超聲評價頸動脈易損斑塊中國專家共識 2023版

中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會通信作者：何文，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京100070，Email:168hewen@；勇強，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院，北京101300，Email:doctor-yong@163.comDOI:10.3760/131148-20230418-00215Chineseexpertconsensusonultrasoundevaluationofvulnerablecarotidplaque(2023edition)UltrasoundDoctorBranchofChineseMedicalDoctorAssociationCorrespondingauthor:HeWen,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100070,China,Email:168hewen@;YongQiang,ShunyiWomen's&Children'sHospitalofBeijingChildren'sHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101300,China,Email:doctor-yong@163.comDOI:10.3760/131148-20230418-00215多項研究表明頸動脈穩(wěn)定型斑塊不易產生有癥狀頸動脈栓塞或閉塞，而狹窄程度不嚴重的頸動脈易損斑塊[1]更易產生癥狀性頸動脈栓塞或閉塞等后果。目前國內外關于頸動脈斑塊的診治指南或共識多基于臨床的診治指南，對于頸動脈易損斑塊的超聲檢查流程、內容等尚未達成共識。鑒于頸動脈易損斑塊超聲檢查的重要性，中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會組織全國部分血管超聲專家通過對國內外重要文獻及相關指南閱讀及討論，并結合我國的臨床實踐情況，提出關于頸動脈易損斑塊的超聲診斷專家共識，重點闡述超聲評價頸動脈易損斑塊的檢查流程、方法及臨床價值，旨在促進我國頸動脈易損斑塊超聲檢查的規(guī)范化。易損斑塊定義為所有具有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和(或)進展迅速的危險斑塊[2]，研究表明斑塊易損性相關因素主要包括：①斑塊內出血；②占斑塊體積40%以上富含脂質成分的壞死核心；③薄纖維帽(纖維帽厚度<100μm)；④斑塊內活動性炎癥；⑤斑塊內新生血管；⑥斑塊體積；⑦斑塊厚度；⑧斑塊表面形態(tài)[3]。超聲評價頸動脈易損斑塊應包括斑塊大小、位置、范圍、形態(tài)、回聲特征及表面有無潰瘍、血栓等，檢測血流動力學參數(shù)及評估血管狹窄程度，必要時應用超聲造影、三維超聲等超聲新技術，對頸動脈斑塊進行更全面的評估。一、頸動脈常規(guī)超聲掃查要求(一)頸動脈斑塊掃查切面及位置描述本共識推薦頸動脈斑塊掃查采用縱切面與橫切面相結合，描述斑塊位于頸總動脈、頸內、頸外動脈的內側、外側、前壁、后壁或描述為環(huán)形/半環(huán)形斑塊，如“左側頸動脈最大斑塊位于頸總動脈中段內側壁”“頸內動脈起始斑塊為環(huán)形斑塊”等。圖1為頸動脈斑塊不同位置橫切面示意圖，圖2為頸動脈斑塊不同位置的橫切面灰階超聲圖像。圖1

頸動脈斑塊橫斷面示意圖(黃色部分表示斑塊)

A：斑塊位于前壁示意圖；B：斑塊位于后壁示意圖；C：斑塊位于側壁示意圖；D：環(huán)形斑塊示意圖圖2

不同位置頸動脈低回聲斑塊橫切面灰階超聲圖像

A：頸動脈前壁低回聲斑塊；B：頸動脈后壁低回聲斑塊；C：頸動脈半環(huán)形低回聲斑塊；D：頸動脈環(huán)形低回聲斑塊Naghavi等[2]將伴有嚴重鈣化、陳舊性血栓且偏心的慢性狹窄性斑塊定義為易損斑塊，且有研究顯示頸動脈直徑狹窄率<50%的隱源性卒中患者存在偏心性頸動脈易損斑塊[4]，因此在頸動脈斑塊超聲檢查描述中一定要說明頸動脈斑塊的準確位置。(二)頸動脈斑塊大小的超聲描述超聲評估頸動脈斑塊大小時，若存在多發(fā)頸動脈斑塊，建議選取最大斑塊進行測量。橫切面掃查測量斑塊最大厚度值，縱切面掃查測量斑塊長度值，建議以長度值(mm)×最大厚度值(mm)表示斑塊大小(圖3，4)。圖3

