骨一科重點病種

重點?？乒莻浦攸c病種中醫(yī)診療方案、臨床

療效評價、難點解決思路和措施（一）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外裸上方2-3cm處的骨折。多發(fā)生于3一12歲的兒童，尤多見于5一8歲，成年和老年亦可發(fā)生，但較少見。男多于女，左側(cè)多于右側(cè)。一、診斷（一）診斷依據(jù)有跌傷史，多發(fā)生于兒童。1．癥狀肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸功能障礙。體征（1）肘關(guān)節(jié)近側(cè)腫脹、畸形。（2）環(huán)形壓痛明顯，可有骨擦感，肘后三角標(biāo)志保持正常。（3）肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限。3．輔助檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片都顯示肱骨髁上骨折，可根據(jù)骨折線走向、骨折移位方向進(jìn)行分型。（二）中醫(yī)證候分類，按骨折早、中、后期三期進(jìn)行辨證分型。（三）分型1．伸直型骨折傷肢肘部腫脹呈靴樣畸形，骨折線多從前下方斜向后上方，遠(yuǎn)端向后上方移位。移位嚴(yán)重的，可導(dǎo)致正中神經(jīng)和服肱脈損傷。伸直型骨折又可分為：（1）伸直中間型骨折遠(yuǎn)端無尺偏或撓偏。（2）伸直撓偏型骨折遠(yuǎn)端撓偏。（3）伸直尺偏型骨折遠(yuǎn)端尺偏，此種類型較多見。2.屈曲型骨折傷肢腫脹、髁上處壓痛、功能受限，骨折遠(yuǎn)端向前上方移位，折線從后下方斜向前上方。（四）鑒別診斷1．肱骨髁間骨折多見于青壯年人，但50-60歲的傷者也時?？匆?，所受外力較大，通過X光片不難鑒別。2．肘關(guān)節(jié)脫位臨床上通過肘后三角的關(guān)系結(jié)合X光片可容易鑒別。（五）常見并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)活動障礙二、治療（一）一般治療（1）拍胸片、肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片。（2） 查全血分析、凝血三項、生化、心電圖。有肝炎病史者可復(fù)查肝脾B超。（3） 原則上采用閉合手法復(fù)位。視患肘部腫脹情況決定是否當(dāng)天復(fù)位。如腫脹不重，應(yīng)當(dāng)天送手術(shù)室在臂叢麻或全麻下手法復(fù)位，石膏托固定；若腫脹較重而無缺血和水泡時，局部外敷駁骨油紗，均勻地包扎。然后在石膏托的保護(hù)下懸吊患肢以利于消腫，并觀察血運情況。2一3天后腫脹消退后手法復(fù)位。（4）皮膚有水泡者，應(yīng)清潔皮膚，用注射針頭穿破水泡，紅藥水涂搽或凡士林包扎后懸吊。（5）肢端有缺血者需手法糾正骨端對血管的卡壓，然后用石膏托保護(hù)，并使用活血、抗痙攣、脫水等藥，持續(xù)觀察血運情況，如果無改善則需立即手術(shù)探查。（6）術(shù)后處理注意外固定的松緊度，以維持良好的固定和保護(hù)肢體的正常血運。（7）予以田七末1.5一3g內(nèi)服。可予中藥煎劑內(nèi)服。（二）中醫(yī)治療1．分證論治（一）早期早期是指骨折后1s2周內(nèi)，相當(dāng)于炎癥期和修復(fù)期的第一階段?；贾植磕[脹疼痛明顯，骨折端容易發(fā)生再移位，筋骨脈絡(luò)可反復(fù)損傷，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻?！掇q證錄?接骨門》指出：“內(nèi)治之法，必須以活血去瘀為先，血不治則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也?！币虼?，骨折早期以氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，故當(dāng)行氣消瘀。證候特點：損傷后以血瘀為主，局部瘀腫疼痛。治法：行氣消瘀代表方劑：桃紅四物湯加減常用藥物：常用行氣類藥物：枳殼、枳實、陳皮、青皮、木香、香附、烏藥、佛手等。常用活血化瘀類藥物：桃仁、紅花、丹參、川芎、延胡索、澤蘭、益母草虎杖等?；咎幏剑荷攸S10g,川芎6g,赤芍12g，當(dāng)歸12g，桃仁6g,紅花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者骨折伴有腑實證則去當(dāng)歸，加大黃10g，元明粉6g以瀉瘀通便；如果開放骨折并創(chuàng)傷感染，熱毒蘊結(jié)者，去當(dāng)歸，加黃連9g,黃柏10g,梔子9g以清熱解毒；如果患肢腫脹嚴(yán)重者，可加木通12g，澤瀉15g以利水消腫。（二）中期中期指骨折損傷后3s4周（相當(dāng)于修復(fù)期中段）。骨折處疼痛減輕，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復(fù)，骨折斷端亦初步穩(wěn)定。