臨床醫(yī)學(xué)課件

腹痛

腹痛(abdomindpain)是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。有的疾病來(lái)勢(shì)急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。由於發(fā)病原因複雜，引起腹痛機(jī)制各異，對(duì)腹痛病人必須認(rèn)真瞭解病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查(包括化驗(yàn)檢查與器械檢查)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)系病理生理改變，進(jìn)行綜合分析，才能作出正確的診斷。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。

[病因)1.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

(5)腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。

(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(1)腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。

(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張:如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂:如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

(5)腹腔內(nèi)血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成。

(6)腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

(6)中毒與代謝障礙:如鉛中毒、尿毒癥等。

(7)腫瘤壓迫及浸潤(rùn):以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫與浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。

(8)胃腸神經(jīng)功能紊亂:如胃腸神經(jīng)癥。，

[發(fā)生機(jī)制]腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內(nèi)臟性腹痛是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳人脊髓，其疼痛特點(diǎn)為:①疼痛部位不確切，接近腹中線;②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;③常伴噁心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛是來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點(diǎn)是:①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);②程度劇烈而持續(xù);③可有局部腹肌強(qiáng)直;④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3．牽涉痛是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳人,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位於體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有噁心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳人纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)?Mcburney)點(diǎn);當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。(臨床表現(xiàn)]

「腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點(diǎn);小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結(jié)腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)於急性彌漫性腺膜炎(原發(fā)性或繼發(fā)性)、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。2.腹痛性質(zhì)和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安。陣發(fā)性劍突下鑽頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張所致。

"3．誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有迸油膩食物史;而急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史;部分機(jī)械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān);腹部受暴力作用引起的劇痛並有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4．發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)係餐後痛可能由於膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈週期性、節(jié)律性者見(jiàn)於胃竇、十二指腸潰瘍;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來(lái)潮相關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。

[伴隨癥狀]腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見(jiàn)於急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見(jiàn)於腹腔外疾病。腹痛伴黃疽者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）；無(wú)貧血者則見(jiàn)於胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕;伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻;件反酸、暖氣者提示肩十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結(jié)石)所致。

(問(wèn)診要點(diǎn)]1.腹痛起病情況有無(wú)飲食、外科手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內(nèi)、外科處理的方向，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除注意病因、誘因外，應(yīng)特別注意緩解因素。

2.腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。燒灼樣痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸的刺激;絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見(jiàn)者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點(diǎn)如表1-4-3。持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致;隱痛或脹痛反映病變輕微;可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助於判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分佈與腹部臟器關(guān)係(表1-4-4)對(duì)疾病的定位診斷有利。

4．腹痛的時(shí)間特別是與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)係，己如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細(xì)菌、黴菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。

腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。"[病因]1.急性腹瀉

(1)腸道疾病:包括由病毒、細(xì)菌、黴菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。此外，醫(yī)院內(nèi)感染可致腹瀉，亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他:如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。

2慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾病:①胃部疾病:如慢性萎縮性胃炎、胃大部切除後胃酸缺乏等。②腸道感染:如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絛蟲病等。③腸道非感染性病變;如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤:結(jié)腸絨毛狀腺瘤及小腸、結(jié)腸惡性腫瘤，如癌腫、惡性淋巴瘤等。⑤胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除等。⑥肝膽疾病:肝硬化、膽汁淤積性黃疽、慢性膽囊炎與膽石癥等。

3全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢迸、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸膚(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)其他系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。

(3)藥物副作用:如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。此外，某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可致腹瀉。

(4)神經(jīng)功能紊亂:如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

[發(fā)生機(jī)制]腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)複雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。

1分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過(guò)多的液體所引起。．霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬於典型的分泌性腹瀉、霍亂弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

2．滲透性腹瀉是由腸內(nèi)容物滲透壓增高;阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。3．滲出性腹瀉是由粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)於各種腸道炎癥疾病。

4．動(dòng)力性腹瀉由腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，末被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)等。

5.吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。這一分類較簡(jiǎn)單明瞭，對(duì)理解腹瀉的發(fā)生機(jī)制甚為有用。不過(guò)，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及多種原因，僅以其中之一佔(zhàn)優(yōu)勢(shì)而已。

[臨床表現(xiàn)]瞭解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有重要的意義。1.起病及病程急性腹瀉起病驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)於慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。

2．腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，如為細(xì)菌感染，常有粘液血便或膿血便。阿米巴痢疾的糞便呈暗紅色或果醬樣。慢性腹瀉，多每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見(jiàn)於慢性痢疾，炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌等。糞便中帶粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)於腸易激綜合征。

3．腹瀉與腹痛的關(guān)係急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便後腹痛緩解不明顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便後疼痛?？删徑?。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。[伴隨癥狀和體征]瞭解腹瀉伴隨的癥狀，對(duì)了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如:①伴發(fā)熱者可見(jiàn)於急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等;②伴裏急後重者見(jiàn)於結(jié)腸直腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等;③伴明顯消瘦者多見(jiàn)於小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征;④伴皮疹或皮下出血者見(jiàn)於敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癱、糙皮病等;⑤伴腹部包塊者見(jiàn)於胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫;⑥伴重度失水者常見(jiàn)於分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物呻毒或尿毒癥等;⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)於Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。[問(wèn)診要點(diǎn)]1.腹瀉的起病有否不潔食物、旅行、聚餐等病史，腹瀉是否與脂餐厚味攝人有關(guān)，或與緊張、焦慮等有關(guān)。腹瀉的次數(shù)及大便量有助於判斷腹瀉的類型及病變的部位，分泌性腹瀉糞便量常超過(guò)每日1升，而滲出性腹瀉糞便遠(yuǎn)少於此量。次數(shù)多而量少多為直腸激惹有關(guān)，反之病變部位較高。

2．大便的性狀及臭味如前臨床表現(xiàn)中所述，對(duì)判斷腹瀉的類型亦十分有助，配合大便常規(guī)檢查，可大致區(qū)分感染與非感染．炎癥滲出性與分泌性、動(dòng)力性腹瀉。奇臭多有消化吸收障礙;嚴(yán)重感染性腸病，無(wú)臭多為分泌性水瀉。

3．腹瀉伴隨癥狀發(fā)熱、腹痛、裏急後重、貧血、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等對(duì)判斷病因有幫助。

4.同食者群集發(fā)病的歷史地區(qū)和家族中的發(fā)病情況，以便對(duì)流行病、地方病、遺傳實(shí)驗(yàn)室檢查血清銅藍(lán)蛋白正常值：男性2.4092＋0.3864mol/L(1.6667～3.3637mol/L),女性2.3713+0.2727mol/L(1.9698～2.644mol/L)25～40mg/dl（中山醫(yī)科大學(xué)）引起血清銅藍(lán)蛋白降低的疾病：

