頸椎后路單開門改良手術(shù)

Centralpiece鋼板在頸椎后路椎管成形術(shù)中的應(yīng)用中國中醫(yī)科學(xué)院脊柱二科朱立國、王尚全、羅杰、楊克新、張威、趙國東、張清病例介紹：李月湖，男性，52歲，主訴：左手麻木1年，加重伴四肢麻木、行走無力1月；查體：頸椎平直，頸椎活動正常；頸4棘突兩側(cè)壓痛；頸椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：雙側(cè)（+）；右上肢肌張力增高，左側(cè)正常；右側(cè)肱三頭肌反射亢進(jìn)，左側(cè)正常；右手虎口區(qū)、前臂橈背側(cè)刺痛減弱；四肢肌力檢查未見異常；雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣（+）；雙膝、跟腱反射活躍；雙側(cè)霍夫曼氏征（+）；提睪反射雙側(cè)未引出；位臵覺正常。頸椎X片示：頸椎生理曲度變直，頸4-5、5-6椎間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化；頸椎MRI:頸4-5椎間盤突出，同水平脊髓受壓明顯，可見異常高信號影；頸椎CT及三維重建：頸3-5椎體后緣可見條狀不規(guī)則鈣化影，硬膜囊輕度受壓，椎管最狹窄處約5mm,硬mmol/L膜囊受壓；7段血糖監(jiān)測：晨起：6.60mmol/L，早餐后：8.2mmol/L；午餐前半小時(shí)：5.2mmol/L，午餐后2小時(shí)：9.0mmol/L；晚餐前半小時(shí)：7.2mmol/L,晚餐后2小時(shí)：7.1mmol/L；睡前5.8mmol/L。術(shù)前JOA（17分法）：8.5術(shù)前診斷：1、頸椎后縱韌帶骨化癥（孤立型）并脊髓病；2、糖耐量減低。手術(shù)名稱：頸4、5后路減壓,椎管成型,centralpiece鋼板螺釘固定術(shù)。概述在頸椎病、后縱韌帶骨化和其它類似疾病指導(dǎo)的多節(jié)段的脊髓受壓或神經(jīng)根受壓,頸椎椎板成形術(shù)能成功的完成減壓。椎體成形術(shù)失敗導(dǎo)致再次狹窄的最常見的原因就是鉸鏈的閉合。各種不同的技術(shù)被用來維持椎板的開門狀態(tài)。最理想的是有一種能固定椎板的方法,技術(shù)上直觀且固定牢靠,同時(shí)盡可能減少醫(yī)源性損傷,失血和手術(shù)時(shí)間。CENTERPIECE鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)正是這種能在椎板開門手術(shù)中獲得這些效果新型鋼板。有關(guān)椎板成型術(shù)和固定椎板的技術(shù)問題,一直在不停的商討,二這套鋼板已證明在生物力學(xué)上與現(xiàn)行的技術(shù)是相同的。這套鋼板的實(shí)用不但能夠使患者術(shù)后進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉,同時(shí)始椎管再狹窄的機(jī)率最小化。最終的結(jié)果就是保護(hù)了頸椎的活動度又減小了椎板成形術(shù)后軸向頸痛的發(fā)生?；颊唧w位：患者同其他頸椎后路手術(shù)一樣取俯臥位,頭部支架固定,最好頭部輕微屈曲。頸部的適度屈曲能減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板的重疊,使椎板成形更方便,同時(shí)有助于減少硬膜外和椎體周圍靜脈的出血。手術(shù)暴露：取后路正中切口,暴露第二頸椎下緣至第一胸椎上緣,做側(cè)面骨膜下剝離至椎體側(cè)塊中部。與椎體成形術(shù)和融合不同的是,附著于側(cè)塊中外側(cè)的肌肉組織不需要剝離。只要少許分離第二頸椎椎板下緣的伸肌附著點(diǎn),暴露頸2－3椎板間隙。在各階段做減壓時(shí)候確認(rèn)椎板外側(cè)和側(cè)塊的結(jié)合部。在這一步，結(jié)合局部表面解剖和術(shù)前冠狀位片很有幫助。注意：在應(yīng)用減壓至C2節(jié)段的，保留C2后弓的完整和其上面的大部分肌肉附著點(diǎn)同樣可以完成減壓。用槍鉗和磨頭去除頸2椎板下緣、中間的松質(zhì)骨以及估測皮質(zhì)骨,使椎板成穹頂樣成形。開門技術(shù)：1、開門側(cè)骨槽準(zhǔn)備：用球形磨鉆在開門側(cè)塊聯(lián)合處磨出縱行骨槽。依次磨去外層皮質(zhì)骨、部分松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨。骨面上的出血可以用長條骨蠟涂抹止血或用明膠海綿和凝血酶。最后用1.0的槍鉗咬除殘余的內(nèi)板骨質(zhì)完成開門。這一步的目的就是保證骨槽的形成，平谷鉸鏈的堅(jiān)硬程度。注意：選擇椎管切開減壓的病因很多，如果需要同時(shí)做椎間孔切開術(shù)的，應(yīng)該在同側(cè)進(jìn)行。如果患者的脊髓壓迫呈不對稱性，一些醫(yī)生選擇減壓受累較多的一側(cè)。當(dāng)然，有時(shí)候也受醫(yī)生的有利手影響。如右利手的醫(yī)生更愿意站在患者左側(cè)，行左側(cè)切開減壓。而作利手的醫(yī)生則相反。2、鉸鏈側(cè)骨槽準(zhǔn)備：選用適合的球形磨鉆在另一側(cè)開槽。注意避免兩個(gè)導(dǎo)致鉸鏈塌陷的常見錯(cuò)誤：骨槽太靠椎板內(nèi)側(cè)和開槽時(shí)骨質(zhì)去除太多。在每個(gè)節(jié)段，除外層皮質(zhì)骨和中間松質(zhì)骨后，就應(yīng)該檢查鉸鏈的堅(jiān)硬度。椎板的鉸鏈應(yīng)當(dāng)在適度屈曲力量下輕微的彎曲。鉸鏈側(cè)開槽時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)亩啾Ａ粢恍┕琴|(zhì)，以便后面的調(diào)整。如果椎板鉸鏈在骨質(zhì)充分去除的情況下仍不能彎曲，注意檢查開門側(cè)骨槽是否完全分離。注意：在處理鉸鏈塌陷或位臵錯(cuò)誤的情況，可以選擇鉸鏈鋼板。這個(gè)小角度鋼板的使用能起到堅(jiān)固鉸鏈的作用。3、 打開椎管：較鏈側(cè)開槽準(zhǔn)備好后，切斷開門區(qū)上下兩端的黃韌帶，分離囊壁組織和靜脈。用2.0mm或3.0mm的槍鉗把C2-C3和C7-T1處黃韌帶切除?？捎貌煌姆椒ǚ蛛x囊壁組織和下面的硬膜外靜脈。手術(shù)的設(shè)計(jì)者們使用雙極電凝和剪刀或1.0的槍鉗。也可以在輕輕打開椎板的同時(shí)，用神經(jīng)拉鉤分離靜脈。依次打開各個(gè)椎板。鉸鏈可能會有點(diǎn)僵硬。在充分打開椎板之前，用帶角度的探針檢查明確椎板下的硬膜外組織已完全分離。4、 固定（維持開門）：使用開門鋼板：鋼板的定位：利用試模確定每個(gè)節(jié)段所需鋼板的尺寸。用持板鉗把鋼板的椎板夾固定在椎板側(cè)，再把鋼板的外側(cè)固定在側(cè)塊上。鋼板下面的叉口固定在側(cè)塊邊緣。這有助固定時(shí)穩(wěn)定鋼板的位臵，同時(shí)也能減少外側(cè)固定螺絲上的垂直負(fù)荷。注意：使持板鉗上的刻度與鋼板的長軸方向一致。正確的對線提示持板鉗持板的位臵正確。4.1.2鉆孔和螺釘植入：側(cè)塊的上的螺孔用1.9X5.5mm的固定深度鉆。鉆頭可以使用通用手柄手動鉆，也可以使用動力手柄。使用可夾持螺釘起子，植入自攻螺釘，是鋼板固定在側(cè)塊上?？蛇x擇性使用螺釘起子的提取套筒，用于在植入螺釘過程中使用螺釘固定于螺釘起子。螺釘起子與提取套筒是分體式的。同樣的1.9X5.5mm的固定深度鉆在椎板上鉆孔，并用自攻螺釘固定。如果有需要的話可以打入第二枚螺釘。在植入螺釘?shù)臅r(shí)候，助手用鉗子固定住椎板，以防鉸鏈處損壞。