腦脊液檢查課件

腦脊液檢查

ExaminationofCerebrospinalFluid

一.腦脊液臨床檢測(cè)的歷史階段.1.有100多年的歷史..首先是顯微鏡下作細(xì)胞學(xué)的檢測(cè).其後開(kāi)展有：.病原菌的培養(yǎng)..生化成分的測(cè)定..免疫成分的測(cè)定..基因水準(zhǔn)的檢測(cè).

二.CSF檢測(cè)是臨床診斷的重要手段1.腦脊液檢測(cè)有其獨(dú)特的診斷價(jià)值,是影像學(xué)檢查所不能代替的.2.腦脊液檢測(cè)是針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的系列技術(shù).3.CSF與腦-脊髓共同封閉在腦室與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),腦脊液成分改變可直接反映CNS病變的性質(zhì)或病因.三.CSF的解剖生理學(xué)CSF是血漿的低蛋白產(chǎn)物,不斷地進(jìn)行交換和吸收,因而它不但是維持神經(jīng)組織功能一個(gè)理想的內(nèi)環(huán)境,也是一個(gè)動(dòng)力學(xué)的介質(zhì).與血液迴圈相對(duì)應(yīng)地被稱為“第三迴圈”.(一).CSF系統(tǒng)的解剖CSF系統(tǒng)由兩個(gè)相連的腔隙所構(gòu)成:.1.間質(zhì)間隙:包繞著各種腦細(xì)胞成分.2.CSF腔:包繞著腦和脊髓.

這兩個(gè)腔隙在解剖學(xué)上是互相溝通的.因而腦室-脊髓通路是間質(zhì)間隙的一個(gè)擴(kuò)張的腔室.（二）、CSF的生成和迴圈1.CSF的生成部位:側(cè)腦室中的脈絡(luò)叢(95%).第三.四腦室產(chǎn)生.極少部分腦與脊髓的血管周圍間隙.室管膜和腦實(shí)質(zhì)也產(chǎn)一生部分CSF.即所謂雙重來(lái)源學(xué)說(shuō).腦脊液產(chǎn)生示意圖2.CSF的分佈CSF的總量為120~180ml,(平均為150ml).占體內(nèi)水分總量的1.5%.分佈如下:1).每個(gè)側(cè)腦室10~15ml.2).第三.四腦室共約含5~10ml.3).腦蛛網(wǎng)膜下腔與各腦池(腳間池.橋腦池.小腦延髓池)約含25~30ml.4).脊髓蛛網(wǎng)膜下腔約含70~75ml.3.CSF的迴圈CSF在側(cè)腦室脈絡(luò)叢生成後,在腦室和蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行迴圈:側(cè)腦室→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→外側(cè)孔和正中孔→腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔→大腦蛛網(wǎng)膜顆?！鲜笭罡].通常CSF皆朝著一個(gè)方向流動(dòng).腦脊液產(chǎn)生示意圖

在上述CSF迴圈通路中,室間孔.第中腦導(dǎo)水管.第四腦室出口及小腦延髓池等處,都是空間較小,而流量較大的部位,易於占位性病變或炎癥性粘連而被部分或全部梗阻.由於脈絡(luò)叢不斷生成的CSF流出受阻,常引起顱內(nèi)壓增高.4.CSF的吸收1).CSF主要通過(guò)腦頂.腦底的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至靜脈竇內(nèi),以上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒吸收尤為明顯.2).部分CSF由腦膜.蛛網(wǎng)膜的毛細(xì)血管吸收.3).小部分CSF還可由腦和脊神經(jīng)根周圍間隙及血管周圍間隙等吸收.5.CSF的功能支持、保護(hù)和緩沖作用.腦與脊髓活動(dòng)的內(nèi)環(huán)境.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓、維持正常pH值作用作為腦內(nèi)運(yùn)輸?shù)慕橘|(zhì).營(yíng)養(yǎng)作用

下水道樣的淋巴樣的引流作用.四、血腦屏障血腦屏障:具有選擇性的通透作用，防止血液中的有害成分進(jìn)入腦脊液中，對(duì)維持腦脊液成分的穩(wěn)定起了重要的作用。炎癥、損傷、腫瘤、缺血、缺氧等原因均可致血腦屏障通透性增加，從而使腦脊液成分發(fā)生變化，通過(guò)對(duì)腦脊液成分的檢查，可幫助診斷。五、腦脊液的採(cǎi)集方法腰椎穿刺小腦延髓池穿刺頸椎側(cè)方穿刺側(cè)腦室穿刺六、