Wilson病Menkes捲髮綜合征產(chǎn)生低蛋白血癥的各種疾病血清銅氧化酶測(cè)定正常值兒童男0.21-0.76OD，女0.30-0.75OD;

成人男0.26-0.59OD,

女0.255-0.647OD.我院現(xiàn)在使用國(guó)際單位表示204～280Iu/LHLD血清銅氧化酶的測(cè)定結(jié)果HLD銅氧化酶值為0.070_+0.049OD,較正常對(duì)照組約低10倍。我科HLD患者測(cè)定6～93Iu/L血清銅測(cè)定正常值

12.88-16.34mol/L（楊任民：81.85-104.22g/dl)

兒童5.0-10mol/L(30-190g/dl)成人男11－22mol/L(70-140g/dl)女12.6-24.3mol/L(80-155g/dl)24小時(shí)尿銅測(cè)定正常值9.8～37.6g/24hHLD組2oo～400g/24h尿銅增高的疾?。篐LD、膽汁性肝硬變、嚴(yán)重蛋白尿的腎病綜合征、急性銅中毒、金屬絡(luò)合劑的應(yīng)用。腦脊液銅測(cè)定正常值1.694～1.766mol/L（10.76～11.22g/dl）肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?.66～6.48mol/L（29.61～41.18g/dl）電生理檢查腦電圖檢查：異常率61。3%，腦誘發(fā)電位檢查：BAEP:異常率高83～95%，可作為確定病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一、為判斷治療效果提供客觀依據(jù)。SEP:異常率17～100%，VEP:異常率17～75%，放射學(xué)檢查骨關(guān)節(jié)X線檢查：

骨質(zhì)疏鬆、骨質(zhì)軟化、骨退行性變、病理性骨折、骨骼畸形。頭顱CT檢查腦室、腦池及腦溝擴(kuò)大腦實(shí)質(zhì)密度改變低密度改變：以豆?fàn)詈俗疃嘁?jiàn)、其次為丘腦、尾狀核頭、小腦齒狀核、中腦,少數(shù)可有大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)散在低密度。高密度改變：少數(shù)在上述部位出現(xiàn)高密度改變。頭顱MRI檢查以灰質(zhì)損害常見(jiàn)、雙側(cè)對(duì)稱，損害部位基本同頭顱CT,中腦橋腦的病變檢出率高於頭顱CT。白質(zhì)損害通常不對(duì)稱，主要為額葉、顳葉、枕葉及頂葉，多灶性。T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)，

MRI還可清楚顯示大腦皮質(zhì)和白質(zhì)的萎縮，還可顯示腦的局灶性萎縮。

顱腦MRI的異常率65.2～88.8％。

基因診斷

WD的遺傳方式：AR發(fā)病率：1/2萬(wàn)～1/20萬(wàn)基因定位：13q14.3,稱ATP7B基因，有21個(gè)外顯子，20個(gè)內(nèi)含子，其蛋白產(chǎn)物為銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶。

基因診斷篩查WD家系中的三種狀況，是預(yù)防和治療的關(guān)鍵癥狀前病人：及早治療雜合子：阻止雜合子間的婚配，防止隱性致病雜合子出生正常個(gè)體：基因診斷ATP7B基因突變的篩選結(jié)果已發(fā)現(xiàn)98種突變類型（1998年）白種人突變熱點(diǎn)：14號(hào)（28％）

18號(hào)（10％）中國(guó)人：8號(hào)（28.8％）

12號(hào)（18.1％）

16號(hào)（9.8％～40.9％）基因診斷基因突變檢測(cè)的意義：探討發(fā)病機(jī)制研究基因診斷方法尋找基因治療途徑診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)角膜K-F環(huán)是最重要的臨床表現(xiàn)和特徵性診斷依據(jù)之一銅生化異常是確診HLD的重要依據(jù)，

血清銅藍(lán)蛋白降低是最具診斷意義的檢驗(yàn)手段、24h尿銅排出增高有助於進(jìn)一步確診，但二者並非是確診HLD的唯一生化指標(biāo)。最重要的是早期診斷，包括癥狀前診斷，對(duì)患者同胞常規(guī)進(jìn)行K-F環(huán)和血清銅藍(lán)蛋白檢查有助於檢出癥狀前患者。

診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià)

肝活檢，測(cè)定肝銅水準(zhǔn)可作為最後確診手段。頭顱CT和MRI的改變均非特異性，但陽(yáng)性率較高，可幫助診斷並更深刻瞭解HLD腦部病變的程度及癥狀的多樣性。對(duì)HLD患者同胞的基因分析為檢出癥狀前患者和雜合子提供最具價(jià)值的幫助，也是產(chǎn)前診斷的重要檢測(cè)手段幫助避免雜合子間的婚配和減少HLD患者的出生、優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。

HLD治療一、金屬絡(luò)合劑

1、D－青黴胺（PCA）劑量：成人250mg/d～1000-2000mg/d兒童20MG～30MG/KG/D

用法：飯前0.5h,飯後2h2、二巰基丁二酸（DSMA）、二巰基丁二酸鈉（Na-DMS）HLD治療對(duì)癥治療震顫：安坦左旋多巴舞蹈?。悍舌ご纪葱詮?qiáng)直發(fā)作：卡馬西平保肝：肝太樂(lè)、維生素C

精神癥狀：抗精神病藥物治療HLD治療限制銅的攝入低銅飲食抑制銅的吸收硫酸鋅100mg～300mgtid

葡萄糖酸鋅560mgtid手術(shù)治療脾功能亢進(jìn)：脾切除肝移植thesensory(ascending)pathways視覺(jué)vision聽(tīng)覺(jué)hearing平衡覺(jué)嗅覺(jué)smell味覺(jué)taste感覺(jué)傳導(dǎo)通路痛覺(jué)painsense溫覺(jué)temperatures.觸覺(jué)touchs.壓覺(jué)presss.本體覺(jué)proprioception內(nèi)臟感覺(jué)viscerals.一般感覺(jué)

特殊感覺(jué)軀幹四肢意識(shí)性本體覺(jué)deepsensory、精細(xì)觸覺(jué)finetouch傳導(dǎo)通路感受器軀幹四肢肌腱、關(guān)節(jié)、皮膚感受器周圍突脊N第一級(jí)N元脊N節(jié)中樞突後根內(nèi)側(cè)部薄束、楔束第二級(jí)N元薄束核、楔束核交叉丘系交叉第三級(jí)N元丘腦腹後外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射中央後回中上部中央旁小葉後部中央前回大腦皮質(zhì)內(nèi)側(cè)丘系對(duì)側(cè)(內(nèi)囊後肢)S5C8T4L3延髓腦橋中腦軀幹四肢非意識(shí)性

