評審原則評價要點在住院患者的常規(guī)診斷活動中，應以書面方按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并在實行緊急急救的狀況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應【C】1.有只有在緊急急救狀況下方可使用口頭醫(yī)囑的有關2.醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核【B】符合“C”,并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急急救狀況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的有關制度與流程”?！続】符合“B”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)成果時，整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復【C】1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果顯【B】符合“C”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，2.信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床評審原質擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術醫(yī)囑。有手術患者術前準備的【C】2.擇期手術患者在完畢各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)【B】符合“C”,并1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！続】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措有手術部位識別標示制度與工作流程。有手術部位識別標示相【C】1.有手術部位識別標示有關制度與流程。對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對波及有雙側、多重構造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)【B】符合“C”,并波及雙側、多重構造、多平面手術者手術標識執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。風險評估制度與流程?！綜】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(1)第一步：麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意狀醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)3.手術院感風險評估表應在手術結束后填【B】符合“C”,并1.制定規(guī)章制度和工作環(huán)節(jié)來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，保證對的部位，對的操作和對的病【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,對的配路有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手【C】【B】符合“C”,并1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性≥95%。醫(yī)務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛(wèi)生有關規(guī)定。醫(yī)護人員在臨床診斷活有關規(guī)定。(★)1.對員工提供手衛(wèi)生培訓?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措高濃度電解質、易混淆(藥物名稱相似、藥物外觀相似)藥物有嚴格的貯存規(guī)定，要嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神用毒性藥物及藥物類易藥物的使用與管理規(guī)章制度?！綜】1.嚴格執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易制2.有制度規(guī)定麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物及藥物類易【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并執(zhí)行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥物規(guī)或多劑型藥物如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥物的寄存區(qū)域、標識和貯存措施的規(guī)定?！綛】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并必須做到專柜加鎖，有高危藥物的標識，做到全院統(tǒng)一“警示標識”,符合率處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。處方或用藥醫(yī)囑在轉抄【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的查對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑有關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，由藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士準時發(fā)藥，保證服藥到3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書1.建立藥物安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良【A】符合“B”,并有臨床“危急值”匯報制度與流程，確定“危急值”項目。根據(jù)醫(yī)院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值匯報制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門【B】符合“C”,并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”匯報制度的有效性進行評估?！綜】1.醫(yī)技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，可以有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值匯報的醫(yī)護人員應完整、精確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和匯報共的信自，按液程復核確讓無誤上，及時向經(jīng)【B】符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動識別、提醒危急值，有關科室可以通過網(wǎng)【A】符合“B”,并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值匯報、處絡及時、有效。評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要積極告知跌倒、墜床危險，采用措施防止意外生。1.有防備患者跌倒、墜床的有關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.積極告知患者跌倒、墜床風險及防備措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防【B】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)搜集和分【A】符合“B”,并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥95%。有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外與可執(zhí)行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件匯報有關制度、處路預案與工作流程?！綛】符合“C”,并1.患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處路流程知曉率≥902.采用措施的監(jiān)測成果，包括成功地減少跌倒損傷【A】符合“B”,并1.規(guī)章制度和(或)程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險。有壓瘡風險評估與匯報制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。規(guī)范。1.有壓瘡風險評估與匯報制度、工作流程。2.有壓瘡診斷與護理規(guī)范。【B】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并1.持續(xù)改善有成效。實行防止壓瘡的有效護理措施。貫徹防止壓瘡的護理措【c】【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件評審原則評價要點有積極匯報醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行良)事件的制度與工作流1.有醫(yī)療安全(不良)事件的匯報制度與流程，多種路過便于【B】符合“C”,并1.有指定部門統(tǒng)一搜集、核查、分析醫(yī)療安全(不良)事件，【A】符合“B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全(不良)事件直報系有鼓勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全(不良)事件匯報系統(tǒng)”開展網(wǎng)上匯報工【C】1.建立有醫(yī)務人員積極匯報的鼓勵機制。