難治性高血壓中國(guó)專家共識(shí)(社區(qū))

難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)2.RH的流行病學(xué)及患病率3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制4.RH的診斷方法5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別6.RH的治療7.總結(jié)1.RH的定義1.RH的定義難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)1.RH〔resistanthypertension〕的定義2011年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》應(yīng)用作用機(jī)制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。2008年美國(guó)AHA《難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療建議》在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。1.RH〔resistanthypertension〕的定義難治性高血壓〔resistanthypertension〕：在改善生活方式的根底上,應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物〔包括利尿劑〕治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制。----難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20132.RH的流行病學(xué)及患病率難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20132.RH的流行病學(xué)及患病率目前具體患病率并不十分清楚，我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確流行病學(xué)患病率。ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%〔糖尿病患者，血壓≧130/80mmHg，非糖尿病患者血壓≧140/90mmHg)ACCOMPLISH研究〔avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension〕：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%〔不管是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg〕Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-24282.RH的流行病學(xué)及患病率2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)〔AmericanHeartAssociation,AHA〕關(guān)于RH診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中所述：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。

Hypertension,2008,51(6):1403-14193.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20133.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制SBP/DBP水平脈壓水平〔老年人〕年齡〔男性﹥55，女性﹥65〕吸煙血脂異常空腹血糖糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖(腰圍:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)早年發(fā)CVD家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)基本病因高血壓的危險(xiǎn)因素難治性高血壓的病因單純收縮期高血壓ECG提示、心臟超聲證實(shí)LVH高齡

高鹽攝入慢性腎臟疾病

糖尿病肥胖長(zhǎng)期服用使血壓升高的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等大量的飲酒吸煙、長(zhǎng)期焦慮、緊張、疼痛、睡眠不足等繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓等，因病因未能消除往往血壓也很難控制。降壓藥不合理聯(lián)合、劑量一成不變或服藥時(shí)間均在早上以及應(yīng)用拮抗降壓的藥物也是血壓難以控制的原因。3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制在此根底上腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAASreninangiotensin-aldosteronesystem〕

激活

交感〔腎臟〕神經(jīng)活性〔SNSsympatheticnervoussystem〕增強(qiáng)IntJHypertens,2011;2011:642461JAmSocNephrol,2012,23(27):1250-12573.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制腎臟交感神經(jīng)過度激活腎臟在RH中的作用AddYourText結(jié)構(gòu)和功能改變釋放增加活性亢進(jìn)活性增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)全身交感腎上腺素腎、心、血管傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過濾減少出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素Lancet,2012,380(9841):591-6004.RH的診斷方法5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20134.RH的診斷方法1.血壓測(cè)量作為主要診斷手段：常用的三種血壓測(cè)量方法：1.診室血壓測(cè)量；2.家庭自測(cè)血壓；3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)；中華高血壓雜志，2011,19〔12〕：1101-11154.RH的診斷方法1.診室血壓測(cè)量；：坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓；血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓；當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測(cè)量。在此根底上，建議進(jìn)行進(jìn)行家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài)4.RH的診斷方法2.家庭自測(cè)血壓：1.建議新診斷高血壓患者連續(xù)2周；2.血壓波動(dòng)明顯的患者連續(xù)3-7d；3.早晚2次、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值〔早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測(cè)≧135/85mmHg可診斷；自測(cè)血壓表選擇：1.建議采用上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)血壓表〔應(yīng)通過相關(guān)認(rèn)證〕2.建議患者把全自動(dòng)血壓表帶到診室，以便檢查患者的測(cè)量技術(shù)及儀器的準(zhǔn)確性。4.RH的診斷方法3.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天〔24小時(shí)〕＞130/80mmHg，白晝＞135/85mmHg，夜間＞120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測(cè)的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測(cè)。不適宜人群：肥胖者臂圍＞40cm，嚴(yán)重失眠，長(zhǎng)期夜班者。4.RH的診斷方法2.鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一步排除假性RH：①血壓測(cè)量方法不正確；②治療依從性；③是否服用影響血壓的藥物；④生活方式因素；⑤是否存在高血壓藥物治療不充分；⑥尋找繼發(fā)性高血壓的線索；5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別RH中常見的繼發(fā)性高血壓的種類：引起難治性高血壓的5類常見疾病：1〕睡眠呼吸暫停綜合征；2〕原發(fā)性醛固酮增多癥；3〕腎實(shí)質(zhì)病4〕腎血管性高血壓；5〕嗜鉻細(xì)胞瘤；