腰椎穿刺指征1.診斷性:當(dāng)懷疑任何形式的腦炎或腦膜炎時(shí)，必須經(jīng)腰穿做腦脊液檢查。懷疑多發(fā)性硬化以及評(píng)價(jià)癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)變性病時(shí)，腰穿也是一種有用的檢查。懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，不能做頭顱CT檢查時(shí)，有必要做腰穿。評(píng)價(jià)炎性神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根病時(shí)，腦脊液檢查可提供有價(jià)值的資訊。懷疑腦占位性病變時(shí)，腰穿腦脊液檢查有時(shí)可以找到腫瘤標(biāo)誌。2.治療性:鞘內(nèi)注藥七、禁忌證實(shí)施腰穿取腦脊液時(shí)，一定要考慮是否有顱內(nèi)壓升高，如果眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫的話，一定要先做CT或MRI檢查。影象學(xué)上如腦室大小正常且沒(méi)有移位，後顱凹沒(méi)有占位徵象，方可行腰穿取腦脊液，否則不能做腰穿。穿刺部位有化膿性感染灶。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板計(jì)數(shù)低於50000/mm3、使用肝素或任何原因?qū)е碌某鲅獌A向，應(yīng)該在凝血障礙糾正後行腰穿。脊髓壓迫癥做腰穿時(shí)應(yīng)該慎重，因?yàn)檠┛梢允辜顾鑹浩劝Y狀加重。開(kāi)放性顱腦損傷或有腦脊液漏者。八、併發(fā)癥

1．

腰穿後頭痛2．

腰背痛及神經(jīng)根痛3．

腦疝4．

出血5．

感染6．

植入性表皮樣腫瘤及神經(jīng)根的帶出7．

鞘內(nèi)注入異物或藥物造成的併發(fā)癥九.CSF檢測(cè)的幾個(gè)問(wèn)題.CSF標(biāo)本應(yīng)立即化驗(yàn),不要超過(guò)1小時(shí),放置時(shí)間過(guò)久,C可破壞或沉澱後與f.pr凝集成塊,導(dǎo)致C分佈不均而使計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確..CSF中的C離體後迅速變形,而且逐漸消失,影響分類計(jì)數(shù)..GS迅速分解,造成GS含量減低..細(xì)菌溶解,影響細(xì)菌檢出率(尤其是腦膜炎雙球菌最明顯.)送檢:第一管:細(xì)菌學(xué)檢查第二管:生化或免疫學(xué)檢查第三管:細(xì)胞學(xué)檢查腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查(一)壓力正常成人腦脊液壓力為80—180mmH2O(相當(dāng)於60滴/分).，兒童為40—100mmH2O。

1.腦脊液壓力增高任何改變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí)，腦脊液壓力均可增，如顱內(nèi)腫瘤、腦水腫、顱腦內(nèi)血腫、各種顱內(nèi)炎癥、腦血管疾病、腦積水，全身性疾病如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病等。

2.腦脊液壓力降低可見(jiàn)於腦脊液迴圈阻塞或分泌減少時(shí)，如顱內(nèi)和脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、持續(xù)腦室引流、腦外傷後腦脊液漏、腦外傷後或病毒感染所致腦脊液分泌減少、全身性疾病嚴(yán)重脫水後，以及原因不明低顱壓癥。腦脊液動(dòng)力學(xué)測(cè)定結(jié)果有以下幾種情況

1.正常無(wú)阻塞加腹壓時(shí)腦脊液上升，除腹壓後迅速回到初壓。頸部加壓到2.7Kpa及5.3Kpa時(shí)腦脊液壓力迅速上升到200—300mmH2O以上，除去頸部壓力後迅速回到初壓。放腦脊後其壓力大致不變。2.部分阻塞加腹壓時(shí)腦脊液壓上升，頸部加壓到2.7Kpa、5.3Kpa及8.0Kpa時(shí)腦脊液上升值較低，且除去頸部壓力後常常不能回到初壓水準(zhǔn)。放腦脊液後終壓低於初壓。3.完全阻塞加腹壓時(shí)可見(jiàn)腦脊液壓上升，去除腹壓後下降。頸部加壓後腦脊液壓力無(wú)明顯變化。放腦脊液後終壓顯著下降。

2、3種情況稱Queckenstedt試驗(yàn)陽(yáng)性。若壓迫一側(cè)頸靜脈而壓力不升，而壓對(duì)側(cè)時(shí)上升良好，常為該側(cè)橫竇閉塞。腦脊液壓頸動(dòng)力測(cè)驗(yàn)是檢查椎管內(nèi)有無(wú)阻塞的一種十分粗糙的措施，在臨床上常遇到壓頸試驗(yàn)提示椎管暢通無(wú)阻而椎管造影缺陷是存在完全阻塞性病變的病例。有顱壓增高而臨床上又疑為腦出血、顱內(nèi)占位病變等，不應(yīng)做壓頸試驗(yàn)，以免發(fā)生腦疝。腦脊液的試驗(yàn)室檢查顏色:無(wú)色清亮水樣液體紅色:蛛網(wǎng)膜下腔或腦出血,穿刺時(shí)損傷黃色:陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血,腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔粘連乳白色:化膿性腦膜炎微綠色:透明度:清亮

