腦出血微創(chuàng)治療提要課件

高血壓腦出血微創(chuàng)治療提要

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第一部分全程治療原則一、必須堅(jiān)持三條治療原則㈠處理血腫時(shí)，應(yīng)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低，大起大落。㈡控制和降低血壓應(yīng)緩和適度，讓血壓保持平穩(wěn)，忌大起大落，影響腦血流灌注。㈢努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過(guò)高過(guò)低；忌過(guò)度脫水而出現(xiàn)脫水熱；忌血色素、紅血球過(guò)高，血液濃縮；忌短期內(nèi)輸入液體過(guò)多；根據(jù)24小時(shí)尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補(bǔ)液量。2編輯版ppt

二、三大致死因素和十大并發(fā)癥

㈠三大致死因素

A.顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血；B.急性腦水腫或腦腫脹；C.感染(肺部早期細(xì)菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內(nèi)及傷口感染，深靜脈插管感染)。提示：治療上應(yīng)始終針對(duì)這三大環(huán)節(jié)，進(jìn)行對(duì)癥治療。

㈡十大并發(fā)癥

A.中樞性高熱；B.癲癇大發(fā)作；C.肺炎；D.胃腸道出血；E.水電平衡紊亂；F.泌尿系感染；G.急性腎功能衰竭；H.腦梗塞；I.急性心衰，肺水腫；J.枕部、骶尾部褥瘡。提示：應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行檢查處理。

三、嚴(yán)格無(wú)菌原則3編輯版ppt

第二部分術(shù)前、術(shù)中處理要點(diǎn)

一、入院術(shù)前處理

1.檢查：細(xì)問(wèn)病史、查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血糖，頭顱CT;2.治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無(wú)手術(shù)指征或暫不手術(shù)者，應(yīng)用止血?jiǎng)┲?，酌情在發(fā)病6小時(shí)后應(yīng)用脫水藥;4編輯版ppt3.術(shù)前準(zhǔn)備:剃頭，采用CT引導(dǎo)、標(biāo)志物定位法確定血腫穿刺平面、頭表穿刺點(diǎn)和穿刺靶點(diǎn)；苯巴比妥鈉針0.1術(shù)前半小時(shí)肌注（含昏迷患者）；普魯卡因皮試，青霉素鈉皮試；插導(dǎo)尿管；保持患者相對(duì)安靜，必要時(shí)安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（５分鐘內(nèi)注完）；調(diào)控血壓，使之維持在相對(duì)正常水平;5編輯版ppt

二、手術(shù)時(shí)期選擇

1.凡幕上血腫超過(guò)30毫升，幕下血腫超過(guò)10毫升，預(yù)計(jì)不手術(shù)難以過(guò)關(guān)的患者，主張超早期手術(shù)；

2.幕上血腫小于30毫升，幕下血腫小于10毫升，患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術(shù)；如偏癱完全，腦反應(yīng)較重，患者及家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求手術(shù)，可擇期手術(shù)，原則上發(fā)病6小時(shí)后手術(shù)為宜；

3.一側(cè)瞳孔散大，昏迷，對(duì)側(cè)肢體偏癱，已發(fā)生小腦幕切跡疝的患者，應(yīng)立即手術(shù)（酌情選擇微創(chuàng)或開(kāi)顱術(shù)）；6編輯版ppt4.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過(guò)１小時(shí)者，可選用開(kāi)顱手術(shù)；超過(guò)3-6小時(shí)，要立即開(kāi)顱術(shù)，但在開(kāi)顱術(shù)前，可酌情先行微創(chuàng)術(shù)，清除大部分液態(tài)和半固態(tài)血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓，可幫助提高搶救成功率；

5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后20-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。7編輯版ppt

