新生兒護理病案討論課件

新生兒氣胸、心肌損傷

膿皰瘡、低鈣血癥

護理病案討論

病情介紹相關(guān)知識護理診斷護理措施護理評價健康教育病案討論2患兒一般情況介紹姓名:XXX之子年齡:40分鐘性別:男民族:朝鮮族出生日期：2014-05-14供史者：家屬、產(chǎn)科及兒科醫(yī)生入院日期：2014-05-1423：32出生地點：本院入院時情況：急主訴：呼吸呻吟30分鐘現(xiàn)病史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，胎齡40+4周，正常產(chǎn)出生，出生體重4080g，Apgar評分9-9分/1-5分鐘（均因膚色減1分），無胎膜早破，羊水清，量正常，無臍帶繞頸，生后不久出現(xiàn)呼吸呻吟，伴膚色發(fā)紺，予保暖、吸氧無明顯緩解，為系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我科，門診以“呻吟待查”收入院。生后予維生素K12mg肌注，尿未排，便已排。3患兒一般情況介紹既往史：無挑馬牙、擦口腔史，無手術(shù)史、外傷史、輸血史。個人史：無出生史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，胎齡40+4周，正常產(chǎn)出生，出生體重4080g，

Apgar評分9-9分/1-5分鐘，無胎膜早破，羊水清，量正常，無臍帶繞頸?？偖a(chǎn)程：7小時，第一產(chǎn)程：5小時45分鐘，第二產(chǎn)程：1小時7分鐘。喂養(yǎng)史：無。預(yù)防接種史：卡介苗未種，乙肝未種。母孕期情況：孕37周開始出現(xiàn)雙下肢水腫。孕期血糖稍高。家族史：父親年齡28歲，曾患肺結(jié)核治愈，血型不詳；母親年齡24歲，健康，血型B型，RH陽性，非近親婚配，否認遺傳病及傳染病。

4護理查體(一）護理體格檢查查體：體溫：36.3℃心率：134次/分呼吸：44次/分，體重：4.08kg，血壓：74/47（57）mmHg，血氧飽和度86%身長：52cm，頭圍：35cm，胸圍：34cm，腹圍：32cm。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，反應(yīng)可，哭聲響亮，呼吸呻吟。皮膚粘膜:周身皮膚紅潤，四肢末梢發(fā)紺，周身可見散在出血點，皮膚彈性正常。5護理查體(二）頭部及其器官：頭顱：先鋒頭，頭發(fā)濃密，分布均勻，前囟：0.5×0.5cm，平軟。眼：鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳：外耳道無分泌物流出。鼻：呻吟、通暢，鼻翼無扇動，無異常分泌物流出?？谇唬嚎谕履诖綗o發(fā)紺，咽部不充血。胸部：胸廓：對稱，三凹征（+），鎖骨無骨折。腹部：視診：腹平坦，未見腸型及蠕動波。臍部包扎完好，無滲血。脊柱及四肢：脊柱正常，四肢活動自如，四肢肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：吸吮反射未引出，覓食反射未引出，握持反射存在，擁抱反射存在。外生殖器：正常。肛門：存在。605-14?？戚o助檢查

胸片回報：兩側(cè)胸廓對稱，縱膈氣管居中，右側(cè)縱膈旁見條狀密度減低區(qū)，心緣旁較寬，兩肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，兩膈光整清晰，膈角銳利。診斷印象：右側(cè)氣胸？。