原始骨痂已開始逐步形成，但筋骨未堅，仍有瘀血未盡，當(dāng)接骨續(xù)筋，去瘀活血。證候特點：骨折及軟組織損傷中期。局部腫脹消退，疼痛減輕，但肢體乏力，活動受限。治法：接骨續(xù)筋代表方劑：續(xù)骨活血湯加減常用藥物：常用接骨續(xù)筋類藥物：補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑寒?dāng)歸尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黃12g，紅花9g,地鱉蟲6g,骨碎補12g，自然銅12g（先煎），續(xù)斷12g，落得打12g，乳香6g,沒藥6g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者兼有脾胃虛弱者，加黨參18g,白術(shù)12g,砂仁9g以補氣健脾；如果患者兼有風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮者，可加羌活10g，獨活9g,防風(fēng)9g以驅(qū)風(fēng)除濕通絡(luò)。（三）后期后期指骨折一個月以后，（即修復(fù)后期），一般已有骨痂生長，骨折斷端也較穩(wěn)定時。骨折早，中期調(diào)動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和促進(jìn)骨折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補為主。肝主筋，腎主骨，肝腎同源。補益肝腎法具有加強肝腎功能，壯筋強骨的功用。適用于骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功能尚未恢復(fù)，或年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松者。證候特點：骨折后期、肝腎虛損、筋骨痿弱。治法：補益肝腎代表方劑：補腎壯筋湯加減常用藥物：常用補益肝腎藥物：地黃、首烏、枸杞子、女貞子、天冬、龜板、黑芝麻、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑菏斓攸S15g,續(xù)斷15g,杜仲15g，當(dāng)歸10g，牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者面色蒼白，氣血虧虛者，可加黃芪30g，白術(shù)15g，龍眼肉30g以益氣養(yǎng)心；如果風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者，可加麻黃9g,桂枝12g，細(xì)辛3g以驅(qū)寒濕止痹痛。2.整復(fù)方法（1） 伸直型骨折患者仰臥，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，矯正重疊移位；若骨折遠(yuǎn)端旋前（或旋后），應(yīng)首先矯正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。然后術(shù)者一手握骨折近端，另一手握骨折遠(yuǎn)端，相對橫向擠壓，矯正側(cè)方移位，再以兩拇指從肘后尺骨鷹嘴處推骨折遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉，同時令遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位的骨擦音。（2） 屈曲型骨折患者肘部屈曲，一助手牽引上臂，另一助手牽引其肘部，術(shù)者拇指置于骨折的后側(cè)，其余四指置于肘前方將骨折遠(yuǎn)端向后方拉出，以糾正前后移位，然后再向側(cè)方推擠以糾正尺偏或撓偏。固定方法夾板超肘關(guān)節(jié)固定復(fù)位后用駁骨油紗外敷于肘部，繃帶包扎三層，適當(dāng)加壓，以防止發(fā)生張力性水泡，并將肘部“8”字固定；伸直型骨折肘固定于屈曲90度，屈曲型骨折肘固定于伸直位。練功活動骨折復(fù)位固定后，即可開始練功活動，應(yīng)多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸等活動。在解除固定后，應(yīng)積極主動鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動，嚴(yán)禁暴力被動活動，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動功能。中成藥（1）口服中成藥常用的口服中成藥有傷科接骨片、按骨七厘片、復(fù)方丹參丸等。（2）靜脈制劑中成藥紅花注射液、丹參注射液等。其他治療（1）合并肱動脈損傷而致筋膜間室綜合征者，應(yīng)及時手術(shù)探查，徹底清除血腫，切開肱二頭肌腱膜及深筋膜進(jìn)行減壓，骨折端復(fù)位，解除肱動脈后方的壓迫。（2）陳舊性肱骨髁上骨折重疊移位嚴(yán)重，肘前部形成骨突且影響肘關(guān)節(jié)屈曲，而無肘內(nèi)翻及明顯向前成角者，可于傷后3?4個月骨折愈合牢固，施行單純骨突切除術(shù)。