三、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除方法

1.準(zhǔn)確定位

2.選擇好穿刺靶點(diǎn):球形血腫，靶點(diǎn)在血腫中心；長(zhǎng)條形大血腫，必要時(shí)可用雙針穿刺二個(gè)靶點(diǎn)；腦內(nèi)血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙針同時(shí)穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無(wú)腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環(huán)受阻，可先穿刺側(cè)腦室作外引流，再同時(shí)穿刺小腦血腫。8編輯版ppt3.沖洗液配制與應(yīng)用⑴有出血傾向者，先常規(guī)選用生理鹽水250ml+地塞米松10mg等混合液沖洗；對(duì)深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水，否則宜引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)和誘發(fā)癲癇。⑵無(wú)出血傾向者，常溫下生理鹽水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或單用生理鹽水+地塞米松。9編輯版ppt

4.液化劑配制與應(yīng)用⑴無(wú)出血傾向者，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1-2支＋肝素半支或1支。⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬(wàn)單位＋透明質(zhì)酸酶1支，或單用尿激酶一種。⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2-5萬(wàn)單位為宜。說(shuō)明：以上液化劑混合配制成3-4毫升，再行血腫腔內(nèi)注射。

10編輯版ppt5.穿刺抽吸血腫穿刺成功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過(guò)15－20毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性血液盡量清除出來(lái)，讓顱內(nèi)壓緩慢下降，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣，還能防止腦組織在顱內(nèi)大幅度的移位，加重腦損害。11編輯版ppt

6.注入血塊液化劑血塊液化劑的配制方法是先用生理鹽水100毫升，加地塞米松10毫克，用5毫升注射器抽取上述溶液3-4毫升，再將所需的液化劑（如尿激酶、透明質(zhì)酸酶等）完全溶解后，常規(guī)從粉碎針用力推注，這樣使液化劑通過(guò)粉碎針噴射到血腫實(shí)體內(nèi)各部位，加快血塊液化降解過(guò)程，有利于血塊液化、清除。12編輯版ppt

7.閉管與開(kāi)放引流液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的危重患者也可以不閉管）四小時(shí)后，再按時(shí)開(kāi)放；凡閉管四小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個(gè)動(dòng)作應(yīng)是立即開(kāi)放引流，再分析原因，對(duì)癥急救處理。13編輯版ppt

8.沖洗、液化周期穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫→注入液化劑→閉管4小時(shí)后→開(kāi)放引流1-2小時(shí)。下一步進(jìn)入第二治療周期的治療，先抽吸血腫，再?zèng)_洗清理血腫→注入液化劑→又閉管4小時(shí)……一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)運(yùn)用上述方法作3-4個(gè)治療周期處理，第二個(gè)24小時(shí)，酌情用2-3個(gè)治療周期，這樣將血腫力爭(zhēng)在三天內(nèi)基本清除，3-5天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時(shí)間不超過(guò)6天。抽吸血腫時(shí)，忌暴力抽吸，抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在0.5-1毫升負(fù)壓之內(nèi)(即注射器抽空范圍嚴(yán)格控制在1毫升內(nèi))。

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9.拔針

(1)下列二種情況，不要輕易決定拔針：

情況一．微創(chuàng)術(shù)后24小時(shí)，血腫清除不很理想，經(jīng)ＣＴ復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對(duì)準(zhǔn)血腫主體方向，同時(shí)加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達(dá)治療目的。凡經(jīng)此處理仍不能解決問(wèn)題，再考慮以此穿刺針為參照物，加打一微創(chuàng)針，加速血腫的清除。15編輯版ppt

情況二．血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過(guò)程中，引流出腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因?yàn)榭蛇_(dá)到有效的緩解顱內(nèi)壓，值得注意以下四點(diǎn)：一.要防腦脊液短時(shí)流失過(guò)多、過(guò)快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；16編輯版ppt

二.要注意在開(kāi)放引流過(guò)程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；三.是對(duì)加用脫水劑的患者，酌情減量；四.是原則上不再?zèng)_洗，因?？沙霈F(xiàn)沖洗液沖得進(jìn)去，抽不出來(lái)，不好控制顱內(nèi)壓，宜注入尿激酶2-5萬(wàn)單位（只能用此一種），閉管2-3小時(shí)，再開(kāi)放引流。17編輯版ppt