對不良事件呈報實行【B】符合“C”,并鼓勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事【A】符合“B”,并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全(不良)事件匯報對重大不安全事件要有主線原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際狀定期分析醫(yī)療安全信【C】【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效應用安全信息分析和改善成果體現(xiàn)患者安全管理十、患者參與醫(yī)療安全針對患者疾病診斷，為患者及其家眷、授權委托人提供有關的健康知識教育，協(xié)助針對患者疾病診斷，為患人提供有關的健康知識案做出對的理解與選擇?！綾】1.有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的有關規(guī)定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供對應的健康教育，提出供選擇的診斷方案?！綛】符合“C”,并患者及近親屬、授權委托人理解針對病情的可選擇診斷方案?！続】符合“B”,并職能部門對患者參與醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改積極邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等?！綾】1.邀請患者積極參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程?！綛】符合“C”,并職能部門對患者參與醫(yī)療安全活動有定期的檢查、總結【A】符合“B”,并應用安全信息分析和改善成果，體現(xiàn)“患者積極參與醫(yī)療第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改善有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一負責人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全系，院長是第一負責人?！綜】1.醫(yī)院質量管理組織重要包括：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理有關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清晰反應醫(yī)院質是第一負責人。3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案》,確定全院【B】符合“C”,并院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實行醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改善方案》的目的與規(guī)定，并能從制度與程序提供必要的1.院領導按分工對貫徹改善的意見的成效予以評2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各全管理第一負責人，負責組織貫徹質量與安全管1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一負責人?！綛】符合“C”,并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改善措施。1.可以運用質量管理措施與工具進行持續(xù)質量改醫(yī)院有合適的質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等有關問題，記錄質織，人員構成合理，職責【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫(yī)院質量與安全管理各組織能在質量與安全管【C】1.定期召開有關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.各有關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記2.各有關質量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實行全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并貫徹持續(xù)改善方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實行全面醫(yī)療質和持續(xù)改善方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)【C】2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能2計重占就門關鍵環(huán)節(jié)和然強環(huán)節(jié)進定甘日小怎丞二安)格本占證在【B】符合“C”,并4.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對【A】符合“B”,并醫(yī)院質量與安全管理工作有持續(xù)改善，成效明顯，逐漸形成全院共同參與質量有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改善方案，并組織實行。改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核辦1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并用監(jiān)管成果或數(shù)據(jù)來體現(xiàn)改善的成效。點部門管理原則與措施?！綜】1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、2.有重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、【B】符合“C”,并1.有關人員知曉本崗位有關質量管理原則及措施，并貫2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理原則與措施【A】符合“B”,并用監(jiān)管成果或數(shù)據(jù)來體現(xiàn)改善的成效。建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診斷指南。以及有關原則，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)童制度，并及時更新，切【C】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及有關原則，且符合本院實【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并執(zhí)行醫(yī)療質量管理制【C】1.貫徹各項醫(yī)療質量管理制度，重點是關鍵制3.有主管職能部門監(jiān)管?！綛】符合“C”,并院科兩級對制度的執(zhí)行狀況有督導檢查與整改措施。有臨床技術操作規(guī)范和臨床診斷指南。【C】1.有各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診斷指南。2.對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵照本專業(yè)崗位有關規(guī)范和指【B】符合“C”,并對規(guī)范、指南的執(zhí)行狀況有督導檢查與整改措施?！続】符合“B”,并根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。堅持“嚴格規(guī)定、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”“基礎理論、基本知識、【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據(jù)不一樣層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內(nèi)容、規(guī)定、重點和培訓計劃，【B】符合“C”,并貫徹培訓及考核計劃，在崗人員參與“三基”培訓覆蓋率≥95%?！続】符合“B”,并在崗人員參與“三基”考核合格率≥95%。有醫(yī)療風險管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對重要風險制定對應的制度、流程、預案或規(guī)件的發(fā)生。2建立不以征界出盾則的和極匯報醫(yī)疫空會(不良)重件占陷串軌陷的制度和【B】符合“C”,并對醫(yī)療風險的防備流程執(zhí)行狀況有檢查、反饋、改善措施?！続】符合“B”,并2.有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)。3.有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。見第三章有關條款)【C】1.醫(yī)院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管理的基本任2.為實行“患者安全目的”提供所需的人力與物力資【B】符合“C”,并職能部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，有改善措施?！続】符合“B”,并1.患者安全目的在醫(yī)院平常運行的工作流程中得到完全貫徹?；颊甙踩挠嘘P知識、技能的教育與培訓。1.有防備醫(yī)療風險的有關教育與培訓，其中包括患者安全經(jīng)典案例的分2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制定有關教育與室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于70【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于85%?！続】符合“B”,并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于95%。醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員可以應用全面質量管理的原理，通過合適質量管理改善的措施及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改善活動，并做好醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改善措施及質【C】1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教【B】符合“C”,并職能部門用1～2件臨床近期事實闡明，能將管理工具【A】符合“B”,并醫(yī)院領導至少用2件近期事實闡明，對貫徹狀況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、小組組員，具有有關質量各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理有關技能培訓。