本體覺(jué)、觸覺(jué)傳導(dǎo)通路第一級(jí)N元第二級(jí)N元胸核腰骶髓V-VII

層外側(cè)部

同側(cè)脊髓小腦後束小腦下腳脊髓小腦

脊髓L3-Co

V-VII層外側(cè)部

兩側(cè)脊髓小腦前束小腦上腳軀幹四肢痛溫覺(jué)painandthermal傳導(dǎo)通路感受器軀幹四肢皮膚感受器周圍突脊N第一級(jí)N元脊N節(jié)中樞突後根外側(cè)部背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段第二級(jí)N元交叉白質(zhì)前連合第三級(jí)N元丘腦腹後外側(cè)核投射纖維丘腦上輻射（內(nèi)囊後肢）中央後回中上部中央旁小葉後部中央前回大腦皮質(zhì)脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘系對(duì)側(cè)脊髓I、V、VII、VIII層中腦脊髓延髓腦橋腰骶髓I、V、VII、VIII層右足底內(nèi)側(cè)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路右足底皮膚感受器軀幹四肢皮膚感受器右足底內(nèi)側(cè)N脊N右腰骶N節(jié)脊N節(jié)右腰骶N後根外側(cè)部後根外側(cè)部背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段右腰骶髓I、V、VII、VIII層腰骶髓白質(zhì)前連合丘腦腹後外側(cè)核丘腦上輻射（內(nèi)囊後肢）

中央後回、中上部，中央旁小葉後部，中央前回脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘系右脛N、右坐骨N左側(cè)右腰骶髓背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段軀幹四肢粗觸覺(jué)傳導(dǎo)通路與軀幹四肢痛溫覺(jué)傳導(dǎo)通路的不同點(diǎn)

1.脊N節(jié)中樞突行於

後根內(nèi)側(cè)部

2.第二級(jí)N元軸突行於

脊髓丘腦前束頭面部痛溫覺(jué)傳導(dǎo)通路感受器頭面部皮膚粘膜感受器周圍突三叉N第一級(jí)N元三叉N節(jié)中樞突三叉N根三叉N脊束第二級(jí)N元三叉N脊束核交叉第三級(jí)N元丘腦腹後內(nèi)側(cè)核投射纖維丘腦上輻射(內(nèi)囊後肢)中央後回下部大腦皮質(zhì)三叉丘系對(duì)側(cè)脊髓中腦腦橋延髓頭面部觸覺(jué)傳導(dǎo)通路與頭面部痛溫覺(jué)傳導(dǎo)通路的不同點(diǎn)第二級(jí)N元在三叉N腦橋核視覺(jué)visual傳導(dǎo)通路感受器視錐、桿細(xì)胞周圍突第一級(jí)N元視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突第二級(jí)N元視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞交叉視交叉第三級(jí)N元兩側(cè)外側(cè)膝狀體投射纖維兩側(cè)視輻射(內(nèi)囊後肢)兩側(cè)距狀溝兩側(cè)皮質(zhì)大腦皮質(zhì)視N兩側(cè)視束視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞周圍突視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞中樞突睫狀N節(jié)外側(cè)膝狀體瞳孔對(duì)光反射pupillaryreflexes通路視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞雙極細(xì)胞周圍突雙極細(xì)胞中樞突節(jié)細(xì)胞視N

視交叉兩側(cè)視束

兩側(cè)上丘臂頂蓋前區(qū)兩側(cè)動(dòng)眼N副核兩側(cè)動(dòng)眼N兩側(cè)睫狀N節(jié)兩側(cè)睫狀短N(yùn)兩側(cè)睫狀?。客桌s肌雙極細(xì)胞光線睫狀N節(jié)外側(cè)膝狀體聽(tīng)覺(jué)acoustic傳導(dǎo)通路感受器螺旋器周圍突第一級(jí)N元蝸N節(jié)中樞突第二級(jí)N元蝸N核交叉外側(cè)丘系第四級(jí)N元內(nèi)側(cè)膝狀體投射纖維聽(tīng)輻射(內(nèi)囊後肢)顳橫回大腦皮質(zhì)斜方體下丘蝸N第三級(jí)N元下丘臂兩側(cè)1.三級(jí)神經(jīng)元組成

第一級(jí)在神經(jīng)節(jié)第二級(jí)在脊髓或腦幹第三級(jí)在丘腦腹後核2.交叉上行：

第二級(jí)N元的軸突交叉3.經(jīng)過(guò)內(nèi)囊意識(shí)性一般感覺(jué)傳導(dǎo)通路的共同點(diǎn)感受器周圍突第一級(jí)N元中樞突第二級(jí)N元交叉第三級(jí)N元投射纖維大腦皮質(zhì)對(duì)側(cè)1.各級(jí)神經(jīng)元不同2.交叉平面不同3.經(jīng)過(guò)內(nèi)囊部位不同意識(shí)性一般感覺(jué)傳導(dǎo)通路的差異點(diǎn)感受器周圍突第一級(jí)N元中樞突第二級(jí)N元交叉第三級(jí)N元投射纖維大腦皮質(zhì)對(duì)側(cè)Summary

Pathwaysofnervoussystemnerveimpulses:receptor→cerebralcortexcerebralcortex→effector

TheascendingpathwaysThedescendingpathways

Theascendingpathways

TheproprioceptivepathwaysThepain-temperaturepathwaysThetouch-presspathwaysThevisualpathwaysTheauditory（hearing）pathwaysThevisceralsensepathways……Thepathwaysoftactilediscriminationfromanteriorpartofrightindexfinger

Theskinreceptor→rightmidiannerve→rightbrachialplexus→rightseventhcervicalspinalnerve→rightseventhcervicalspinalganglian→

rightseventhcervicalposteriorspinalroot→

rightfasciculuscuneatus

→rightnucleuscuneatus→lemniscaldecussation→

leftmediallemniscus→leftventralposterolateralnucleusofdorsalthalamus→leftposteriorlimbofinternalcapsule→middlepartofleftpostcentralgyrus周圍神經(jīng)1、周圍神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)障礙如撓神經(jīng)、尺神經(jīng)2、神經(jīng)幹或神經(jīng)叢一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)的感覺(jué)障礙3、多發(fā)性神經(jīng)病感覺(jué)障礙呈手套襪套樣分佈，常伴運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能減退。後根