微混:病腦,乙腦毛玻璃樣混濁:結(jié)核性腦膜炎混濁:化膿性腦膜炎一、一般性狀:

凝固物:不凝固

理化性質(zhì).比重為1.003~1.008(平均為1.005).PH為7.35~7.7,弱鹼性.(二).CSF外觀檢查正常CSF外觀無(wú)色.透明,久置不凝.出現(xiàn)混濁,提示含有少量紅.白細(xì)胞.黴菌.瘤細(xì)胞.出現(xiàn)塵埃狀微混,提示細(xì)胞輕度增多,見(jiàn)於CNS急性感染早期.呈毛玻璃狀,提示細(xì)胞中度增多.見(jiàn)於結(jié)核.黴菌.性腦膜炎.呈膿狀,提示細(xì)胞高度增多.見(jiàn)於各種化膿性腦膜炎.*紅細(xì)胞增多由0.5*109/L升到6*109/L腦脊液由雨霧狀到黃色或粉紅色。*白細(xì)胞增多至0.2*109/L時(shí)使腦脊液呈雲(yún)霧狀或混濁。

正常CSF久置不凝,無(wú)薄膜形成.腦脊液內(nèi)蛋白含量顯著增高或有炎癥細(xì)胞存在時(shí)（如結(jié)核性腦膜炎），腦脊液在流出後數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)可以形成凝塊或薄膜，放置一夜後可分解沉澱。CSF出現(xiàn)凝塊和薄膜,提示BBB通透性增加,由於f.pr原和f.pr的大量滲出

腦脊液離體後不久會(huì)自動(dòng)凝固，稱弗洛因（Froin）綜合癥，是因腦脊液中蛋白過(guò)多所引起。在脊髓腫瘤造成完全阻塞時(shí)，蛋白含量可高達(dá)15g/l以上.

各種化腦多在數(shù)分鐘~半小時(shí)內(nèi)形成薄膜.TBM的CSF於12~14小時(shí)後出現(xiàn)網(wǎng)狀薄膜.結(jié)腸粘液性腺癌廣泛浸潤(rùn)腦膜時(shí)分泌出的粘液素使呈甘油樣粘滯狀態(tài)。(三).CSF各種顏色的臨床意義1.血色:提示CSF混有紅C,見(jiàn)顱內(nèi)或椎管內(nèi)病理性出血以及腰穿時(shí)外傷導(dǎo)致的出血.據(jù)紅C的多少和時(shí)間的不同,而呈現(xiàn)紅、紅褐、淡紅、檸檬黃或淡黃.是由於CSF中氧合HB(紅色)和膽紅質(zhì)(黃色)比例的不同所致.CSF穿刺損傷與病理性出血的鑒別———————————————————————————————

DD要點(diǎn)損傷性出血病理性出血——————————————————————三管試驗(yàn)逐漸變淡均勻一致放置試驗(yàn)可凝成血塊不凝離心試驗(yàn)上層液無(wú)色上層液紅色或黃色潛血試驗(yàn)陰性陽(yáng)性*細(xì)胞形態(tài)正常、完整皺縮有含紅C的吞噬CCSF壓力正常常升高——————————————————————————紅細(xì)胞皺縮現(xiàn)象在放出5分鐘的腦脊液內(nèi)即可出現(xiàn)，因此不能用於鑒別陳舊性或損傷性出血目測(cè)CSF紅C數(shù)目的判斷標(biāo)準(zhǔn)

——————————————————外觀變化紅C數(shù)量——————————————————無(wú)外觀改變<360/mm3輕度混濁500~1000/mm3

粉紅色1000~3000/mm3明顯紅色5000~10000/mm3血性>10000/mm3__________________________________2.黃色

CSF呈現(xiàn)黃色或淡黃色-棕黃色,也稱為黃變癥.有很重要的臨床意義.(1)出血性黃變癥:腦或脊髓出血(特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血)以後,進(jìn)入CSF內(nèi)的紅C遭到破壞.溶解.使HB分解,膽紅質(zhì)增加,深的黃變癥常為蛛網(wǎng)膜下腔出血的結(jié)果.

通常蛛網(wǎng)膜下腔出血4~8小時(shí)後即呈黃色,48小時(shí)最深,至3周左右消失.出血性黃變的持續(xù)時(shí)間取決於以下幾種因素:1.蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度;2.紅C溶解的速度;3.溶血的分解產(chǎn)物的多少;4.組織C反應(yīng)的活性;5.對(duì)CSF迴圈的影響;6.個(gè)體的特異性.