(２)下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量利弊決定拔針：Ａ.血腫基本清除干凈。Ｂ.顱內(nèi)壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內(nèi)壓。Ｃ.引流出腦脊液已清。Ｄ.CT復(fù)查，無(wú)中線移位，無(wú)腦受壓表現(xiàn)。Ｅ.凡與腦室相通的引流管，經(jīng)閉管24小時(shí)，無(wú)顱內(nèi)壓升高。18編輯版ppt

Ｆ.穿刺針24小時(shí)內(nèi)清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。Ｇ.穿刺針已保留６天。Ｈ.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，雖每日仍引流出2-300毫升腦脊液，CT復(fù)查，受壓腦組織并未復(fù)位，術(shù)后3-4天，經(jīng)閉管24小時(shí)，病情穩(wěn)定者。19編輯版ppt

10.拔針?lè)椒?/p>

嚴(yán)格消毒，敞開(kāi)帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時(shí)，停１分鐘，無(wú)出血時(shí)，再拔0.5公分。在拔針過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗，按出血處理，暫停拔針，等出血停止4小時(shí)后，并確認(rèn)未形成新的血腫，再酌情拔針。20編輯版ppt11.血腫清除術(shù)中新鮮出血的防治⑴新鮮出血預(yù)防Ａ：腦血管畸形，動(dòng)脈瘤，凝血機(jī)制障礙的患者，再出血傾向大，微創(chuàng)術(shù)要慎用；Ｂ：血腫清除時(shí)，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力沖洗；常規(guī)是采用粉碎針沖洗血腫時(shí)，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全；Ｃ：穿刺針固定要牢固，穩(wěn)定，忌隨意出出進(jìn)進(jìn)，隨意擺動(dòng)（顳骨鱗部和枕骨鱗部因顱骨很薄，穿刺針往往固定不牢靠）；Ｄ：注意保持患者安靜，情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，大便通暢，忌過(guò)早下床活動(dòng)；21編輯版ppt

⑵新鮮出血的處理方法1：生理鹽水緩慢循環(huán)沖洗，讓新鮮出血經(jīng)生理鹽水稀釋后沖洗出來(lái)，達(dá)到邊出血，邊止血而又不加大顱內(nèi)血腫。

a：生理鹽水500ml加腎上腺素１支沖洗

b：生理鹽水250ml加腎上腺素１支沖洗

c：生理鹽水100ml加腎上腺素１支沖洗

(逐步升級(jí)加大濃度，以達(dá)到止血為度)22編輯版ppt

方法2：立止血1-2支，加生理鹽水至3-4ml后，血腫腔內(nèi)直接注入，閉管2-4分鐘。方法3：腎上腺素1-2支加生理鹽水至3-4ml，直接注入血腫腔內(nèi)，閉管2-4分鐘，達(dá)到止血目的后，再用生理鹽水緩慢沖洗，以便減輕高濃度的腎上腺素對(duì)病灶周圍腦血管及腦組織所造成的不良反應(yīng)。方法4：全身應(yīng)用止血藥物2-3種。方法5：適當(dāng)降低血壓，注意防止病人躁動(dòng)。23編輯版ppt⑶術(shù)后反復(fù)出血（并非微創(chuàng)術(shù)操作上的原因）的處理有極少部分病人可出現(xiàn)術(shù)中及撥針后反復(fù)出血，原因是治療過(guò)程中有部分病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙（其具體病因尚不清楚），遇此情況，要注意隨時(shí)復(fù)查凝血像，根據(jù)不同情況，必要時(shí)可輸血小板及凝血因子，直至凝血像糾正到正常為止，才能有效的防止再出血。24編輯版ppt12.術(shù)中注意點(diǎn)⑴嚴(yán)防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓，注意血腫不要清除過(guò)快；凡與腦室相通引流管，開(kāi)放引流管時(shí)，要嚴(yán)防腦脊液在短時(shí)內(nèi)大量流失，造成顱壓過(guò)低，血壓下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打開(kāi)引流管夾，開(kāi)放引流，待腦脊液停止流出后，再酌情將引流管回落至5-15公分處，持續(xù)引流;25編輯版ppt⑵嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問(wèn)題是首次抽吸血腫時(shí)不能過(guò)多，過(guò)快，不能形成顱內(nèi)負(fù)壓；并注意排空注射器內(nèi)、管道內(nèi)空氣;