出現(xiàn)相應(yīng)後根的放射性疼痛（根痛）如髓外腫瘤、椎間盤突出。脊髓1、橫貫性病變脊髓炎、壓迫癥，平面以下全部感覺(jué)喪失，伴有截癱或四肢癱，大小便功能障礙。2、脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard綜合癥）外傷、髓外腫瘤早期。同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺(jué)喪失，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失。3、後角損害空洞癥、外傷。節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙：痛溫覺(jué)喪失、深感覺(jué)觸覺(jué)保存。4、脊髓中央部病變空洞癥、髓內(nèi)腫瘤早期（前聯(lián)合受損）。分離性感覺(jué)障礙：兩側(cè)對(duì)稱的痛溫覺(jué)喪失、觸覺(jué)保存。腦幹1、延髓外側(cè)病變（傷及脊丘側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束）產(chǎn)生交叉性感覺(jué)障礙：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)身體痛溫覺(jué)喪失，如Wallenberg綜合癥。2、一側(cè)橋腦、中腦病變對(duì)側(cè)偏身及面部感覺(jué)障礙（伴受損平面同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓），多見(jiàn)於腦血管病變。丘腦對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退或喪失，痛覺(jué)減退較觸覺(jué)深感覺(jué)為輕，可伴較重的自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度（主要見(jiàn)於腦血管病）。內(nèi)囊對(duì)側(cè)偏身（面部）感覺(jué)減退或喪失（伴偏癱或偏盲）。皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)範(fàn)圍廣，病變只傷其一部，呈對(duì)側(cè)一個(gè)上肢或下肢分佈的感覺(jué)減退或喪失（單肢感覺(jué)減退或喪失）。特點(diǎn)為精細(xì)感覺(jué)（複合感覺(jué)）障礙：實(shí)體覺(jué)、圖形覺(jué)等感覺(jué)障礙。刺激性病灶可致感覺(jué)性癲癇發(fā)作。概念感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocardits,IE)是心內(nèi)膜表面感染微生物的狀態(tài)。特徵性病變—贅生物，是大小不等、形狀不一的血小板和纖維素的團(tuán)塊，其內(nèi)含有大量的微生物和少量炎癥細(xì)胞。最常累及心臟瓣膜；也發(fā)生於缺損的間隔或腱索或心壁內(nèi)膜。細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、立克次體、衣原體均可引起IE，但寄居於口腔和上呼吸道的鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌和革蘭氏陰性桿菌是IE的主要病因。

分類

1.傳統(tǒng)分類：IE分為急性和亞急性。用於未治療的病人，分別指：

1、急性IE（acute,AIE）有嚴(yán)重毒血癥狀，在數(shù)天至6周內(nèi)死亡；表現(xiàn)為嚴(yán)重毒血癥狀,在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為瓣膜破壞和少數(shù)遷徙性感染。主要由金葡菌引起2、亞急性IE(subacute,SIE)

病情較輕、中毒癥狀較少，於6周至6月以上死亡。發(fā)展需數(shù)周至幾月,僅有輕度中毒癥狀,很少引起遷徙性感染。由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、和革蘭氏陰性桿菌引起

2.臨床分類:分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。1.自體瓣膜心內(nèi)膜炎2.人工瓣膜性心內(nèi)膜炎：發(fā)生於人工瓣膜置換術(shù)後3.靜脈內(nèi)藥物濫用者心內(nèi)膜炎：多見(jiàn)於年輕男性

自體瓣膜心內(nèi)膜炎一、病因鏈球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次體、衣原體少見(jiàn)急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌，D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌二、發(fā)病機(jī)制感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病原理是一個(gè)複雜的過(guò)程，必須具備三個(gè)重要因素：①可粘附細(xì)菌的瓣膜②血流中存在可粘附瓣膜的細(xì)菌③粘附於瓣膜的細(xì)菌能長(zhǎng)期繁殖另外，免疫機(jī)制常在其中起一定的作用1.亞急性（1）血流動(dòng)學(xué)因素：主要發(fā)生於器質(zhì)性心臟病①心臟瓣膜?。ㄓ绕涠獍?、主A瓣）②先天性心臟?。ㄊ胰?、PDA、F4、主A狹窄）

贅生物常位於血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口、先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游部位：①測(cè)壓下降和內(nèi)膜灌注減少，有利於微生物沉積和生長(zhǎng)②局部損傷，易於感染（2）非細(xì)菌性血栓心內(nèi)膜炎

（3）暫時(shí)性菌血癥（4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物2.急性：機(jī)制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶迴圈中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附於內(nèi)膜的能力主動(dòng)脈瓣常受累三、病理1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物碎片脫落致栓塞3.血源性播散4.免疫系統(tǒng)啟動(dòng)四、臨床表現(xiàn)1.癥狀：①多發(fā)熱②其他癥狀：亞急性：貧血、乏力、食欲不振、體重減輕急性：高熱寒戰(zhàn)、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛2.體征1)心臟雜音:原有雜音+新的雜音2)周圍體征：瘀點(diǎn)、指(趾)下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害3）脾大4）貧血五、併發(fā)癥1.心臟：心力衰竭心肌膿腫急性心肌梗塞化膿性心包炎心肌炎2.動(dòng)脈栓塞：3.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤4.轉(zhuǎn)移性膿腫5.神經(jīng)系統(tǒng)：腦梗塞、腦出血、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、中毒性腦病、腦膿腫、化腔性腦膜炎6.腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎膿腫六、檢查

1.常規(guī)檢查(1)血液：貧血、白細(xì)胞正?；蛏摺⒀辽?2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫學(xué)檢查：高丙種球蛋白血癥、類風(fēng)濕因數(shù)陽(yáng)性、血清補(bǔ)體降低3.血培養(yǎng)：是診斷菌血癥最重要的方法應(yīng)及早、多次培養(yǎng)4.X線檢查：5.心電圖6.超聲心動(dòng)圖：可檢查出贅生物、瓣葉異常、膿腫、動(dòng)脈瘤、心包積液當(dāng)贅生物>2mm大時(shí)，可在一個(gè)以上瓣膜上檢出七、診斷和鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年Durack2.確定診斷：病理標(biāo)準(zhǔn)：微生物、病理灶臨床標(biāo)準(zhǔn)：2+1、3、5主要標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)陽(yáng)性、心內(nèi)膜有感染的證據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)：、超聲心動(dòng)圖誘因、發(fā)熱、血管現(xiàn)象、免疫現(xiàn)象、微生物證據(jù)3.鑒別診斷：風(fēng)濕熱、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染(SBE)、敗血癥(ABE)八、治療

1.抗微生物藥物治療

1)原則是早期，充分（大劑量、長(zhǎng)療程），靜脈用藥為主，選用殺菌劑

2)經(jīng)驗(yàn)治療

3)已知致病微生物時(shí)的治療對(duì)青黴素敏感的對(duì)青黴素敏感不確定的對(duì)青黴素耐藥的金葡萄球菌和表皮葡萄球菌其他細(xì)菌真菌2.外科治療：人工瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)九、預(yù)後1.未治療的急性患者幾乎均在四周內(nèi)死亡2.亞急性者自然史一般大於等於6個(gè)月3.預(yù)後不良因素：心力衰竭、其他死亡原因?yàn)?.大多獲細(xì)菌學(xué)可治，病死率高十、預(yù)防口腔、上呼吸道手術(shù)和操作：預(yù)防針對(duì)草綠色鏈球菌沁尿、生殖和消化道手術(shù)和操作：預(yù)防針對(duì)腸球菌高血壓概念

