動物病原微生物實驗室備案表

附件1吉林省動物病原微生物實驗室備案表實驗室名稱：生物安全防護(hù)等級：設(shè)立單位（蓋章）：聯(lián)系電話：申請備案日期：吉林省畜牧業(yè)管理局制

填表須知1．使用計算機(jī)打印，字跡清楚，不得涂改。2．本申報書使用A4紙打印，填寫一份，附電子版（PDF格式）。3．必須有實驗室設(shè)立單位蓋章和法人簽名，上級主管部門要簽署意見并加蓋公章。4．表格填寫完整，內(nèi)容詳實，按各實驗室實際情況填寫，開展的實驗活動和涉及的動物病原微生物要與此表所填內(nèi)容一致。5.請將“□”用“■”替換表示確認(rèn)，其他標(biāo)記或符號無效。一、實驗室基本信息實驗室名稱單位名稱上級主管部門機(jī)構(gòu)屬性□科研院所□大專院?！醌F用生物制品生產(chǎn)企業(yè)□第三方檢測機(jī)構(gòu)社會統(tǒng)一代碼法定代表人通信地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話郵箱實驗室用途（可多選）□科研□教學(xué)□檢測□診斷□生產(chǎn)□其他（請注明）實驗室生物安全級別□BSL-1□BSL-2建設(shè)情況□新建□改建□擴(kuò)建□已建投入使用時間實驗室面積(㎡)實驗室人員（人）技術(shù)人員（人）二、實驗室負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)/職稱學(xué)歷/學(xué)位專業(yè)聯(lián)系電話三、實驗室資質(zhì)證明填寫實驗室生物安全認(rèn)可、計量認(rèn)證等情況（如通過，請?zhí)峁┳C書號及有效期）。請附資質(zhì)證書復(fù)印件。實驗室始建于年，占地面積平方米，現(xiàn)有工作人員名，其中管理人員名，技術(shù)人員名，生物安全柜臺；高壓滅菌器臺；污水處理裝置套；其它。實驗室從事領(lǐng)域為：實驗室所從事工作的簡要描述：五、附表附表1：實驗室工作人員一覽表附表2：實驗室生物安全防護(hù)設(shè)備配置情況表附表3：實驗活動基本情況表附表4：實驗室保存及使用菌毒種目錄附表5：申請或接受高致病性動物病原微生物科研項目情況表附表6：實驗室生物安全管理體系文件/制度目錄附表1實驗室工作人員一覽表序號姓名性別學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱從事工作崗位工作年限培訓(xùn)情況123…附表2序號名稱數(shù)量生產(chǎn)廠家規(guī)格型號檢定/校準(zhǔn)周期購置日期設(shè)備狀態(tài)123…實驗室生物安全防護(hù)設(shè)備配置情況表生物安全防護(hù)設(shè)備：包括生物安全柜、壓力蒸汽滅菌器和個人防護(hù)用品等。附表3實驗活動基本情況表（1）序號動物病原微生物名稱危害程度分類實驗活動所需實驗室生物安全級別實驗室級別生物安全柜類型工作性質(zhì)病原分離培養(yǎng)動物感染實驗未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料實驗滅活材料實驗123…1.“動物病原微生物名稱”、“危害程度分類”、“實驗室級別”參照“動物病原微生物實驗活動生物安全要求細(xì)則”(農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號)中分類填寫；2.“病原分離培養(yǎng)”、“動物感染實驗”、“未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的實驗”、“滅活材料的實驗”對應(yīng)項中，參照“動物病原微生物實驗活動生物安全要求細(xì)則”(農(nóng)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號)中分類。如是此項實驗活動就填“是”，否就填“否”；3.“生物安全柜類型：指生物安全柜分類編號，為I級、II級(A1、A2、B1、B2)和III級，如不使用生物安全柜填寫“不使用”；4.“工作性質(zhì)”按科研、教學(xué)、檢測、診斷、生產(chǎn)等分類填寫。實驗活動基本情況表（2）序號實驗活動項目樣本類型試驗方法檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）個人防護(hù)方式生物安全柜類型1布魯氏菌病抗體檢測血清平板凝集《動物布魯氏菌病診斷技術(shù)》（GB/T18646-2018）帽子、口罩、手套、防護(hù)服23…1.“實驗活動項目”涉及動物疫病病種的，參照“一、二、三類動物疫病病種名錄”（農(nóng)業(yè)部公告第1125號）分類填寫；2.“樣本類型”血清、組織等；3.“個人防護(hù)方式”指實驗室人員從事相應(yīng)檢測時所采取的個人防護(hù)裝備，主要包括帽子、口罩、手套、工作服；4.“生物安全柜類型”指生物安全柜分類編號，為=1\*ROMANI級、=2\*ROMANII級(A1、A2、B1、B2)和III級，如不使用生物安全柜填寫“不使用”。附表4序號菌毒種名稱危害程度分類數(shù)量保存方式用途保管責(zé)任人123…實驗室保存及使用菌毒種目錄填表說明：1.“菌毒種名稱”參照“動物病原微生物分類名錄”（農(nóng)業(yè)部令第53號），具體到菌毒種株型號；2.“危害程度分類”參照“動物病原微生物實驗活動生物安全要求細(xì)則”中分類填寫；3.“用途”按科研、教學(xué)、生產(chǎn)等分類填寫。4.“保管責(zé)任人”應(yīng)填寫2人。附表5序號科研項目名稱類別年限依托單位名稱批準(zhǔn)部門項目負(fù)責(zé)人合作單位名稱123…申請或接受高致病性動物病原微生物科研項目情況表附表6實驗室生物安全管理體系文件/制度目錄有□無□文件總數(shù):序號文件名稱123…實驗室生物安全管理體系文件包括實驗室生物安全管理手冊、生物安全手冊和實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作程序等完整的管理體系文件。真實性聲明1、本實驗室已完全理解并遵守《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》（GB19489-2008）和《獸醫(yī)實驗室生物安全要求通則》(NY/T1948-2010)相關(guān)政策的規(guī)定；2、對備案材料所填寫的內(nèi)容和附件材料的真實性進(jìn)行了認(rèn)真審核，備案表以及附件中所提供的信息真實、完整、準(zhǔn)確。實驗室負(fù)責(zé)人簽字：年月日單位設(shè)立單位審核意見（蓋章）