(2).梗阻性黃變癥

:見(jiàn)於椎管梗阻(如髓外腫瘤),同時(shí)CSF蛋白顯著升高,當(dāng)?shù)鞍咨叱^(guò)1.5g/L時(shí),CSF可呈黃變癥.黃變程度與CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黃變?cè)矫黠@.CSF黃變癥的鑒別

________________________________________________

黃變程度腰穿動(dòng)力學(xué)CSF紅C蛋白________________________________________________梗阻性黃變癥最顯著椎管有梗阻(完無(wú)最顯著↑全.或部分)出血性黃變癥中度無(wú)梗阻大量輕.中度↑________________________________________________

3其他顏色.棕色或黑色:見(jiàn)於CNS(尤其是腦膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤..綠色混濁:見(jiàn)於綠膿桿菌性腦膜炎或急性肺炎雙球菌性腦膜炎..米湯樣混濁:見(jiàn)於腦膜炎雙球菌性腦膜炎.常進(jìn)食含大量胡蘿蔔素食物者可有高胡蘿蔔素血癥，腦脊液可呈橘紅色.急性重癥肝炎，如急性肝萎縮時(shí)，腦脊液呈深黃色.二、腦脊液的常規(guī)檢查

細(xì)胞數(shù)

正常腦脊液的白細(xì)胞數(shù)為0—5*106/l，白細(xì)胞達(dá)10—50*106/l為輕度增高，50—100*106/l為中度增高，200*106/l以上為顯著增高。分類

①淋巴細(xì)胞（60%-80%）：T細(xì)胞77.2%、B細(xì)胞8.0%、N細(xì)胞13.4%；②單核樣細(xì)胞；③軟腦膜和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞；④脈絡(luò)膜細(xì)胞；⑤室管膜細(xì)胞；⑥來(lái)自穿刺的紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等。Pandy試驗(yàn)

是利用腦脊液中球蛋白能與飽和石炭酸結(jié)合形成不溶性蛋白鹽的作用，球蛋白含量越高則陽(yáng)性反應(yīng)越顯著。由於可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，通常作為蛋白定性參考試驗(yàn)。白細(xì)胞增多見(jiàn)於腦脊液膜或其實(shí)質(zhì)的炎癥。

a.各種化膿性腦膜炎中性粒細(xì)胞可有數(shù)百個(gè)到上萬(wàn)個(gè)；

b.結(jié)核性腦膜炎早期可有中性粒細(xì)胞增高（數(shù)百個(gè)到1-2千個(gè)），慢性期為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多；

c.各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染、某些傳染?。ㄈ绨偃湛?、痢疾等）、半球或腦室內(nèi)腫瘤等可有輕度單核細(xì)胞增多；

d.腦寄生蟲(chóng)病則嗜酸性粒細(xì)胞增多。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人在發(fā)病後3-4天內(nèi)進(jìn)行腰穿時(shí)，由於紅細(xì)胞破壞較早，可能白細(xì)胞總數(shù)增高，應(yīng)以每500個(gè)紅細(xì)胞比1個(gè)白細(xì)胞計(jì)算隨出血而至腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)，減去此白細(xì)胞數(shù)，餘數(shù)即為腦脊液中固有的白細(xì)胞數(shù)。三、生化檢測(cè)(一).蛋白:定性檢查(Pandy試驗(yàn)):定量檢查:兒童:0.20—0.40g/L

成人:0.20—0.45g/L蛋白電泳檢測(cè):

出血、占位性病變、炎癥、蛛網(wǎng)膜粘連等病理狀態(tài)下，腦脊液中蛋白均增高。以化腦及椎管梗阻時(shí)蛋白增高最明顯，常>50g/L，其次為結(jié)腦。1.正常值.CSF蛋白含量明顯低於血漿蛋白含量,CSF蛋白含量?jī)H相當(dāng)於血漿蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年齡CSF蛋白含量也有不同.不同部位CSF蛋白含量____________________________________部位蛋白含量(g/L)___________________________________腦室0.05~0.15腦池0.1~0.25腰部脊髓蛛網(wǎng)膜下腔

0.15~0.45_______________________________不同年齡CSF蛋白含量____________________________________年齡蛋白含量(g/L)___________________________________兒童0.1~0.2成人0.2~0.4老年人0.3~0.45___________________________________