⑶穿刺成功（確認(rèn)穿刺針已達(dá)血腫中心）后，抽不出液態(tài)血腫，應(yīng)按下述四種方法，分別處理。26編輯版ppt

方法1．旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負(fù)壓，從側(cè)管端緩慢抽吸，同時(shí)可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。方法2．穿刺針頭進(jìn)入血腫固態(tài)部分，臨床上較常見(jiàn)，可采用震蕩手法操作1-3次后，再?gòu)膫?cè)管緩慢抽出血腫。方法3．急性硬膜外血腫，因暫無(wú)液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強(qiáng)，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管４小時(shí)，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)3-5次液化，抽吸，沖洗，可達(dá)絕大部分或完全清除目的。

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方法4．大約有0.5-1％的患者，均采用上述方法及震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，無(wú)法達(dá)到緩解顱內(nèi)壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（但確切的原因尚不十分清楚）。此時(shí)如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對(duì)口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的，如經(jīng)此處理仍不能解決問(wèn)題，應(yīng)緊急開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，以挽救患者生命。28編輯版ppt

震蕩手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升沖洗液，先擰松帽蓋，推注少量沖洗液，排空側(cè)管內(nèi)空氣，再旋緊帽蓋，將剩余的3-5毫升沖洗液從側(cè)管內(nèi)快速推注，后緩慢抽出，再快速推注，緩慢抽出，重復(fù)上述動(dòng)作2-3次。29編輯版ppt

第三部分術(shù)后處理的幾個(gè)問(wèn)題（一）微創(chuàng)術(shù)后是否要應(yīng)用抗菌素

微創(chuàng)術(shù)是一種要求非常嚴(yán)格的無(wú)菌手術(shù)，只要嚴(yán)格按無(wú)菌操作，術(shù)后治療，護(hù)理工作到位，按理不應(yīng)發(fā)生穿刺針口感染及顱內(nèi)感染，但誰(shuí)也不能保證一例都不發(fā)生感染。

(1)高血壓腦出血患者多數(shù)都是年大，體弱，機(jī)體抵抗力下降，抗感染的能力低；

(2)國(guó)內(nèi)有相當(dāng)一部分微創(chuàng)術(shù)是在病房或病區(qū)內(nèi)設(shè)一專房進(jìn)行，房間消毒的嚴(yán)格程度遠(yuǎn)比不上手術(shù)室；30編輯版ppt(3)術(shù)后在病房?jī)?nèi)進(jìn)行沖洗，液化要3～5天，病房?jī)?nèi)無(wú)法進(jìn)行空氣消毒，加之微創(chuàng)術(shù)患者顱內(nèi)或多或少都會(huì)帶進(jìn)一些未經(jīng)消毒處理的無(wú)菌空氣；

(4)國(guó)內(nèi)已有因微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多起案例，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，作為經(jīng)治醫(yī)生，如術(shù)后未進(jìn)行抗感染治療，您將難以講清術(shù)后為什么不用抗菌素的科學(xué)根據(jù)。

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因此，我個(gè)人認(rèn)為:基于上述種種原因，微創(chuàng)術(shù)后一定要應(yīng)用抗菌素，而且要用二種以上的抗菌素，嚴(yán)防穿刺針口和顱內(nèi)感染的發(fā)生，同時(shí)也有利于預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。32編輯版ppt