應(yīng)先固定頭側(cè)的螺釘。4.2使用植骨鋼板：也可以選擇植骨鋼板，這種鋼板使用可以在開門側(cè)植骨。手術(shù)操作的開始過程同使用開門鋼板一樣（如前所述。）在椎板打開后，用骨試模選擇合適大小的植骨塊。例如，12mm試模則使用12mm的植骨塊。然后用2.6X5mm螺釘把植骨塊固定在植骨鋼板中央，鋼板中央有預(yù)鉆螺孔。鋼板中央螺孔呈橢圓形，這允許鋼板與骨塊做細(xì)微的調(diào)節(jié)。然后把鋼板/植骨塊復(fù)合體植入切開的椎板和側(cè)塊之間。固定住鋼板，按前面所述進(jìn)行鉆孔和植入自攻螺釘完成內(nèi)固定?？梢栽诿總€(gè)開門節(jié)段使用植骨鋼板，或結(jié)合使用植骨鋼板和開門鋼板。側(cè)孔鋼板：在側(cè)塊表面頭尾徑上本身較小，或因椎間孔切開術(shù)所致側(cè)塊表面較小的情況下，可以選擇使用側(cè)孔鋼板。在側(cè)孔鋼板，除了側(cè)塊上的兩枚固定螺釘是與鋼板長軸相平行之外，尺寸的測量和植入方法與開門和植骨鋼板相同。暴露時(shí)，在需要放臵側(cè)孔鋼板的節(jié)段要稍寬一點(diǎn)。廣口鋼板：廣口鋼板適用于椎板偏厚的情況。對于椎板較厚，需要折彎標(biāo)準(zhǔn)開門鋼板椎板架的情況，可以直接選擇適用于厚椎板的廣口鋼板。尺寸的選擇和植入的方法和標(biāo)準(zhǔn)開門鋼板相同。鉸鏈鋼板：鉸鏈鋼板用于鉸鏈塌陷或未知錯(cuò)誤，可能損傷神經(jīng)根或硬腦膜的情況。在確定要使用鉸鏈鋼板的情況時(shí)，應(yīng)該在椎板打開之前固定。用適合的夾鉗（如黃韌帶夾鉗）抓住并穩(wěn)定松弛的椎板，并用1.9X5.5mm鉆在椎板上鉆孔，鉆孔的時(shí)候必須牢靠的固定住椎板。然后用兩枚螺釘把較鏈鋼板固定在椎板上，再打開椎板。最后鉆側(cè)塊上兩螺孔，植入螺釘固定鉸鏈。術(shù)后處理：術(shù)后頸托固定，24-48小時(shí)后拔除引流，術(shù)后10天拆線，并以石膏頸領(lǐng)固定；術(shù)后應(yīng)用脫水藥和激素類；常規(guī)使用預(yù)防劑量抗生素預(yù)防感染；討論：頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)將椎板一側(cè)或兩側(cè)切開，使椎板向外后側(cè)移位以擴(kuò)大椎管。又由于椎體后結(jié)構(gòu)的完整性，維持了頸椎的穩(wěn)定性。目前臨床上常用的椎管擴(kuò)大成形術(shù)主要有單開門和雙開門椎管成形術(shù)，其他還有“Z”字形椎管成形術(shù)、單椎板切除椎管成形術(shù)以及棘突懸吊術(shù)等。頸椎術(shù)后常見損傷：脊髓或神經(jīng)根損傷：一般來說，發(fā)生率低于0.1%。常見原因?yàn)?①直接性損傷：手術(shù)中，如若使用器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓，或分離嚴(yán)重的硬膜粘連，均可造成不同程度的脊髓損傷。局麻手術(shù)時(shí).當(dāng)即可發(fā)現(xiàn)患者原癱瘓加重或四肢全癱。有時(shí)，錘擊震動也可造成脊髓休克，導(dǎo)致全癱。②脊髓內(nèi)高壓：見于頸椎后路手術(shù)，多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓，血液迅速再灌注，脊髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致脊髓損傷。③硬膜粘連：見于后路手術(shù)減壓后，脊髓明顯后移，若硬膜前方有粘連，則脊髓遭牽拉而受損傷。④體位不當(dāng)、頸部過伸位:有些患者不能適應(yīng)頸部過伸，若手術(shù)醫(yī)師為了使得術(shù)野清楚而強(qiáng)迫患者過伸臥位，可導(dǎo)致已經(jīng)受損的脊髓更加遭受前后方的擠壓與牽拉，脊髓發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并采取急救措施，改換適應(yīng)體位，避免這類不應(yīng)發(fā)生的災(zāi)難。⑤植骨塊陷入：植骨塊嵌插不牢，術(shù)中或術(shù)后可發(fā)生陷入后移而壓迫脊髓。此時(shí)，必須立即手術(shù)，取出該骨塊，重新牢靠植骨。采用榫狀植骨，可完全避免此并發(fā)癥的發(fā)生。⑥手術(shù)入路選擇不當(dāng)：入路選擇不當(dāng)時(shí)，發(fā)生術(shù)中手術(shù)操作困難，損傷脊髓。如：選用前路手術(shù)治療嚴(yán)重發(fā)育性頸椎管狹窄、嚴(yán)重連續(xù)型OPLL，此類病人的頸脊髓處于極其嚴(yán)重受壓，且無退讓空間，即使術(shù)中使用器械正確，仍然可能導(dǎo)致脊髓損傷。術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。手術(shù)入路選擇不當(dāng)：如果前后路手術(shù)選擇不當(dāng)，則效果不佳，甚或造成無可挽回的不良后果。比如，發(fā)育性頸椎管狹窄癥作了前路手術(shù)，或頸椎后緣巨大骨贅卻作了后路手術(shù)，均療效不佳。因此，頸椎前后路手術(shù)的選擇正確與否，直接影響療效，必須認(rèn)真對待。應(yīng)以解除脊髓壓迫為目的，直接或間接的方法均可。堅(jiān)持科學(xué)合理的分析而選擇入路，不提倡以個(gè)人的手術(shù)習(xí)慣選擇入路。喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷：由于右側(cè)喉返神經(jīng)位臵較高（以甲狀腺下動脈為標(biāo)志），且在下頸椎區(qū)行走于氣管食管橋中，所以從頸右側(cè)入路比左側(cè)更易損傷喉返神經(jīng)。Apfelbaum等（2000）、Morpeth等（2000）報(bào)告喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為0.33?3.00%和5.00%，本組發(fā)生率為0.22%。術(shù)后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。術(shù)中不必顯露該神經(jīng)，應(yīng)注意將喉上神經(jīng)連同甲狀腺上動靜脈一起向上或向下牽開，避免長時(shí)間強(qiáng)行牽拉氣管食管，可以減少喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。交感神經(jīng)損傷：椎動脈下段有交感神經(jīng)叢包繞，頸長肌上也分布有交感神經(jīng)干。手術(shù)操作粗暴、不當(dāng)牽拉、盲目鉗夾或切斷，將可能造成交感神經(jīng)損傷，導(dǎo)致Horner綜合征的發(fā)生。因此，術(shù)中謹(jǐn)慎、仔細(xì)操作是必要的。椎動脈損傷：術(shù)中操作盲目，過于偏向外側(cè)，可能招致椎動脈損傷，它是一種災(zāi)難性損傷，出血兇險(xiǎn)，難以控制，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜，小心謹(jǐn)慎，果斷處理。首先采取壓迫，隨之清楚地解剖暴露該椎動脈，采用無損傷線予以修補(bǔ)。如果將椎動脈單側(cè)結(jié)扎，則后果難以預(yù)料。喉頭水腫、氣管痙攣：由于術(shù)中牽拉氣管，可于術(shù)后發(fā)生喉頭水腫、氣管痙攣，尤其見于術(shù)前準(zhǔn)備不夠者，推拉頸前組織不充分，為了獲得滿意術(shù)野，術(shù)中強(qiáng)力牽拉氣管、喉頭而受損。