臨床路徑試點階段課件

臨床路徑試點階段醫(yī)務(wù)處工作人員

要做什么臨床路徑定義臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對一組特定診斷或處置，綜合臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養(yǎng)、康復、心理以及醫(yī)院管理等多學科醫(yī)學知識，依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定，建立一套標準化治療模式，達到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。臨床路徑工作離不開循證醫(yī)學循證醫(yī)學是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學包括患者期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)生要掌握病史和體征以及相關(guān)的臨床資料；醫(yī)生要依據(jù)臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學理論知識對患者進行治療；醫(yī)生要去發(fā)掘和掌握當前研究的最佳證據(jù)。循證醫(yī)學建議的分類第Ⅰ類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的

循證醫(yī)學證據(jù)的分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究為什么要實行臨床路徑？提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費做準備醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵包括：診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過程生活服務(wù)質(zhì)量

即達到滿足病人康復的預定標準的程度全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護理等過程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題加強醫(yī)療質(zhì)量控制分層質(zhì)量控制：個體、科室、院級逐級控制重點質(zhì)量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象信息質(zhì)量控制：全面、準確、及時、可靠實時質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程保證病人安全人總是會犯錯誤的出現(xiàn)負性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者鼓勵負性事件的主動上報患者安全最為突出問題：安全用藥管理正確劑量、時間、病人、途徑、用藥負性事件的概念醫(yī)務(wù)人員導致病人的損害可以導致死亡可以導致終生殘疾損害可以恢復損害可以是一過性住院時間延長費用增加

美國的資料

住院中有3.70%發(fā)生不良事件住院中有1.85%發(fā)生可以避免的不良事件住院中有0.50%發(fā)生了導致死亡的不良事件也就是說，美國每年發(fā)生了120,000本可以避免的死亡2009年全國入院13250萬人(66.25萬人)

HarvardMedicalPracticeStudy,1991美國的資料1984年紐約州：2.9%的住院病人發(fā)生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科羅拉多和猶他州：3.7%的住院病人發(fā)生不良事件，其中53%是可以避免的美國每年有超過3360萬人住院，其中發(fā)生44000至98000可以避免的死亡。美國每年由于衛(wèi)生服務(wù)錯誤造成的可以避免死亡的成本為170-290億美元澳大利亞的資料不良事件發(fā)生率14-16%；其中50%是可以避免的。

QualityinAustralianHealthcareStudy,1995澳大利亞資料1125名病人中發(fā)生414起嚴重不良事件，占16.9%，死亡7%；各科室間在嚴重不良事件方面沒有差別

AustinHospitalstudy1998-99英國的資料英國每年因醫(yī)學差錯造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病的第三種死亡原因UniversityCollegeLondon,1999英國的資料在倫敦兩家大醫(yī)院住院的病人的不良事件發(fā)生率為10.8%(分別為500和514)其中50%是可以避免的

26%一般內(nèi)科

19%外科

28%整形外科

18%產(chǎn)科

2000年的數(shù)據(jù)

臺灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個案數(shù)百分比累計百分比111給藥錯誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導致嚴重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導致病人傷害12348.8%62.2%6711點滴泵失常導致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯誤4783.4%93.5%12-2病人辯識錯誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險性藥物導致病人傷害4503.2%100%初步完成臨床信息化的建設(shè)門診醫(yī)生站住院醫(yī)生站電子病歷信息系統(tǒng)的局限性終止于醫(yī)生辦公室、護士站床旁、病人旁仍手工（紙筆）不可追溯、不可跟蹤、不可統(tǒng)計臨床信息化的最后20米醫(yī)生差錯35%可以被藥劑師糾正35%ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacist藥劑師的錯誤12%可以被護士糾正12%ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse護士是醫(yī)囑執(zhí)行的最后執(zhí)行者，護士的差錯如何糾正？Asthelastorderexecutor,howtocorrectnurse’smistake?醫(yī)生/Doctor藥房/Pharmacy護理/Nursing護理質(zhì)量護理工作中的差錯保證病人安全、大幅降低護理差錯不良事件全程跟蹤、溯源護理行為與質(zhì)量“五個正確，5R”正確的病人Rightpatient正確的用法Rightroute正確的劑量Rightdoes正確的藥品Rightmedication正確的時間Righttime鼓勵患者參與醫(yī)療安全避免拔錯牙的故事避免打錯針的故事避免開刀部位錯誤的故事吃錯藥物的故事