5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的根本檢查內(nèi)容：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24小時(shí)尿鈉、尿鉀；2.頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；3.記錄身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)〔BMI〕、腎小球率過濾等

5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別對(duì)疑心有繼發(fā)性高血壓進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查：

1.腎動(dòng)脈超聲和CT;2.腎上腺CT；3.血漿醛固酮、腎素及其比值的測(cè)定；4.醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)；5.血、尿兒茶酚胺測(cè)定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤；6.皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗(yàn)；7.呼吸睡眠監(jiān)測(cè)；8.必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估。

6.RH的治療難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)20136.RH的治療1.非藥物治療生活方式干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)作為治療的根底；提倡健康的生活，積極改善患者的生活方式包括：a.減輕體重：建議體重指數(shù)〔BMI〕≤24kg/m2;b.合理膳食：限制鈉鹽攝入，每人每日<6g;高纖維、低脂飲食；c.戒煙限酒，男性每日不超過2杯〔紅酒＜300ml，啤酒600ml左右〕，女性減半;d.增加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和體育鍛煉；e.減輕精神壓力，保持心理平衡，防止精神過度緊張、情緒沖動(dòng)，防止應(yīng)激，減少熬夜，保持優(yōu)質(zhì)的睡眠。＜Hypertention,2005,45(6):1035-10416.RH的治療2.藥物治療藥物治療原那么:1.停用干擾血壓的藥物；2.正確使用利尿劑；3.合理的聯(lián)合用藥〔需要聯(lián)合≧3種不同機(jī)制降壓藥物〕；4.盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)持續(xù)降壓效果；5.遵循個(gè)體化原那么。6.RH的治療2.藥物治療非類固醇類抗炎藥（NSAID）選擇性環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑等非麻醉性鎮(zhèn)痛劑腎上腺類固醇藥擬交感活性藥興奮劑口服避孕藥三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素A促紅細(xì)胞生成素對(duì)血壓有影響的藥物6.RH的治療2.藥物治療藥物治療原那么:1.停用干擾血壓的藥物；2.正確使用利尿劑；3.合理的聯(lián)合用藥〔需要聯(lián)合≧3種不同機(jī)制降壓藥物〕；4.盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供24小時(shí)持續(xù)降壓效果；5.遵循個(gè)體化原那么。6.RH的治療2.藥物治療治療藥物的選擇：對(duì)于高腎素及高交感活性------RASI(腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑，即ACEI/ARB)+β受體阻滯劑；容量增高〔高鹽飲食、老年北方人群〕及RAAS低下的患者------鈣拮抗劑+利尿劑；其中，對(duì)于攝鹽量大的患者，在強(qiáng)調(diào)限鹽同時(shí)，適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量；對(duì)于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)患者------袢利尿劑；非透析腎功能不全，由于RISI受限，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量；肥胖患者應(yīng)增加RASI的劑量；以收縮壓升高的老年患者鈣拮抗劑應(yīng)加量。JHypertension.2012,30(6):1047-10556.RH的治療降壓藥物使用原那么：RH藥物治療選擇流程圖