705-14相關(guān)輔助檢查異常結(jié)果心肌酶回報：CK-MB:116U/L。標本無肉眼可見凝集，鏡下可見大量血小板聚集。8入院后診斷

2014-05-15新生兒心肌損傷巨大兒

2014-05-16新生兒氣胸

2014-05-19新生兒膿皰瘡新生兒低鈣血癥9新生兒科常規(guī)護理內(nèi)容1、新生兒科入院護理常規(guī)；2、重癥監(jiān)理；3、多參監(jiān)護；4、溫箱；5、按醫(yī)囑合理喂養(yǎng)；6、常規(guī)藥物治療；7、病情觀察；8、基礎(chǔ)生活護理。102014年05月14日23：50搶救記錄患兒入院口吐沫，呼吸呻吟，三凹征（+），予連接NCPAP輔助呼吸，參數(shù)：FiO2:31%，F(xiàn)LOW：8L/min，PEEP：4cmH2O，密觀病情，酌情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。參加搶救人員：付曉麗主治醫(yī)師，董文文護師。11NCPAP（經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣）CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣是指對有自主呼吸的患兒的患兒在整個呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道肺泡處于一定的擴張狀態(tài)，這種氣道擴張壓稱為持續(xù)氣道正壓通氣。NCPAP是指在不用氣管插管的情況下用雙孔的鼻塞將呼吸機與患兒鼻部連接進行持續(xù)氣道正壓通氣。即稱經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。適用于有自主呼吸的呼吸困難的新生兒。12NCPAP裝置與患兒的

連接方式鼻塞（nCPAP）：臨床上最常用，鼻導(dǎo)管有直式和彎式，放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長度約0.5～1.0cm。鼻塞的固定方法：常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來。1314NCPAP—參數(shù)選擇FiO2（允許范圍）

流量（L/min）濕化溫度

（℃）

壓力（mmHg）新生兒短時50%-100%長時＜50%

4-10352-1015鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設(shè)備少（2）當(dāng)壓力過大時氣體可從口腔逸出（3）避免氣管插管引起的并發(fā)癥（喉頭水腫、喉痙攣、聲帶損傷）（4）對沒有嚴重CO2潴留的低氧血癥效果好（5）方便護理和治療（6）費用較少16鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死。（2）不易固定。（3）每2小時取下1次，防管腔堵塞或局部產(chǎn)生壓迫性壞死。（4）壓力到達1.18kpa (12cmH20)時，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力，并吸入空氣。（5）如吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔。（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣。（7）對出生體重小于1500克的患兒可能無效。（8）高CPAP需要高流速，可使吸入氣體變冷變干。（9）鼻塞內(nèi)徑較細，阻力大，可增加呼吸功。17臨床確定診斷2014-05-15新生兒心肌損傷巨大兒新生兒氣胸？

2014-05-16新生兒氣胸（保守治療）無癥狀氣胸和自主呼吸狀態(tài)下輕度有癥狀氣胸可臨床而不需要特殊治療。漏出氣體一般在24-48小時吸收。18相關(guān)疾病知識鏈接1、巨大兒：出生體重超過4000g（8斤）的新生兒稱巨大兒。2、新生兒心肌損傷：多種病因引起的心肌損害。如：缺氧、缺血、感染等。心肌受損時表現(xiàn)為血清中由10種酶得活性可增高，較有意義的是肌酸激酶CK里的心肌型肌酸激酶同工酶CK-MB及肌鈣蛋白TnI或TnT增高。依據(jù)病史、臨床癥狀和檢查結(jié)果。19相關(guān)知識鏈接CK-MB的標準值為：0～