臨床路徑有可能預防那些不良事件某種藥物連用7天的故事復雜先心術(shù)前未查血氣外科病人術(shù)后用止吐藥付費制度改變按項目付費DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付費制度單病種付費制度三者區(qū)別DRG付費功能使用DRG付費后的變化規(guī)定機構(gòu)出院人數(shù)規(guī)定機構(gòu)收治患者疾病難易程度確定罰責2011年1-9月臨床路徑上報情況醫(yī)院名稱開展病種入徑人數(shù)完成路徑數(shù)醫(yī)院1221以上2600012000醫(yī)院296醫(yī)院3951183210427醫(yī)院494醫(yī)院574醫(yī)院61809316876醫(yī)院71284512832醫(yī)院8

1143411130提高完成路徑患者比例，促進醫(yī)療質(zhì)量

－入路徑患者數(shù)/出院患者數(shù)－完成路徑患者數(shù)/出院患者數(shù)

－路徑中醫(yī)囑數(shù)/實際執(zhí)行醫(yī)囑數(shù)

－醫(yī)療質(zhì)量指標的改變（eg.病種死亡率、

圍手術(shù)期死亡率、非計劃重返手術(shù)室

發(fā)生率、NNISⅠ級手術(shù)部位感染率等）目標通過利益相關(guān)者談話及個體糾錯的方法將臨床醫(yī)生和管理者緊密聯(lián)系在一起

－臨床路徑相關(guān)知識培訓（個案管理員、科室其他醫(yī)生、科主任）－基于電子病歷系統(tǒng)的學習型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)的開發(fā)和使用（系統(tǒng)的設(shè)計與使用過程中的不斷改進）－臨床路徑的制訂、實施與改進（規(guī)定病種、DRG覆蓋病種、主要病種）－臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制（制訂路徑數(shù)、進路徑數(shù)、完成路徑數(shù)、應(yīng)進正式路徑但是進待建路徑數(shù)、變異原因填寫）－臨床診斷庫及手術(shù)與操作名稱庫的整理和使用方法與內(nèi)容24個路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司調(diào)研項目市醫(yī)保單病種付費病種科室申報254個DRGs試點組9303病例1034個診斷名稱521個路徑全員入組臨床路徑病種變遷《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于委托北京大學人民醫(yī)院開展臨床路徑電子化管理示范項目和電子認證服務(wù)體系建設(shè)試點工作的函》

學習型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊變異軌跡的管理模塊智能化輔助生成模塊監(jiān)督評價改進模塊擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)學習型臨床路徑系統(tǒng)介紹基于醫(yī)囑系統(tǒng)的臨床路徑－可切實操作－可全員追蹤－可全程追溯－可科學統(tǒng)計－可全面分析－可個體糾正信息系統(tǒng)開發(fā)需求衛(wèi)生部要求建立相應(yīng)的組織保障臨床路徑管理委員會（簡稱管理委員會）院長和醫(yī)療副院長分別擔任正、副主任。相關(guān)職能部門（包括醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)學信息中心、醫(yī)保辦、運營處、改革辦、財務(wù)處、病案統(tǒng)計室）負責人和臨床專家（臨床科室和醫(yī)技科室主任）任委員。臨床路徑指導評價小組（簡稱評價小組）由醫(yī)療副院長任組長。相關(guān)職能部門（包括醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)學信息中心、醫(yī)保辦、運營處、改革辦、財務(wù)處、病案統(tǒng)計室）負責人任委員。臨床路徑實施小組（簡稱實施小組）由臨床科室主任任組長。該臨床科室醫(yī)療、護理人員和手術(shù)室、藥劑科、臨床檢驗、影像科主任任成員。臨床路徑個案管理員（簡稱個案管理員）由臨床科室副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任來源：2009年10月13日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知衛(wèi)生部要求的臨床路徑實施流程學習型臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)點：全員入組、醫(yī)囑為主線、不改變臨床醫(yī)生習慣無臨床路徑的病例可通過系統(tǒng)輔助生成臨床路徑，大大提高了入組率全程后臺追蹤，自動從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)，生成常用評估報表加快臨床路徑評估、改進、調(diào)整的速度，隨用隨調(diào)，縮短周期不同階段的工作重點－制訂臨床路徑階段：培訓與指引－實施臨床路徑階段：使用的數(shù)量－臨床路徑的管理與評價：路徑本身的質(zhì)量和路徑使用質(zhì)量臨床路徑的幾個階段不是截然分開的