且多發(fā)生于迷走神經(jīng)興奮性增高的后夜期間，加之涌痰卡塞，瞬間堵塞氣道，發(fā)生呼吸驟停而猝死。為了預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察。應(yīng)常規(guī)在患者床前備氣管切開包，以備不時(shí)之需，一旦發(fā)生，立即作氣管切開，挽救患者生命。術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難。于床邊行緊急切口開放減壓血腫清除，立即進(jìn)手術(shù)室行手術(shù)探查、清創(chuàng)縫合。注意，有人報(bào)道在切口減壓時(shí)患者出現(xiàn)呼吸驟停，必須緊急氣管切開或氣管插管。切口清創(chuàng)時(shí)，可見有小血管活動性出血或骨創(chuàng)面滲血（見于高血壓患者）。頸髓反應(yīng)性水腫：多見于頸椎后路術(shù)后。頸椎管狹窄越嚴(yán)重，減壓后頸髓反應(yīng)性水腫越明顯，出現(xiàn)頸髓損害癥狀反跳性加重?？蓱?yīng)用脫水劑治療。腦脊液漏：當(dāng)粘連嚴(yán)重、分離或切除后縱韌帶時(shí)可能出現(xiàn)硬膜小破損，或后路術(shù)中損傷硬膜，或切開硬膜再縫合，均可導(dǎo)致腦脊液漏。有時(shí)也可能發(fā)生不明原因的腦脊液漏。一旦發(fā)生，可在項(xiàng)后臵砂袋，或前路切口局部適度加壓，壓迫數(shù)日后腦脊液漏停止。必要時(shí)手術(shù)探查，修補(bǔ)硬膜。食管氣管損傷：由于術(shù)中放臵頸部拉鉤不當(dāng)，或拉鉤銳尖，可壓迫或刺傷食管氣管，發(fā)生食管氣管瘺。有時(shí)，螺釘脫落移位時(shí)也可刺傷食管導(dǎo)致食管瘺。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頸痛、咽痛、吞咽困難、引流管內(nèi)引出食物、頸部傷口周圍局限性硬結(jié)，吞食美藍(lán)從傷口滲出而確診。一旦發(fā)生，應(yīng)立即胃腸減壓、鼻飼、沖洗修補(bǔ)傷口，必要時(shí)需行胃造瘺，全身抗感染，才能使得食管氣管瘺口閉合。切口感染：病人體質(zhì)差，或手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，可發(fā)生術(shù)后切口感染。此時(shí)應(yīng)切開引流，或臵管持續(xù)沖洗，并應(yīng)用有效抗生素。如處理及時(shí)得當(dāng)，無內(nèi)植物失敗和骨髓炎發(fā)生。6.12.骨塊脫出：由于植骨塊嵌插不牢，外固定不可靠，手術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，均可發(fā)生植骨塊松動或脫出。若明顯脫出，則需盡快手術(shù)。采用榫狀植骨或鋼板內(nèi)固定，可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。6.13.鋼板內(nèi)固定松動或斷裂：手術(shù)中放置鋼板不正，螺釘位置或方向不準(zhǔn)，均不能達(dá)到內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)要求。預(yù)防方法為：①清晰暴露術(shù)野；②準(zhǔn)確定位:可借助于C型臂X光機(jī)確定鋼板、螺釘?shù)奈恢?；③按照?biāo)準(zhǔn)程序操作。骨不愈合伴假關(guān)節(jié)形成：陳雄生等(2003)報(bào)道，17例術(shù)后出現(xiàn)植骨不愈合伴假關(guān)節(jié)(因原有椎間關(guān)節(jié)已切除，植骨不愈合形成的異?；顒訁^(qū)域不包含正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，故稱為假關(guān)節(jié))形成，占隨訪病例的0.92%(7/1848)。臨床表現(xiàn)為頸痛及原有的神經(jīng)功能障礙不同程度的再現(xiàn)?？紤]與植骨不愈合導(dǎo)致重建的椎間高度丟失及椎間異常的過度活動有關(guān)。未采用內(nèi)植物者中13例出現(xiàn)假關(guān)(4.2%,13/313)。3例植骨塊吸收，10例植骨界面硬化、假關(guān)節(jié)形成者，無植骨塊吸收現(xiàn)象。采用內(nèi)植物者中4例形成假關(guān)節(jié)(0.26%,4/1535)。3例為BAK術(shù)后植入物周圍骨質(zhì)硬化，另1例為椎體次全切除髂骨植骨帶鎖鋼板內(nèi)固定術(shù)后植骨塊下端界面硬化假關(guān)節(jié)形成導(dǎo)致鋼板斷裂。所有患者經(jīng)再次手術(shù)植骨愈合后癥狀均明顯改善。手術(shù)相鄰節(jié)段退變：手術(shù)后可導(dǎo)致相臨椎節(jié)繼發(fā)性退變，嚴(yán)重者需要2次手術(shù)。再次手術(shù)去除脊髓壓迫后，病情恢復(fù)，效果良好。應(yīng)用人工椎間盤假體置換術(shù)可能會減少相臨椎節(jié)繼發(fā)性退變，但其長期效果尚待觀察。椎間高度丟失：前路椎體間植骨術(shù)后，均有不同程度的椎間高度丟失，3個(gè)椎間隙手術(shù)者尤甚,頸椎生理前曲變直，甚或后凸需行2次手術(shù)。1例外院轉(zhuǎn)來患者行C4-7頸前路植骨融合術(shù)29年后，因手術(shù)節(jié)段椎間高度丟失、頸椎嚴(yán)重后凸壓迫脊髓而四肢無力、行走困難，行后路椎板全切除術(shù)后恢復(fù)滿意。分析環(huán)鋸法術(shù)后頸椎前柱高度丟失的原因，可能與去除了椎體終板有關(guān)，椎體與植骨塊相互應(yīng)力可導(dǎo)致植骨塊對椎體松質(zhì)骨的壓縮與切割，造成高度丟失。賈連順指出，術(shù)后已獲堅(jiān)固骨性融合者都有程度不同下陷，即高度丟失。尤其患者進(jìn)入老年期之后由于骨疏松或移植骨部分吸收等因素所致。因此，應(yīng)保證移植骨塊的二面或三面皮質(zhì)骨，可起到一定的支撐作用。由此說明，頸椎前路手術(shù)中保留椎體終板是十分必要的，若能加用鋼板內(nèi)固定，則可能避免在骨性融合時(shí)期前柱高度的丟失。近年來，已經(jīng)注意到保留椎體終板、植入方盒、薄型Cage，保持正常的頸椎生理曲度，防止術(shù)后病變節(jié)段的椎間高度丟失。再關(guān)門：由于后路“椎板成形術(shù)(后開門)”手術(shù)中懸吊不當(dāng)，手術(shù)后可發(fā)生再關(guān)門。防止方法是將懸吊線盡可能縫合到椎旁肌的外緣，或牢固縫合到小關(guān)節(jié)囊上，一定收緊縫線，避免縫線的扭曲或松空?？稍陂_門側(cè)植骨固定?！案牧贾幸靶g(shù)式”可有效防止“再關(guān)門”。肢體靜脈栓塞：無論什么手術(shù)，凡是臥床的老年患者均有可能發(fā)生肢體靜脈栓塞，尤其是下肢靜脈栓塞，甚至可能造成致命危險(xiǎn)。其原因在于患者本身老年體弱、血管彈性差、長期臥床、術(shù)后鍛煉不及時(shí)或不夠、圍手術(shù)期未能正確應(yīng)用抗血凝藥物等。對于此并發(fā)癥，千萬不能麻痹大意。因此，圍手術(shù)期要密切觀察肢體血流情況，手術(shù)前后作肢體血流圖，了解肢體血管通血情況，正規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉，防止肢體靜脈栓塞。本組中未發(fā)生此并發(fā)癥。硬膜外血腫：見于頸椎后路手術(shù)，患者凝血機(jī)能不良、手術(shù)中止血不徹底或術(shù)后引流不暢所致。