河北住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求指南

河北住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求指南目錄contents病歷書寫的基本要求住院病歷的構(gòu)成與內(nèi)容病歷書寫的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)病歷的整理與保存病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控與評價病歷書寫的基本要求01病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范縮寫，描述準(zhǔn)確，語句通順，無錯別字。病歷書寫的規(guī)范性住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時限完成，包括首次病程記錄、入院記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。病歷書寫的及時性病程記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時限完成，包括病情變化、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄等。出院記錄應(yīng)當(dāng)在出院后24小時內(nèi)完成，包括出院醫(yī)囑、出院小結(jié)等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)全面、詳細(xì)，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等內(nèi)容。病歷書寫的完整性住院病歷的構(gòu)成與內(nèi)容02住院病案首頁姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址等。簡要描述患者就診的主要原因和癥狀。記錄患者過去的疾病史、手術(shù)史、過敏史等。記錄患者家族成員的健康狀況和遺傳疾病史?；颊呋拘畔⒒颊咧髟V既往病史家族病史入院記錄病程記錄手術(shù)記錄護(hù)理記錄住院病歷記錄01020304詳細(xì)記錄患者入院時的病情、體格檢查、初步診斷等信息。記錄患者住院期間的病情變化、治療方案調(diào)整、病情評估等信息。詳細(xì)描述手術(shù)過程、麻醉方式、手術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)等信息。記錄患者住院期間的護(hù)理情況，包括生命體征監(jiān)測、飲食護(hù)理、病情觀察等。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等各項實驗室檢查結(jié)果。實驗室檢查報告如X光片、CT、MRI等影像學(xué)檢查的報告和圖像。影像學(xué)檢查報告心電圖檢查結(jié)果的記錄和分析報告。心電圖檢查報告如內(nèi)窺鏡、病理組織學(xué)等特殊檢查結(jié)果的報告。其他特殊檢查報告檢查檢驗報告單病歷書寫的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)03病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，確保信息完整、準(zhǔn)確、清晰。病歷書寫格式應(yīng)符合國家相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等。病歷書寫格式應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、護(hù)理措施等部分，并按照規(guī)定的順序排列。病歷書寫格式規(guī)范

病歷書寫語言規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、簡練，避免使用含糊不清的詞語。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確的原則，不得虛構(gòu)、偽造、隱瞞信息。病歷書寫應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范，不得使用錯別字、簡化字等不規(guī)范用語。病歷書寫完成后，應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)師、護(hù)士簽名確認(rèn)，確保信息真實、準(zhǔn)確。簽名應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆等易褪色墨水。簽名應(yīng)清晰可辨，不得涂改、偽造，確需修改的應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注并簽名確認(rèn)。病歷書寫簽名規(guī)范病歷的整理與保存04病歷應(yīng)當(dāng)按照就診時間順序及時整理，并保持整齊、統(tǒng)一，便于查閱。病歷的紙張應(yīng)當(dāng)采用規(guī)定的規(guī)格和顏色，不得使用非標(biāo)準(zhǔn)紙張。病歷的書寫應(yīng)當(dāng)清晰、準(zhǔn)確、完整，不得隨意涂改或遺漏信息。病歷的整理要求0102病歷的保存期限如有特殊情況需要提前銷毀病歷，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，并確保病歷信息不外泄。住院病歷應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定長期保存，以便后續(xù)查閱和治療需要。借閱和復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過患者或其家屬的同意，并按照醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行。借閱和復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用，并確保病歷信息的保密性。借閱和復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院的指定場所進(jìn)行，并由專人負(fù)責(zé)管理和監(jiān)督。病歷的借閱與復(fù)印規(guī)定病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控與評價05病歷內(nèi)容應(yīng)全面、完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、病程記錄等。完整性準(zhǔn)確性規(guī)范性清晰性病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，記錄時間及時，無涂改、偽造等情況。病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)。病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，層次分明，易于閱讀和理解。病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院應(yīng)定期對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括隨機(jī)抽查和全面檢查。定期檢查反饋整改措施檢查結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，指出存在的問題和不足，提出改進(jìn)建議。相關(guān)科室和醫(yī)生應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，積極采取整改措施，提高病歷書寫質(zhì)量。030201病歷書寫質(zhì)量的定期檢查與反饋對醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其病歷書寫技能和意識。加強(qiáng)培訓(xùn)設(shè)立病歷書寫質(zhì)量獎懲機(jī)制，對優(yōu)秀的病歷書寫者給予獎勵，對存