頸動脈斑塊大小測量示意圖

A：橫切面測量頸動脈斑塊最大厚度；B：縱切面測量頸動脈斑塊長度圖4

頸動脈低回聲為主混合回聲斑塊灰階超聲圖像

A：頸動脈斑塊橫切面；B：頸動脈斑塊縱切面頸動脈斑塊最大厚度定義為頸動脈所有斑塊中最大橫向厚度。研究表明頸動脈斑塊最大厚度和斑塊體積是斑塊易損性相關危險因素，其中最大厚度意義更大[5]。較大斑塊導致頸動脈狹窄，從而引起狹窄遠端腦血流呈低灌注狀態(tài)，造成相應供血部位的腦組織發(fā)生缺血缺氧、壞死。大部分評估頸動脈直徑狹窄率的研究采用的是歐洲頸動脈外科試驗法(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST)和北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrail,NASCET)[6]。NASCET法測量狹窄管腔的殘余內徑(R)和遠端接近正常段的頸內動脈內徑(D1)，其公式為：狹窄率=(1-R/D1)×100%；ECST法測量狹窄管腔的殘余內徑(R)和狹窄處原始內徑(D2)，其公式為:狹窄率=(1-R/D2)×100%；面積狹窄率的公式為：狹窄率={1-[狹窄處最小管腔截面積(B)/原始管腔截面積(A)]×100%}(圖5)。圖5

頸動脈斑塊狹窄測量示意圖(R為狹窄管腔殘余內徑，D1為遠端接近正常段的頸內動脈內徑，D2為狹窄處原始內徑，A為原始管腔截面積，B為狹窄處最小管腔截面積)本共識推薦對稱性頸動脈狹窄采用NASCET法測量直徑狹窄率。此外，建議采用面積法評價偏心性頸動脈斑塊導致的頸動脈狹窄程度，面積狹窄率與直徑狹窄率的換算公式為：直徑狹窄率=[1-√(1-面積狹窄率)]×100%。(三)頸動脈斑塊肩部、頂部、基底部的描述1.頸動脈斑塊肩部：頸動脈斑塊纖維帽與正常動脈內膜交界部位，朝向血流方向斑塊肩部稱為近心端肩部(紅色箭頭所示，圖6)，對應部位則為遠心端肩部(藍色箭頭所示，圖6)。圖6A：頸動脈斑塊頂部、基底部、肩部示意圖；B：頸動脈斑塊灰階超聲圖像(紅色箭頭示近心端肩部，藍色箭頭示遠心端肩部，紫色箭頭示斑塊頂部，綠色箭頭示斑塊基底部)2.斑塊頂部：斑塊在動脈腔內最高點(紫色箭頭所示，圖6)。3.斑塊基底部：斑塊與動脈內中膜交界區(qū)(綠色箭頭所示，圖6)。(四)頸動脈斑塊內部回聲描述1.斑塊內部回聲分類頸動脈斑塊不同成分對聲波的吸收及反射不同，因此頸動脈斑塊灰階超聲表現(xiàn)也不盡相同。選擇血管壁聲作為參照，根據斑塊內部回聲將頸動脈斑塊分為以下三類：①低回聲斑塊，回聲低于血管壁內膜層回聲的斑塊；②等回聲斑塊，回聲與血管壁內膜層回聲相對一致的斑塊；③高回聲斑塊，回聲等于或略高于血管壁外膜層回聲的斑塊。二維灰階超聲顯示斑塊內部回聲均勻一致則為均質性回聲斑塊，二維灰階超聲顯示斑塊內有20%以上的回聲不一致則為不均質回聲斑塊[7]。研究表明[8-9]低回聲及低回聲為主混合回聲頸動脈斑塊多為易損斑塊，因此在超聲評估時要重視

(圖7)。圖7

不同頸動脈斑塊回聲灰階超聲圖像

A：頸動脈低回聲斑塊圖像；B：頸動脈強回聲斑塊圖像；C：頸動脈混合回聲斑塊圖像，藍色箭頭表示低回聲為主混合回聲斑塊，紅色箭頭表示高回聲為主混合回聲斑塊2.斑塊內部鈣化灰階超聲顯示斑塊內部碎片狀、點狀強回聲對應于組織病理學的碎片狀鈣化和點狀鈣化[10]，見圖8。研究表明[11]隨著斑塊內鈣化的增加，斑塊內出血的可能性也會增加，易引起斑塊破裂，薄纖維帽內點狀強回聲、斑塊內點狀強回聲(鈣化)可作為易損斑塊特征性標志[12]，易損斑塊內的鈣化多靠近纖維帽或使纖維帽向管腔凸出[13]，穩(wěn)定斑塊的鈣化表現(xiàn)為多個強回聲聚集的粗大強回聲或彌漫性強回聲[14]。因此建議評估斑塊易損性時應更詳細地觀察鈣化位置、類型以及大小等特征。圖8