【B】符合“C”,并有事實闡明，應用質量管理技能開展質量管理與改善活動的臨床科室不小于40工作。有事實闡明，應用質量管理技能開展質量管理與改善活定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質有全員質量與安全教育【C】1.根據(jù)年度質量與安全管理目的，制定教育培訓計劃?！綛】符合“C”,并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培【A】符合“B”,并培訓效果明顯。通過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改善的目的與評價改管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改善的目【C】1.有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供根2.有指定的部門負責搜集和整頓有關信息，信息數(shù)【B】符合“C”,并1.應建立醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)：(1)合理使用抗生素和其他藥物；(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術期管理與手術分級管理；(4)各類手術與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉；(6)醫(yī)院威池，【A】符合“B”,并1.數(shù)據(jù)庫能滿足上述范圍記錄與質量管理需要，能自動根據(jù)質量管理有關指標醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)技術服務，與功能任務相【C】1.醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診斷科目范圍規(guī)定，并與功能任務相適應?！綛】符合“C”,并1.管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理規(guī)定?！続】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術服務的記醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。(可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳同意技術臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必【C】1.由醫(yī)學倫理委員會(或醫(yī)師資格管理組織、或其他合適的可履行職能的組織)承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)的審核?！綛】符合“C”,并職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術實行，履行全程監(jiān)【A】符合“B”,并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術通過倫理委員會討論通過，無違規(guī)私自開展醫(yī)療技術案醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理措施》規(guī)定，不應用未經(jīng)同意或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類建立醫(yī)療技術管理制1.有醫(yī)療技術管理制度。2.貫徹一、二類醫(yī)療技術管理，實行分級分類管理。3.一類技術通過醫(yī)院審核同意，二類技術經(jīng)醫(yī)院構審核和有關衛(wèi)生行政部門同意。4.開展三類技術和高風險技術具有衛(wèi)生行政部門同意文【B】符合“C”,并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險2.有醫(yī)療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評價，對醫(yī)療技術分有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處路預案，并組織實的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并減少醫(yī)療技術風【C】2.有也許影響到醫(yī)療質量和安全的條件(如技術力量、設備和【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有新技術準入與風險管【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批【B】符合“C”,并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評【A】符合“B”,并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實行動態(tài)管理，確定開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。有臨床科研項目中使用【C】1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的有關管理制度2.臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充足的可行性與安全性論證、保障患者安【B】符合“C”,并2.有關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理規(guī)定【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改善管對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準操作的衛(wèi)生技術人員的【C】1.有實行手術、麻醉、介入、腔鏡診斷等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授【B】符合“C”,并1.職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管狀況，定期更新授權項2.有關人員能知曉本部門、本崗位的管理規(guī)有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更權程序及考核原則，對資【C】2.有資格許可授權診斷項目的考核與復評原3.申請資格許可授權，應通過考核認定，根據(jù)分級管理原則，通過職能部門審【B】符合“C”,并1.隨機抽查住院病歷及手術登記文獻與實際授技名單符合率≥95【A】符合“B”,并有授權管理的檔案資料可證明，每二年一次的能力與質四、臨床途徑與單病種質量管理與持續(xù)改善(可選，縣醫(yī)院為必選)按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定開展臨床途徑、單病種質量管理，作為推進醫(yī)療質量持續(xù)改善的重點項目，規(guī)范臨床診斷行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定開管理，有工作組織體系，病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診斷行為的【c】1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑實行小組2.按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定，有臨床途徑實行的【B】符合“C”,并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等有關科室職責與分工，有多部門間和科室間的【A】符合“B”,并有事實與記錄證明“臨床途徑與單病種質量管理工作”是由院長或業(yè)務副院根據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部公布的臨床途徑與單【C】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定，作為參照途徑各醫(yī)院結合實際狀況進行臨床途徑病種的選擇，應(1)第一診斷為腹股溝疝(ICD-10:K40.2,K40.9)行擇期手術治療(ICD-9-CM-3:)。(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)(ICD-10:(3)第一診斷為下肢靜脈曲張(ICD-10:I83)行手術治療(ICD-9-CM-3:38.59)。行股骨干骨折內(nèi)固定術(ICD-9-CM-3:79.35)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10:M51.01G99.2*/M51.1t行椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902)行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定(10)第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)【B】符合“C”,并按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床途徑》規(guī)定，作為參照途徑，各醫(yī)院結合實際狀況進行臨床途徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床途徑【A】符合“B”,并單病種覆蓋病種應包括本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床途徑應用與變異狀況。建立臨床途徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不停改善臨床途徑與【C】臨床途徑與單病種質量信息的管理平臺?！綛】符合“C”,并職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本【A】符合“B”,并1.對臨床途徑與單病種質量管理可實時監(jiān)測。建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥物費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安對執(zhí)行“臨床