正常CSF蛋白成分絕大部分為白蛋白,而球蛋白僅微量(不超過(guò)0.05g/L),沒(méi)有優(yōu)球蛋白和f.pr原.炎癥:球蛋白增多混入血液時(shí)CSF蛋白含量的計(jì)算,有損傷或其他情況使血液CSF時(shí).CSF蛋白含量隨之升高,掩蓋了真正的CSF蛋白含量,應(yīng)減去血液混入的蛋白含量.血液混入的蛋白含量的估計(jì)____________________________________

紅C數(shù)量增加蛋白量

750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________2.臨床意義蛋白含量↑標(biāo)誌著B(niǎo)BB的破壞常見(jiàn):椎管梗阻:完全或不完全阻塞,當(dāng)腦與蛛網(wǎng)膜下腔不通時(shí),血漿乃從脊髓中的靜脈滲出導(dǎo)致蛋白含量增加.脊髓壓迫癥.如脊髓腫瘤.肉芽腫等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如馬尾病變可出現(xiàn)CSF自凝.

顱內(nèi)占位性病變:如腦瘤.腦膿腫.均可引起CSF迴圈通路梗阻,導(dǎo)致蛋白含量增高,尤其是腦室附近和小腦橋腦腳腫瘤,CSF蛋白含量增高明顯.顱內(nèi)感染使腦膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管通透性增加,CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.

神經(jīng)根病變:CSF蛋白含量增高.退性性病變:腦軟化累及腦室或大腦皮質(zhì)時(shí),CSF蛋白含量↑更為顯著.代謝障礙:如尿毒癥.糖尿病特別是伴有NS併發(fā)癥時(shí),CSF蛋白含量增高.血漿蛋白的改變以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.

蛋白含量降低當(dāng)腰穿CSF蛋白含量在0.15g/L以下,多見(jiàn)於:大量放CSF時(shí),由於腦池和腦室液的混入,蛋白含量可降低.良性顱內(nèi)壓增高或甲亢.身體極度衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良.(二)糖1.正常值正常腦脊液中葡萄糖含量為血糖的60-70%左右，正常成人腰穿CSF糖含量為2.5~4.5mmol/L.10歲以下兒童CSF糖含量為2.8~4.8mmol/L.新生兒CSF糖含量為2.8~5.0mmol/L.病理狀態(tài)下，腦脊液中Glu有不同程度地降低?；X明顯降低或消失，病腦無(wú)明顯下降。

CSF糖含量取決於以下幾種因素：1.血糖的濃度2.BBB的通透性.3.CSF中糖的酵解程度.4.攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的功能.CSF中糖含量取決於血糖的濃度正常CSF:血糖的比值為0.66,將比值的臨界值定為<0.4時(shí),對(duì)鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性腦膜炎的敏感性80%,特異性98%.必須指出,上訴比值受患者的年齡和被感染微生物的種類的影響,而且兩種標(biāo)本採(cǎi)集的時(shí)間亦必須一致.2.臨床意義1)CSF糖降低的原因:(1).腦部細(xì)菌性或黴菌性感染:化腦和TBM以及隱球菌性腦膜炎時(shí),細(xì)菌或黴菌和破壞的細(xì)胞釋放出GS分解酶,使GS轉(zhuǎn)化為乳酸.腦膜炎癥時(shí)C的代謝產(chǎn)物抑制了膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能,使GS由血向CSF運(yùn)輸障礙.(2)腦寄生蟲(chóng)病:腦囊蟲(chóng).血吸蟲(chóng)等(3).腦膜癌腫:導(dǎo)致CSFGS↓甚至消失.由於活動(dòng)的癌C可將GS分解.癌C可使碳水化合物的代謝不正常.腦膜癌腫可阻滯GS通過(guò)BBB,不能維持血和CSF的正常比例,然而血糖卻在正常範(fàn)圍.(4).低血糖(5).神經(jīng)梅毒(6).其他:結(jié)節(jié)病.頭部放射.中暑等.(7).CSF標(biāo)本未加保護(hù)蓋，暴露空氣中的時(shí)間較長(zhǎng)，由於空氣中的雜菌將CSFGS分解-GS↓.*.注意:CSF中的GS↓可因持續(xù)的靜脈給予碳水化合物後血GS較CSF↑迅速.2)CSF糖增高的原因:

.病毒感染:病腦.乙腦..腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血:由血糖相當(dāng)於CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量↑;腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血損害丘腦下部,影響碳水化合物代謝..丘腦下部損害:通過(guò)植物NS-促腎上腺素分泌↑-糖原分解-血糖↑.糖尿病或ivdropGS後,CSF糖含量↑