制定路徑－應(yīng)用－總結(jié)－修正或現(xiàn)狀出發(fā)－流程－總結(jié)－路徑（基于現(xiàn)狀、邊應(yīng)用邊總結(jié)、持續(xù)改進）根據(jù)DRG思路確定臨床路徑方向完備的信息系統(tǒng)——盡量依賴信息系統(tǒng)全部病種——加大路徑使用覆蓋面成本核算——目標結(jié)構(gòu)化病例，病種管理主要診斷——以主要診斷做路徑，診斷字典并發(fā)癥和合并癥——盡量少出路徑手術(shù)——手術(shù)和操作字典臨床路徑實施培訓病種付費及臨床路徑制作方法全部臨床科室參與臨床路徑實施臨床路徑總數(shù)：662(606+56)委員會討論通過路徑數(shù)：111經(jīng)過接近一年診斷字典整理，診斷數(shù)為：5248條；目前：6640條路徑字典制作－按診斷名稱命名－按治療方法命名－按順序先完善路徑項目－加入限定時間－確定必選項－確定可選項整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊醫(yī)生應(yīng)用事半功倍打勾下醫(yī)囑完成臨床日常工作整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊下拉填變異全程記錄各種變異原因變異原因追蹤管理模塊整合醫(yī)囑的應(yīng)用模塊制訂路徑－應(yīng)用－總結(jié)－修正或現(xiàn)狀出發(fā)－流程－總結(jié)－路徑（基于現(xiàn)狀、邊應(yīng)用邊總結(jié)、持續(xù)改進）顯示病人列表及基本信息醫(yī)生選擇病人醫(yī)生錄入醫(yī)囑的唯一入口醫(yī)生必須進入臨床路徑下醫(yī)囑錄入初步診斷的拼音碼系統(tǒng)自動提示路徑名稱系統(tǒng)自動調(diào)用路徑字典點擊啟用包：黃色圓點表示必選包例如：護理、飲食、術(shù)式等特點：性質(zhì)相同，互相排斥；多選一組：多條功能相近的醫(yī)囑的組合特點：用途相似，不會排斥；多選多引入兩個概念：包、組必選項不做要填變異可選項做了要填變異共有5項必選項未選擇，需依次說明原因目前是第1項遺漏可補選因故調(diào)整執(zhí)行時間發(fā)送時：系統(tǒng)強制檢查必選項是否都選了對于路徑里沒有的醫(yī)囑，可以選擇“新增按鈕”，新增醫(yī)囑。增加：頭頸部CT血管造影變異軌跡的管理模塊時間上的變異推后：整天、包、組、單條提前：包、組、單條隨時可以查詢變異情況第3天手術(shù)醫(yī)囑推后到第5天輸入初步診斷拼音碼自動匹配已有路徑名稱直接鍵入路徑名稱創(chuàng)建新路徑