ARB不應(yīng)該僅僅看成是一個(gè)降壓藥，更是一個(gè)強(qiáng)效保護(hù)多個(gè)臟器的藥品，平穩(wěn)降壓的同時(shí)調(diào)節(jié)血管彈性，是臨床降壓的首選用藥。唯一擁有中國(guó)患者降壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的長(zhǎng)效CCBCCB可以與纈沙坦聯(lián)合使用而增強(qiáng)降壓療效，臨床上具有較廣的應(yīng)用范圍降壓效果明確，迅速、有效，無(wú)種族、年齡差異，個(gè)體差異較小。療效不受食鹽攝入量的影響，尤其適用于治療難達(dá)標(biāo)的老年人收縮期高血壓纈克+波啡克聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)降壓療效2、保護(hù)腎臟，治療慢性腎病合并高血壓非洛地平緩釋片聯(lián)合纈沙坦使用，不僅能使血壓控制達(dá)目標(biāo)值，CCB更是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一踝部水腫是CCB較常見的不良反響〔有的患者會(huì)有牙齦水腫〕，這與其擴(kuò)張血管的作用機(jī)制有關(guān)與纈沙坦合用可減輕這一不良反響3、減輕單獨(dú)用藥的不良反響不良反響4、減少血壓波動(dòng)纈沙坦與非洛地平聯(lián)合用藥對(duì)于夜間血壓的控制效果更為穩(wěn)定，可以防止清晨血壓峰值對(duì)于靶器官的損害5、是高血壓合并左心室肥厚的首選纈沙坦聯(lián)合非洛地平治療老年高血壓并左心室肥厚的臨床效果優(yōu)于單用非洛地平治療，且副作用少，值得推廣6、其他優(yōu)勢(shì)服用方便，患者依從性好使用靈活，方便及時(shí)調(diào)整聯(lián)合用藥的種類和劑量6.RH的治療RH藥物治療選擇流程圖6.RH的治療ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實(shí)的聯(lián)合；紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH2013指南：不同藥物間的聯(lián)合FranzHMesserli.CombinationTherapyandHypertension.2003:32血漿容量血壓RAS系統(tǒng)血管收縮醛固酮分泌血鉀(-)(+)(-)(+)HCTZARB金纈克(ARB+HCTZ)協(xié)同降壓，副作用相抵氫氯噻嗪與ARB有良好的協(xié)同作用，利尿劑減少血漿容量從而降低血壓，但是血漿容量降低會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會(huì)抵消局部利尿劑的降壓作用，而ARB那么抑制RAAS系統(tǒng)，二者在降壓方面產(chǎn)生協(xié)同作用的同時(shí)，ARB可以抵消噻嗪類利尿劑副作用〔如低鉀〕，因此兩者合用既加強(qiáng)了降壓作用，又減少了副作用的發(fā)生。ARB+利尿劑——協(xié)同作用，降低血壓金纈克---纈沙坦/HCTZ有效降低血壓入選28,005名高血壓患者，平均血壓172.4/99.6mmHg使用纈沙坦/氫氯噻嗪進(jìn)行為期3個(gè)月的降壓治療金纈克?降低血壓總有效率達(dá)WellingtonK,etal.Drugs2002;62:1983-20056.RH的治療3.有創(chuàng)介入治療腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)〔RND〕：通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，通過腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的局部腎交感神經(jīng)纖維，從而到達(dá)降低腎交感神經(jīng)活性的目的。AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-2536.RH的治療腎臟在RH中的作用AddYourText結(jié)構(gòu)和功能改變釋放增加活性亢進(jìn)活性增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)全身交感腎上腺素腎、心、血管腎臟交感神經(jīng)過度激活傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收增多腎小球率過濾減少出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮RAAS激活減少收縮分泌增加去甲腎上腺素腎血管腎血流量腎臟和全身顆粒腎素6.RH的治療3.有創(chuàng)介入治療腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)〔RND〕：通過插入腎動(dòng)脈的射頻導(dǎo)管釋放能量，通過腎動(dòng)脈的內(nèi)、中膜，選擇性毀壞外膜的局部腎交感神經(jīng)纖維，從而到達(dá)降低腎交感神經(jīng)活性的目的。6.RH的治療腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)〔RND〕：ESH/ESC2013版指南指出檢查聯(lián)合方案中是否有無(wú)效的藥物類別，如果有則將其更換(IA)再有進(jìn)一步證據(jù)前，腎臟去神經(jīng)支配術(shù)應(yīng)僅限于高血壓中心，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作并密切隨訪(IC)必須確診為難治性高血壓的患者才能接受去交感神經(jīng)術(shù),SBP≥160mmHg，或DBP≥110m