早產(chǎn)兒和新生兒BBB通透性↑,CSF糖含量↑,並無(wú)病理意義.精分癥時(shí),CSF糖含量↑.CSF糖含量↑.?？裳谏wCSFGS↓的真象.(三).氯1.正常值CSF中的氯含量高於血,是血中氯含量的1.2~1.3倍，正常成人腰穿CSF氯含量為(108~127mmol/L).兒童CSF氯含量為(96~106mmol/L)結(jié)腦病人腦脊液中氯化物明顯降低，常<102mmol/L，其次是化腦必須注意，腦脊液中氯化物含量如低於85mmol/l(500mg/100ml)時(shí)，有可能導(dǎo)致呼吸中樞抑制而出現(xiàn)呼吸停止。因此及時(shí)糾正氯化物含量是十分重要的。

CSF氯含量取決於以下幾種因素:血氯的濃度:血氯的濃度↑CSF氯含量↑,血氯的濃度↓CSF氯含量↓.酸鹼度:CSF氯含量的多少CSFPH值有關(guān),酸性情況下CSF氯含量↓.堿性情況下CSF氯含量↑

血PH值7.3~7.45,CSFPH值7.35~7.7.所以CSF氯比血含量↑.腦膜的炎性滲出和粘連:化膿性或TBM炎性滲出和粘連較明顯,有一部分氯附著於腦膜,因此CSF氯含量↓.垂體-間腦病變:可有氯代謝障礙.

腦膜與顱底有明顯炎性滲出和粘連:局部有氯附著,因此CSF氯含量↓.多見(jiàn)於腦膜炎的後期,特別嚴(yán)重的病例與蛋白↑同時(shí)出現(xiàn).當(dāng)CSF蛋白↑時(shí),CSF氯含量↓.TBMCSF氯含量↓比糖含量↓還要出現(xiàn)的早.2.臨床意義1).CSF氯降低的原因:A.腦部細(xì)菌性或黴菌性感染:化腦或TBM以及隱球菌性腦膜炎時(shí),細(xì)菌或黴菌GS分解為乳酸.酸性情況下CSF氯含量↓.多見(jiàn)於腦膜炎的急性期,並與糖↓同時(shí)出現(xiàn).

B低氯血癥.體內(nèi)氯的異常丟失如嚴(yán)重嘔吐.糖尿病,使氯從尿中大量排出..攝入氯過(guò)少..2).CSF氯增高的原因:

病毒感染高氯血癥.氯排泄↓,腎功能不全.

攝入氯過(guò)多.ivdrop大量

NaoH進(jìn)行性球麻痹時(shí)CSFPH↑,CSF氯含量增高.

四、其他檢查細(xì)胞學(xué)檢查:癌細(xì)胞細(xì)菌學(xué)檢查:培養(yǎng),塗片免疫學(xué)檢查:LAM-TB-IgG,TB-IgM常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn)

壓力mmH2O

外觀蛋白定性蛋白定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L

細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類

×106/L

細(xì)菌正常成人90-180

透明（-）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多為淋巴細(xì)胞

無(wú)

化腦顯著增高混濁,膿性++以上顯著增加明顯減少或消失稍低顯著增加,數(shù)千,以中性粒細(xì)胞為主可發(fā)現(xiàn)病原菌

結(jié)腦增高微混,呈毛玻璃狀+—+++增加減少明顯減少數(shù)十或數(shù)百,早-中性粒細(xì)胞為主,後-淋巴細(xì)胞為主可找到抗酸桿菌

病腦稍增高清晰或微混+—++輕度增加正常正常數(shù)十或數(shù)百,以淋巴細(xì)胞為主

無(wú)顱內(nèi)出血稍增高

血性+—++輕度增加多增高正常增加,以紅細(xì)胞為主

無(wú)

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查

第二部分腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查

以新鮮腦脊液1-2ml用沉澱法或玻片離心法，使細(xì)胞直接沉澱於玻片上，然後以Wright-Giemsa（姬—瑞）染色作鏡檢。這些方法可在較少量腦脊液中發(fā)現(xiàn)各型免疫活性細(xì)胞（包括漿細(xì)胞）、單核吞噬細(xì)胞（包括含鐵血黃素吞噬細(xì)胞）、多形核粒細(xì)胞（包括嗜酸性粒細(xì)胞）以及各種病理細(xì)胞，並可同時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌和隱球菌等。一、意義①協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腫瘤（原發(fā)性或繼發(fā)性）、白血病等血液病、病毒感染等；②瞭解中樞神經(jīng)系統(tǒng)病程演變及轉(zhuǎn)歸；③抉擇有效治療藥物和決定治療方案，如腦脊液發(fā)現(xiàn)異常白細(xì)胞時(shí)，即使白細(xì)胞總數(shù)正常亦應(yīng)鞘內(nèi)注射藥物治療白血病；④研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能。二、腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查比傳統(tǒng)的病原學(xué)診斷和腦脊液常規(guī)檢查具有以下優(yōu)點(diǎn)：①若中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染波及軟腦膜時(shí)，必有腦脊液腔中的細(xì)胞學(xué)改變。因此腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查能準(zhǔn)確而可靠的提示腦膜的感染情況，此為病原學(xué)診斷方法所不及。②腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查具有一套完整的細(xì)胞收集和染色方法。它不僅能收集到較多而完整的細(xì)胞，且可通過(guò)細(xì)胞形態(tài)的分類和細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)變化來(lái)推測(cè)腦膜乃至腦室治的病原學(xué)改變。此為傳統(tǒng)的腦脊液檢查方法所難以實(shí)現(xiàn)的。三、CSF細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)與診斷(一)正常CSF