智能化輔助生成模塊待建路徑：臨床路徑中還沒有的、準備以醫(yī)囑為基礎(chǔ)新建的路徑；醫(yī)生可以為這個病種起一個統(tǒng)一的路徑名稱，為制作新的路徑積累數(shù)據(jù)；輔助生成模塊：當待建路徑中病例數(shù)滿足統(tǒng)計需要時，系統(tǒng)“臨床路徑模板生成功能”可以協(xié)助醫(yī)生創(chuàng)建一個新的路徑。在一定時間段內(nèi)，選擇“發(fā)熱待查-待建路徑”臨床路徑模板生成查找病人并挑選10個適宜病人查找病人發(fā)熱待查—待建路徑1063基準病人的醫(yī)囑選擇基準醫(yī)囑1063系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生自定義設(shè)置的參數(shù)，提供基準路徑建議精減建議1063對使用頻率低的提出刪除建議醫(yī)生最終確定是否精簡醫(yī)囑基準路徑有，但使用頻率低的醫(yī)囑，建議醫(yī)生精簡發(fā)熱待查-待建路徑1063醫(yī)生最終確定是否增加醫(yī)囑發(fā)熱待查-待建路徑1063基準路徑中沒有，但是使用的較多，建議增加的醫(yī)囑系統(tǒng)自動將護理級別、飲食等組成必選包系統(tǒng)自動組包10個人有6次以上屬于“必選項”，3次以上屬于“可選項”。由醫(yī)生最終決定。確定必選項發(fā)熱待查-待建路徑1063保存整理順序路徑通過審核后不得隨意修改臨床路徑模板維護復制路徑、調(diào)整順序快速制定路徑系統(tǒng)自動生成22張報表

體現(xiàn)監(jiān)督執(zhí)行評價改進模塊22張報表6張：醫(yī)院設(shè)計報表臨床路徑執(zhí)行情況展示某路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計某科室路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計路徑完成情況統(tǒng)計ICD執(zhí)行情況統(tǒng)計出院病人概覽6+8張：衛(wèi)生部制定報表臨床路徑管理試點調(diào)查評估表臨床路徑非特異性指標評估表內(nèi)外科系統(tǒng)實施情況報告表臨床路徑變異原因匯總臨床路徑實施情況明細表。。。。。。臨床路徑告知書監(jiān)督評價改進模塊表1，臨床路徑展示（醫(yī)師版）一個病人填寫一張表表2，臨床路徑告知書（患者版）表3，臨床路徑變異分析記錄（表）表4，臨床路徑退出記錄表表5，臨床路徑變異分析總結(jié)表這是一個以科室為單位按照指定的時間段統(tǒng)計臨床路徑變異分析總結(jié)表。表6，臨床路徑實施情況記錄表表1，臨床路徑管理試點調(diào)查評估表醫(yī)務(wù)處表2，臨床路徑非特異性指標評估表以科室+路徑+時間段來統(tǒng)計生成的報表。表3、4，內(nèi)外科系統(tǒng)實施情況報告表表5，臨床路徑變異原因匯總表6，退出臨床路徑變異原因匯總查閱、分析某個路徑的變異原因臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計（按病種）臨床路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計—按病種單條臨床路徑執(zhí)行情況表某科室臨床路徑完成情況報表新增醫(yī)囑對照表5/30臨床診斷與病種名稱對照臨床路徑使用情況短信模板（一）上周臨床路徑應(yīng)用情況通報：全院通過臨床路徑必選項和可選項所開出的醫(yī)囑與總醫(yī)囑數(shù)之比達31.5%，其中：肝膽外科7.6%、骨腫瘤科9.1%、心外科10.1%、神經(jīng)內(nèi)科10.8%、皮科14.6%、腔鏡外科16.1%、呼吸內(nèi)科19.3%、血液科20.1%、血管外科22%、消化內(nèi)科22%、腎內(nèi)科23.9%、心血管內(nèi)科24.9%、監(jiān)督與改進臨床路徑使用情況短信模板（一）老年科25.5%、乳腺疾病中心26.8%、肝病科28.2%、胸外科29.5%、風濕免疫內(nèi)科30%、創(chuàng)傷骨科31.1%、產(chǎn)科33.3%、神經(jīng)外科33.7%、婦科36.5%、中醫(yī)科38%、胃腸外科38.4%、泌尿外科39.5%、內(nèi)分泌科40.3%、骨關(guān)節(jié)科40.8%、兒科55.9%、計劃生育與生殖醫(yī)學科63.1%、耳鼻喉科71.7%、眼科74%、脊柱外科75.3%、疼痛科79.8%。請查找原因，共同努力，廣泛應(yīng)用臨床路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量。監(jiān)督與改進臨床路徑使用情況短信模板（二）10月31至11-5日（上周）風濕免疫科出院20人，其中進入正式路徑20人，完成路徑15人。進入正式路徑但沒有完成路徑的有5人：曹建洲4149358李茹/劉丹、王振溫246216任立敏/趙立超、黃秀珍254973任立敏/趙立超、王玉金5004083任立敏/趙立超、朱仲英274558李茹/劉丹。應(yīng)該進正式路徑但是進待建路徑的沒有。請督促醫(yī)生改進，如有疑問請電話聯(lián)系。監(jiān)督與改進總數(shù)662（606+56）使用頻次≥10次389臨床診斷及手術(shù)和操作名稱的