（3）肱骨髁上骨折后遺肘內(nèi)翻畸形超過15度以上，肘關(guān)節(jié)伸屈功能尚好，年齡在12歲以上者，可施行肱骨下端楔形截骨術(shù)。臨床療效進(jìn)行評價：在過去的一年中我們統(tǒng)計了治療120例獲得隨訪91例，隨訪時間6個月?2年，肘關(guān)節(jié)功能一般都在5?10周得到基本恢復(fù)。隨訪結(jié)果91例中優(yōu)31例，良43例，可12例，差5例?？們?yōu)良率81%。肘內(nèi)翻發(fā)生率20例，均發(fā)生于尺偏型骨折。臨床實踐中，體會到治療肘部骨折（肱骨髁上骨折）應(yīng)特別注意處理好正骨復(fù)位、妥善固定、辨證用藥、練功活動四大環(huán)節(jié)。正骨復(fù)位時間越早越好（嚴(yán)重腫脹出現(xiàn)前），因新傷骨折局部腫脹與疼痛較輕，肌肉未發(fā)生痙攣，最宜手法復(fù)位，閉合復(fù)位成功率較高，如骨折局部腫脹嚴(yán)重及有較大面積張力性水泡形成，或有較大創(chuàng)口，須待腫脹消退，水泡基本好轉(zhuǎn)，約1周左右，再行手法復(fù)位夾板固定。因盡早復(fù)位后，創(chuàng)傷后的反應(yīng)性腫脹（一般在傷后3天內(nèi)出現(xiàn)）對復(fù)位的骨折還能起到穩(wěn)定作用[2]?！夺t(yī)宗金鑒》:“手法者，誠正骨之首務(wù)哉?！边@說明正骨手法在治療上是具有相當(dāng)重要的意義。對肘部骨折的復(fù)位，盡量爭取一次復(fù)位成功，但應(yīng)避免單純追求解剖復(fù)位和骨折的絕對穩(wěn)定，若對預(yù)后功能恢復(fù)無大礙，一般不進(jìn)行再次復(fù)位，多次復(fù)位是利少弊多，務(wù)須謹(jǐn)慎，非不得已，不要妄動，對肘部骨折復(fù)位之后深覺“養(yǎng)息為妙，”切忌多次暴力推拉，正如《醫(yī)宗金鑒》云:“肘骨者，胳膊中節(jié)上下支骨交接處也??用手翻其臂骨，拖肘骨令其合縫，其斜彎之筋以手法推摩，令其平復(fù)，雖即時能垂能舉，仍當(dāng)以養(yǎng)息為妙?！庇X得多次推拉則傷筋脈，反復(fù)出血留瘀于內(nèi)，勢必骨痂蔓生，多遭致外傷性關(guān)節(jié)炎，甚則為骨化性肌炎。因此對不合理的被動牽拉是應(yīng)防止，特別是骨折線通過關(guān)節(jié)面者更應(yīng)慎之。?難點分析與對策肱骨髁上骨折是一種常見的幼兒損傷，人們在長期的治療中積累了豐富經(jīng)驗。盡管如此，人們對肱骨髁上骨折的旋轉(zhuǎn)移位的認(rèn)識仍不夠深刻，存在著如何控制體位克服旋轉(zhuǎn)移位、如何進(jìn)一步降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率，如何早期診斷肘關(guān)節(jié)骨化肌炎及其預(yù)防，如何防治肘關(guān)節(jié)僵硬及處理多發(fā)性骨折等難題，均有待我們進(jìn)一步探討。難點之一：如何診斷和治療旋轉(zhuǎn)移位旋轉(zhuǎn)移位是肱骨髁上骨折最容易忽視卻又最難解決的問題，其發(fā)生率可高達(dá)移位骨折的82.35%。臨床上常以肘關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)X光正位片所示骨折遠(yuǎn)近端橫徑的寬度不等，作為診斷旋轉(zhuǎn)移位的主要依據(jù)。實際上，在光的正位片上無旋轉(zhuǎn)而側(cè)位片上明顯旋轉(zhuǎn)者屢見不鮮，加上X光投照及體位等諸多因素，旋轉(zhuǎn)的方向不容易確定，這給復(fù)位、固定等治療帶來一系列問題，而旋轉(zhuǎn)移位無論對肢體的外觀和功能都會有一定的影響，是造成肘內(nèi)翻的重要因素。要解決這一問題，首先要判斷其移位方向，并在治療中加以驗證且予糾正。手法復(fù)位是糾正旋轉(zhuǎn)移位的主要方法。根據(jù)復(fù)位的效果，采用旋后或旋前位四夾或五夾固定，或前臂支架固定，必要時可臥床使肢體制動。對于難以確定旋轉(zhuǎn)移位方向或骨折斜形不穩(wěn)定且遠(yuǎn)端尺偏、尺嵌、尺傾及嚴(yán)重腫脹者，早期骨牽是最有效的綜合治療方法。難點之二：如何降低肘內(nèi)翻的發(fā)生率肘內(nèi)翻是小兒肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.3%?79.2%,平均30％，目前尚無統(tǒng)一的預(yù)防方法。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尺側(cè)傾斜是引起肘內(nèi)翻的主要因素,遠(yuǎn)端尺偏、尺嵌和內(nèi)旋是肘內(nèi)翻的重要因素。正確復(fù)位,合理固定和適當(dāng)?shù)捏w位是治療和預(yù)防肘內(nèi)翻的三個步驟。1．正確復(fù)位閉合手法復(fù)位是最有效最安全的方法。