老人醫(yī)療服務(wù)模式探討

老人醫(yī)療效勞模式探討

--北京老年醫(yī)療效勞體系建設(shè)北京老年醫(yī)院陳崢主要內(nèi)容老年人醫(yī)療效勞需求老年醫(yī)療效勞體系建設(shè)第六次人口普查60歲及以上人口13.26%65歲及以上人口8.87%預(yù)計2021年60歲以上老年人口2.16億,占總?cè)丝?6.7%80歲以上老年人口2400萬,占老年人口11.1%老年病特點豐富的社會閱歷形成特有的價值觀和世界觀影響正確診斷臨床病癥不典型，沒有特異性表現(xiàn),隱伏性發(fā)作,易漏診病理表現(xiàn)多樣性、多病因特征、無報道過的疾病多種藥物的應(yīng)用導(dǎo)致病情復(fù)雜化伴有綜合征如智能障礙、肢體活動障礙、抑郁癥、營養(yǎng)不良、慢性疼痛不同的文化背景、宗教信仰、社會、子女的極度關(guān)注老年人的健康問題健康問題骨關(guān)節(jié)疾病視、聽、嗅、味等感官障礙心腦血管疾病體溫降低,性功能減退癌癥、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理問題情緒問題：抑郁和譫妄自殺傾向老年癡呆社會問題貧窮、孤獨、依賴、自閉、藥物濫用、代溝容易無視的老人疾患抑郁15%步態(tài)不穩(wěn)8-19%聽力問題25-30%視力問題26%性功能障礙25-50%營養(yǎng)不良20%尿失禁30%認(rèn)知障礙12%受虐待3-10%老年人衛(wèi)生效勞需求50歲后因疾病殘疾每5-7年增加2倍65-74歲老人26%因慢病影響生活質(zhì)量,75歲以上近半數(shù)老年人因慢病導(dǎo)致一種以上的功能殘障1/3老年住院病人出院時出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降15%病人出現(xiàn)藥物副作用30%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75歲以上老人和12%的85歲以上老人被診斷為老年癡呆

老年病人占有60%急診量、49%的住院日，85%長期照料床位老年病人占有聯(lián)邦55%的醫(yī)療支出LorraineC.Mion,PhD,RN，CareProvisionforOlderAdults:WhoWillProvide?醫(yī)院常見的老人狀況并發(fā)癥多,沒有療效需要照料者(Caregiver)護(hù)理任務(wù)重醫(yī)生單獨診斷治療或者來回轉(zhuǎn)科長期占床，可以長達(dá)數(shù)年沒人醫(yī)護(hù)人員愿意干老年科環(huán)境需求:無障礙設(shè)施病區(qū)推委不愿意收老人“治不了,出不了,走不了〞什么是老年病AgingSuccessfully,Vol.XVI,No.3老年病與普通病管理的區(qū)別老年病管理模式老年病人的急診醫(yī)療能滿足老年人的生活需求和完成急救任務(wù)的病區(qū)稱為老年急重癥監(jiān)護(hù)單元〔AcuteCareoftheElderlyUnit，ACEU〕。多學(xué)科團(tuán)隊治療：老年病醫(yī)生，護(hù)士，社工，物理治療師，職業(yè)治療師，語言治療師，營養(yǎng)師，臨床藥學(xué)師和老年病個案管理者〔Casemanager〕。有搶救老年病人的操作規(guī)程和指南。對急性老年病人要給予全面的精神和體能評估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢體功能狀況。適時的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和出院，確保病人醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性。生活設(shè)施要滿足老年病人和家屬的各種生活和醫(yī)療需求，例如無障礙設(shè)施、寬大的空間、適宜老人的門、床和潔具等。醫(yī)療設(shè)備上要能應(yīng)對老年病人各種疾病搶救的需求。老年病的中間照料目的：減少占床日、功能康復(fù)、降低費用實施機(jī)構(gòu)：CommunityhospitalsHospital-at-homeschemesRapidresponseteamsHospitalsupporteddischargeteams(NHS)CommunityAssessmentandRehabilitationSchemes(CARTs)Private/Voluntary/SocialServicessectornursing/residentialhomerehabilitationStrokerehabilitationoutreachteamsNurse-ledunitsDayhospitalsGeriatric(Medical)DayHospitalsforolderpeople

BGSCompendiumdocument4.4(publishedJanuary2006)

DayHospitals(DH)areout-patienthealthcarefacilitiesinwhichmulti-professionalassessment,treatmentandrehabilitationisavailableonattendanceforafullorpart-daybasisforolderpeopleinthecommunity.