24U/L。新生兒一般＜50U/L。新生兒超過100U/L診斷為心肌損傷。3、新生兒氣胸:分為自發(fā)性氣胸和縱膈氣胸。常由于出生時的經(jīng)肺壓過高伴有肺通氣不均勻所致肺泡過度擴張而破裂所致。20治療重癥監(jiān)護、多參監(jiān)護；給予予NCPAP輔助呼吸；預(yù)防出血，預(yù)防感染，靜脈營養(yǎng)，對癥支持等治療；果糖營養(yǎng)心肌治療；魯米那鎮(zhèn)靜；間斷藍光退黃治療；貝飛達助消化；少量開奶，漸加奶。21護理診斷及護理措施1、呼吸困難：與母親血糖高肺發(fā)育不成熟有關(guān)、與自發(fā)性氣胸有關(guān)。給予NCPAP輔助呼吸，并做好生命體征的監(jiān)測和記錄。做好呼吸機參數(shù)的監(jiān)測和記錄。做好患兒血氧飽和度的監(jiān)測和記錄。維持血氧飽和度在85%-95%之間。及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢。22護理診斷及護理措施2、體溫過低：與生后脫離母體，嬰兒產(chǎn)熱能力不足，環(huán)境溫度低保暖不當(dāng)有關(guān)。將患兒安置于輻射臺、調(diào)節(jié)輻射臺溫度為36.5℃。維持體溫在36.5℃-37.0℃之間。監(jiān)測體溫每30分鐘一次直至36.5℃以上，之后每2小時測體溫1次并記錄。護理操作集中進行。23護理診斷及護理措施3、有潛在并發(fā)癥的危險：氣胸加重和肺氣腫及皮下氣腫的危險，與氣胸病情加重有關(guān)。保持患兒安靜，翻身按摩，禁止拍背，護理操作動作輕柔?；純簾┰昕摁[時可適量使用鎮(zhèn)靜藥以避免哭鬧時吞入過多的氣體加重病情。（魯米那、水合氯醛）24護理診斷及護理措施。4、有體液不足營養(yǎng)失調(diào)離子紊亂、低血糖的危險：與暫不能進食、體表面積丟失水份大、排泄、生理性體重下降有關(guān)。按醫(yī)囑保證足量靜脈營養(yǎng)液的攝入，以維持機體需要量，維持血糖。監(jiān)測血糖/日1次。（新生兒血糖正常值為：＞2.2mmol/L＜7.0mmol/L。臨床低于2.6mmol/L作為需要處理的界限值）皮膚表面涂嬰兒潤膚油，適當(dāng)包裹，頭部帶線帽，以減少體表的水份丟失。每日稱體重1次。25護理診斷及護理措施5、有出血的危險：與腸道缺乏合成維生素K、肝臟貯存維生素K少，部分凝血因子缺乏，易發(fā)生出血。合理使用止血藥物：Vk1、止血敏、VC。病情允許盡早開奶。觀察皮膚情況，拔針時注意觀察患兒的凝血情況。26護理診斷及護理措施6、有皮膚完整性受損的危險：與NCPAP呼吸機輔助呼吸易導(dǎo)致鼻部壓傷、被動體位仰臥位不能翻身扣背有關(guān)。每2小時取下鼻塞1次，防管腔堵塞或局部產(chǎn)生壓迫性壞死，導(dǎo)致的鼻部壓傷。每2小時皮膚按摩護理一次，動作輕柔，可適量涂油按摩。做好枕部及背部、臀部的護理按摩，防止壓瘡形成。27護理診斷及護理措施7、有感染的危險：與免疫功能低下有關(guān)。皮膚護理，每日床旁擦浴或戴呼吸機沐浴一次，以減少經(jīng)皮膚形成的感染。合理使用抗生素。床單元、所使用的儀器設(shè)備每日擦拭消毒1-2次。均使用一次性用品。醫(yī)護人員做好手衛(wèi)生等感染內(nèi)容。呼吸機管路每周消毒更換1-2次。做好病室環(huán)境的消毒工作。28護理診斷及護理措施8、有呼吸道受阻的危險：與使用呼吸機送入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔、體位擺放有關(guān)。做好呼吸機濕化水罐的管理，及時添加滅菌用水，以保證氣體的濕化?；純喝⊙雠P位，肩部墊一軟毛巾，以利于開放氣道。保持呼吸道通暢，及時進行呼吸道的分泌物清理。29護理診斷及護理措施9、疾病知識缺乏：家屬對患兒所患的疾病知識缺乏有關(guān)。護士對家屬進行入院宣教。進行疾病宣教、告知簽字。302014-05-19患兒周身可見大量紅色斑丘疹，部分疹上可見薄壁膿水皰。采血回報：iCa：0.85mmol/L

。超敏C反應(yīng)蛋白：13.567mg/L↑

（新生兒正常值10mg/L以下）。

補充診斷：1、新生兒膿皰瘡2、新生兒低鈣血癥312014-05-19補充診斷1、新生兒膿皰瘡：是發(fā)生在新生兒中的一種以周圍無紅暈的薄壁水、膿皰為特點的金黃色葡萄球菌感染。本病在新生兒期常見，尤其在夏季或潮濕季節(jié)。多于生后4-10天發(fā)病，消退后不留痕跡。本病發(fā)病急驟，傳染性強，在嬰兒室?？稍斐闪餍?，應(yīng)特別重視。2、新生兒低鈣血癥：是新生兒驚厥的常見原因之一。主要與暫時的生理性甲狀旁腺功能低下有關(guān)。血清總鈣﹤1.75mmol/L，血清游離鈣﹤1.0mmol/L。

