重癥病人識別與評估-住培課件

重癥病人識別與評估重點內(nèi)容危重病及危重患者定義早期識別、評估風(fēng)險的重要性重癥患者的識別重癥患者的評估--初始、后續(xù)評估重癥患者常用評分系統(tǒng)危重病及危重患者定義危重?。号R床情況不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的一個或多個器官或系統(tǒng)功能受累已經(jīng)或潛在危及生命的疾病或綜合癥危重患者：在原有（或無）基礎(chǔ)病的前提下，因某一或某些急性原因出現(xiàn)危及生命或器官功能的短暫或較長期障礙，需緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、神經(jīng)系統(tǒng)功能支持等以及維持內(nèi)環(huán)境平衡的患者危重病及危重患者定義-2點原發(fā)病可不相同，發(fā)展到“同一通路（commonpathway）”導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦等重要臟器損害危及生命重癥病人救治已愈來愈專業(yè)化因不同果相同早期識別、評估的重要性早期識別并恰當(dāng)處理可以預(yù)防遠期惡化早期發(fā)現(xiàn)危重病情可以用一些簡單的方法解決（比如給氧，呼吸治療干預(yù)，靜脈輸液或者有效的止痛等）早期識別能給病人最早最佳的治療（發(fā)現(xiàn)主要病理生理異常、確定病因等）早期識別就是給臨床醫(yī)生時間，給病人生命重中之重——識別高?；颊撸。。∪绾巫R別高危病人識別不等于診斷精確診斷在治療生命威脅的生理異常之后

識別與評估不分家識別與治療同時進行識別重癥患者患者極少出現(xiàn)突然惡化，即使醫(yī)生認為這種惡化是突然的沒有突然發(fā)生的意外，只有意外被突然發(fā)現(xiàn)難在早——醫(yī)生認識不夠如何識別高危病人改良早期危險評分（MEWS）

項目0分1分2分3分體溫35-38.4小于35或大于38.5心率(bpm)51-10041-50或101-110小于40或111-129大于等于130呼吸(bpm)9-1415-2021-29或小于9大于等于30收縮壓（mmHg）101-19981-100大于等于200或71-80小于70意識狀態(tài)清醒對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)如何識別高危病人

生命體征：早期識別，監(jiān)測變化注意：代償衰竭，如心率過慢或呼吸過慢！

詳細了解病史，進行風(fēng)險評估量化危重程度追蹤病情變化

——有的放矢?。?！不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷病人：復(fù)合、多發(fā)傷可能性大，易漏診特殊疾病：如嚴(yán)重心律失常、腦出血，難預(yù)測如何識別高危病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利于判斷?掩蓋病情?評估時間越短越好在病人穩(wěn)定之前千萬不要離開病人同時展開診治重癥病人的評估-基本原則重癥病人的評估-目的

快速辨別病情危重的患者，及時給與復(fù)蘇降低心臟驟停的發(fā)生降低死亡率更加及時的將需要進入ICU的患者送入ICU進行監(jiān)護治療重癥病人的評估-步驟初始評估—initial

發(fā)現(xiàn)問題維持生命穩(wěn)定后續(xù)評估—subsequent

精確診斷----潛在原因精化治療方案重癥病人的評估-初始評估A氣道B呼吸C循環(huán)D中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識水平E內(nèi)環(huán)境（電解質(zhì)、酸堿平衡等）初始評估A-氣道

評估氣道開放情況非常重要發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)（如上呼吸道）

Lookandfeel：發(fā)紺、呼吸急促、大汗輔助呼吸肌做功胸腹矛盾呼吸Listen

呼吸困難不能言語喘息性呼吸聽診呼吸音異常危重病人單個最重要的征象：呼吸急促！??！初始評估B-呼吸需警惕以下情況呼吸頻率>30/min(或<8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2<90%呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止!呼吸與氣道評估同步，呼吸與循環(huán)互相影響初始評估C-循環(huán)Look外周情況意識水平頸靜脈充盈Listen

心音頻率與節(jié)律，雜音Feel

心臟搏動與脈搏頻率、節(jié)律、對稱初始評估C-循環(huán)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)早期代償性血壓正常循環(huán)的快速評估應(yīng)關(guān)注組織灌注而不僅僅是血壓！初始評估C-循環(huán)關(guān)注低血壓可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的其他表現(xiàn)，但仍應(yīng)密切觀察關(guān)注尿量-----準(zhǔn)確測量尿量是非常重要的！初始評估C-循環(huán)評價組織灌注---包括在正常血壓時！！意識狀態(tài)皮膚發(fā)花、肢端發(fā)涼尿量減少毛細血管再充盈代謝性酸中毒乳酸評估休克的病因、類型

低血容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克初始評估D-意識狀態(tài)要點神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致意識狀態(tài)

需經(jīng)常檢查瞳孔非神經(jīng)系統(tǒng)疾病出現(xiàn)意識狀態(tài)

嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病初始評估E-內(nèi)環(huán)境水、電解質(zhì)酸堿平衡滲透壓血糖初始評估-輔助檢查不能延誤復(fù)蘇可行性檢查一般包括血氣分析----最重要最有用最快?。‰娊赓|(zhì)、血糖血常規(guī)心電圖；床旁胸片；超聲；CT

氣道：梗阻；咕嚕聲、喘嗚聲；氣切問題呼吸：任何原因呼吸困難；RF>25/min

或<8/min；SpO2≤90%循環(huán)：P<40/min,或>120/min;低血壓（收縮壓<90mmHg）；尿量<50ml/H突然神志改變；病人不能喚醒后續(xù)評估-全面病史患者—經(jīng)常不可能患者、親屬醫(yī)生護士其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)—急救人員病歷資料術(shù)后病人的手術(shù)記錄外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師交接班后續(xù)評估-全面查體完整的查體決定潛在的病因針對性治療反復(fù)評估對治療的反應(yīng)查體與病史采集同時進行查體是有針對性的與病史采集同時進行后續(xù)評估-進一步檢查取決于臨床表現(xiàn)有別與初始“常規(guī)”檢查電解質(zhì)、肝功能、心肌酶譜、D-dimer胸片、心電圖進一步影像學(xué)檢查病原微生物檢查后續(xù)評估-關(guān)注醫(yī)源性損傷大量輸血輸液藥物相關(guān)性呼吸機相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性氧中毒造影劑內(nèi)置物等重癥病人常用的評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFA特定器官功能障礙評分RansonRamsayASA評分32急性生理與慢性健康評分（APACHE）

Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。33APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術(shù)時機科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）34APACHEⅡ結(jié)構(gòu)、使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成A項：急性生理學(xué)評分。共12項B項：年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分C項：慢性健康評分凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病。行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分35生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5369、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥

75637Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)138多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)后的因素沒有考慮39MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50040全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會提出早期，動態(tài)監(jiān)測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情41SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20042特定器官功能障礙評分對特定器官功能進行評價。如：肺損傷評分，肺部感染評分，心力衰竭評分，重癥胰腺炎評分，DIC評分，腎功能衰竭評分，鎮(zhèn)靜評分等。舉例介紹Ranson評分，判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分ASA評分43Ranson評分入院時:年齡>55歲白細胞>16*109/L血糖>11.2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L入院48小時:血細胞比容>10%血尿素氮上升>1.785mmol/L血鈣<2mmol/L氧分壓<60mmHg堿缺失>4mol/L失液量>6L44Ramsay