河北住院病歷書寫規(guī)范細則基本要求指南

河北住院病歷書寫規(guī)范細則基本要求指南目錄contents病歷書寫的基本要求住院病歷的構成與內容病歷書寫的規(guī)范與標準病歷的整理與保存病歷書寫的質量監(jiān)控與評價病歷書寫的基本要求01病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。病歷書寫應當使用醫(yī)學術語和規(guī)范縮寫，描述準確，語句通順，無錯別字。病歷書寫的規(guī)范性住院病歷應當按照規(guī)定時限完成，包括首次病程記錄、入院記錄、轉科記錄等。搶救記錄應當在搶救結束后6小時內完成。手術記錄應當在手術后24小時內完成。病歷書寫的及時性病程記錄應當按照規(guī)定時限完成，包括病情變化、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄等。出院記錄應當在出院后24小時內完成，包括出院醫(yī)囑、出院小結等。病歷書寫應當全面、詳細，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等內容。病歷書寫的完整性住院病歷的構成與內容02住院病案首頁姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址等。簡要描述患者就診的主要原因和癥狀。記錄患者過去的疾病史、手術史、過敏史等。記錄患者家族成員的健康狀況和遺傳疾病史?；颊呋拘畔⒒颊咧髟V既往病史家族病史入院記錄病程記錄手術記錄護理記錄住院病歷記錄01020304詳細記錄患者入院時的病情、體格檢查、初步診斷等信息。記錄患者住院期間的病情變化、治療方案調整、病情評估等信息。詳細描述手術過程、麻醉方式、手術中重要發(fā)現等信息。記錄患者住院期間的護理情況，包括生命體征監(jiān)測、飲食護理、病情觀察等。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等各項實驗室檢查結果。實驗室檢查報告如X光片、CT、MRI等影像學檢查的報告和圖像。影像學檢查報告心電圖檢查結果的記錄和分析報告。心電圖檢查報告如內窺鏡、病理組織學等特殊檢查結果的報告。其他特殊檢查報告檢查檢驗報告單病歷書寫的規(guī)范與標準03病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內容進行，確保信息完整、準確、清晰。病歷書寫格式應符合國家相關法規(guī)和標準，如《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等。病歷書寫格式應包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、護理措施等部分，并按照規(guī)定的順序排列。病歷書寫格式規(guī)范

病歷書寫語言規(guī)范病歷書寫應使用醫(yī)學術語，表述準確、簡練，避免使用含糊不清的詞語。病歷書寫應遵循客觀、真實、準確的原則，不得虛構、偽造、隱瞞信息。病歷書寫應符合國家語言文字規(guī)范，不得使用錯別字、簡化字等不規(guī)范用語。病歷書寫完成后，應由相應的醫(yī)師、護士簽名確認，確保信息真實、準確。簽名應使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆等易褪色墨水。簽名應清晰可辨，不得涂改、偽造，確需修改的應使用紅色墨水標注并簽名確認。病歷書寫簽名規(guī)范病歷的整理與保存04病歷應當按照就診時間順序及時整理，并保持整齊、統一，便于查閱。病歷的紙張應當采用規(guī)定的規(guī)格和顏色，不得使用非標準紙張。病歷的書寫應當清晰、準確、完整，不得隨意涂改或遺漏信息。病歷的整理要求0102病歷的保存期限如有特殊情況需要提前銷毀病歷，必須經過嚴格的審批程序，并確保病歷信息不外泄。住院病歷應當按照國家有關規(guī)定長期保存，以便后續(xù)查閱和治療需要。借閱和復印病歷應當經過患者或其家屬的同意，并按照醫(yī)院的規(guī)定進行。借閱和復印病歷應當按規(guī)定收取相關費用，并確保病歷信息的保密性。借閱和復印病歷應當在醫(yī)院的指定場所進行，并由專人負責管理和監(jiān)督。病歷的借閱與復印規(guī)定病歷書寫的質量監(jiān)控與評價05病歷內容應全面、完整，包括患者基本信息、病史、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、病程記錄等。完整性準確性規(guī)范性清晰性病歷內容應準確無誤，記錄時間及時，無涂改、偽造等情況。病歷書寫應符合醫(yī)學規(guī)范和標準，使用醫(yī)學術語，避免口語化表達。病歷內容應條理清晰，層次分明，易于閱讀和理解。病歷書寫質量評價標準醫(yī)院應定期對病歷書寫質量進行檢查，包括隨機抽查和全面檢查。定期檢查反饋整改措施檢查結果應及時反饋給相關科室和醫(yī)生，指出存在的問題和不足，提出改進建議。相關科室和醫(yī)生應根據反饋結果，積極采取整改措施，提高病歷書寫質量。030201病歷書寫質量的定期檢查與反饋對醫(yī)生進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高其病歷書寫技能和意識。加強培訓設立病歷書寫質量獎懲機制，對優(yōu)秀的病歷書寫者給予獎勵，對存