主要是傷口內(nèi)滲血，形成血腫而壓迫脊髓。預(yù)防方法：術(shù)前糾正患者凝血機(jī)能，術(shù)中徹底止血，術(shù)后保證引流管的通暢。一旦發(fā)生，應(yīng)立即清除血腫，嚴(yán)密止血，更換更粗大的引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察。對于凝血機(jī)能不良者，應(yīng)積極采取內(nèi)科治療。術(shù)后頸部軸性疼痛：頸部軸性疼痛是指頸椎中軸及其周圍軟組織的疼痛，系由于與頸椎相關(guān)的韌帶和肌肉緊張所致。有人報(bào)道，該并發(fā)癥的發(fā)生率為11.69%,多發(fā)生于術(shù)中采用Caspar撐開器者，主要表現(xiàn)為頸后部正中或兩側(cè)棘突旁疼痛，嚴(yán)重者影響日常生活，采用消炎鎮(zhèn)痛藥對癥治療，多數(shù)在3~6個(gè)月后緩解。術(shù)后肩部疼痛：多發(fā)生于頸椎后路術(shù)后，可能與術(shù)中擴(kuò)大椎管時(shí)對神經(jīng)根騷擾或刺激有關(guān)?？刹捎帽Ｗo(hù)神經(jīng)藥物、脫水劑、消炎鎮(zhèn)痛藥治療，多數(shù)逐漸緩解。心、腦血管意外：老年病人，體弱多病，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加。尤其是原有高血壓、糖尿病者，其危險(xiǎn)性更高?？赡馨l(fā)生冠心病、腦梗塞急性發(fā)作。一定要小心謹(jǐn)慎，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后密切觀察，合理用藥，注重預(yù)防。一旦發(fā)生，及時(shí)救治。綜上所述，頸椎手術(shù)可發(fā)生多種并發(fā)癥，與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、固定方法、病人本身狀況等方面有關(guān)。因此，應(yīng)周密術(shù)前準(zhǔn)備，正確選擇術(shù)式，認(rèn)真手術(shù)操作，動作輕柔，不可草率、匆忙，尤應(yīng)避免強(qiáng)力錘擊震動。必須植骨牢固，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施內(nèi)固定?？傊?，堅(jiān)持頸椎外科手術(shù)原則、標(biāo)準(zhǔn)化的診治，減少或杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后密切觀察，一旦發(fā)生，及時(shí)診治。頸后路減壓植骨融合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥頸椎后路手術(shù)包括：頸椎后路、頸椎板擴(kuò)大成形術(shù)、全椎板切除。頸椎后路手術(shù)同樣可能會發(fā)生頸脊髓神經(jīng)根的損傷，但需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是頸5神經(jīng)根麻痹。（一）頸5神經(jīng)根麻痹的定義定義：脊髓型頸椎病減壓術(shù)后，在并無脊髓功能受損加重的情況下，出現(xiàn)三角肌或肱二頭肌的肌力下降，伴或不伴肩部疼痛、麻木等感覺功能障礙。（二）頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機(jī)理目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸5神經(jīng)根麻痹與椎管減壓后脊髓位移引起神經(jīng)根牽拉（栓系效應(yīng)）有關(guān)。頸5神經(jīng)根具有以下特點(diǎn)：1.C4,5小關(guān)節(jié)比其他小關(guān)節(jié)更突向前方；2.C5比其他節(jié)段的神經(jīng)根短，活動余地??；3.C5節(jié)段常常位于減壓范圍的中點(diǎn)，研究表明，C5向后漂移的的移位程度最大，平均達(dá)4.5mm，對頸5神經(jīng)根的牽拉也最重。Satomi等認(rèn)為此并發(fā)癥的發(fā)生可能與術(shù)中直接損傷神經(jīng)根有關(guān)oChiba等發(fā)現(xiàn)頸神經(jīng)根麻痹患者術(shù)后出現(xiàn)T2高信號的比例遠(yuǎn)高于未發(fā)生此并發(fā)癥的患者，推測脊髓的再灌注損傷可能是頸神經(jīng)根麻痹的重要原因。（三） 頸5神經(jīng)根麻痹的臨床特點(diǎn)和癥狀頸5神經(jīng)根麻痹的臨床特點(diǎn)：約半數(shù)僅存在肌力下降，半數(shù)病人同時(shí)存在C5支配區(qū)肩部皮膚感覺減退或頑固性疼痛；出現(xiàn)時(shí)間多在術(shù)后1周內(nèi)，也有術(shù)后2?4周才出現(xiàn)者；可能累及C6、C7、C8,臨床當(dāng)中頸5神經(jīng)根麻痹比較常見。頸5神經(jīng)根麻痹的癥狀：三角肌麻痹或三角肌表面疼痛。三角肌由單一的頸5神經(jīng)根支配，當(dāng)該神經(jīng)損害時(shí)容易出現(xiàn)癥狀。（四） 頸5神經(jīng)根麻痹的防治與預(yù)后為了預(yù)防頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1?前路手術(shù)中，植骨塊應(yīng)大小合適，固定牢靠，椎體開窗寬度應(yīng)控制在15mm左右；2?后路單開門時(shí)注意避免器械損傷神經(jīng)根（最好用磨鉆，避免用椎板咬骨鉗），減壓時(shí)立即快速靜滴甘露醇及甲基強(qiáng)的松龍；3.為避免術(shù)后神經(jīng)根后移牽拉過大，開門應(yīng)靠近椎板側(cè)，椎板掀開角度應(yīng)小于60°；4.對椎間孔明顯狹窄的患者，術(shù)中酌情行椎間孔切開術(shù)。在治療方面，可采用圍手術(shù)期使用激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物，但發(fā)生率也無下降，對于防治該并發(fā)癥收效似乎不大。在預(yù)后方面，大部分報(bào)告提示該并發(fā)癥預(yù)后較好。術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹的處理：1.一般情況下，患者在術(shù)后1?3月可自愈；2?如術(shù)后患者癥狀較重，可以用一些影響神經(jīng)的藥物，有助于患者的早日康復(fù)。