英國老年醫(yī)學(xué)會推薦DayHospitals功能：衰弱老人的全面評估危象干預(yù)和亞急性評估防止惡化整合管理決定照料方式治療和康復(fù)特別是處理多因素問題?？漆t(yī)療和護(hù)理集合多專業(yè)門診，如fallsclinics,movementdisorderclinics,legulcerclinics,diabeticclinics,memoryclinics,continenceservicesandTIAclinics.入院治療綠色通道健康教育長期照料LongTermCare定義：老年人日常生活和醫(yī)療效勞的一種照料效勞，具體是指老年人由于生理或心理受損生活不能完全自理，因而在一定時間內(nèi)甚至終身都需要別人在日常生活中給予廣泛幫助，包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理〔在醫(yī)院的臨床護(hù)理，愈后的康復(fù)護(hù)理和臨終關(guān)心等〕。是一種低技術(shù)醫(yī)療效勞，旨在于減少、恢復(fù)和替代智能和肢體功能的損害，盡可能的幫助病人提高日?；顒淤|(zhì)量和延長壽命。需要家庭成員的積極參與、支持和決策。意義：整合資源，減少費用，滿足需求分級管理：分為高級和一般性照料兩類。高級是指由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實施的醫(yī)療護(hù)理長期照料，如：褥瘡換藥、臨終關(guān)心等；一般性照料是由護(hù)工或保姆實施的生活長期照料，如：吃飯、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。實施地點:家庭照料：由社區(qū)站和中心實施：送餐、洗浴和購物社區(qū)照料：社區(qū)中心利用現(xiàn)有資源實施護(hù)理院：政府或非政府舉辦,30-100張床位/所臨終關(guān)心院：單獨或與護(hù)理院合建韓國與瑞典老人使用LTC比較美國長期照料付費與照料時間澳大利亞的老年照料所聯(lián)邦政府管理和局部出資。低水平和高水平老年照料場所〔hostels和nursinghomes〕。入住必須通過老年照料評估團(tuán)隊(ACAT)的評估和認(rèn)可。Nursinghome挪威老年人的長期照料國家年投入經(jīng)費50%用于家庭照料和社區(qū)護(hù)理公寓，50%用于護(hù)理院。有14萬人接受家庭照料，4萬人住護(hù)理院?；颊呷胱⌒杞?jīng)家庭醫(yī)生的檢查評估后上報，由縣市管理部門批準(zhǔn)。住護(hù)理院個人需支付自己85%的退休金作為醫(yī)療費用，而居家護(hù)理費用全免，生活費自己支付。住護(hù)理院的老人看醫(yī)生的時間每周僅有17分鐘，需求得不到滿足的問題日益突出。護(hù)工短缺，到2030年護(hù)工需求量將從現(xiàn)有11萬人增加到16.5萬人。生命關(guān)心是一個概念實施地點可以在家庭、護(hù)理院和急性醫(yī)院重點在提高生存期質(zhì)量,不主張無效的延長壽命方法是緩解疼痛和病癥,開展死亡教育生命關(guān)心(舒緩或姑息治療)