頸動脈斑塊內鈣化灰階超聲圖像

A：斑塊基底部斑片狀鈣化圖像；B：斑塊頂部片狀鈣化圖像；C：近斑塊頂部斑片狀鈣化圖像；D：斑塊基底部斑點狀鈣化圖像3.斑塊內極低回聲區(qū)斑塊內極低回聲區(qū)(juxtaluminalblackarea,JBA)[15]

是指在圖像歸一化處理后，斑塊內部灰度值<25的像素區(qū)域?；译A超聲顯示斑塊內部JBA(圖9A、B)表示可能出現(xiàn)斑塊內出血、壞死核心、脂質核心或者斑塊破裂血栓形成。灰階中位數(shù)(gray-scalemedian,GSM)可對斑塊內部回聲進行定量分析[16]，但目前尚無公認頸動脈斑塊GSM參考值，且混合回聲斑塊GSM值受鈣化程度影響較大，故未廣泛應用于臨床。斑塊內部JBA體積較大、靠近管腔、凸出斑塊表面、表面纖維帽薄或不完整，在血流沖擊下此類斑塊易發(fā)生破裂；斑塊內部JBA體積較小、分布在斑塊基底部、纖維帽較厚且完整的斑塊不易發(fā)生破裂[17-18]。常規(guī)超聲雖可觀察到頸動脈斑塊內部JBA，但無法精準區(qū)分其性質，盡管如此，超聲評估頸動脈斑塊內部JBA仍有意義。本共識建議對頸動脈斑塊內部JBA的位置進行詳細描述，如JBA位于頸動脈斑塊基底部、頂部及近、遠心端肩部(圖9C)，橫切面掃查測量斑塊內部JBA最大厚度值，縱切面掃查測量其長度值，建議以長度值(mm)×

最大厚度值(mm)表示斑塊內部JBA大小(圖9D)。圖9

含極低回聲區(qū)的頸動脈斑塊灰階、彩色多普勒超聲圖像及含極低回聲區(qū)的頸動脈斑塊示意圖

A：含極低回聲區(qū)頸動脈斑塊縱切面灰階圖像，箭頭所示為斑塊內極低回聲區(qū)；B：含極低回聲區(qū)頸動脈斑塊橫切面灰階圖像,箭頭所示為斑塊內極低回聲區(qū)；C：頸動脈斑塊內極低回聲區(qū)位置示意圖；D：頸動脈斑塊內極低回聲區(qū)測量示意圖(五)頸動脈斑塊表面形態(tài)的超聲描述1.潰瘍界定頸動脈斑塊表面凹陷深度≥2mm定義為潰瘍斑塊。橫切面及縱切面掃查觀察頸動脈斑塊內部存在凹陷(圖10A、B)，同時彩色多普勒顯示凹陷部位有彩色血流充盈即可確定潰瘍斑塊的存在(圖10C)。本共識建議對斑塊潰瘍位置進行詳細描述，橫切面掃查測量斑塊潰瘍最大凹陷深度(圖10D)，縱斷掃查測量潰瘍寬度(圖10E)。必要時可行超聲造影檢查，有助于識別小潰瘍。圖10

頸動脈潰瘍斑塊灰階、彩色多普勒超聲圖像及斑塊表面潰瘍測量示意圖

A：頸動脈潰瘍斑塊橫切面灰階超聲圖像，箭頭所示為斑塊內潰瘍；B：頸動脈潰瘍斑塊縱切面灰階超聲圖像，箭頭所示為斑塊內潰瘍；C：頸動脈潰瘍斑塊彩色多普勒超聲圖像；D：橫切面掃查測量斑塊潰瘍最大凹陷深度示意圖；E：縱斷掃查測量斑塊潰瘍寬度示意圖潰瘍斑塊屬于易損斑塊[19]，潰瘍形成后,潰瘍處血流不穩(wěn)定易使其表面血栓形成；斑塊前端高切應力、斑塊肩部周向應力超出斑塊潰瘍表面承受強度限值，可導致斑塊發(fā)生破裂，引發(fā)缺血性腦卒中。2.纖維帽完整、破裂界定灰階超聲顯示頸動脈斑塊纖維帽為斑塊與管腔之間弧形線樣高回聲，但無法準確測量頸動脈斑塊纖維帽厚度。當頸動脈斑塊纖維帽發(fā)生破裂時，灰階超聲顯示上述弧形線樣高回聲連續(xù)性中斷(圖11)。圖11