C成分:C學(xué)分類為小L.C,M.C(二者之比為7:3).比例相當(dāng)恒定.僅占1~3%啟動(dòng)性單核樣C.正常人CSF中不含紅C.(二).CSF的正常C及其演變C.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情況下,小L.C可演化成轉(zhuǎn)化型L.C.L樣C和漿C;.M.C可演變成啟動(dòng)M.C和巨噬C..這些演變後的C均視為異常C.(三)異常CSF

C成分1.

轉(zhuǎn)化型L.C,L樣C2.

漿C3.

各種啟動(dòng)性單核吞噬C4.

多形核白C5.

紅C６．腫瘤Ｃ、各種細(xì)菌（四）ＣＳＦＣ學(xué)的分類１.免疫活性Ｃ:

均由L.C衍生而來(lái),包括A.小L.C:為正常人CSF中的主要細(xì)胞.無(wú)特殊的病理意義.占C總數(shù)75%B.轉(zhuǎn)化型L.C和L樣C:提示局部的體液或C介導(dǎo)的免疫反應(yīng).臨床意義:病腦、TBM、腦膿腫、MS等.

C.漿C-亦名AbC.它來(lái)自外周血L.C,

受Ag刺激後轉(zhuǎn)化而來(lái).臨床意義:漿C與.轉(zhuǎn)化型L.C出現(xiàn)提示局部

Ag-Ab反應(yīng).一個(gè)漿C也有意義.MS.病腦.GBS.腦囊蟲(chóng)病.*

在MS患者CSFC計(jì)數(shù)正常情況下出現(xiàn)漿C則有助於MS的診斷.2.單核吞噬C

A.單核樣

C-為正常人CSF中的細(xì)胞.占

30%,當(dāng)比例倒錯(cuò),伴有病理性C出現(xiàn),則有意義.

B.啟動(dòng)性單核樣C-非特異性腦膜刺激.

C.巨噬C-其特點(diǎn)為胞漿內(nèi)含有各種吞噬物.如:紅C吞噬C.脂肪吞噬

C.含鐵血黃素吞噬C.白C吞噬C.多核巨C.3.多形核白C:

A.嗜中性粒C-為病理性,與CSF滲透力有關(guān),趨化因數(shù)起重要作用.

CNS各種感染.

B.嗜酸性粒C-為病理性,多見(jiàn)於

CNS寄生蟲(chóng)感染.

C.嗜鹼性粒C-參與I型變態(tài)反應(yīng)或C介導(dǎo)的免疫反應(yīng).如EP大發(fā)作.4.CSF腔壁C：CSF腔壁

C是由腦脊髓腔壁的C

脫落所致,正常和異常CSF均偶見(jiàn)此類C.A.脈絡(luò)叢CB.室管膜CC.蛛網(wǎng)膜C臨床意義:見(jiàn)於氣腦造影,小兒腦積水.5.CSF腫瘤C在CSF脫落C中,腫瘤C最具有診斷價(jià)值.CSF中腫瘤C多為轉(zhuǎn)移腫瘤C.CSF中腫瘤C一般分為四種類型:原發(fā)性腫瘤C.繼發(fā)性腫瘤C.白血病C-L瘤C.5.CSF腫瘤C

腫瘤C的異常特徵:(1).C本身的改變:A.核的改變:▲

核大,核漿比例失常,

核的染色質(zhì)增多.

▲核的形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常.

▲.核分裂的活躍.