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。目前我國(guó)仍然採(cǎi)用1999WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：

血壓水準(zhǔn)的定義和分類類別

收縮壓舒張壓

理想血壓

<120<80正常血壓

<130

<85

正常高值

130~139

85~89

1級(jí)高血壓（輕度）140~159

90~99

亞組：臨界高血壓

140~149

90~94

2級(jí)高血壓（中度）160~179

100~109

3級(jí)高血壓（重度）≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

亞組：臨界收縮期高血壓

140~149

<90

記憶竅門先記牢理想血壓：<120/80；理想、正常、高值的收縮壓每檔增加10，舒張壓增加一半5；再記牢輕度高血壓的起點(diǎn)數(shù)值140/90，輕中重收縮壓每檔增加20，舒張壓增加一半10；所以，只要記牢120/80，140/90即可。血壓水準(zhǔn)分類新進(jìn)展

2003年5月21日，美國(guó)發(fā)佈了?Theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofhighbloodpressure?

（JNC7），對(duì)今後高血壓防治提出新的指導(dǎo)意見(jiàn)。

血壓水準(zhǔn)分類的新進(jìn)展將原120/80的理想水準(zhǔn)改為正常血壓；將正常與正常高限（Highnornal）合併，即收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，稱高血壓前狀態(tài)（Preherpertension）。將2級(jí)和3級(jí)高血壓合併，即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg列為2級(jí)高血壓?？傊碌姆诸愺w現(xiàn)了干預(yù)措施前移和干預(yù)力度加強(qiáng)。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPMambulatory[5AmbjJlEtErI]bloodpressuremonitoring顯示，正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一穀，夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)後血壓迅速升高，在上午6~10時(shí)及下午4~8時(shí)各有一高峰。輕中度高血壓病人也有類似現(xiàn)象。降壓藥的用藥時(shí)間根據(jù)血壓呈雙峰一穀的特點(diǎn)，如果是tid的藥物應(yīng)在起床、午飯後、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時(shí)間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實(shí)很多情況下一天服2次即可。bid的藥物應(yīng)在起床、下午5~6點(diǎn)以前分別服用。qd的藥物宜在早晨起床時(shí)儘早服用。高血壓危重癥1高血壓危象：周圍阻力突然↑，血壓明顯升高，表現(xiàn)為頭（頭痛、頭暈）、眼（視力模糊）、心（心悸）、肺（氣急）、胃（噁心、嘔吐）五大癥狀。血壓以收縮壓升高為主。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺升高。高血壓危重癥２高血壓腦?。焊哐獕翰〕讨邪l(fā)生急性腦血液迴圈障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。表現(xiàn)同高顱壓。高血壓藥物的分類

１.利尿劑雙克、吲達(dá)帕胺（壽比山）２.β受體阻斷劑美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾３.鈣拮抗劑心痛定、尼群地平、非洛地平４.ACEinhibitors卡托普利、福辛普利（蒙諾）5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈xíe沙坦(代文）6.a受體阻製劑特拉唑嗪（高特靈片）7.小複方製劑複方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號(hào)、複方羅布麻片利尿劑diuretics[daIjJE5retIk]種類：主要有雙克和吲達(dá)帕胺（壽比山）。適應(yīng)癥：該藥降低SBP比DBP更顯著，服用2~4周作用達(dá)高峰。適用於ISH（單純收縮期高血壓）等。護(hù)理觀察：雙克長(zhǎng)期、大劑量應(yīng)用可引起糖脂紊亂，尿酸升高、低鉀。所以糖脂紊亂者慎用，痛風(fēng)者禁用。觀察主要是注意是否有乏力等低鉀表現(xiàn)。宣教時(shí)還要提醒病人注意定時(shí)檢測(cè)血糖、血脂、血電解質(zhì)。β受體阻斷劑betablockers種類：1.第一代：非選擇性β1、β2阻滯劑，如心得安；2.第二代：選擇性β1阻滯劑，如美托洛爾（倍他樂(lè)克），比索洛爾的β1選擇性更強(qiáng)；3.第三代：有擴(kuò)血管特性的β阻滯劑，如卡維地洛。β受體阻斷劑betablockers用法：

GenericNameBrandNameDosage美托洛爾片倍他樂(lè)克片25~50mg,bid比索洛爾博蘇片5~20mg,qd卡維地洛片金絡(luò)片5~20mg,bidβ受體阻斷劑betablockers護(hù)理觀察：服藥以前應(yīng)詢問(wèn)患者是否有COPD、緩慢性心律失常、糖脂異常等病史。此類藥物慎用或禁用於上述疾病。告訴病人此藥在數(shù)天後才會(huì)起作用。用藥過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)觀察乏力、四肢發(fā)冷、心律情況，慢性心衰病人應(yīng)注意心衰的癥狀和體征。有糖脂異常的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)糖脂變化。鈣拮抗劑CCBcalciumchannelblocker分類具體藥物二氫吡啶類Dihydropyridines硝苯地平（包括緩釋片伲福達(dá)、控釋片拜新同）、尼群地平、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精斯樂(lè)平）、氨氯地平（絡(luò)活喜）等硫苯卓類benzothiazepines地爾硫卓片（恬爾心）苯烷胺類phenylalkylamines維拉帕米片鈣拮抗劑CCB—用法GenericNameBrandName每片劑量Dosage硝苯地平片、尼群地平片10mg1#,tid硝苯地平緩釋片伲福達(dá)片20mg1#,bid硝苯地平控釋片拜新同片30mg1#,qd非洛地平緩釋片波依定片2.5~10mg1#,qd地爾硫卓緩釋片恬爾心片30mg1~2#,tid鈣拮抗劑CCB—護(hù)理觀察用藥前：地爾硫卓片（恬爾心）、維拉帕米片有心髒抑制作用，用藥前應(yīng)詢問(wèn)抑制性心臟病史（心衰、傳導(dǎo)阻滯等），此類病人用藥應(yīng)謹(jǐn)慎。不穩(wěn)定心痛、心梗病人禁用速效二氫吡啶類，如心痛定。用藥中：二氫吡啶類降壓作用快而強(qiáng)，老年人應(yīng)注意血壓下降太快而引起的不適（乏力、頭暈甚至體位性低血壓）。另外應(yīng)注意血管擴(kuò)張引起的臉紅（尤見(jiàn)於短效二氫吡啶類）、心悸、下肢水腫，可向病人解釋這些副作用是暫時(shí)性的，繼續(xù)用藥這些副作用可減輕或消失。非二氫吡啶類注意心臟抑制表現(xiàn)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI通用名商品名每片計(jì)量用法卡托普利片開(kāi)博通片12.5~25mg1#,tid苯那普利片洛汀新片10mg1#,qd福辛普利片蒙諾片10mg1~4#,qdACEI—護(hù)理觀察用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，此類病人禁用。用藥中：主要是注意是否出現(xiàn)咳嗽。另外此藥可以出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫、高血鉀的可能。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）GenericNameBrandName每片劑量Dosage厄貝沙坦片安博維150mg1#,qd氯沙坦片科素亞50mg1#,qd纈xíe沙坦膠囊代文80mg1#,qdARB—護(hù)理觀察用藥前：注意事項(xiàng)同ACEI。用藥中：此藥副作用明顯比ACEI少，咳嗽的發(fā)生率與安慰劑相仿。少數(shù)出現(xiàn)輕微的頭痛、頭暈。a受體阻製劑此類藥物主要有高特靈片（2mg*24#/盒，1~5#/d），臨床應(yīng)用較少。副作用主要是低血壓。小複方製劑藥名主要成分複方降壓片利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片可樂(lè)定、雙克北京降壓0號(hào)片利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶複方羅布麻片雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克小複方製劑—主要成分介紹1利血平：腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥，機(jī)理是消耗結(jié)後纖維的遞質(zhì)，其次是與CNS單胺類遞質(zhì)消耗有關(guān)。長(zhǎng)期應(yīng)用有引起抑鬱癥的可能。雙肼屈嗪：直接鬆弛小動(dòng)脈?？蓸?lè)定：腎上腺素能神經(jīng)阻斷藥，通過(guò)中樞和外周起作用。胍乙啶：交感神經(jīng)阻斷劑。小複方製劑—主要成分介紹2值得注意的是，複方羅布麻片及珍菊降壓片雖然內(nèi)含少量中藥成分，但僅起輔助作用，如珍菊降壓片中的珍珠層、野菊花可減輕可樂(lè)定口幹及頭暈副作用。因此，它們不屬於中成藥的降壓藥，降壓作用主要依靠西藥成分起作用。小複方製劑—護(hù)理觀察1此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖耐量減退、高血脂者慎用。中老年人服用含利血平為主要成分的複方降壓片及北京降壓0號(hào)降壓片，需注意精神癥狀，若有憂鬱癥狀，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生意外。老年人，尤其合併糖尿病時(shí)，由於神經(jīng)調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生體位性低血壓，服含胍乙啶的複方羅布麻片後易發(fā)生起床直立後低血壓而摔倒，因此要慎用。106概況