(二）是否應(yīng)用脫水藥

1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥⑴新入院患者，準(zhǔn)備馬上行微創(chuàng)術(shù);⑵術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解，顱內(nèi)壓偏低的老年患者;⑶血腫清除過(guò)程，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢，顱內(nèi)壓不高，腦搏動(dòng)良好;33編輯版ppt

⑷血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不高，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除;⑸CT復(fù)查中線無(wú)移位，腦干環(huán)池清楚，無(wú)明顯腦水腫表現(xiàn)，神志一直清醒的患者。

2.下列幾種情況應(yīng)使用脫水藥⑴病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。⑶血腫清除過(guò)程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期。34編輯版ppt

⑷微創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強(qiáng)的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后仍需要應(yīng)用脫水劑，但應(yīng)酌情逐步減量使用。⑸CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失。⑹撥針后要酌情或加大脫水劑用量。

總之，術(shù)后酌情使用脫水藥，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥，忌驟停脫水藥。35編輯版ppt

（三）是否應(yīng)用止血藥

1.腦出血患者原則上要應(yīng)用2-3天的止血?jiǎng)?/p>

2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮出血，要應(yīng)用2-3種止血?jiǎng)?/p>

3.無(wú)出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上應(yīng)停止使用止血?jiǎng)?，這樣有利血腫清除。

4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時(shí)使用止血?jiǎng)?/p>

5.血管畸形、動(dòng)脈瘤等出血，止血?jiǎng)┮獞?yīng)用2周左右。36編輯版ppt

（四）是否應(yīng)用地塞米松

a.病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；

b.患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下；

c.腦水腫反應(yīng)明顯；

d.中樞性高熱等酌情使用地塞米松（用法及用量：每次5-10毫克，每6-8小時(shí)靜推一次，每用３天后，遞減50％）；

e.年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；37編輯版pptf.個(gè)別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常，生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情應(yīng)用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，以提高機(jī)體的反應(yīng)能力，癥狀可迅速緩解。

g.血腫沖洗、液化時(shí)，常用地塞米松10毫克十250毫升生理鹽水，作為沖洗液，這樣既有利于減輕腦水腫反應(yīng)，又可減輕中樞性發(fā)熱反應(yīng)；

h.應(yīng)激性潰瘍，上消道出血禁用。38編輯版ppt

（五）補(bǔ)液量控制

A.腦出血患者，適當(dāng)控制補(bǔ)液，每日根椐尿量補(bǔ)液，一般補(bǔ)液量比尿量多出500毫升左右。

B.凡應(yīng)用脫水藥較強(qiáng)的患者，要注意補(bǔ)充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。

C.高熱患者適當(dāng)加補(bǔ)液體；補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)；

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D.要嚴(yán)防短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)進(jìn)大量液體，加重腦水腫；每日補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)平均補(bǔ)給為宜。

E.不再?gòu)?qiáng)調(diào)過(guò)去那種補(bǔ)液每日嚴(yán)格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，這樣幾天后可使機(jī)體處于嚴(yán)重脫水狀態(tài)，使病情加重。

F.通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)液，達(dá)到維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定的目的，維持有效循環(huán)血量，這樣有利于腦、各臟器功能正常發(fā)揮、藥物的治療作用，加快康復(fù)。40編輯版ppt

（六）血壓調(diào)控，維持正常血壓

維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過(guò)高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過(guò)低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標(biāo)準(zhǔn)（一般血壓可調(diào)控在120-170/80-100mmHg）。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過(guò)強(qiáng)的降壓藥，使血壓下降到正常或偏低，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進(jìn)一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測(cè)不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。41編輯版ppt

（七）腰穿

腰穿對(duì)盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦室外引流，只要嚴(yán)格無(wú)菌操作，腰穿是相對(duì)安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。目前國(guó)內(nèi)有少數(shù)學(xué)者通過(guò)腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（從腰穿置管內(nèi)高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液，每分鐘5-8滴）灌洗排空三、四腦室及側(cè)腦室內(nèi)血腫，也可取得一定療效，但有待進(jìn)一步探討。42編輯版ppt

