COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療

COPD合并侵襲性肺曲菌病的診斷和治療溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科李玉蘋內(nèi)容概述COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療臨床實(shí)例引見COPD的定義ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)isapreventableandtreatablediseasecharacterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandisassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases,primarilycausedbycigarettesmoking,althoughCOPDaffectsthelungs,italsoproducessignificantsystemicconsequences.AECOPD的定義1具有以下一項(xiàng)以上主要病癥：呼吸困難，痰量添加和咳膿性痰。并伴有以下至少一項(xiàng)次要病癥：在過去5天內(nèi)有上呼吸道感染、胸悶、流涕、無緣由的發(fā)熱、喘息加重、呼吸次數(shù)和心率比平常添加20％以上。Anthonisen〔1987年〕ATS/ERSPositionPaper,EurResirJ,2004,23:932

Rodriguez-RoisinR,Chest.

2000;117:398S-401SCOPD患者在穩(wěn)定形狀下出現(xiàn)繼續(xù)的病癥惡化，超出平常的正常變異，并需求調(diào)整原治療方案。AECOPD的定義2AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%其它？環(huán)境要素服藥的依從性差A(yù)ECOPD與感染細(xì)菌：2/3的AECOPD患者呼吸道有細(xì)菌定植痰細(xì)菌培育陽性率40-60%最常見：流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌，占30%-50%其他：銅綠假單胞菌、腸桿菌、其他革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、其他革蘭陽性菌，占10%-15%AECOPD與感染非典型病原體：肺炎衣原體和肺炎支原體，占5%-15%病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%真菌？曲菌曲菌病的疾病譜根據(jù)宿主全身、部分的免疫形狀和吸入曲菌孢子的數(shù)量多少可表現(xiàn)為以下類型：定植過敏侵襲性急性、亞急性侵襲性肺曲菌病慢性壞死性肺曲菌病曲菌性氣管支氣管炎非侵襲性〔腐物寄生：曲菌球〕病理血管進(jìn)犯，無血管進(jìn)犯，無血管進(jìn)犯，菌絲凝固性壞死，出血梗死肉芽腫性炎癥，炎癥壞死局限在存在的空洞，無組織進(jìn)犯宿主繼續(xù)而嚴(yán)重的粒細(xì)胞正常免疫抑制宿主：CGD以前構(gòu)造性肺病粒細(xì)胞減少激素治療，非粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植輕度免疫損害GVHD實(shí)體器官移植宿主疾病過程數(shù)天－數(shù)周數(shù)周－數(shù)月數(shù)月－數(shù)年

IPA伴血管進(jìn)犯IPA無血管進(jìn)犯慢性侵襲性菌絲進(jìn)犯組織肺曲菌病的慢性方式內(nèi)容COPD并發(fā)侵襲性曲菌病病因和發(fā)病機(jī)制診斷治療