高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓病）和繼發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，後者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由於多種後天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見(jiàn)的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)住?07我國(guó)高血壓的患病率

我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達(dá)一億五千萬(wàn)以上。高血壓的患病率城市高於農(nóng)村，北方高於南方，高原大於平原，青年期男性略大於女性，中年後女性稍高於男性。108青島地區(qū)農(nóng)村居民原發(fā)性高血壓患病率2000年調(diào)查結(jié)果共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，<39歲的女性患病率顯著低於男性（P<0.01）。中華心血管病雜誌2001；29（3）：131.109高血壓的診斷和分期

有關(guān)原發(fā)性高血壓的診斷與分期，20年來(lái)國(guó)際上已有多次修訂，國(guó)內(nèi)自1979年第一版高等醫(yī)學(xué)統(tǒng)編內(nèi)科教材推薦採(cǎi)用1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，一致採(cǎi)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。最新的全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材第五版已經(jīng)採(cǎi)用1999年WHO及ISH（世界高血壓聯(lián)盟）關(guān)於高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1101999年WHO及ISH關(guān)於成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬於不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。111心血管病的危險(xiǎn)因素112

WHO1999決定治療的危險(xiǎn)度分級(jí)注：10年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性為：低危組<15%，中危組15-20%，高危組20-30%，極高危組≥30%。113靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況114高血壓的急重癥—惡性高血壓1%—5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見(jiàn)於中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死於腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。115高血壓的急重癥—高血壓危象和高血壓腦病高血壓危象：血壓明顯升高，表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、噁心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓後可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。高血壓腦病：高血壓病人發(fā)生急性腦迴圈障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高產(chǎn)生的臨床徵象。臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重可出現(xiàn)抽搐、昏迷。116老年高血壓的特點(diǎn)≥60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來(lái)，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。117高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性

長(zhǎng)期血壓升高9/5mmHg腦卒中發(fā)生率增加1/3；升高18/10mmHg增加1/2。脈壓>80mmHg者腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性是脈壓<50mmHg的者的3-4倍血壓越低，腦卒中危險(xiǎn)性越小。不存在腦卒中危險(xiǎn)性升高的閾值。在血壓正常範(fàn)圍內(nèi)，血壓水準(zhǔn)亦與腦卒中的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)。其相關(guān)程度同高血壓者無(wú)區(qū)別。在已發(fā)生腦卒中的患者中，血壓水準(zhǔn)與再次卒中的發(fā)生也呈連續(xù)的正相關(guān)。高血壓與腦卒中118高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性血壓水準(zhǔn)與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性的關(guān)係在男性與女性之間無(wú)差別。在腦卒中患者中腦出血占47-62%，腦血栓形成占21-46%，腦栓塞占9-20%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占7-12%。高血壓腦出血>50歲患者為多見(jiàn)，發(fā)病率約10.5%，國(guó)內(nèi)病死率為44-87%。腦出血的部位80%發(fā)生於大腦半球，20%發(fā)生於小腦和腦幹，常見(jiàn)於大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)。腦血栓的發(fā)病高峰在60歲左右，發(fā)生於大腦中動(dòng)脈43%，大腦前動(dòng)脈5%，基底動(dòng)脈7%，椎動(dòng)脈7%，大腦後動(dòng)脈9%，其他部位29%?？垢哐獕褐委熆墒鼓X卒中病死率下降42%。高血壓與腦卒中119高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓與左室肥厚左室肥厚（LVH）是持續(xù)性高血壓常見(jiàn)併發(fā)癥，其發(fā)生率25-30%。LVH導(dǎo)致心室壁僵硬，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，引起和加重心肌缺血，發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常（LVH患者28%患者發(fā)生發(fā)作性室性心動(dòng)過(guò)速）、舒張功能不全、猝死、充血性心力衰竭等。120高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性屍檢發(fā)現(xiàn)，40-49歲高血壓患者冠狀動(dòng)脈的硬化程度與非高血壓患者60-70歲相當(dāng)。高血壓患者較血壓正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且與血壓升高的程度成正相關(guān)。50%的男性和75%女性冠心病患者合併高血壓，透壁性心肌梗塞患者60%有原發(fā)性高血壓史。抗高血壓治療可使冠心病的病死率降低14%。高血壓與冠心病121高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓理想治療試驗(yàn)與心腦血管病