（八）納洛酮的應(yīng)用

因納洛酮具有保護(hù)細(xì)胞膜，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；改善腦微循環(huán)及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達(dá)到快速促醒，逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙的治療作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)高血壓腦出血及外傷性顱內(nèi)血腫伴昏迷的患者，均可應(yīng)用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經(jīng)治療后意識(shí)逐步轉(zhuǎn)為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應(yīng)。43編輯版ppt（九）活血化瘀的藥物應(yīng)用

現(xiàn)代研究表明，腦出血血腫周圍存在缺血半暗帶，腦血流量降低，血腦屏障破壞，腦水腫加重；同時(shí)也檢測(cè)到血腫降解過(guò)程中釋放多種血管活性有害因子，進(jìn)一步加重了腦缺血性損害；為此，國(guó)內(nèi)有的學(xué)者主張發(fā)病后或微創(chuàng)術(shù)后立即應(yīng)用活血化瘀藥物，如復(fù)方丹參針，低分子右旋醣酐等，可以提高治療效果。但應(yīng)用之后有透發(fā)再出血的危險(xiǎn)性。因此，是否應(yīng)用活血化瘀藥物、何時(shí)應(yīng)用較為合理，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，筆者認(rèn)為宜采用懂慎態(tài)度。我們的做法是待病情基本穩(wěn)定，發(fā)病5-10天后酌情應(yīng)用為妥。然而，此問(wèn)題有待進(jìn)一步研究、探討。44編輯版ppt

（十）顱內(nèi)積氣的處理

顱內(nèi)氣體的來(lái)源有二種原因；一是顱內(nèi)壓過(guò)低，形成負(fù)壓，氣體通過(guò)穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)；二是注射器和導(dǎo)管內(nèi)的氣體未能及時(shí)排除而被注入顱內(nèi)，每次量雖不多，但積少成多。進(jìn)入顱內(nèi)的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側(cè)腦室前角、顳角驟積，氣體進(jìn)入易，排出難。顱內(nèi)積氣的重點(diǎn)在預(yù)防，預(yù)防措施有三；A、首次抽吸液態(tài)血腫不能過(guò)快過(guò)多，一般應(yīng)控制在15-20ml左右，余下的液態(tài)血腫采用等量的生理鹽水交換出來(lái)，而不會(huì)形成顱內(nèi)負(fù)壓；B、凡與腦室相通的穿刺針或引流管開(kāi)放引流時(shí)，常規(guī)應(yīng)將引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管內(nèi)的空氣。

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少量的顱內(nèi)積氣可自行吸收，無(wú)需處理，大量的顱內(nèi)積氣，可使顱內(nèi)壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來(lái)排除顱內(nèi)積氣的做法往往是無(wú)效的；必要時(shí)可在積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調(diào)整顱內(nèi)壓，方可達(dá)到逐步排空顱內(nèi)積氣的目的。46編輯版ppt

（十一）提高血塊液化效果顱內(nèi)血腫穿刺成功后，要力爭(zhēng)在3-4天內(nèi)將血腫排空，6天內(nèi)撥管（因保留時(shí)間太長(zhǎng)，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染），關(guān)鍵問(wèn)題之一是如何提高血塊液化效果，通?？刹捎靡韵麓胧?

47編輯版ppt1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次；

2.加大尿激酶的用量，對(duì)腦內(nèi)大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬(wàn)單位提升到4-6萬(wàn)單位，國(guó)內(nèi)有學(xué)者尿激酶的一次用量達(dá)10萬(wàn)單位（僅供參考）。對(duì)腦室內(nèi)血腫液化，通常一側(cè)腦室內(nèi)雖只能注入2-5萬(wàn)單位尿激酶，但閉管時(shí)間可縮短到2-3小時(shí)，增加液化沖洗次數(shù)。尿激酶要求現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價(jià)降低直接影響液化效果；48編輯版ppt