頸動脈斑塊纖維帽破裂灰階超聲圖像含極低回聲區(qū)的頸動脈斑塊頂部纖維帽連續(xù)性中斷(箭頭所示)本共識推薦超聲評價頸動脈斑塊纖維帽完整性，而非其厚度。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)[20]可準確判斷頸動脈斑塊纖維帽厚度及完整性，是無創(chuàng)評價頸動脈斑塊纖維帽穩(wěn)定性的首選影像學檢查方法。3.斑塊表面血栓界定頸動脈斑塊表面、潰瘍表面血栓定義為頸動脈斑塊及潰瘍表面存在細線樣、條索樣、塊狀低回聲、中強回聲與強回聲，活動性血栓可隨血流擺動(圖12)。目前常規(guī)超聲掃查可發(fā)現(xiàn)的陽性征象中粗大活動性血栓患者發(fā)生卒中發(fā)病風險更高[21]，本共識推薦準確描述頸動脈斑塊表面血栓位置、大小及活動度。圖12

頸動脈斑塊表面及潰瘍表面細小、粗大活動性血栓示意圖及灰階超聲圖像

A：頸動脈斑塊表面細小活動性血栓示意圖；B：頸動脈斑塊表面粗大活動性血栓示意圖；C：頸動脈斑塊潰瘍表面細小活動性血栓示意圖；D：頸動脈斑塊潰瘍表面粗大活動性血栓示意圖；E：頸動脈斑塊表面細小活動性血栓圖像，箭頭所示為細小血栓；F：頸動脈斑塊表面粗大活動性血栓圖像，箭頭所示為粗大血栓4.“水母”征及“液體流動感”界定隨頸動脈搏動頸動脈斑塊表面出現(xiàn)類似水母樣蠕動，稱為“水母”征[22-23]

(圖13)。該征象提示斑塊內部存在較大液態(tài)脂質壞死核心，其表面局部纖維帽菲薄，斑塊頂部薄的纖維帽在頸動脈收縮時向管壁移動，頸動脈舒張時向管腔移動。圖13