徹底糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內(nèi)旋畸形,力求達(dá)到解剖對位,在某些情況下,如骨折不穩(wěn)定或經(jīng)多次整復(fù),仍達(dá)不到解剖復(fù)位,也應(yīng)保持其“寧橈勿尺”即寧橈偏勿尺偏,寧橈傾勿尺傾，寧橈（外）旋勿尺（內(nèi)）旋。X光片對于輕微的尺嵌和尺傾往往不容易發(fā)現(xiàn),手法的觸摸辨認(rèn)顯得更為重要。肱骨外髁嵴的連續(xù)性和凹陷的弧度,尺骨鷹嘴的偏向及其與內(nèi)外髁的間距,是判斷骨位的重要指標(biāo)。2?合理的固定小夾板因其質(zhì)輕，具有彈性、韌性和通透性的優(yōu)點，成為固定的首選。小夾板通過壓墊起作用,故肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)用塔形墊,肘后方使用梯形墊。因所需壓力不同,棉花墊、紙墊和富有彈性的海棉墊,都可以選擇使用。另外,各種外翻彈性夾板或支架能有效地防止骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)旋內(nèi)傾,對預(yù)防肘內(nèi)翻有明顯的效果。3?適當(dāng)?shù)捏w位根據(jù)X光片結(jié)果，使復(fù)位固定后的肢體保持一定的體位，或深屈肘,或微伸肘,或旋后位或旋前位,或貼胸位或過肩外展外旋位,對維持骨折準(zhǔn)確對位對線十分重要。站坐位時應(yīng)限制其抬肘肩外展,避免骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾,臥位時應(yīng)肘部貼胸,用枕頭置于前胸,撐開前臂,保持肩中立位,避免骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋，必要時行肘貼胸，前臂中立位，肩關(guān)節(jié)旋中位制動，或臥位前臂中立或肩外旋位制動，這些措施對預(yù)防肘內(nèi)翻都有重要意義。難點之三：合并多發(fā)骨折時處理難1．伸直型肱骨髁上骨折合并尺骨鷹嘴骨折受傷機制可能為跌倒時肘關(guān)節(jié)微屈位手掌著地，造成伸直型肱骨髁上骨折，同時，由于肱三頭肌腱急劇收縮，致尺骨鷹嘴橫斷，骨折分離移位。伸直型肱骨髁上骨折的深屈肘復(fù)位和固定，加重這種移位趨勢，這給治療帶來矛盾。復(fù)位時應(yīng)屈肘90左右，沿肱骨干縱軸水平牽引，以兩拇指推肘尖向前，行提按升降，而切勿強力屈肘和深屈肘固定。2?仲直型肱骨髁上骨折合并尺橈骨下端骨折受傷機制可能為高處墜落時手掌先著地，肘關(guān)節(jié)半屈曲位，尺橈骨下端受地面向上的沖擊力及身體的重力導(dǎo)致骨折，使骨折遠(yuǎn)端背移。同時，這兩股力作用于肘關(guān)節(jié)，致肱骨髁上骨折，身體的重力使近端前移，遠(yuǎn)端相對后移。治療上可分別處理，但要注意步驟，尺橈骨下端骨折復(fù)位相對容易處理，骨折相對穩(wěn)定，宜先行復(fù)位，夾板固定后再行肱骨髁上骨折復(fù)位，夾板以上臂超肘為宜3?仲直型肱骨髁上骨折合并孟氏骨折受傷機制可能是高處墜下時，前臂旋前，肘部微屈，手掌觸地，地面的反作用力首先造成尺骨骨折，然后破壞環(huán)狀韌帶使橈骨小頭脫位，暴力繼續(xù)作用與身體的重力相交于肱骨髁部而造成髁上骨折。治療上一肢體多發(fā)骨折并脫位與單發(fā)骨相同，首先閉合整復(fù)孟氏骨折，使橈骨小頭復(fù)位，再整復(fù)肱骨髁上骨折。難點之四：肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎的預(yù)防、診斷及處理難肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎是肘部損傷的嚴(yán)重后遺癥之一，約占肘部骨折脫位的3％，而骨折發(fā)生率更高。嚴(yán)重創(chuàng)傷，骨折移位，血腫滲入肌纖維之間機化骨化，粉碎骨折中骨碎片前移誘導(dǎo)成骨等等，是其成因。但更多的是由于治療失當(dāng)引起的，其中反復(fù)被動活動，反復(fù)粗暴手法最為常見。局部反復(fù)出血，血腫進(jìn)一步擴(kuò)散，滲入被破壞的肌纖維之間機化，通過骨膜成骨的誘導(dǎo)，逐步鈣化骨化。故早期良好的復(fù)位固定可以減少血腫的形成，有利于軟組織的修復(fù)，而延期治療因成骨活躍，容易形成異位骨化。肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎一旦發(fā)生，其預(yù)后很差，故有效地進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。早期對原始損傷要及時正確診斷和治療，恢復(fù)期功能鍛練要循序漸進(jìn)，以主動活動為主，避免一切粗暴的被動活動，一旦出現(xiàn)骨化性肌炎的早期癥狀，如活動后疼痛，局部硬腫不退等，肘關(guān)節(jié)應(yīng)妥善保護(hù)，適當(dāng)減少活動。