(EndofLifeCare)(PalliativeCare)(HospiceCare)治療方法溝通Communication疼痛控制PainControl病癥緩解ControlofotherSymptoms心理支持PsychologicalSupport倫理道德EthicalConsideration危重照料路徑TheCriticalCarePathway生命關(guān)心(舒緩或姑息治療)90年代中期，為降低本錢和加強(qiáng)各種治療措施的管理和控制，醫(yī)院開始認(rèn)識到個案管理模式對于方案、管理患者的治療和縮短住院天數(shù)的重要性，從而產(chǎn)生個案管理。1999年美國個案管理協(xié)會〔ACMC〕成立。個案管理的定義是：是醫(yī)院和衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)包括病人，護(hù)士，社會工作者，醫(yī)生，其他醫(yī)務(wù)工作者，看護(hù)者和社會團(tuán)體的合作效勞模式。個案管理Casemanagement方式：圍繞信息溝通和有效的資源整合實施連續(xù)照料。目的：合理利用資源，保障病人的權(quán)利和鼓勵自我決定。特點：對老年患者實施連續(xù)性的醫(yī)療效勞管理和運(yùn)作。組成局部:評估、方案、實施、評價和反響。關(guān)注點：照料的質(zhì)量、效果和本錢。個案管理者：通常是注冊護(hù)士。任務(wù)是有方案地幫助患者度過疾病過程。個案管理Casemanagement老年病人的綜合功能評估生物治療→功能康復(fù)改進(jìn)診斷的正確性指導(dǎo)康復(fù)方法選擇推薦適宜照料的環(huán)境和設(shè)施推測預(yù)后隨時監(jiān)測臨床變化多學(xué)科團(tuán)隊診療模式老年康復(fù)腦卒中----神經(jīng)康復(fù)COPD----呼吸康復(fù)心血管疾病----心臟康復(fù)癡呆，MCI----認(rèn)知康復(fù)骨關(guān)節(jié)疾病----肢體功能〔運(yùn)動〕康復(fù)視聽感覺器官、括約肌、吞咽等功能康復(fù)老年康復(fù)的特點老年康復(fù)患者常合并多種疾病甚至是嚴(yán)重復(fù)合疾病老年殘疾常常是多因素伴隨衰弱(frailty)迅速惡化的殘損、殘疾、殘障照料者難度加大，逐漸難以應(yīng)付需要終身康復(fù)老人主動康復(fù)態(tài)度照護(hù)者協(xié)助作用老年醫(yī)學(xué)的極大挑戰(zhàn)老年康復(fù)干預(yù)分類急性亞急性慢性康復(fù)地點醫(yī)院康復(fù)院護(hù)理院門診家庭醫(yī)療風(fēng)險高中低穩(wěn)定穩(wěn)定康復(fù)護(hù)理需求復(fù)雜、多變中普通中普通預(yù)期結(jié)果需要進(jìn)一步康復(fù)回歸社區(qū)回歸社區(qū)回歸社區(qū)恢復(fù)多學(xué)科治療3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3天/周1h/天看醫(yī)生老年醫(yī)生團(tuán)隊康復(fù)醫(yī)生、治療師、康復(fù)護(hù)士照料者宣教針對性向病人和家屬宣教康復(fù)要素整合方式團(tuán)隊工作患者主導(dǎo)作用積極的態(tài)度和方法對病人和照護(hù)者的個體評估對病人和照護(hù)者的干預(yù)根據(jù)地點和環(huán)境選擇適宜的治療技術(shù)老年綜合癥跌倒，骨折:(Cummingsetal.,1985統(tǒng)計美國100萬骨折，其中20萬髖關(guān)節(jié)骨折).尿失禁(Urinaryincontinence):Dioknoetal.,1986統(tǒng)計30%社區(qū)老人出現(xiàn)尿失禁。Ouslanderetal.,1982統(tǒng)計50%護(hù)理院老人有尿失禁.譫妄(Delirium):Lipowski,1989統(tǒng)計1/3住院老人出現(xiàn)譫妄，導(dǎo)致病情復(fù)雜，死亡率增加和高費用。濫用藥物(Mismanagementofmedications):多用藥(Polypharmacy)定義為規(guī)律服用五種以上藥物。65歲以上1/3老年人多用藥。疼痛、睡眠障礙、癡呆北京老年醫(yī)療效勞體系建設(shè)2021年北京市老年人口構(gòu)成

2021年底，北京市戶籍總?cè)丝跒?229.9萬分年齡段合計（萬人）占總?cè)丝诘谋壤?）男女人數(shù)（萬人）占同年齡段人口比例（%）人數(shù)（萬人）占同年齡段人口比例（%）60+21817.7104.447.9113.652.165+162.213.277.547.884.752.280+29.42.413.746.615.753.42021年北京市60歲以上老年人口年齡構(gòu)成健康狀況死亡功能殘疾恢復(fù)期急性病慢病健康老年★★★★護(hù)理院家庭、社區(qū)綜合醫(yī)院、老年醫(yī)院家庭、社區(qū)衛(wèi)生中心康復(fù)北京老人醫(yī)療需求與對策康復(fù)院分級管理無縫