高血壓理想治療（HypertensionOptimaltreatment,HOT）結(jié)果表明，降壓治療平均血壓達(dá)到138.5/82.6mmHg主要心腦血管事件包括致命或非致命的心肌梗塞、所有致命或非致命的腦卒中及所有其他心血管病的死亡危險(xiǎn)性降低最明顯。對(duì)於心肌梗塞的危險(xiǎn)性減少無(wú)明確的最低舒張壓，收縮壓降至142.2mmHg心肌梗塞的危險(xiǎn)性下降最明顯。122高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性高血壓心力衰竭可分為急性和慢性，但以慢性者居多。慢性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能不全和/或收縮功能不全，單純舒張功能不全占13-42%。在美國(guó)高血壓已是心力衰竭的主要病因，心力衰竭患者中91%有高血壓。高血壓並充血性心力衰竭者，平均生存時(shí)間：男1.37年，女2.5年；5年生存率：男24%，女31%。積極控制高血壓可使高血壓性充血性心力衰竭的發(fā)生率降低55%。高血壓與心力衰竭123高血壓危險(xiǎn)性和抗高血壓治療必要性血壓正常偏高（135/85mmHg）者發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓（120/80mmHg）的個(gè)體高出兩倍。高血壓3級(jí)（≥180/110mmHg）的病人發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性較正常血壓個(gè)體高出12倍。高血壓與腎臟124我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2002.5.24新華社）125動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)的應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）可每隔15、30或60分鐘自動(dòng)測(cè)量血壓一次，客觀反應(yīng)實(shí)際血壓水準(zhǔn)。正常人的動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一穀（勺型），即夜間血壓最低，清晨起床後迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，繼之緩慢下降。明顯靶器官損害、嚴(yán)重高血壓及繼發(fā)性高血壓者晝夜節(jié)律可消失。動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)目前尚無(wú)統(tǒng)一的正常值標(biāo)準(zhǔn)。參考的正常上限標(biāo)準(zhǔn)如下：24小時(shí)平均血壓白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10%，如降低<10%，可認(rèn)為晝夜節(jié)律消失?？捎渺丁鞍状笠赂哐獕骸钡脑\斷。評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效。126原發(fā)性高血壓人降壓治療的目標(biāo)將血壓降至140/90mmHg以下。對(duì)於中青年患者（<60歲），高血壓合併糖尿病或腎臟病變的患者，治療應(yīng)使血壓降至130/85mmHg以下。

目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療在有效地控制血壓的同時(shí)，也要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少併發(fā)癥，降低病死率。由於血壓與心、腦、腎併發(fā)癥發(fā)生率呈線性關(guān)係，因此有效控制血壓非常重要。127高血壓的治療程式（正常高值、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者）

注：TOD為靶器官損害。ACD為伴發(fā)的臨床情況包括心血管病和腎臟疾病。128高血壓藥物治療的用藥原則對(duì)輕、中度高血壓，任何藥物開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以減少副作用。儘量應(yīng)用每日一次，作用持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。合理選擇聯(lián)合用藥以達(dá)到最大的降壓效應(yīng)、最少的副作用，一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二各藥物，而不增加第一藥物的劑量。129選擇抗高血壓藥物應(yīng)注意的問(wèn)題：

病人存在的心血管危險(xiǎn)因素。有無(wú)靶器官損害、冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等。有無(wú)其他伴隨疾病影響某種抗高血壓藥物的使用。注意聯(lián)合用藥的相互作用，避免使用影響降壓效果的藥物。藥物降低心血管危險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。

本著個(gè)體化的用藥原則為病人選擇適宜的藥物，藥物選擇應(yīng)考慮如下因素：130各類抗高血壓藥的臨床應(yīng)用目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即利尿劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATⅡRA）和α1受體阻斷劑。其他抗高血壓藥由於副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長(zhǎng)期服用，如利血平（reserpine）、肼苯達(dá)嗪（hydralazine）、中樞性抗高血壓藥等。131WHO、ISH抗高血壓藥物選擇的建議：132抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問(wèn)世，30多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。新型利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在原發(fā)性高血壓的治療地位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。133抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑的療效單藥治療：按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似，與安慰劑對(duì)比，通常單藥治療可進(jìn)一步降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。聯(lián)合用藥治療：現(xiàn)有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯(lián)用，血壓下降幅度大於任何一種藥物單用。HOT試驗(yàn)證明聯(lián)合用藥十分有效。聯(lián)合藥物充分增加降壓效應(yīng)約比單藥治療大2倍，即血壓160／95mmHg患者若聯(lián)合用藥可使收縮壓下降12—22mmHg，舒張壓下降8—12mmHg。與利尿劑聯(lián)用較好的組合是：利尿劑＋β受體阻斷劑，利尿劑＋ACEI或ATⅡRA，利尿劑＋鈣拮抗劑。134抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑的副作用“心臟毒性”

kaplan等認(rèn)為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發(fā)生率，美國(guó)多項(xiàng)危險(xiǎn)因數(shù)干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓人伴心電圖異常者，用利尿劑後猝死增加。低鉀血癥大約減少血鉀0.5mmol／L，有些病人可維持血鉀在正常範(fàn)圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小於3.5mmol/L。糖代謝異常研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降並增加原發(fā)性高血壓人的胰島素抵抗。脂代謝異常氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。135抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用於輕中度原發(fā)性高血壓人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者。有糖耐量降低或糖尿病，伴有高尿酸血癥或有痛風(fēng)者及血肌酐大於290μmol／l者不宜應(yīng)用氫氯噻嗪。在高血壓急癥時(shí)，用短效利尿劑如速尿。長(zhǎng)期治療宜用吲達(dá)帕胺（indapmide）。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25-12.5mg／日。螺內(nèi)酯（安體舒通，spironolactone）常用於高血壓合併心力衰竭的病人，氨苯蝶啶（triamterene）利尿作用較弱很少單獨(dú)使用。其副作用與劑量相關(guān)，因此，劑量宜小。病人不可過(guò)度限鈉，也不可高鈉攝入，中度限鈉，每天5-8克即可。適量補(bǔ)鉀，每天1-3克，或合併使用保鉀利尿劑。服用吲達(dá)帕胺的病人一般不需要補(bǔ)鉀。鼓勵(lì)多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。136抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(1)137抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—常用利尿劑基本情況匯總表(2)138抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑

β受體阻斷劑降壓安全、有效，價(jià)格便宜。單用一般能使收縮壓下降15～20mmHg,可與利尿劑、鈣拮抗劑及α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者常用劑量的β受體阻斷劑應(yīng)禁用，國(guó)外有報(bào)導(dǎo)用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效。國(guó)內(nèi)尚少充分資料。對(duì)於有支氣管肺部阻塞性疾患及周圍血管病的病人，β受體阻斷劑亦應(yīng)避免。139抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑作用機(jī)制