頸后路椎板成形內(nèi)固定系統(tǒng)植入物特點(diǎn)開門鋼板預(yù)裁預(yù)彎設(shè)計(jì)椎板架使鋼板固定鋼板多孔選擇便于螺釘固定鋼板的設(shè)計(jì)提供了內(nèi)在的穩(wěn)定性撐腳架式設(shè)計(jì)使鋼板在側(cè)塊固定時(shí)穩(wěn)定牢固鋼板彩色標(biāo)識鋼板規(guī)格為8mm—18mm，每遞增2mm為一個(gè)規(guī)格植骨鋼板預(yù)裁預(yù)彎設(shè)計(jì)鋼板中間螺孔橢圓設(shè)計(jì)允許鋼板與植骨塊做細(xì)微的調(diào)節(jié)鋼板多孔選擇便于螺釘固定鋼板彩色標(biāo)識鋼板規(guī)格為8mm—18mm，每遞增2mm為一個(gè)規(guī)格側(cè)孔鋼板（開門或植骨鋼板）內(nèi)/外側(cè)方向的側(cè)塊螺孔使螺釘在植入頭尾徑減小的側(cè)塊，尤其在合并椎間孔切開椎間孔切開術(shù)時(shí)植入更方便鋼板彩色標(biāo)識鋼板規(guī)格為8mm—18mm，每遞增2mm為一個(gè)規(guī)格鉸鏈鋼板小角度鋼板用于鉸鏈塌陷或錯(cuò)位廣口鋼板(OD側(cè)孔鋼板和OD標(biāo)準(zhǔn)孔鋼板)大椎板架適用于厚椎板鋼板彩色標(biāo)識鋼板規(guī)格為8mm—18mm，每遞增2mm為一個(gè)規(guī)格螺釘自攻螺釘精確穩(wěn)定把持鋼板彩色標(biāo)識螺釘?shù)闹睆?.6和3.0,長度5—11mm，每遞增2mm為一個(gè)規(guī)格工具通用手柄骨試模持板鉗1.5X5.5固定深度鉆螺釘起子套筒螺釘起子柄咬骨鉗在頸椎手術(shù)治療中，有1例頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)患者采用后路術(shù)式，手術(shù)后早期出現(xiàn)四肢不全癱，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料患者男性，56歲，因雙上肢麻木伴行走無力半年，加重1月，于2007年10月2日入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)雙上肢麻木感，下肢行走無力均以右側(cè)為主，行走時(shí)無踩棉花感，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作MR診斷為頸椎病，對癥理療，效果欠佳，1月前癥狀加重，需扶拐行走，嚴(yán)重影響生活。專科查體：步入病房，主動體位，頸椎各棘突無明顯壓痛，壓頸試驗(yàn)(-)，臂叢牽拉試驗(yàn)(-)。雙側(cè)腹股溝以下皮膚感覺明顯減退，左側(cè)下肢皮膚減退較右側(cè)更為明顯，右手皮膚感覺較對側(cè)減弱，四肢肌張力增高，右上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力W+級，雙手握持力減退，左側(cè)W+級，右側(cè)W級，左側(cè)骨間肌力V級，右側(cè)W級，雙下肢肌力V級；右側(cè)肱二頭肌反射(++)，左側(cè)(+),雙膝腱反射(+++)，雙跟腱反射(++);腹壁反射消失，提睪反射消失，肛周反射消失肛周感覺存在；右側(cè)霍夫曼征(-)，左側(cè)(+)，雙側(cè)巴彬斯基征(-)，雙側(cè)查多克征(-)，雙側(cè)踝陣攣(-)。輔助檢查：頸椎六位片：頸椎生理曲度變直，見明顯骨質(zhì)增生，頸5-6、6-7水平前縱韌帶、項(xiàng)韌帶可見骨化，無明顯不穩(wěn)及椎間孔狹窄。頸椎CT+三維重建：C2-T1后縱韌帶高密度骨化增生，突入椎管嚴(yán)重壓迫脊髓。頸椎MRI(自帶片)：C2-C1椎體后方后縱韌帶呈連續(xù)型低信號增生，頸脊髓受壓。入院診斷：(1)頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL),(2)脊髓不完全損傷(FrankelD)。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，入院4天后在全麻下行后路頸3-7單開門椎管成形、側(cè)塊釘棒內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者安返病房，麻醉清醒后患者意識清楚，回答切題，查四肢感覺減退，右手部感覺缺如，四肢肌力0級。臨床表現(xiàn)為四肢不全癱，癥狀明顯較術(shù)前加重?？紤]存在血腫壓迫，或脊髓再灌注損傷的可能。迅速開展甲潑尼龍大劑量沖擊治療，根據(jù)患者體重，首先在前15分鐘給予2g甲潑尼龍，隨后隔45分鐘后按照每小時(shí)5.4mg/kg給予維持劑量，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，給予抑酸藥防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后8小時(shí)行急診頸椎MR,結(jié)果見脊髓減壓效果良好，無血腫壓迫，內(nèi)固定位置良好?？紤]脊髓缺血再灌注損傷可能性大?；颊咦孕g(shù)后3小時(shí)開始表現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)，右手感覺恢復(fù)，術(shù)后8小時(shí)雙側(cè)斜方肌、提肩胛肌力恢復(fù)至W-V級，在激素沖擊治療后繼續(xù)GM1神經(jīng)營養(yǎng)，維生素C抗自由基等后續(xù)治療。術(shù)后第一天，神經(jīng)功能繼續(xù)恢復(fù)，四肢麻木感逐漸減輕，左下肢股四頭肌、脛前肌、趾屈伸、腘繩肌肌力恢復(fù)至皿-W級，左肱二頭肌、屈腕、伸腕肌恢復(fù)至皿級，肱三頭肌W+級，右側(cè)肌力恢復(fù)較左側(cè)稍差，四肢生理反射存在，病理反射未引出。經(jīng)過沖擊治療,患者神經(jīng)功能已有明顯改善,甲潑尼龍繼續(xù)維持24小時(shí),觀察并預(yù)防可能出現(xiàn)的消化道潰瘍、低鉀及血糖過度升高等并發(fā)癥,及時(shí)予以處理。術(shù)后第二天,開始高壓氧治療(治療5天因中耳炎停止),神經(jīng)功能進(jìn)一步得到恢復(fù),左股四頭肌、腘繩肌、脛前肌已恢復(fù)接近正常,能伸直抬腿并抵抗阻力，右側(cè)稍差，大便已自解。繼續(xù)神經(jīng)營養(yǎng)、維生素C抗自由基，及川芎嗪改善微循環(huán)等治療。術(shù)后1周，下肢肌力恢復(fù)至正常，右上肢肌力恢復(fù)較左側(cè)稍好，右三角肌0級，右肱二頭肌W級，右肱三頭肌W+級，病人在家人攙扶下病人可下地行走，并逐漸獨(dú)立行走。術(shù)后1月，患者下肢肌力正常，正常行走，上肢肌力恢復(fù)不完全，三角肌0級，肱二頭肌V級，肱三頭肌V級，雙側(cè)腕、指伸屈肌W+級，四肢及軀干皮膚感覺存在。術(shù)后3月，上肢肌力恢復(fù)不完全，三角肌0級，肱二頭肌V級，肱三頭肌V級，雙側(cè)腕、指伸屈肌V級，四肢及軀干皮膚感覺存在。2討論頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)臨床并不少見，常引起頸椎管狹窄，導(dǎo)致頸脊髓損害，有較高的致殘率。手術(shù)干預(yù)日益增多，手術(shù)方式可有前路、后路或前后聯(lián)合入路。對于此患者,病灶侵犯不僅廣泛且部位較高,前路手術(shù)存在困難,后路單開門是良好的選擇。既往對于后路椎板切除及成形患者的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)后期往往出現(xiàn)后凸畸形,引起頸部嚴(yán)重疼痛及脊髓減壓效果丟失,因此采用后路側(cè)塊螺釘固定系統(tǒng)維持頸椎曲度,預(yù)防后期出現(xiàn)的畸形是一種良好的選擇?；颊咝g(shù)后即出現(xiàn)不全癱,首先考慮是否存在血腫壓迫,或脊髓再灌注損傷的可能,或置釘位置不當(dāng)對脊髓的損傷。術(shù)后8小時(shí)急診行頸椎MR,見脊髓減壓效果良好，無血腫壓迫，內(nèi)固定位置良好。故考慮原因可能有以下兩個(gè)方面。2.1手術(shù)對脊髓的刺激、騷擾。麻醉狀態(tài)下的插管，頸椎過伸；麻醉成功后及術(shù)畢的翻身(要求一體化)；使用mayfield頭架，頸椎屈曲；術(shù)中左側(cè)開窗，出血，放置明膠海綿，以及術(shù)中手術(shù)器械的操作使用等都會對脊髓造成刺激。術(shù)后頸椎MR,頸2-3水平見脊髓高信號，右側(cè)較左側(cè)重。手術(shù)操作在左側(cè)，MR高信號偏右，說明和手術(shù)直接刺激關(guān)系小。2.2考慮脊髓減壓后再灌注損傷是術(shù)后不全癱的主要原因。