甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南

2023甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)概述分化型甲狀腺癌概述甲狀腺結(jié)節(jié)診治策略分化型甲狀腺癌手術(shù)治療原則及技巧目錄放射性碘治療在分化型甲狀腺癌中應(yīng)用藥物治療和內(nèi)分泌調(diào)整策略總結(jié)回顧與展望未來(lái)進(jìn)展方向目錄甲狀腺結(jié)節(jié)概述01甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺內(nèi)局部組織異常增生形成的包塊或團(tuán)塊。根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)，可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)；根據(jù)結(jié)節(jié)功能，可分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。定義與分類分類定義發(fā)病原因包括遺傳因素、環(huán)境因素、飲食因素、感染因素等。危險(xiǎn)因素年齡、性別、放射線暴露史、家族史、碘攝入量等。發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素多數(shù)結(jié)節(jié)無(wú)明顯癥狀，部分可出現(xiàn)頸部不適、吞咽困難、聲音嘶啞等。臨床表現(xiàn)包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查（如超聲、CT、MRI等）和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等。診斷方法臨床表現(xiàn)與診斷方法鑒別診斷需與甲狀腺炎、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤等疾病進(jìn)行鑒別。評(píng)估根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊界、回聲等特征，結(jié)合患者病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性評(píng)估，并制定相應(yīng)治療方案。鑒別診斷及評(píng)估分化型甲狀腺癌概述02定義與分型定義分化型甲狀腺癌（DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括乳頭狀癌和濾泡癌。分型乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺癌類型，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低；濾泡癌相對(duì)較少見(jiàn)，但易侵犯血管和包膜。03地域差異不同地區(qū)發(fā)病率存在差異，可能與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣等有關(guān)。01發(fā)病率DTC是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類型，占所有甲狀腺癌的80%-90%。02危險(xiǎn)因素包括輻射暴露、碘攝入異常、遺傳因素等。女性發(fā)病率高于男性。流行病學(xué)特點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期多無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)頸部腫塊、聲音嘶啞、吞咽困難等表現(xiàn)。診斷依據(jù)結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查（如超聲、CT等）和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）進(jìn)行綜合判斷。FNAC是術(shù)前確診DTC的重要手段。臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)預(yù)后評(píng)估及影響因素根據(jù)TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，包括原發(fā)腫瘤大小（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M）。早期患者預(yù)后較好。預(yù)后評(píng)估年齡、性別、腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等都是影響DTC患者預(yù)后的重要因素。此外，治療方式（如手術(shù)范圍、放射性碘治療等）也對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。影響因素甲狀腺結(jié)節(jié)診治策略03隨訪周期每6-12個(gè)月進(jìn)行1次頸部超聲檢查，評(píng)估結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度和形態(tài)變化。實(shí)驗(yàn)室檢查定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)，如TSH、FT3、FT4等。特殊情況處理對(duì)于囊性結(jié)節(jié)，可進(jìn)行細(xì)針穿刺抽液治療；對(duì)于生長(zhǎng)迅速的結(jié)節(jié)，需縮短隨訪間隔或考慮手術(shù)治療。良性結(jié)節(jié)隨訪觀察方案細(xì)針穿刺活檢證實(shí)為惡性或高度懷疑惡性；結(jié)節(jié)直徑大于1cm且伴有高危因素（如家族史、頸部放射史等）；結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速或形態(tài)發(fā)生明顯變化。手術(shù)指征一旦確診或高度懷疑惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于微小癌或低?；颊?，可考慮擇期手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)惡性結(jié)節(jié)手術(shù)治療指征及時(shí)機(jī)選擇VS通過(guò)服用左甲狀腺素鈉片等藥物，降低TSH水平，抑制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)。適用于良性結(jié)節(jié)和術(shù)后輔助治療。放射性碘治療準(zhǔn)備對(duì)于需要接受放射性碘治療的患者，需提前進(jìn)行低碘飲食和停用影響攝碘功能的藥物。TSH抑制治療藥物治療在結(jié)節(jié)管理中的應(yīng)用甲狀腺全切或次全切術(shù)后，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者；不能耐受手術(shù)的甲狀腺癌患者。治療前需進(jìn)行攝碘功能檢查，確保殘留甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶具有攝碘功能；治療期間需隔離并避免接觸孕婦和兒童；治療后需定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能和進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估療效。適應(yīng)證注意事項(xiàng)放射性碘治療適應(yīng)證和注意事項(xiàng)分化型甲狀腺癌手術(shù)治療原則及技巧04術(shù)前評(píng)估包括患者全身狀況、甲狀腺功能、腫瘤大小及位置、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。