32

早期低血鈣發(fā)生于生后72小時內(nèi)，多見于早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、母親患妊娠高血壓病，若有難產(chǎn)、窒息、感染及產(chǎn)傷者也易發(fā)生。主要是紅細胞大量破壞，導(dǎo)致高血磷有關(guān)。晚期低血鈣指發(fā)生于出生后72小時后，多見于牛乳喂養(yǎng)的足月兒。牛乳中磷的含量較高，不利于新生兒鈣吸收有關(guān)。33治療葡萄糖酸鈣靜滴。百多邦皮膚護理；34補充護理診斷1、患兒有發(fā)生低血鈣抽搐的危險：與低鈣血癥有關(guān)。2、患兒有發(fā)生經(jīng)皮膚形成感染，導(dǎo)致敗血癥的危險：與新生兒膿皰瘡有關(guān)。35護理措施（一）新生兒膿皰瘡：進行床旁隔離（紅色），做好皮膚護理每日沐浴1次。膿皰瘡的護理：沐浴清潔后，膿皰瘡處用碘伏進行消毒，碘伏棉簽將膿皰輕輕擠破，待干后，涂適量百多邦3次/日。繼續(xù)嚴格進行手消毒及環(huán)境、用品消毒工作。36護理措施（二）新生兒低鈣血癥：按醫(yī)囑合理使用鈣劑進行靜點。掌握好速度，點鈣時監(jiān)測心率。進行鈣劑的常規(guī)防外滲處理工作。3705-21：患兒排稀水樣便，量多。給予思密達1g/次，日三次奶前半小時口服。觀察排便情況并記錄。38治療護理結(jié)果05-18停止血藥物。05-20停NCPAP輔助呼吸。05-22周身無膿皰瘡。05-23復(fù)查胸片：心肺未見異常、復(fù)查CK-MB：64U/L；復(fù)查離子鈣：1.16mmol/L；超敏C反應(yīng)蛋白：6.541mg/L。05-23患兒排黃色軟便，量少。治愈今日出院。

39護理評價（一）1、患兒住院期間無氣胸的并發(fā)癥發(fā)生。2、患兒無呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。3、患兒無呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。4、患兒體溫恢復(fù)并能維持正常。5、患兒尿量維持正常，無液體不足及營養(yǎng)失調(diào)，體重維持在4.0Kg以上，并逐漸增加。6、患兒無壓瘡發(fā)生。7、患兒呼吸道通暢，能維持自主有效的呼吸。8、家屬了解疾病的相關(guān)知識，并能積極配合治療。9、患兒未發(fā)生低血鈣抽搐。10、患兒無繼發(fā)經(jīng)皮膚形成的敗血癥的發(fā)生。40出院時的