在炎癥期間局部腫脹硬實，壓痛，膚溫升高，活動時和活動后疼痛加劇，光片顯示有云霧狀陰影，則用肩肘帶懸吊患肘，防止炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散；待炎癥緩解后，逐步恢復(fù)主動活動。炎癥吸收后骨化界線清楚，若嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動者，需行手術(shù)治療。手術(shù)時應(yīng)徹底清除異位骨化，徹底止血，負(fù)壓引流，術(shù)后仍需盡早進(jìn)行主動的功能鍛練，避免粗暴的被動活動。難點之五：如何防治非骨性關(guān)節(jié)僵硬肱骨髁上骨折屬關(guān)節(jié)外骨折，理論上普遍認(rèn)為，只要達(dá)到功能對位，一般不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。實際上有個別的病例，骨折對位滿意，甚至原始骨折并無移位，患兒雖也積極練功，但最終仍遺留部分功能受限。這主要是嚴(yán)重創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)粘連和肌腱攣縮引起，也可能與體質(zhì)因素有關(guān)。手術(shù)治療的病例較多后遺程度不一的功能受限，若再不進(jìn)行合理而積極的練功，則可能成為永久性損害下面的三種解決方法，既可選擇使用，又要綜合運用。1．常規(guī)的一般性活動。主動活動為主，被動活動為輔，主動與被動相給合，需早動（盡早活動鄰近關(guān)節(jié)），漸動（從鄰近關(guān)節(jié)移行到肘關(guān)節(jié)，并逐漸增加大運動頻率、周期和強度），會動（進(jìn)行有效的有利的活動和避免無效的不利的活動）2?被動牽拉和等張收縮同時進(jìn)行。被動牽拉可以使攣縮的肌腱拉長，等張收縮即肌肉抗阻力收縮而不產(chǎn)生運動，使肌肉鍛煉達(dá)到最大效果，但被動牽拉一定是緩和的漸進(jìn)的和有限的，切勿粗暴。3?手法松解和強制固定。雖經(jīng)過上述積極活動仍效果不佳，關(guān)節(jié)僵硬將成定形，必須麻醉下行手法松解，并短期內(nèi)作相應(yīng)外固定，防止術(shù)后關(guān)節(jié)重新攣縮。但要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，操作手法緩和，嚴(yán)防骨折及血管神經(jīng)損傷。術(shù)后盡早進(jìn)行主動練功。（二）股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小轉(zhuǎn)子下2~5cm起至股骨髁上2~4cm止之間的股骨骨折。股骨干骨折約占全身骨折的6％。患者以10歲以下兒童多見，但近年來由于交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多的趨勢，男多于女。一、診斷（一）診斷依據(jù)病史具有明確的外傷史。若因輕微暴力引起骨折，兒童要考慮佝僂病所致；青壯年要充分考慮到骨病的可能。癥狀患肢傷后劇烈疼痛、腫脹嚴(yán)重，下肢功能障礙，有異?；顒踊蛑w短縮。小兒青枝骨折或裂紋骨折疼痛較輕，站立行走困難。體征患肢觸摸壓痛明顯，縱軸叩擊痛，可觸及骨擦感和異?；顒?。骨折有移位時，患肢出現(xiàn)縮短、成角畸形。4．輔助檢查X線攝片時，應(yīng)包括股骨全長的正、側(cè)位片，以協(xié)助診斷并了解骨折移位情況。（二）中醫(yī)證候分類：分骨折早、中、后三期。（三）分型按骨折部位分為上1/3骨折、中1/3骨折和下1/3骨折。按骨折開與否分為閉合性骨折和開放性骨折。按骨折移位與否分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折。按骨折類型分為橫斷骨折、斜行骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折和青枝骨折。按損傷機制分為暴力性骨折和病理性骨折。（四）鑒別診斷．1．骨干周圍肌肉軟組織損傷主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒?。2．股骨粗隆間骨折本型骨折見于股骨大轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。（五）常見并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥（1）創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重股骨干骨折內(nèi)出血可達(dá)500?1000ml，甚至更多，創(chuàng)傷后的疼痛刺激，早期即可能發(fā)生休克。處理原則為早期固定減少內(nèi)出血，擴(kuò)充血容量和止痛，積極抗休克治療。（2）擠壓綜合征嚴(yán)重擠壓傷導(dǎo)致股骨干骨折，需要注意擠壓綜合征的發(fā)生。處理原則為預(yù)防急性腎功能衰竭和高血鉀，予以早期盡快補液，堿化尿液，利尿，解除腎血管痙攣等，甚至行筋膜切開減壓等。（3）血管神經(jīng)損傷股骨干下段骨折，骨折塊向后移位可傷及腘靜脈和坐骨神經(jīng)。