術(shù)前準(zhǔn)備控制基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等；停用影響手術(shù)的藥物，如抗凝藥等；進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備工作123適用于腫瘤直徑≤1.0cm，且局限于一葉者。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑>1.0cm，或伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀腺全切或近全切術(shù)根據(jù)術(shù)前及術(shù)中評(píng)估，對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性或治療性清掃。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)方式選擇及適應(yīng)證分析術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)，避免損傷；若術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，應(yīng)及時(shí)行喉鏡檢查明確原因。喉返神經(jīng)損傷術(shù)中應(yīng)保護(hù)甲狀旁腺，避免誤切；術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。甲狀旁腺功能減退術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，及時(shí)處理出血和感染等并發(fā)癥。出血及感染并發(fā)癥預(yù)防與處理策略術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)飲食調(diào)整術(shù)后早期以流食或半流食為主，逐步過(guò)渡到正常飲食；避免食用過(guò)于油膩、辛辣的食物。傷口護(hù)理保持傷口清潔干燥，避免感染；定期更換敷料，觀察傷口愈合情況。功能鍛煉根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉，促進(jìn)頸部肌肉和神經(jīng)功能的恢復(fù)。定期隨訪術(shù)后應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況；及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者生活質(zhì)量。放射性碘治療在分化型甲狀腺癌中應(yīng)用05放射性碘（RAI）治療利用甲狀腺組織及分化型甲狀腺癌（DTC）細(xì)胞對(duì)碘的特異性攝取，通過(guò)釋放出的β射線破壞甲狀腺組織和DTC細(xì)胞，達(dá)到治療目的。原理適用于手術(shù)后有殘留甲狀腺組織或DTC轉(zhuǎn)移灶的患者，以及不能耐受手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者。適應(yīng)證放射性碘治療原理及適應(yīng)證劑量調(diào)整策略根據(jù)患者病情、殘留甲狀腺組織或DTC轉(zhuǎn)移灶的大小和攝碘能力，以及患者全身狀況等因素，制定個(gè)體化的劑量調(diào)整策略。要點(diǎn)一要點(diǎn)二注意事項(xiàng)治療前需停用甲狀腺素片或L-T44-6周，并低碘飲食1-2周；治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者甲狀腺功能和血常規(guī)等指標(biāo)；治療后需隔離一段時(shí)間，避免對(duì)他人造成輻射傷害。劑量調(diào)整策略和注意事項(xiàng)并發(fā)癥類型包括放射性甲狀腺炎、唾液腺損傷、骨髓抑制等。監(jiān)測(cè)與處理治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者甲狀腺功能、血常規(guī)和唾液腺功能等指標(biāo)；如出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，如給予糖皮質(zhì)激素治療放射性甲狀腺炎等。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）水平、頸部超聲等。隨訪時(shí)間治療后應(yīng)定期隨訪，一般每3-6個(gè)月隨訪一次；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。隨訪意義長(zhǎng)期隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，評(píng)估治療效果，并調(diào)整治療方案。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃藥物治療和內(nèi)分泌調(diào)整策略06TSH抑制治療原則通過(guò)抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施方法術(shù)后盡早開(kāi)始TSH抑制治療，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化目標(biāo)，通過(guò)調(diào)整甲狀腺激素類藥物的劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)TSH抑制。TSH抑制治療原則及實(shí)施方法甲狀腺激素替代治療方案調(diào)整替代治療目的補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，維持正常的生理功能。方案調(diào)整根據(jù)患者的甲狀腺功能、年齡、合并癥等因素，制定個(gè)體化的甲狀腺激素替代治療方案，并定期進(jìn)行劑量調(diào)整。鈣磷代謝異常原因甲狀腺手術(shù)可能損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致鈣磷代謝異常。糾正措施通過(guò)補(bǔ)充鈣劑、維生素D等藥物，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加含鈣食物的攝入，保持血鈣、血磷在正常范圍內(nèi)。鈣磷代謝異常糾正措施心理干預(yù)在內(nèi)分泌調(diào)整中作用緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高治療依從性。心理干預(yù)目的通過(guò)心理咨詢、認(rèn)知行為療法等手段，幫助患者建立積極的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)內(nèi)分泌調(diào)整的順利進(jìn)行。實(shí)施方法總結(jié)回顧與展望未來(lái)進(jìn)展方向0702030401關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)總結(jié)回顧甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)特征、分類及評(píng)估方法分化型甲狀腺癌的病理類型、分期及治療原則甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌的鑒別診斷及影像學(xué)評(píng)估術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪的重要性新型檢測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用中前景01分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)在甲狀腺癌早期診斷中的應(yīng)用02基因檢測(cè)在預(yù)測(cè)分化型甲狀腺癌預(yù)后及指導(dǎo)個(gè)體化治療中的價(jià)值新型影像學(xué)技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的進(jìn)展03010203基于患者病情的個(gè)體化