脊髓缺血再灌注損傷(spinalcordischemiareperfusioninjury,IPR)是指在某種損傷因子作用下經(jīng)過一定時(shí)間缺血的脊髓神經(jīng),得到血液再灌注后出現(xiàn)明顯的功能障礙,甚至出現(xiàn)不可逆性脊髓神經(jīng)元遲發(fā)性死亡的現(xiàn)象。而引發(fā)這些病理改變的原因目前不十分清楚。嚴(yán)重頸椎管狹窄在單(雙)開門或全椎板減壓后，脊髓的長期壓迫突然解除，以及脊髓再灌注損傷，易導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根反跳性水腫，而且會向上蔓延，致術(shù)后癥狀加重?；颊咝g(shù)后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即開始應(yīng)用大劑量激素沖擊治療，持續(xù)48小時(shí)。據(jù)1990年美國第二次全國急性脊髓損傷研究(NASCIS-2)證實(shí)，用超大劑量甲潑尼龍(MP)早期沖擊治療急性脊髓損傷有顯著效果［1］。甲潑尼龍(MP)具有抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用，早期大劑量(MP)治療急性脊髓損傷(ASCI)，可阻止或減少脊髓繼發(fā)損傷，保留脊髓殘存功能，提高患者生存質(zhì)量?；颊咝g(shù)后早期即行高壓氧治療(術(shù)后4天內(nèi))，高壓氧可明顯提高血液和組織液氧含量，改善局部缺血低氧狀態(tài)，恢復(fù)細(xì)胞功能［2］，能夠有效地減輕術(shù)后脊髓再灌注損傷及脊髓反跳性水腫，有助于脊髓功能的恢復(fù)［3］。神經(jīng)節(jié)苷脂GM1的作用機(jī)理是防止Ca2+內(nèi)流和神經(jīng)組織水腫，抗自由基和保護(hù)細(xì)胞膜，以及增強(qiáng)NGF的功能，從而早期終止脊髓繼發(fā)性病理改變，促進(jìn)神經(jīng)再生。研究結(jié)果表明,大劑量GM1結(jié)合物理治療，對脊髓損傷患者運(yùn)動功能的恢復(fù)效果顯著［4］。川芎嗪對脊髓缺血/再灌注損傷有顯著的保護(hù)和治療作用，可能與其抑制血小板激活、聚集，擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，清除自由基，減少脂質(zhì)氧化，抑制鈣超載，降低缺血組織中NO、強(qiáng)啡肽A1-13等活性物質(zhì)的含量，下調(diào)促凋亡基因c-fos的表達(dá)，增強(qiáng)熱休克蛋白70(HSP70)和抗凋亡基因bcl-2的表達(dá)等有關(guān)⑸。頸椎病手術(shù)焦點(diǎn)問題及爭論第二軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院骨科袁文王新偉半個(gè)多世紀(jì)以來，頸椎病手術(shù)治療在適用范圍、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)方式及圍手術(shù)期處理等方面都取得了長足發(fā)展。但由于我國尚未建立對脊柱外科醫(yī)師的資質(zhì)考核制度，因而目前從事頸椎手術(shù)的人員參差不齊。越來越多基層醫(yī)院的醫(yī)生，有機(jī)會和空間去開展此項(xiàng)手術(shù)。由于對頸椎病認(rèn)識不足、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺、圍手術(shù)期處理不當(dāng)，以及開展此項(xiàng)技術(shù)的配套條件如麻醉、護(hù)理力量欠缺等，因處理不當(dāng)造成的頸椎手術(shù)后并發(fā)癥及各種糾紛時(shí)有發(fā)生。加之，目前頸椎外科方面的諸多復(fù)雜問題及對新技術(shù)的認(rèn)識等問題亦急待探討。因此，有必要再次強(qiáng)調(diào)頸椎病手術(shù)治療的原則和方法。一、有關(guān)手術(shù)病例選擇問題頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證已然明確，但并非所有有手術(shù)適應(yīng)證的患者都能獲得滿意的療效。除手術(shù)因素之外，患者病程長短、合并癥、年齡等許多情況都與神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。無論患者或醫(yī)生，都不應(yīng)對手術(shù)療效有不切實(shí)際的過高期望。頸椎病手術(shù)治療效果不佳的情況包括：1．出現(xiàn)脊髓病手改變者：脊髓病手是脊髓型頸椎病后期的特征性手功能障礙，表現(xiàn)為尺側(cè)手指屈伸受限、手內(nèi)在肌萎縮、乏力等。出現(xiàn)脊髓病手癥狀者表明脊髓前角細(xì)胞及傳導(dǎo)纖維已出現(xiàn)了較嚴(yán)重的、不可逆的損害。這類患者，即使影像學(xué)上有明確壓迫，且與臨床癥狀對應(yīng)，其減壓后神經(jīng)功能的恢復(fù)也不如其他患者。因而病程發(fā)展至此階段的患者，不主張手術(shù)治療。2．廣泛脊髓變性者：脊髓變性是脊髓白質(zhì)和灰質(zhì)長期受壓或嚴(yán)重病損時(shí)的一種反應(yīng)性改變，早期表現(xiàn)為可逆性的水腫或脫髓鞘改變，而后期則表現(xiàn)為不可逆的脊髓軟化、空洞或變性壞死，在MRI上表現(xiàn)為脊髓信號的不規(guī)則升高。盡管脊髓信號改變與病情嚴(yán)重程度尚有爭議，但變性改變時(shí)間較長、以白質(zhì)病變?yōu)橹髡撸g(shù)后恢復(fù)可能性??；而在病變早期、病理改變局限于灰質(zhì)內(nèi)時(shí)，則可能有部分改善。我們臨床也觀察到術(shù)前脊髓已有廣泛變性者，術(shù)后癥狀改善較差；術(shù)后脊髓信號改變范圍擴(kuò)大者，癥狀常進(jìn)一步加重。合并后縱韌帶骨化：后縱韌帶骨化癥(OPLL)是以后縱韌帶骨化引起脊髓受壓而導(dǎo)致臨床癥狀的一種獨(dú)立性疾患，但頸椎病常合并后縱韌帶骨化(癥)。由于骨化物占據(jù)椎管空間、韌帶與硬膜囊粘連等情況，術(shù)中對脊髓往往干擾較大，嚴(yán)重者還可能造成脊髓損傷。另外，由于后縱韌帶骨化患者往往病程長、癥狀隱匿、致壓時(shí)間長，也會導(dǎo)致手術(shù)效果不理想。合并后縱韌帶骨化的前路手術(shù)改善率約為75％，后路手術(shù)效果低于前路；而單純頸椎病的前路手術(shù)改善率可達(dá)到84％以上。如術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)或充分認(rèn)識后縱韌帶骨化，只按照頸椎病去計(jì)劃手術(shù)，術(shù)中將無法摘除或只能部份去除骨化物，手術(shù)療效必然下降。神經(jīng)內(nèi)科疾患或合并神經(jīng)內(nèi)科疾患者：多種神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾患易與頸椎病混淆或兩者同時(shí)存在。亞急性聯(lián)合變性以運(yùn)動神經(jīng)元損害為主，其運(yùn)動障礙與脊髓型頸椎病表現(xiàn)相似，但感覺障礙極少見。多發(fā)性硬化可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺障礙，但發(fā)病年齡低，常伴有精神癥狀。格林巴利綜合癥是自身免疫性疾病，80％以上患者以雙下肢無力起病，也常被誤診為脊髓型頸椎病。