B.胞漿的改變:可有胞漿色素顆粒

C.整個(gè)C的改變:C大.小不一,

C形態(tài)不一等,(2).C與C間關(guān)係的改變:A.排列不整.B.C和C核大小不均一是腫瘤重要特徵C.C常成叢集狀排列.是腫瘤的常見(jiàn)特徵6.污染C1.軟骨C2.骨髓C上述兩類C是由於穿刺不當(dāng)（損傷）引起，一般無(wú)臨床意義.Ⅰ.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的腦脊液細(xì)胞病理學(xué)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病時(shí)由不同病原體所引起的一組炎性疾病，臨床上甚為常見(jiàn)。因其表現(xiàn)多相近似而常難以鑒別。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可為其提供一種簡(jiǎn)便、快速和有價(jià)值的輔診手段。各類病原體所致的炎性病理過(guò)程，大致具有變性、滲出、增殖和修復(fù)等基本病理變化。因此腦脊液細(xì)胞病理學(xué)也相應(yīng)的劃分為三個(gè)不同的時(shí)期。⑴急性炎癥滲出期：病理改變以滲出為主，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈粒細(xì)胞反應(yīng)。⑵亞急性增殖期：病理改變以增殖為主，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈單核-吞噬細(xì)胞反應(yīng)。⑶修復(fù)期：病理學(xué)改變以修復(fù)為主，腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)。1.化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎又稱為細(xì)菌性腦膜炎，是一種嚴(yán)重的感染性疾病。常見(jiàn)致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感桿菌等。腦脊液細(xì)胞學(xué)改變明顯。①腦脊液常規(guī)檢查腦脊液外觀早期仍呈清亮，稍後呈混濁或呈膿性。細(xì)胞數(shù)可達(dá)數(shù)千至數(shù)萬(wàn)，糖及氯化物降低，離心後的腦脊液塗片約半數(shù)以上的病人可發(fā)現(xiàn)致病菌。②腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

a.滲出期以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主。最高可占白細(xì)胞計(jì)數(shù)的90%以上，且以桿狀核細(xì)胞多見(jiàn)b.增殖期以單核--吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主。後期尚能吞噬顆粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。c.修復(fù)期以淋巴細(xì)胞為主。

2.

結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的結(jié)核病，可伴有全身粟粒性結(jié)核，多為結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果。因一般不易從腦膜炎中找到結(jié)核桿菌，故腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查更具有重要的診斷參考價(jià)值。

①腦脊液常規(guī)檢查

外觀清亮或呈毛玻璃樣，蛋白含量增高，糖和氯化物降低。細(xì)胞數(shù)多在100—1000mm3.②腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

病初10天左右，嗜中性粒細(xì)胞的比例增高（可達(dá)60—80%）。隨著病情的發(fā)展，淋巴細(xì)胞、啟動(dòng)淋巴混合型細(xì)胞反應(yīng)細(xì)胞、啟動(dòng)單核細(xì)胞和漿細(xì)胞的並存，比例相差不甚懸殊，稱混合型細(xì)胞反應(yīng)。這種混合型細(xì)胞反應(yīng)一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯變化，為結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)的最顯著特徵?；旌闲图?xì)胞反應(yīng)中以淋巴樣細(xì)胞為主，且最常見(jiàn)，乃結(jié)核性腦膜炎的又一腦脊液細(xì)胞學(xué)特徵。經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療後，病情好轉(zhuǎn)，此時(shí)腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞消失，主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，慢性期可呈持續(xù)性混合細(xì)胞反應(yīng)。

由於玻片離心沉積法的細(xì)胞收集率較高，大大地增加了抗酸染色法發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌的機(jī)會(huì)。

3.病毒性腦膜炎

引起病毒性腦炎的病毒種類繁多，幾乎均可引起腦脊液細(xì)胞學(xué)改變。由於抗生素的廣泛應(yīng)用，化膿性腦膜炎的發(fā)病率較前降低，病毒性腦膜炎卻呈顯著增高趨勢(shì)。

①腦脊液常規(guī)檢查外觀無(wú)色透明，細(xì)胞計(jì)數(shù)多在50—500/mm3之間，糖含量正常，蛋白輕度增高，氯化物正常。②腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

早期淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞的增加，形成病毒性腦膜炎的典型腦脊液細(xì)胞學(xué)圖像——淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)。這些較一致的異性淋巴細(xì)胞的胞體較大，胞漿藍(lán)色，核染色質(zhì)疏鬆，可見(jiàn)明顯核仁，有時(shí)易與淋巴瘤細(xì)胞相混淆，另一種特殊形式的啟動(dòng)淋巴細(xì)胞―腦樣細(xì)胞亦可見(jiàn)於病毒性腦膜炎，隨病情的發(fā)展而進(jìn)入修復(fù)階段時(shí)，可出現(xiàn)單核細(xì)胞和啟動(dòng)單核細(xì)胞。4.黴菌性腦膜炎

以新型隱球菌性腦膜炎最常見(jiàn)，其他黴菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如皮炎芽生菌、組織胞漿菌、麯黴菌、青黴菌和藻類菌等較少見(jiàn)。

①腦脊液常規(guī)檢查

外觀清亮或微渾，90%以上患者的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)均有增高，多在100/mm3左右。蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物降低。②腦脊液