3.增加液化劑種類，尿激酶和透明質(zhì)酸酶聯(lián)合應(yīng)用比單用尿激酶效果要好得多，對(duì)無(wú)出血傾向、血腫較大、固態(tài)血腫多的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好；

4.注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水加地塞米松，必要時(shí)加入肝素；

49編輯版ppt5.同一部位大血腫；長(zhǎng)條形或腎形大血腫；基底節(jié)血腫并破入腦室；雙側(cè)腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環(huán)梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作雙針對(duì)口沖洗，基底節(jié)大血腫并雙側(cè)腦室鑄型，病情進(jìn)展較快的危重者，可用三針同時(shí)穿刺血腫及雙側(cè)腦室，以達(dá)到盡快排空血腫，降低顱內(nèi)壓，打通腦脊液循環(huán)通道，以挽救患者生命。50編輯版ppt

（十二）發(fā)熱的處理

發(fā)熱，特別是高熱將導(dǎo)致腦細(xì)胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見(jiàn)的原因有：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細(xì)菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過(guò)敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時(shí)作痰、血、腦脊液、分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效的抗菌素；迅速補(bǔ)充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。

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（十三）亞低溫治療

亞低溫對(duì)降低腦細(xì)胞氧耗量；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對(duì)神經(jīng)元的毒性作用；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作用，有條件應(yīng)逐步推廣使用。

1.適應(yīng)征：CGS3-8分；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。

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2.維持時(shí)間：2-14天不等，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍24小時(shí)以上，可停用。

3.應(yīng)用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35℃；用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點(diǎn)滴，必要時(shí)使用肌松劑使病人保持冬眠狀態(tài)。說(shuō)明：我們常規(guī)的作法是使用降溫毯，使體溫調(diào)控在36℃-37.2℃之間（僅供參考）.53編輯版ppt

（十四）氣管切開(kāi)術(shù)

保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。１.腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計(jì)3-5天不能清醒者;２.腦出血后嘔吐頻繁，時(shí)有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者;３.嚴(yán)重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時(shí)排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者;４.腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。54編輯版ppt

（十五）頭皮穿刺針口感染的預(yù)防和治療在微創(chuàng)術(shù)治療的病例中，國(guó)內(nèi)時(shí)有極少數(shù)患者發(fā)生頭皮穿刺針口感染，分析其主要原因是少數(shù)醫(yī)師用YL-1型微創(chuàng)針鉆孔穿刺時(shí)，用力不當(dāng)，長(zhǎng)時(shí)間不能鉆透顱骨，造成針口處頭皮因摩擦生熱而產(chǎn)生灼傷，范圍直徑可達(dá)1cm，為日后傷口感染留下禍根。預(yù)防的方法有二條，其一

鉆孔時(shí)用力要得當(dāng)，其二對(duì)難以鉆透的顱骨要鉆一鉆，停一停，或在鉆孔處滴注生理鹽水，局部降溫后再鉆，以預(yù)防針口處頭皮灼傷。

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如遇針口感染明顯，要盡快處理，否則感染沿針口進(jìn)入顱內(nèi)，導(dǎo)致病情惡化，引起不必要的麻煩。處理方法很簡(jiǎn)單，局部嚴(yán)格消毒，將已感染的頭皮作梭行切除，直達(dá)骨膜，骨孔用骨蠟密封，間斷縫合切口，全身應(yīng)用抗生素，即可達(dá)治愈目的。56編輯版ppt

（十六）高壓氧治療

高壓氧治療是腦出血患者血腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。按高壓氧倉(cāng)的要求，凡血壓超過(guò)160/100毫米汞柱，列為絕對(duì)禁忌癥，其原因是在高壓氧倉(cāng)升壓的過(guò)程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20毫米汞柱，怕誘發(fā)腦出血。57編輯版ppt