對這類神經(jīng)內(nèi)科疾患錯(cuò)誤地施行手術(shù)，不但起不到治療效果，甚至可能會加重病情；當(dāng)頸椎病合并有此類神經(jīng)內(nèi)科疾患時(shí)，手術(shù)要慎之又慎，醫(yī)生和患者對手術(shù)結(jié)果都要有充分認(rèn)識，切不可過高估計(jì)手術(shù)效果。高齡患者：高齡頸椎病患者越來越多，其特點(diǎn)是病程長，初發(fā)癥狀往往較重。常表現(xiàn)為多節(jié)段病變或合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化等。其術(shù)后神經(jīng)功能的改善率要低于年輕人。同時(shí)老年人常合并糖尿病、心臟病、高血壓及呼吸系統(tǒng)疾患，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故而更應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。二、減壓問題頸椎病手術(shù)治療的核心是徹底減壓，但目前對減壓的認(rèn)識還存在一些誤區(qū)。何謂徹底減壓？頸椎病的致壓因素包括突出的椎間盤、增生的骨贅、肥厚或骨化的后縱韌帶及黃韌帶等。足夠的減壓寬度和深度才能保證這些致壓因素的徹底去除。前路減壓范圍以頸長肌為界寬度應(yīng)達(dá)到16?18mm，兩側(cè)應(yīng)去除鉤突關(guān)節(jié)周圍的骨贅、側(cè)方突出的椎間盤，并切除鉤突關(guān)節(jié)達(dá)雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣。深度則以去除后縱韌帶為宜，探查并去除藏匿于后縱韌帶后方的游離髓核組織。減壓槽的上下邊緣易殘留骨贅及游離髓核組織，應(yīng)行潛式擴(kuò)大減壓，并將減壓區(qū)邊緣修整成斜坡狀，以免造成術(shù)后二次致壓。不要盲目擴(kuò)大減壓范圍：減壓既要盡量去除所有致壓因素，又應(yīng)控制適當(dāng)?shù)臏p壓范圍。并非所有骨贅和退變椎間盤都產(chǎn)生臨床癥狀。減壓范圍不應(yīng)單純依靠影像學(xué)而定，而應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)，即去除引起臨床癥狀的致壓因素。有些C2、C3部位的后縱韌帶骨化，由于上頸段脊髓緩沖間隙較大，并未引起臨床癥狀；而上頸段減壓后重建多需以犧牲頸部旋轉(zhuǎn)功能為代價(jià)，因此是否減壓，值得考慮。對于MRI上無明顯壓迫，僅有椎間盤退變的病例，“超前”施行減壓，顯然更不合適。另外，頸椎退變是一個(gè)“穩(wěn)定－不穩(wěn)－再穩(wěn)定”的循環(huán)過程。有些個(gè)體的病理改變可以長期停滯甚至終止在某一發(fā)展階段，即使已出現(xiàn)輕微臨床癥狀都有可能自行緩解并長時(shí)間穩(wěn)定。對尚未出現(xiàn)明顯病變的節(jié)段實(shí)施手術(shù)，不但使患者喪失了一次自愈的機(jī)會，還要面對手術(shù)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。3．選擇恰當(dāng)減壓方法：實(shí)現(xiàn)徹底減壓有多種方法，直接去除致壓物是最有效的減壓。對于致壓因素廣泛或壓迫嚴(yán)重而無法直接減壓者，可行間接減壓；如后縱韌帶骨化與脊髓粘連嚴(yán)重，可將骨化的后縱韌帶游離，使其向前飄浮，達(dá)到部分減壓目的。通過撐開椎間隙來擴(kuò)大椎間孔容積以及恢復(fù)頸椎的生理曲度來恢復(fù)椎管容積，也是一種間接減壓。選擇合理的減壓方法還基于對頸椎病病理變化的正確認(rèn)識。頸椎病的致壓因素多位于椎管前方，因而大多可以通過前路手術(shù)解決。后路手術(shù)適用于4個(gè)以上節(jié)段病變，合并嚴(yán)重的椎管狹窄，或后路有明確壓迫如黃韌帶骨化等情況。如同時(shí)有椎間盤突出和黃韌帶褶皺的病變，前路手術(shù)恢復(fù)椎間正常高度和頸椎生理曲度后，黃韌帶皺褶造成的后路壓迫往往也可解除，這種情況則不一定行前后路聯(lián)合手術(shù)。對前后聯(lián)合手術(shù)的濫用，多因其對適應(yīng)證缺乏認(rèn)識、盲目擴(kuò)大手術(shù)減壓范圍、單純認(rèn)為“越穩(wěn)定越好”造成。4．盡量保留椎體正常結(jié)構(gòu)：徹底去除致壓物的同時(shí)，還應(yīng)盡可能保留椎體本身結(jié)構(gòu)。由于頸椎病的致壓因素多位于椎間隙部位，因而提倡椎間隙減壓。即便是椎體次全切除，也應(yīng)在徹底減壓的基礎(chǔ)上，盡量保留椎體本身結(jié)構(gòu)。近年來針對于連續(xù)兩節(jié)段頸椎病患者，我們設(shè)計(jì)了保留椎體后壁的椎體次全切除擴(kuò)大減壓術(shù)，在保證傳統(tǒng)椎體次全切除減壓效果的基礎(chǔ)上，部分保留椎體后壁結(jié)構(gòu)，以增加頸椎穩(wěn)定性和植骨融合率。多處退變時(shí)，不應(yīng)一味照搬“哪里有壓迫，就在哪里進(jìn)行減壓”的原則，盲目做長節(jié)段或前后聯(lián)合的減壓；而應(yīng)結(jié)合患者年齡、全身情況綜合考慮。三、融合問題頸椎人工椎間盤假體在臨床上已初步應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效還有待于觀察。植骨融合仍是頸椎病手術(shù)的首選方法。盡管新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，頸椎手術(shù)后植骨不融合、塌陷、甚至由此引起的假關(guān)節(jié)形成等問題仍然存在。因而有必要重申植骨融合的原則。1．重視植骨融合：在目前各種內(nèi)固定技術(shù)充斥的情況下，強(qiáng)調(diào)重視植骨融合有著重要意義。內(nèi)固定位臵理想，但植骨不融合的病例在臨床上屢見不鮮。這常常是盲目依賴內(nèi)固定，一味追求內(nèi)固定“漂亮”，忽視手術(shù)基本目標(biāo)的結(jié)果。例如椎體減壓槽寬度在16mm以上，而使用10mm直徑的鈦網(wǎng)，植骨量有限、鈦網(wǎng)與骨槽側(cè)壁無接觸，容易發(fā)生植骨不融合。鈦網(wǎng)與椎體終板角度不一致，鈦網(wǎng)－終板間隙過大，都容易導(dǎo)致植骨不融合甚至內(nèi)固定失效。2．合理設(shè)計(jì)融合范圍：融合節(jié)段越長，植骨融合率越低。多節(jié)段頸椎病行前路多節(jié)段椎體次全切除，其植骨不融合的可能性增大。設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)盡可能采取分節(jié)段減壓，采用一個(gè)椎體次全切除+1或2個(gè)椎間隙減壓，較之多個(gè)椎體次全切除，可以降低植骨不融合的發(fā)生，提高術(shù)后穩(wěn)定性。鋼板固定超越正常范圍，有時(shí)會引起相鄰正常間隙的自發(fā)融合，應(yīng)予避免。3．合理選擇植骨塊：由于目前所使用的鋼板設(shè)計(jì)多為堅(jiān)強(qiáng)固定，一旦固定，則植骨塊與終板之間的間隙無法自動消除；而椎體終板本身有一傾斜角，因而要求前路植骨塊應(yīng)呈前高后低的楔形而非長方形，以符合減壓槽形狀及頸椎生理曲度。鈦網(wǎng)與椎體之間的空隙應(yīng)以碎骨塊填充，碎骨應(yīng)盡量去除軟組織、修剪為米粒大小。盡管目前臨床上有異體骨、脫鈣基質(zhì)骨以及BMP等多種植骨材料可供選擇，但自體骨仍為首選。