處埋原則為做好骨折的固定，切忌反復(fù)活動患肢。(4)脂肪栓塞綜合征股骨干髓腔有大量黃骨髓，脂肪含量高，損傷后可引起脂肪栓塞綜合征，處理原則為患者嚴(yán)格制動，切忌隨意搬動。2.后期并發(fā)癥骨折畸形愈合分為成角畸形、短縮畸形、旋轉(zhuǎn)畸形。處理原則為兒童輕度短縮可自行糾正，成人輕度短縮可墊高靴跟補償，短縮2.5cm以上或旋轉(zhuǎn)畸形均需手術(shù)治療。骨折不連接處理原則為預(yù)防感染發(fā)生，有效固定和防止過早活動。膝關(guān)節(jié)僵直長時間的牽引固定膝關(guān)節(jié)或手術(shù)及骨折創(chuàng)傷波及膝關(guān)節(jié)可造成膝關(guān)節(jié)攣縮僵硬。處理原則為進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動，手法按摩或手術(shù)松解等。二、治療(一)一般治療臥床休息，患肢予以制動固定，不做過多活動。生命體征監(jiān)護(hù)，注意觀察患者血壓、呼吸、心率、體溫情況，預(yù)防休克的發(fā)生。注意補充足夠的血容量，定期復(fù)查血象、尿常規(guī)、電解質(zhì)情況，予以對癥處理。疼痛劇烈時可予以止痛藥物治療，以緩解疼痛。預(yù)防性使用保護(hù)胃粘膜的藥物，以防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。積極進(jìn)行老年人其他內(nèi)科伴隨疾病的治療。(二)中醫(yī)治療1．分證論治早期早期是指骨折后1s2周內(nèi)，骨折早期以氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，故當(dāng)行氣消瘀。證候特點：損傷后以血瘀為主，局部瘀腫疼痛。治法：行氣消瘀代表方劑：桃紅四物湯加減常用藥物：常用行氣類藥物：枳殼、枳實、陳皮、青皮、木香、香附、烏藥、佛手等。常用活血化瘀類藥物：桃仁、紅花、丹參、川芎、延胡索、澤蘭、益母草虎杖等?；咎幏剑荷攸S10g,川芎6g,赤芍12g,當(dāng)歸12g,桃仁6g,紅花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者骨折伴有腑實證則去當(dāng)歸，加大黃10g，元明粉6g以瀉瘀通便；如果開放骨折并創(chuàng)傷感染，熱毒蘊結(jié)者，去當(dāng)歸，加黃連9g,黃柏10g，梔子9g以清熱解毒；如果患肢腫脹嚴(yán)重者，可加木通12g，澤瀉15g以利水消腫。中期中期指骨折損傷后3-4周（相當(dāng)于修復(fù)期中段）。骨折處疼痛減輕，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復(fù)，骨折斷端亦初步穩(wěn)定。原始骨痂已開始逐步形成但筋骨未堅，仍有瘀血未盡，當(dāng)接骨續(xù)筋，去瘀活血。證候特點：骨折及軟組織損傷中期。局部腫脹消退，疼痛減輕，但肢體乏力，活動受限。治法：接骨續(xù)筋代表方劑：續(xù)骨活血湯加減常用藥物：常用接骨續(xù)筋類藥物：補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑寒?dāng)歸尾12g，赤芍9g,白芍12g,生地黃12g，紅花9g,地鱉蟲6g,骨碎補12g，自然銅12g（先煎），續(xù)斷12g，落得打12g，乳香6g,沒藥6g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者兼有脾胃虛弱者，加黨參18g，白術(shù)12g，砂仁9g以補氣健脾；如果患者兼有風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮者，可加羌活10g，獨活9g,防風(fēng)9g以驅(qū)風(fēng)除濕通絡(luò)。后期后期指骨折一個月以后，（即修復(fù)后期），一般已有骨痂生長，骨折斷端也較穩(wěn)定時。骨折早，中期調(diào)動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和促進(jìn)骨折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補為主。肝主筋，腎主骨，肝腎同源。補益肝腎法具有加強肝腎功能，壯筋強骨的功用。適用于骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功能尚未恢復(fù)，或年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松者。證候特點：骨折后期、肝腎虛損、筋骨痿弱。