因此，當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130-140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險(xiǎn)性，應(yīng)盡早安排作高壓氧治療。此外高壓氧還有以下禁忌癥：肺大泡，胸腹內(nèi)出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過(guò)緩、低于45-50次／分等。此外，患者雖血壓及生命體征平穩(wěn)，如伴有精神癥狀，躁動(dòng)不安，同樣不適合高壓氧治療。58編輯版ppt

（十七）微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開(kāi)顱手術(shù)微創(chuàng)術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)是不用開(kāi)顱，就能有效地清除顱內(nèi)血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創(chuàng)術(shù)也不是萬(wàn)能的。但隨著微創(chuàng)術(shù)在全國(guó)不斷的推廣應(yīng)用、深化，不斷總結(jié)提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創(chuàng)術(shù)將會(huì)成為廣大醫(yī)務(wù)人員（特別是基層醫(yī)務(wù)人員）和廣大人民群眾（特別是處于社會(huì)中、下層人群）都樂(lè)于接受的主要的治療術(shù)式，造福于社會(huì)和人民；對(duì)腦外傷性顱內(nèi)血腫而言，我認(rèn)為：59編輯版ppt

(1)對(duì)慢性、亞急性顱內(nèi)血腫（含硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)），原則上都可以用微創(chuàng)術(shù)解決；

(2)對(duì)重型顱腦損傷，腦挫裂傷嚴(yán)重患者，微創(chuàng)術(shù)可以作為一個(gè)重要的輔助治療手段。如腦挫裂傷嚴(yán)重一側(cè)開(kāi)顱清除血腫，配以內(nèi)、外減壓，另一側(cè)顱內(nèi)血腫或開(kāi)顱術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可行微創(chuàng)術(shù)清除，這樣可提高救治成功率，減少傷殘率；

(3)預(yù)計(jì)傷后4～6小時(shí)內(nèi)不會(huì)發(fā)生腦疝的各類外傷性顱內(nèi)血腫，可考慮先行微創(chuàng)術(shù)治療；60編輯版ppt

(4)局部顱骨粉碎性骨折并硬膜外血腫的重?；颊?；或顱骨骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈主干、延申到中顱窩底、橫垮矢狀竇、橫竇；以及骨折線較寬合并硬膜外血腫，即是患者神志清醒，還是以開(kāi)顱手術(shù)為宜。⑸對(duì)特重型顱腦損傷，顱內(nèi)大血腫形成及腦疝者，可先盡快采用微創(chuàng)術(shù)，排空絕大部分液態(tài)血腫，暫時(shí)緩解部分顱內(nèi)壓，為開(kāi)顱手術(shù)徹底清除血腫贏得1小時(shí)左右時(shí)間，這樣為提高救治成功率和生存質(zhì)量提供科學(xué)的保證。61編輯版ppt（十八）微創(chuàng)術(shù)的困惑

微創(chuàng)術(shù)和其他腦部手術(shù)一樣，不是萬(wàn)能的，也不能包打天下，下面列舉臨床上?？膳龅降牧N情況，提示采用微創(chuàng)術(shù)治療，其療效同樣不理想，必要時(shí)改用開(kāi)顱手術(shù)：（一）術(shù)前一側(cè)瞳孔散大，腦疝形成超過(guò)3小時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大超過(guò)1小時(shí)（提示繼發(fā)性腦干損傷重）；（二）首次CT示血腫為多發(fā)小片狀中出血，復(fù)查CT示血腫相互融合呈大片狀、生姜塊樣不規(guī)則形血腫（提示血腫中有分膈，血腫不易清除）；62編輯版ppt

（三）血腫穿刺成功后，首次幾乎清除不到液態(tài)、半固態(tài)血腫，而只能抽出3--5毫升甘蔗渣樣、呈高凝狀態(tài)血腫，無(wú)法達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的目的（提示此類患者采用微創(chuàng)術(shù)血腫難以液化清除）；

（四）微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)中血壓居高不下，或血壓忽高、忽低，波動(dòng)較大難以調(diào)控，呈“惡性高血壓”狀（提示繼續(xù)出血、再出血機(jī)率高）；（五