整理和使用臨床診斷的整理和使用－臨床工作需要－管理工作需要－臨床路徑需要

－DRGs付費需要

5,652052486640

臨床診斷庫整理方法-培訓整理ICD10庫的意義-臨床專家意見放在首位-病案專家標出相應(yīng)編碼-常見問題的解決方法

院自備書寫（庫中沒有、庫中有、

不規(guī)范診斷庫中有）

ICD10庫應(yīng)用-首頁自動生成-改變醫(yī)生習慣（自由錄入/挑選）-入院診斷、出院診斷需從庫中挑選-每日短信通知科主任診斷庫使用持續(xù)改進-建立人民醫(yī)院診斷字典-降低“院自備”填寫數(shù)量

降低“院自備”中正確診斷數(shù)量（個體糾錯）增加正確診斷進入診斷字典建立錯誤診斷庫（個體糾錯）-增加醫(yī)保報銷診斷醫(yī)生輸入診斷時，可以在ICD診斷基礎(chǔ)上輸入診斷描述，完善了ICD診斷，使診斷更加貼近實際要求診斷可以按中文名檢索規(guī)范診斷醫(yī)、教、科、管理統(tǒng)計的質(zhì)量基礎(chǔ)K35.001急性化膿性闌尾炎伴穿孔K35.002急性闌尾炎伴穿孔K35.003急性闌尾炎伴腹膜炎K35.004闌尾破裂K35.005急性壞疽性闌尾炎伴穿孔K35.006急性闌尾炎伴系膜炎K35.007急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎K35.009急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎K35.101急性化膿性闌尾炎K35.102急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎K35.103急性化膿性闌尾炎伴周圍膿腫K35.104急性闌尾炎伴腹膜膿腫K35.105闌尾膿腫K35.106闌尾周圍膿腫K35.107盲腸膿腫K35.901急性壞疽性闌尾炎K35.902急性闌尾炎K35.903急性闌尾炎及闌尾周圍炎K3601復發(fā)性闌尾炎K3602慢性闌尾炎K3603亞急性闌尾炎K3701闌尾炎K3702闌尾周圍炎K3703盲腸炎ICD診斷執(zhí)行情況報表建立人民醫(yī)院手術(shù)和操作字典-整理手術(shù)和治療字典的意義-臨床專家意見放在首位-病案專家標出相應(yīng)ICD-9CM3編碼

試點DRGs規(guī)范病案首頁

病案首頁113項中82項不允許醫(yī)生填寫，由系統(tǒng)自動生成。病案首頁上報系統(tǒng)經(jīng)驗分享主要人員及職責－院