健康教育

見附表41討論問題

1、新生兒感染性敗血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？2、如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生？3、進行鈣劑輸液治療預(yù)防藥液外滲的方法有哪些？如外滲你將如何處理？4、CPAP或NCPAP輔助呼吸的適應(yīng)癥一般有哪些？5、CPAP或NCPAP輔助呼吸需要進行哪些監(jiān)測？6、NCPAP輔助呼吸的護理要點？421、新生兒感染性敗血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？敗血癥：微生物進入血液循環(huán)并在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并發(fā)生全身的炎癥反應(yīng)綜合征。新生兒的敗血癥臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：1）體溫改變2）少哭、少吃、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢3）黃疸或原有黃疸突然加重4）休克的表現(xiàn)：四肢冰涼伴皮膚發(fā)花、股動脈搏動減弱、血壓降低。各系統(tǒng)表現(xiàn)：硬腫癥、膿皰瘡、皮下壞疽、厭食、嘔吐、腹瀉、呼吸窘迫、活動減弱或嗜睡、煩躁、呻吟、血小板減少。432、如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生？預(yù)防要點：1、監(jiān)護室消毒隔離措施：限制人員流動，無陪護管理?；颊呷胧疫M行皮膚清潔處理。非工作人員嚴禁或限制入內(nèi)。工作人員應(yīng)按要求嚴格著裝。每周大清掃一次，每月室內(nèi)封閉消毒一次。所有儀器設(shè)備定時消毒、所有嬰兒用品高壓滅菌消毒后使用。2、進行有效地洗手：強調(diào)檢查、操作和護理前后均應(yīng)洗手。尤其機械通氣過程中，每次接觸呼吸道分泌物前后。3、氣道管理：氣管插管時無菌操作。拍背吸痰2人配合，操作者戴口罩及無菌手套，吸痰管一次性使用，痰杯及浸泡液每日更換一次。定期更換呼吸機的管道。4、重視消化道功能狀態(tài)：加強口腔護理。5、改善全身狀態(tài)：預(yù)防性應(yīng)用免疫球蛋白，注意保證每日的液體入量、營養(yǎng)與熱卡，穩(wěn)定機體的內(nèi)環(huán)境和器官功能。6、合理選擇抗生素：按醫(yī)囑準確及時使用抗生素。443、進行鈣劑輸液治療預(yù)防藥液外滲的方法有哪些？預(yù)防方法：1.在輸注刺激性藥物前一定要向患者說明注意事項，取得患者的配合。選擇比較粗直的血管，搶救病人時避免選擇下肢靜脈（循環(huán)差），化療、搶救時應(yīng)使用靜脈留置針，以減少多種藥物同時用增加對血管的刺激。防止藥物外滲。2.做到勤巡視注射部位，不能只看有無回血來判斷。3.如何判斷是否外滲：首先觀察注射部位有無腫脹，對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性；對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感。擠壓針管有無回血時，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。4.只要出現(xiàn)藥物外滲，必須進行處理，應(yīng)根據(jù)正在輸入的藥物性質(zhì)采取措施。45如外滲你將如何處理？處理：1.早發(fā)現(xiàn)，停止給藥：用空注射器將針頭與血管內(nèi)現(xiàn)存的藥液吸盡并拔針，對針眼壓迫5分鐘，使外滲部位位于一個高位狀態(tài)。2.濕敷：予50%MgSO4+如意金黃散用少許無菌石蠟油調(diào)成的糊狀，將其貼至新生兒的藥液外滲處，再用無菌紗布冷濕敷，皮膚破潰者不用如意金黃散。已經(jīng)腫脹的新生兒，若是由于血管滲透性較高而造成的外滲，則需用33%的MgSO4進行濕熱敷，并以紅外線燈進行局部的照射，但不適用于嚴重缺血者。3.局部封閉：收縮血管藥物（去甲腎上腺素，多巴胺等）外滲造成皮膚的缺血性癥狀，需對新生兒以酚妥拉明實施局部的封閉。此對缺血缺氧以及皮膚的壞死現(xiàn)象具有良好的改善作用。4.為避免輸液速度過快導(dǎo)致局部液體滲漏，一般藥物滴速控制在20~40gtt/分，小嬰兒15~20gtt/分。5.藥液外滲的大水泡用碘伏消毒后，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂。局部制動，抬高患肢。6.24h內(nèi)熱敷。10%Ca外滲超過24h多不能恢復(fù)，不能熱敷，會加速組織壞死。464、CPAP或NCPAP輔助呼吸的適應(yīng)癥一般有哪些？主要適用于有自主呼吸，符合以下情況:①PaC02<60-70mmHg,在Fi02>0.5～0.6時，Pa02<50mmHg②呼吸頻率增快、三凹征、呻吟③胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等1、輕度和中度NRDS可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)，2、治療早產(chǎn)兒呼吸暫停3、CPAP(nCPAP)，可使?jié)穹位純憾蛇^呼吸困難期避免機械通氣4、CPAP(nCPAP)，阻止肺泡內(nèi)液體的滲出。從而降低血管壁的通透性,從而減輕肺水腫。475、CPAP或NCPAP輔助呼吸需要進行哪些監(jiān)測？

體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧，血氣。486、NCP