β受體阻斷劑治療原發(fā)性高血壓的作用機(jī)制仍未完全明瞭，可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張，前列環(huán)素，鈣、心鈉素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)源性擬交感活性（ISA，即在阻斷β受體的同時(shí)，具有部分β受體激動(dòng)作用）的降壓效應(yīng)是由於降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力，具有血管擴(kuò)張作用的β受體阻斷劑（即在阻斷β受體的同時(shí)，具有一定的α受體阻斷作用）如卡維洛爾降壓作用則好於傳統(tǒng)的β受體阻斷劑，具有中高度ISA的製劑如紮莫特羅（Xamoterol）降低心排血量的作用則較弱。非選擇性β受體阻斷劑阻滯β2受體導(dǎo)致周圍血管阻力升高（不能對(duì)抗α受體的血管收縮作用），在降血壓作用上較β1選擇性阻斷劑的效果差。140抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的作用過(guò)程

既往認(rèn)為β受體阻斷劑生效時(shí)間較慢，需幾周或幾月，但近年用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)證明如口服普萘洛爾在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)製劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥後，（短期治療）大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水準(zhǔn)141抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的選擇血漿腎素活性（PRA）增高的病人應(yīng)用β受體阻斷劑的效果最好，隨年齡增長(zhǎng)血漿腎素活性下降，對(duì)老年高血壓患者β受體阻斷劑的效果較差。血壓取決於心排血量、血容量及周圍血管阻力。因此，有中高度ISA的β受體阻斷劑對(duì)心排血量下降較小，其降血壓效果亦較差。從理論上降壓效應(yīng)以無(wú)ISA的高度β1選擇性受體阻斷劑最有效，比索洛爾（康可，博蘇）就符合這個(gè)特點(diǎn)。142常用的β受體阻斷劑143抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的聯(lián)合用藥在控制安靜情況下血壓方面，β受體阻斷劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑及ACEI同樣有效，但控制運(yùn)動(dòng)情況下的血壓，優(yōu)於其他製劑。據(jù)某些報(bào)導(dǎo)，β受體阻斷劑與ACEI聯(lián)用，其效應(yīng)不很滿意，可能由於這兩類藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用於腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水準(zhǔn)。通常β受體阻斷劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效應(yīng)而且可以減少彼此的副作用。有急癥！144抗高血壓藥的臨床應(yīng)用—β受體阻斷劑的副作用常見(jiàn)副作用疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性β受體阻斷劑中更為常見(jiàn)。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的β受體阻斷劑較少見(jiàn)。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。不常見(jiàn)的副作用各種β受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。少見(jiàn)的副作用肌肉痙攣及血漿CPK水準(zhǔn)增高、皮疹、過(guò)敏、細(xì)微肌肉顫動(dòng)，應(yīng)用β受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。145鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—前言

前幾年關(guān)於鈣拮抗劑的爭(zhēng)論已基本平息，其引起胃腸出血、癌癥和自殺的發(fā)生率增加沒(méi)有充分證據(jù)，但短效製劑硝苯地平（每日大於30mg時(shí)）引起心肌梗塞病死率增加應(yīng)引起臨床的重視。目前，鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓及其它心腦腎血管病變防治中仍具有重要地位，它包括一大族化學(xué)結(jié)構(gòu)、功能、對(duì)組織選擇性及不同鈣通道與結(jié)合位點(diǎn)各異的藥物。146鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—藥理作用對(duì)血管作用：新的第二代二氫吡啶類有高度血管選擇性，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，並改善側(cè)枝迴圈，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能完整、抗動(dòng)脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。對(duì)心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓和維拉帕米最為明顯，具有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：用藥前血壓越高，則降壓幅度越大。二氫吡啶類尤其短效硝苯地平反射性引起交感神經(jīng)興奮最明顯，長(zhǎng)效製劑則較輕。非雙氫吡啶類由於抑制竇房結(jié)自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)而減慢心率。還可抑制血小板聚集，增加腎血流。親脂性的二氫吡啶類尼莫地平、尼卡地平在未明顯降壓時(shí)即可改善腦血流。對(duì)代謝效應(yīng)：對(duì)鉀無(wú)影響，但嚴(yán)重高血壓大劑量應(yīng)用硝苯地平可發(fā)生低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用可增加腎排鈉，對(duì)血脂無(wú)明顯影響。偶有報(bào)導(dǎo)，維拉帕米、地爾硫卓及硝苯地平在劑量較大或糖耐量下降的患者升高血糖。作用於血管平滑肌及心肌組織中細(xì)胞膜上特異L型鈣通道選擇性阻滯Ca2+內(nèi)流。147鈣拮抗劑的分類Ia類，二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物；Ib類，苯噻氮唑類，包括地爾硫卓，克倫地平、二氯呋利；Ic類，苯烷胺類，維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。Ib及Ic類亦稱非二氫吡啶類等。按國(guó)際藥理學(xué)聯(lián)合會(huì)分類，選擇性作用於L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的α1亞單位，根據(jù)α1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個(gè)亞類：148鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—常用的鈣拮抗劑149鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—常用鈣拮抗劑的特點(diǎn)硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周圍血管及冠狀動(dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無(wú)明顯作用。最常見(jiàn)的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。踝部水腫並非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。不宜治療心律失常。維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較二氫吡啶類少見(jiàn)，常引起便秘，因鈣內(nèi)流被阻滯腸道平滑肌高度鬆弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用於室上性心動(dòng)過(guò)速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚型心肌病。地爾硫卓：其藥理作用於介於二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用於治療心絞痛，也用於治療室上性心動(dòng)過(guò)速和控制慢性房顫的心室率。150鈣拮抗劑在原發(fā)性高血壓治療中的適應(yīng)癥：適用於各種類型的原發(fā)性高血壓人；尤其適用於高血壓合併冠心病心絞痛、周圍血管疾??；老年原發(fā)性高血壓；高血壓合併糖耐量異常者最好與ACEI合用；原發(fā)性高血壓合併腎臟損害。妊娠期高血壓（仍有爭(zhēng)議）；試驗(yàn)證明以鈣拮抗劑為主長(zhǎng)期治療，加利尿劑、ACEI或β受體阻斷劑達(dá)到最佳控制血壓，可降低心臟、血管併發(fā)癥和死亡率。151鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用—新的二氫吡啶類鈣拮抗劑

新的鈣拮抗劑大多屬於二氫吡啶類，也有少數(shù)新的苯烷胺類或苯噻氮唑類製劑。近20年出現(xiàn)的二氫吡啶類新藥達(dá)20餘種，同時(shí)還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。

氨氯地平—血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用無(wú)影響。其特點(diǎn)是：①作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí),每天一次用藥即可。②極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過(guò)速③耐受性好。④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。主要用於治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛?？膳cβ受體阻斷劑及/或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人降低血漿去甲腎上