危險(xiǎn)要素支氣管肺構(gòu)造的改動反復(fù)運(yùn)用激素〔激素抑制肺泡巨噬細(xì)胞對曲菌孢子的吞噬作用，同時(shí)激素促進(jìn)曲菌孢子發(fā)芽構(gòu)成菌絲〕病毒感染〔流感病毒、CMV感染〕反復(fù)住院和廣譜抗生素的運(yùn)用合并癥的影響〔營養(yǎng)不良，糖尿病和嗜酒等〕COPD合并IPA的病因及機(jī)制COPD合并IPA的病因及機(jī)制有創(chuàng)的醫(yī)療措施氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)及導(dǎo)管吸痰等，導(dǎo)致呼吸道機(jī)械損傷及外源性污染，也易致真菌感染；氣道的干涉，直接降低氣道部分的抵抗力，更易發(fā)生真菌感染；酸堿失衡、CO2潴留以及靜脈高營養(yǎng)引起的酸性環(huán)境適宜真菌生長老年人，病程遷延，高齡及機(jī)體免疫功能低下等要素也添加了真菌感染的能夠性牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研討進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2021年4月第32卷第4期295-297COPD合并曲霉菌感染的類型曲霉球慢性肺曲霉病慢性空洞構(gòu)成性曲霉病慢性纖維化性曲霉病慢性壞死性曲霉病亞急性肺侵襲性曲霉病 WouterMeersseman,FungalinfectionsinCOPD.Presentedat4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2021診斷--COPD合并慢性IPA的臨床表現(xiàn)無特異的臨床表現(xiàn)除原發(fā)病的病癥、體征外，在疾病治療過程中，尤其是在疾病趨于好轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)不明緣由的低熱、咳嗽、胸痛、咯血及呼吸困難，而且患者既往或者目前在運(yùn)用多種廣譜抗菌藥物及激素的情況下，應(yīng)思索合并IPA的能夠性臨床病癥中尤以咯血具有提示性診斷價(jià)值牛穎梅,童朝暉.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病的研討進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志2021年4月第32卷第4期295-297診斷--COPD合并急性IPA臨床特點(diǎn)以急性呼吸困難入院〔表現(xiàn)為急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重〕以嚴(yán)重的支氣管痙攣為主要表現(xiàn)；病人表現(xiàn)特有苦楚面容患者呼吸困難明顯，對激素，支氣管擴(kuò)張劑和抗生素效果差，預(yù)后極差〔死亡率達(dá)91%以上〕多次痰培育可發(fā)現(xiàn)曲菌，肺泡灌洗液或血清GM可升高；同時(shí)痰培育常可發(fā)現(xiàn)為多種病原菌混合感染支氣管鏡檢查診斷--COPD合并IPA的影像學(xué)特點(diǎn)CT提示兩上肺實(shí)變滲出尸檢提示兩上肺肺本質(zhì)壞死和曲菌菌絲進(jìn)犯診斷--COPD合并急性IPA影像學(xué)特點(diǎn)肺部表現(xiàn)為段的實(shí)變或鍥形實(shí)變；結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)伴空洞或磨玻璃陰影，可有少量胸腔積液〔非特異性的抗生素治療無效的肺炎〕診斷--COPD合并慢性IPA影像學(xué)特點(diǎn)肺部見多個(gè)空洞，空洞為厚壁、洞壁不規(guī)那么，且常伴有空洞周圍浸潤陰影?？斩纯砂橛蟹尾繉?shí)變和結(jié)節(jié)狀改動?！部梢砸粋?cè)為實(shí)變，另一側(cè)為空洞；空洞內(nèi)可有曲菌球，也可沒有〕空洞和肺部浸潤陰影隨時(shí)間可漸漸擴(kuò)展，肺本質(zhì)萎縮，周圍纖維化可伴有明顯的胸膜增厚COPD合并IPA的診斷P.Bulpa,A.DiveandY.Sibille.Invasivepulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.EurRespirJ2007;30:782-800BALGM檢測優(yōu)于血清GM檢測WouterMeersseman,KatrienLagrou,JohanMaertens,etal.,GalactomannaninBronchoalveolarLavageFluid-AToolforDiagnosingAspergillosisinIntensiveCareUnitPatients.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,2021伏立康唑可改善

COPD合并IPA的患者預(yù)后2021年5月19thECCMID報(bào)告GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2021;15(Suppl.4):P1747治療--COPD合并IPA的治療文獻(xiàn)研討目的和方法目的：在慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕患者中，侵襲性肺曲霉病〔IPA〕的發(fā)生率較高，雖然予以抗真菌治療，但死亡率仍很高。本研討評價(jià)了導(dǎo)致COPD合并IPA患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)要素，以及抗真菌治療的效果方法：本研討前瞻性地搜集了1999年11月至2021年3月就診的57例COPD合并IPA患者的信息，評價(jià)了臨床特征、合并細(xì)菌感染情況、激素/抗生素運(yùn)用情況、抗真菌治療方案和預(yù)后等信息GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2021;15(Suppl.4):P1747研討結(jié)果57例患者總死亡率為71.9%四項(xiàng)獨(dú)立要素與不良預(yù)后相關(guān)(P<0.05)慢性心衰(OR38.5;95%CI2.7–500)入院前3個(gè)月內(nèi)運(yùn)用廣譜抗生素(OR16.4;95%CI1.63–166.7)檢出曲霉時(shí)COPD加重(OR50;95%CI2.7–1,000)運(yùn)用除伏立康唑以外的其它抗真菌藥物治療(OR46.5;95%CI3.2–668.1)GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2021;15(Suppl.4):P1747威凡?顯著提高患者生存率GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2021;15(Suppl.4):P1747研討結(jié)論COPD合并IPA患者的死亡率高(>70%〕與其它抗真菌藥物相比，運(yùn)用伏立康唑治療可更顯著改善預(yù)后GuineaJ,Torres-NarbonaM,GijónP,etal.,Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect2021;15(Suppl.4):P1747VERTIGO研討