“水母”征頸動脈斑塊示意圖及灰階超聲圖像

A：箭頭所示在頸動脈收縮時頸動脈斑塊纖維帽向管壁移動示意圖；B：箭頭所示在頸動脈舒張時頸動脈斑塊纖維帽向管腔移動示意圖；C：箭頭所示在頸動脈收縮時頸動脈斑塊纖維帽向管壁移動灰階超聲圖像；D：箭頭所示在頸動脈舒張時頸動脈斑塊纖維帽向管腔移動灰階超聲圖像頸動脈斑塊內部“液體流動感”定義為斑塊內部可見黏滯液體樣流動物質隨心動周期在斑塊內緩慢流動。當頸動脈斑塊內部出現(xiàn)“水母”征或“液體流動感”時，斑塊發(fā)生破裂風險超過斑塊內出血。本共識推薦描述“水母”征或“液體流動感”的位置，若存在較大極低回聲區(qū)(脂質壞死核心)、“水母”征、斑塊纖維帽破裂、活動潰瘍型斑塊、斑塊表面與潰瘍表面活動性血栓等易損斑塊，應選擇頸動脈內膜剝脫術(carotidendarterectomy,CEA)治療，而厚纖維帽、無脂質核心的均質低回聲頸動脈斑塊，CEA和頸動脈支架成形術(carotidarterystenting,CAS)均可選擇[24]。二、頸動脈斑塊內新生血管的超聲評估頸動脈斑塊新生血管是導致卒中的獨立危險因素[25-26]，頸動脈斑塊新生血管部位及密度與斑塊的易損性密切相關，因此，其有助于缺血性腦卒中發(fā)病與復發(fā)風險評估、療效監(jiān)測及預后評估。病理學檢查是診斷頸動脈斑塊內新生血管的“金標準”，而超聲造影通過增強血流及組織回聲對比，明顯提高頸動脈斑塊內新生微血管顯示率，是診斷頸動脈斑塊內新生血管的“次金標準”[27-30]。E-flow、F-flow、B-flow雖屬增強型血流顯像，但難以顯示頸動脈斑塊內新生血管的低速血流。各種超聲儀器廠家的低速血流顯像技術是基于多普勒原理的血流顯像，雖有明顯假陰性，但仍可作為頸動脈斑塊內部新生血管初步篩查方法[31-35]。(一)斑塊內部新生血管超聲造影檢查判定方法通過實時顯示頸動脈斑塊內微泡回聲反射的移動以判定斑塊內新生血管存在。頸動脈斑塊內新生血管超聲造影檢查存在假性增強偽像，該偽像是微泡造影劑非線性傳播所引起，導致不存在超聲造影劑遠場的頸動脈斑塊出現(xiàn)假性增強。目前，已有學者在研究新的超聲序列來抑制這種假性增強。(二)頸動脈斑塊內部新生血管超聲造影強度分級目前可利用時間-強度曲線(TIC)和TIC伽馬擬合曲線(FC)超聲造影分析軟件對頸動脈斑塊增強強度進行定量分析[36-37]，國內尚無對頸動脈斑塊內新生血管密度進行定量分析的專用軟件，且尚無統(tǒng)一的頸動脈斑塊內新生血管半定量評估標準，僅能對頸動脈斑塊內部新生血管超聲造影強度進行分級。此外，隨訪前后頸動脈斑塊圖像難以實現(xiàn)完全匹配，這也是頸動脈斑塊內部新生血管數(shù)量難以進行準確定量分析的原因之一。目前常用的頸動脈斑塊內部新生血管超聲造影強度分級方法包括：(1)3級法[36]：0級為斑塊內無增強，1級為斑塊內微氣泡數(shù)量較少，2級為整個斑塊廣泛增強。(2)4級法[38]：1級為頸動脈斑塊無增強，2級為頸動脈外膜或外膜周圍增強，3級為頸動脈斑塊外膜側或斑塊肩部有增強，4級為頸動脈斑塊廣泛增強。(3)2017版中國超聲造影臨床應用指南中推薦半定量評價新生血管評分參考標準為[28]：0分，斑塊內無增強；1分，斑塊內有點狀增強；2分，介于1分和3分之間，斑塊內可見點狀及1~2條短線樣增強；3分，斑塊內可見線狀增強，可貫穿或大部貫穿斑塊，或有血液流動征(圖14)。圖14

頸動脈斑塊內新生血管形成超聲造影圖像

A：頸動脈斑塊內部未見超聲造影劑微氣泡灌注(0分)；B：頸動脈斑塊內部見超聲造影劑微氣泡灌注，呈點狀增強(箭頭所示)(1分)；C：頸動脈斑塊內部見數(shù)個超聲造影劑微氣泡灌注(箭頭所示)(2分)；D：圓圈所示為頸動脈斑塊遠心端肩部可見到多發(fā)點狀增強，箭頭所示為斑塊近心端肩部可見線狀增強，并貫穿斑塊(3分)本共識推薦使用2017版中國超聲造影臨床應用指南半定量評價頸動脈斑塊新生血管。(三)超聲造影判定頸動脈斑塊內部新生血管注意事項1.超聲儀器型號、探頭頻率、超聲造影劑用量及制備混懸液方法、頸動脈斑塊位置(側壁、環(huán)周樣斑塊)、檢查條件設置、頸動脈超聲造影檢查操作、檢查過程中受檢者身體姿勢穩(wěn)定和呼吸平穩(wěn)保持及檢查者視覺主觀因素等均可造成頸動脈斑塊內新生血管超聲造影強度分級被低估或高估。2.行頸動脈超聲造影檢查時，需依據不同廠家的儀器設置參數(shù)，并調整造影劑劑量，推薦通過肘正中靜脈以團注法迅速注入造影劑，在單次檢查過程中，如有必要，可進行第二次追加注射[39]。3.獲取TIC分析曲線需固定探頭位置，觀察某一感興趣區(qū)的造影劑微泡灌注及廓清情況，因此這種分析方法不適宜全面評價頸動脈斑塊內造影劑微泡的整體灌注與分布位置情況。4.目前尚缺乏頸動脈斑塊內新生血管的定量分析軟件。5.頸動脈斑塊三維結構造成目前基于二維技術的頸動脈斑塊超聲造影檢查者之間檢測結果可能會存在明顯差異。采用基于三維超聲技術的頸動脈斑塊超聲造影檢查，將有助于改善觀察者之間的