治法：補益肝腎代表方劑：補腎壯筋湯加減常用藥物：常用補益肝腎藥物：地黃、首烏、枸杞子、女貞子、天冬、龜板、黑芝麻、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑菏斓攸S15g,續(xù)斷15g，杜仲15g,當(dāng)歸10g,牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者面色蒼白，氣血虧虛者，可加黃芪30g，白術(shù)15g，龍眼肉30g以益氣養(yǎng)心；如果風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者，可加麻黃9g,桂枝12g，細(xì)辛3g以驅(qū)寒濕止痹痛。2．手法整復(fù)方法采用中醫(yī)正骨分期治療腫脹期（1-6天）下肢采用皮膚牽引或骨牽引，根據(jù)各年齡組選好牽引角度，如果是皮膚牽引，粘膠布應(yīng)選骨折端上3cm（有傷口除外），這樣增加骨折的穩(wěn)定性及提高牽引力，早期牽引力應(yīng)占體重的1/6，加用后側(cè)夾板固定，夾板上部到臀部坐骨下，膝部用膠布塑形，夾板下部到髁部上cm，這樣增加骨折整體的穩(wěn)定性，現(xiàn)不加用前側(cè)、內(nèi)外側(cè)夾板，防止加重對骨折端軟組織的壓逼，影響血運。復(fù)位期（7-10天）在上一步的治療基礎(chǔ)上，才保持皮膚完整性、無損傷及無水泡；解決了骨折端的短縮移位，可能存在側(cè)方移位，根據(jù)移位方向作手法復(fù)位，加用前側(cè)、內(nèi)外側(cè)夾板，及棉花帖包扎固定。定形期（11-17天）在上一步的治療基礎(chǔ)上，充許在骨折的對線對位基礎(chǔ)上，保持其對線對位，促進(jìn)骨折愈合治療。3．傳統(tǒng)整骨手法治療下肢采用皮膚牽引或骨牽引，根據(jù)各年齡組選好牽引角度，如果是皮膚牽引，粘膠布應(yīng)選骨折端上3cm（有傷口除外），膝部用膠布塑形，夾板下部到髁部上3cm，加用前后側(cè)、內(nèi)外側(cè)夾板固定，早期牽引力應(yīng)占體重的1/6，因為，這段過程會增加骨折部位軟組織的壓逼，且兒童皮膚幼嫩，膠布透氣性差，易導(dǎo)致皮膚過敏，起水泡，也易造成皮膚拉傷和感染，皮膚牽引需環(huán)形繃帶加固，可能影響靜脈回流，不利于肢體腫脹消除，及針口感染，使到夾扳與棉花帖起不到固定作用，兒童痛苦受不了。4．練功活動骨折早期由于腫脹疼痛劇烈，多在臥床休息為主，適當(dāng)進(jìn)行屈伸踝關(guān)節(jié)和腳趾，有利于消除腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)；骨折中期疼痛緩解后，可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)足部以及髖關(guān)節(jié)的運動，動作宜和緩，進(jìn)行靜力性肌肉舒縮運動，有利于骨折斷端對合，促進(jìn)骨折生長，此期可以輕微進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動；骨折后期，腫脹已退，斷端已續(xù)，骨癡生長，患肢逐步由不負(fù)重向輕微負(fù)重過渡。在臥床期間注意進(jìn)行身體其他部位，關(guān)節(jié)的功能鍛煉，加強心肺功能，促進(jìn)血液循環(huán)。5.中成藥口服中成藥可選用骨傷片(本院制劑)、傷科接骨片、接骨七厘片、七厘膠囊、田七膠囊等。靜脈制劑中成藥可靜脈滴注香丹注射液、丹參注射液或川芎嗪注射液以活血化瘀，改善微循環(huán)?？捎枰詤Ⅺ溩⑸湟阂鏆怵B(yǎng)陰，予參芪注射液益氣升陽，甚至參附注射液以益氣回陽等?？捎枰郧彘_靈注射液以清熱解毒，生津止渴等。6．其他治療懸吊皮膚牽引用于3歲以下兒童。以寬膠布懸吊下肢，屈髖90度，垂直向上，重量使患兒雙臀部離開床1?2cm為度。3周后去除牽引，改用夾板固定直至骨折愈后。水平皮膚牽引適用于4?8歲患兒，重量在2?3kg。上1/3骨折，患肢屈髖、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后關(guān)節(jié)囊以后腓腸肌，減少遠(yuǎn)端后移傾向；中1/3骨折患者屈髖，稍外展，牽引時要加夾板固定，4?6周去除牽引，繼續(xù)用夾板固定至骨折愈合。骨牽引用于8歲以上兒童和成人。常見的有股骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引等。股骨髁上牽引適用于中1/3骨折以及遠(yuǎn)折端向后移位的下1/3骨折。中1/3骨折應(yīng)置于外展中立位。下1/3骨折應(yīng)置于屈髖屈膝中立位。脛骨結(jié)節(jié)牽引適用于上1/3骨折和骨折端向前移位的下1/3骨折，患肢置于屈髖外展位臨床療效進(jìn)行評價兒童股骨干骨折多由直接或間接外力所致,目前多主張保守治療,方法多樣,常規(guī)方法有:皮膚牽引或骨牽引加夾板外固定治療等。目前，采用中醫(yī)正骨分期治療是一種較可行的選擇治療方法，相對縣級及基層醫(yī)院較常用，我科在2009年采用中醫(yī)正骨分期治療兒童股骨干骨折，該方法兒童在治療中骨折愈合率高，治療時間短，并發(fā)癥少，感染低等優(yōu)點，取得優(yōu)良效果。?難點分析與對策兒童股骨干骨折治療中以非手術(shù)治療為主已被公認(rèn)，而不同年齡和不同骨折部位采用不同的牽引方式也已基本成為共識，但對具體的患兒來說其牽引方式還應(yīng)視具體情況而定。