伏立康唑治療慢性肺曲霉病2021年TIMM會議報(bào)告WouterMeersseman.FungalinfectionsinCOPD.Presentedat4thTrendsinMedicalMycology(TIMM),Athens,Grace,Oct.18-21,2021Vertigo研討：根底肺部情況CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay202141位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(氣道采樣)的根底肺病情況Vertigo研討:根底危險(xiǎn)要素CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2021Vertigo研討：治療方案伏立康唑口服給藥起始劑量400mg12小時(shí)1次，共2次維持劑量200mg每日2次療程至少6個(gè)月，到達(dá)最正確反響后繼續(xù)3個(gè)月給藥，最長不超越12個(gè)月CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2021Vertigo研討：6個(gè)月結(jié)果CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2021Vertigo研討：6個(gè)月結(jié)果CadranelJ,etal.PhaseIItrialofvoriconazolefortreatmentofchronicpulmonaryaspergillosis.ATSMay2021CNPA：慢性壞死性肺曲霉病CCPA：慢性空洞性肺曲霉病其它研討結(jié)果JulietteCamuset,HilarioNunes,Marie-ChristineDombret,etal.,TreatmentofChronicPulmonaryAspergillosisbyVoriconazoleinNonimmunocompromisedPatients.CHEST131,5MAY,2007:1435-1441運(yùn)用伏立康唑治療CPA合并IPA后可控制患者病情的開展，明顯延伸患者平均繼續(xù)治療時(shí)間，患者治療時(shí)間更富余預(yù)后更佳合理運(yùn)用伏立康唑治療

COPD合并IPA2021年國際COPD雜志綜述FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,etal.,Review:ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD:Rationaluseofvoriconazole.InternationalJournalofCOPD2021:4279-287綜述目的伏立康唑是治療IPA的一線首選治療藥物運(yùn)用伏立康唑治療COPD合并IPA時(shí)需思索的特殊要素，包括COPD合并IPA的病生理過程診斷對開場抗真菌治療時(shí)機(jī)的影響FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,etal.,Review:ManagementofinvasiveaspergillosisinpatientswithCOPD:Rationaluseofvoriconazole.InternationalJournalofCOPD2021:4279-287綜述結(jié)論〔1〕COPD合并IPA的診斷與治療仍需更多討論高致死率和診斷治療延伸有關(guān)：無特有病癥，確診困難繼續(xù)肺部感染，廣譜抗生素?zé)o效，CT胸片不正常時(shí)需重點(diǎn)檢查霉菌感染組織活檢、微生物學(xué)檢查、培育等是確診金規(guī)范，但難以獲得。可彎曲纖維支氣管采自深氣道分泌物和BAL的樣本培育和微生物學(xué)檢查敏感性和特異性約為50%結(jié)合非培育診斷工具如血清和/或BAL的GM與PCR及G實(shí)驗(yàn)是重要的研討方向，可改善此類患者的總體預(yù)測值COPD患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的抗生素耐藥肺炎以及培育出曲霉菌或GM血清或BAL延續(xù)陽性時(shí)需思索抗真菌治療FlorenceAder,Anne-LiseBienvenu,BlandineRammaert,e