血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療1導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI一種常見的醫(yī)院感染一種嚴重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！2024/1/302導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬美金2024/1/3033血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用血液透析介入治療血流動力學(xué)監(jiān)測營養(yǎng)支持輸液、輸血靜脈麻醉4導(dǎo)管感染5關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念

導(dǎo)管細菌定植(cathetercolonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e516出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e517導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e518皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e519導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e5110CRBSI流行病學(xué)：表皮葡萄球菌31金黃色葡萄球菌2凝固酶陰性葡萄球菌

33耐萬古霉素腸球菌4銅綠假單胞菌35白色念珠菌611(3)引起CRBSI的方式：皮膚表面的細菌在穿刺時或之后通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植隨后引起局部或全身感染另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管在導(dǎo)管上黏附定植引起CRBSI微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖引起感染。12(4)影響CRBSI的因素：1宿主因素如免疫抑制劑的使用，營養(yǎng)狀況2導(dǎo)管位置長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低3導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能13(5)CRBSI臨床表現(xiàn)：常包括發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查(推薦級別:E)14(6)CRBSI的實驗室診斷：1快速診斷革蘭染色、吖啶橙白細胞（AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法2導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)

3血培養(yǎng)診斷CRBSI病人中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間至少早2h.15(6)CRBSI的實驗室診斷：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時對導(dǎo)管尖端及皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進行培養(yǎng)(推薦級別:B)。推薦意見3:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差>2h可診斷為CRBSI(推薦級別:D)。16(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診）：1有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物3從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2h2導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5∶114外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性并為同一株微生物17(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無其他感染來源可尋并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療癥狀好轉(zhuǎn)臨床診斷菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性。其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。18(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（擬診）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退擬診菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少一個血培養(yǎng)陽性，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。19(8)CRBSI的預(yù)防：醫(yī)護人員的教育與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作

建立治療措施體系CRBSI的預(yù)防20三、血管內(nèi)導(dǎo)管的選擇211.深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染危險性catheterrelatedlocalinfection，CRLI右側(cè)＜左側(cè)右側(cè)＞左側(cè)股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈222.留置時間對導(dǎo)管的影響：

PICC

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈＜5-7天＞5-7天長時間留置23三種靜脈導(dǎo)管CRBSI比較：LeonardoLorenteetal.Centralvenouscatheter-relatedinfectioninaprospectiveandobservationalstudyof2595catheters.CriticalcareVol9,No6.243.動脈導(dǎo)管：感染率降低橈動脈肱動脈足背動脈股動脈253.動脈導(dǎo)管：LeonardoLorenteetal.Arterialcatheter-relatedinfectionof2949catheters.CriticalcareVol10,No3.264.導(dǎo)管保留時間：周圍靜脈導(dǎo)管－監(jiān)測位點中長周圍靜脈導(dǎo)管－小于2月中心靜脈導(dǎo)管－按需更換肺動脈導(dǎo)管－小于7天周圍動脈導(dǎo)管－4～6天血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除27四、抗生素涂層導(dǎo)管

antimicrobial-locatedcentralvenouscatheters(A-CVC)28抗生素涂層導(dǎo)管減少CRBSI

感染率不變銀涂層多腔導(dǎo)管感染率不變2003200420052007念珠菌定植增加ICUstay無改善

銀鉑涂層導(dǎo)管291.抗生素導(dǎo)管分類：氯已定(洗必泰)/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管

米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管

鉑/銀涂層導(dǎo)管

銀套管導(dǎo)管

302.封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率，從而減少感染。使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時內(nèi)。研究顯示預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓減少了微生物的定植并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。

313.是否采用抗生素封管？應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌(VRE)等耐藥細菌出現(xiàn)的危險故不予推薦。322011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚每日評估

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2024/1/3033一、教育、培訓(xùn)和人員配置１、教育醫(yī)務(wù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。（IA類）２、對進行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。（IA類）３、僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進行外周和中心血管內(nèi)置管和維護的人員從事本操作。（IA類）４、確保ICU具有適當(dāng)?shù)淖o理人員水平。觀察性研究表明：在護士對患者CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU發(fā)生CRBSI相關(guān)。（IB類）34推薦意見持續(xù)對醫(yī)護人員進行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會35二、手衛(wèi)生對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生教育，強調(diào)在管道維護過程中手衛(wèi)生的重要性。研究結(jié)果：手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至65%，實行手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的22.5%上升至干預(yù)后的42.6%（P<0.001）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)前1000導(dǎo)管日的3.9下降至干預(yù)后的1.0（P<0.001）導(dǎo)管相關(guān)感染的平均天數(shù)由干預(yù)前的9天（7-16）下降至干預(yù)后的6.5（3-19）天

2024/1/303636三、導(dǎo)管放置部位Riskofinfection:中心靜脈>>>外周靜脈股靜脈>>>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈Subclavian=preferredInsertion372024/1/3038抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素38最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時間和感染的其它危險因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5％vs2.7％）與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無差別。所以對于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢可能仍然需要在將來的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機構(gòu)。推薦意見：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。(推薦級別：A)392024/1/3040四、最大無菌屏障最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾402024/1/3041五、2%洗必泰消毒皮膚41六、導(dǎo)管接頭處置接觸前洗手、戴手套、接頭處消毒Maintenance42指南中導(dǎo)管維護規(guī)定對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風(fēng)險（ⅠA類）在使用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感染風(fēng)險。（Ⅱ類）一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2024/1/304343七、敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會。患者出汗較多或存在高溫,導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。442024/1/3045患者清潔