使用異體骨或生物材料的目的是避免取骨或補(bǔ)充自體骨的不足；將局部采集的自體骨棄之不用，而以人工骨填充鈦網(wǎng)或Cage的做法是錯(cuò)誤的，也是荒唐的。此外，還應(yīng)避免過度修剪植骨塊，修剪過度會導(dǎo)致皮質(zhì)骨大量丟失，植骨量減少，植骨塊強(qiáng)度不足。4．合理輔助術(shù)后制動：術(shù)后外固定制動時(shí)間應(yīng)視患者的具體情況和手術(shù)情況而定。高齡、骨質(zhì)疏松等因素影響植骨融合，應(yīng)適當(dāng)延長術(shù)后外固定時(shí)間。過分依賴內(nèi)固定、盲目早期自由活動會使植骨面承受過度壓力、剪力導(dǎo)致植骨不融合。但對于內(nèi)固定強(qiáng)度充分的青壯年患者，如使用Cage+鋼板固定的患者后，術(shù)后大多無必要再輔以頸圍固定；過長時(shí)間的制動保護(hù)會導(dǎo)致頸部肌肉萎縮，造成康復(fù)期延長，甚至出現(xiàn)不必要的頸部疼痛。四、 重建椎間隙高度及頸椎曲度恢復(fù)頸椎椎間隙高度及生理曲度的手術(shù)原則并未引起所有醫(yī)生的足夠重視。椎間隙高度及生理曲度的恢復(fù)有利于椎間孔和椎管容積的擴(kuò)大，達(dá)到間接減壓目的；還有利于恢復(fù)頸椎正常生物力學(xué)性能、提高術(shù)后遠(yuǎn)期療效。使用Caspar撐開器可有效恢復(fù)椎間隙高度及頸椎生理曲度，既往依靠徒手牽引來恢復(fù)椎間高度及生理曲度的方法作用有限。但Caspar撐開器使用不當(dāng)常導(dǎo)致椎間隙前部撐開、后部壓縮，故應(yīng)配合使用椎體后緣撐開器，同時(shí)撐開椎體后緣。另外，撐開器使用不當(dāng)也可能造成椎節(jié)過度撐開，出現(xiàn)頸部軸性痛，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，椎體后部結(jié)構(gòu)的過度牽張還會造成穩(wěn)定性下降。五、 內(nèi)固定問題頸椎內(nèi)固定技術(shù)最初主要用于頸椎外傷的治療，近年來將其用于頸椎病患者。通過使用內(nèi)固定，植骨塊脫落、塌陷等并發(fā)癥從以往的7~8%下降至2~3%。其還可提高術(shù)后頸椎即刻穩(wěn)定性，有助于恢復(fù)并維持頸椎的生理曲度及椎間高度。但同時(shí)，使用植入物也可能帶來一定的并發(fā)癥，而其中相當(dāng)一部分是由于使用不當(dāng)所造成的。1．嚴(yán)禁盲目及過度使用內(nèi)固定：盲目及過度使用植入物問題，已引起了廣泛的重視和批評。目前常強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定技巧，講究如何精確植入內(nèi)固定。造成了部分醫(yī)生忽視減壓、植骨技術(shù)的心態(tài)。植骨塊的大小、數(shù)量、質(zhì)量是植骨融合的關(guān)鍵，不注重植骨技術(shù)而一味依賴內(nèi)固定，只能帶來負(fù)面的效果。對內(nèi)固定原則掌握不足、盲目強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)固定、過分依賴內(nèi)固定的心態(tài)促成了內(nèi)固定的濫用。頸前路Cage已基本能滿足術(shù)后即刻穩(wěn)定性的需要，一般無需輔以鋼板固定；纖維環(huán)破裂伴有前后縱韌帶撕裂者，骨質(zhì)疏松或有其他全身性疾病者，術(shù)后融合時(shí)間長、Cage有松動可能或患者無法佩帶頸圍者，可以考慮輔以鋼板固定。后路半椎板切除或全椎板切除范圍較小、頸椎穩(wěn)定性無明顯影響者，應(yīng)慎重選擇內(nèi)固定。頸椎病患者除行前后路聯(lián)合廣泛減壓及個(gè)別情況外，一側(cè)內(nèi)固定足以滿足融合需要，無需同時(shí)使用前后路固定。前路手術(shù)已獲得牢固骨性融合，再次行后路手術(shù)減壓也無須再用內(nèi)固定。2．內(nèi)固定使用不當(dāng)：頸前路鋼板應(yīng)預(yù)彎，以適應(yīng)矯正后的頸椎生理曲度。術(shù)中透視可避免螺釘擰入椎間隙或穿透椎體終板，關(guān)鍵是應(yīng)引起術(shù)者的足夠重視。鋼板固定不應(yīng)跨越正常椎間隙；多處融合中間跨越正常節(jié)段時(shí)，應(yīng)該分別使用鋼板?？缭秸９?jié)段不僅損害正常節(jié)段的功能，而且由于正常椎間盤的活動性，會影響融合節(jié)段穩(wěn)定性，易造成內(nèi)固定斷裂。術(shù)后植入物的松動、變形、斷裂等問題多因使用不合理引起。植入物移位、斷裂可能引起腦脊液漏、氣管食管瘺等并發(fā)癥，有神經(jīng)系統(tǒng)感染和縱隔感染的危險(xiǎn)，應(yīng)予以重視。假關(guān)節(jié)形成率目前已顯著下降，但仍有2~10%的患者由于螺釘?shù)乃蓜印摪宓臄嗔鸦虮旧砉琴|(zhì)疏松等因素而出現(xiàn)骨不融合。螺釘擰入植骨塊-椎體界面上也是術(shù)后假關(guān)節(jié)形成的原因之一。六、 繼發(fā)性退變頸前路植骨融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變率各家報(bào)道不一。Hilibrand報(bào)道2.9%的患者因相鄰節(jié)段退變而出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，而Goffin等的研究則顯示術(shù)后5年以上約90%的患者會有相鄰節(jié)段影像學(xué)退變征象，但需再手術(shù)者僅占約6?10%。鄰近節(jié)段退變的確切原因尚不明了，但可能與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、固定節(jié)段過多等因素有關(guān)；在非生理狀態(tài)下（頸椎生理曲度未恢復(fù)）骨融合也容易導(dǎo)致臨近節(jié)段的退變；鄰近節(jié)段本來已有退變及不穩(wěn)等病理改變，術(shù)后所受應(yīng)力增加，退變可能加速。濫用內(nèi)固定除加重患者負(fù)擔(dān)外，也使鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增高。螺釘穿破終板、損傷鄰近椎間盤，甚至螺釘直接進(jìn)入椎間盤，這種機(jī)械性破壞可以引起椎間盤的迅速退變?；颊叱Ｔ谛g(shù)后一年甚至半年出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀而再次就診。過度使用內(nèi)植物，如不必要的前后路聯(lián)合，破壞頸部前后肌肉韌帶的不平衡，也可加速頸椎退變。盲目擴(kuò)大減壓范圍，對影像學(xué)有退變但無癥狀的椎節(jié)進(jìn)行減壓，甚至對正常椎間盤減壓融合，使得整個(gè)頸椎活動的剪力集中在殘余的個(gè)別間盤上，加速了其退變。手術(shù)未能恢復(fù)頸椎正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，異常的頸椎生理曲度將導(dǎo)致頸椎生物力學(xué)狀態(tài)的異常，導(dǎo)致頸椎術(shù)后退變加速，出現(xiàn)鄰近節(jié)段的神經(jīng)癥狀。七、 疑難復(fù)雜病例的處理問題頸椎病減壓融合手術(shù)目前雖已較成熟，但對于一些嚴(yán)重復(fù)雜病例的處理，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。1．復(fù)雜畸形合并頸椎病：頸椎多椎體先天性融合、復(fù)雜畸形如外傷或炎癥導(dǎo)致的嚴(yán)重頸椎后凸畸形等合并頸椎病，處