我們體會如下:(1)牽引方式的選擇:不同的牽引方法適用于不同年齡組，目前各學(xué)者對適用年齡的看法仍不一致。劉樹清等［2］提出懸吊牽引適用于3-4歲患兒，水平牽引適用于5--6歲患兒，骨牽引適用于8-12歲患兒。但有些作者認(rèn)為懸吊牽引只適用于2歲以下兒童［34］，該牽引的缺點和嚴(yán)重并發(fā)癥為牽引力量不足，不能有效對抗肌肉牽拉力和肢端缺血性肌攣縮、壞死。我們認(rèn)為骨折早期以保護(hù)軟組織為主，骨筋并重，兩者兼顧，多好的正骨手段，忽視了軟組織的保護(hù)是行不通的，最終也是失敗，采用中醫(yī)正骨分期治療正是運用了這個事實，在治療過程中.懸吊牽引的病例中年齡2—3歲10例，水平牽引或斜角牽引4—10歲36例，部份骨牽，年齡11—13歲34例，治療效果均很滿意，未發(fā)生任何并發(fā)癥。傳統(tǒng)整骨手法治療過程中，懸吊牽引的年齡2—3歲10例，水平牽引或斜角牽引4—10歲38例，部份骨牽引年齡11—13歲32例，治療效果均欠滿意，發(fā)生皮膚破壞及針口感染，使到骨折對線對位差等并發(fā)癥。因此，選擇牽引方式時不能單純以患兒年齡劃分，還要根據(jù)患兒的身長高度、體重等因素來決定。(2)成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形的預(yù)防:股骨干上1/3骨折時，骨折近端因受骼腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌的作用而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位遠(yuǎn)折端向后上、內(nèi)移位，因此牽引中應(yīng)保持屈骸、患肢外展30-45度位。股骨干中1/3骨折時，骨折端移位無一定規(guī)律，視暴力方向而異，若骨折尚有接觸而無重疊時，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外前成角，因此牽引中必須保持患肢外展位35--45度，以糾正成角畸形。本組病例中，股骨中1/3骨折大多向外成角，故牽引中患肢應(yīng)保持外展角度，外展角度大小視成角畸形角度大小而定。對于斷端向后成角者，膝關(guān)節(jié)可伸直位或屈曲30度位高吊牽引，高吊的角度也根據(jù)成角的大小而定，一般牽引角度與骨折成角一致或略大，下肢中立或外展30度位。股骨下1/3骨折時由于膝后關(guān)節(jié)囊及排腸肌的牽拉，骨折遠(yuǎn)端多向后傾斜成角，牽引中也要將患膝屈曲30-45度，外展30度位以矯正骨折端向后成角。對有成角畸形者在牽引同時應(yīng)用小夾板固定，則可得到良好的效果?；純汗晒锹闵蠣恳仨毰c大腿縱軸垂直，脛骨結(jié)節(jié)下牽引必須與小腿縱軸垂直，如鋼針打偏或高低傾斜，可將牽引繩調(diào)至與該骨縱軸在一個平面上即可。由于患兒年齡越小骨折修復(fù)過程中塑形能力越強對糾正成角畸形的要求也越低，故2歲以內(nèi)幼兒尤其是新生兒股骨骨折在牽引治療中不必刻意糾正成角畸形，但對于旋轉(zhuǎn)畸形必須要預(yù)防糾正，應(yīng)經(jīng)常觀察牽引角度是否適當(dāng)，有無旋轉(zhuǎn)，有條件的醫(yī)院可用床邊X光機觀察，監(jiān)測牽引過程中骨折對位情況，以便隨時糾正。兒童股骨干骨折治療過程中，非手術(shù)治療并不是絕對的。我們采用傳統(tǒng)整骨手法治療8例患兒因以下幾種情況必須采用手術(shù)治療(1)年齡偏大或身材體重偏高，肌肉發(fā)達(dá)，牽引不足以抵抗肌肉牽拉力;(2)骨折在上段，牽引不能矯正成角畸形，夾板也不能應(yīng)用;(3)骨折端分離明顯，經(jīng)手法復(fù)位，牽引及小夾板固定骨折仍然分離，有軟組織嵌人在內(nèi);(4)股骨上段開放性骨折，骨折遠(yuǎn)端完全穿出皮膚外，軟組織挫傷明顯者；(5)對骨折軟組織壓迫時間長，皮膚破損或潰瘍，兒童痛苦受不了，難以配合治療，使到夾扳與棉花帖起不到固定作用，治療失販。本組均采用鋼板內(nèi)固定，經(jīng)隨訪均未影響股骨的生長。因此，特殊病例在治療選擇上還應(yīng)個體化。兒童股骨干骨折只要治療方法得當(dāng)常有良好的預(yù)后，本組80例中除1例因過早下地負(fù)重致前外側(cè)成角畸形＞20度外，其余病例均未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。國外有些學(xué)者報告患肢股骨會過度生長，但數(shù)值大多都在2cm以內(nèi)⑸。本組病例也證實了這一點，且隨訪時間越長，患肢過度生長越不明顯。注意事項問題有3點：第一是防止過牽。開始牽引時用體重的1／6為宜，3天內(nèi)床邊攝X線片檢查，重疊一糾正則應(yīng)減輕牽引重量至體重的1/9?1/10.第二是及時糾正成角畸形，可通過調(diào)整小夾板壓墊及牽引架的角度來糾正成角畸形，骨折處越靠上則牽引架的角度應(yīng)越大。第三，在鉆入骨圓針時，要選好進(jìn)針點，一定要離骨骺線1cm以上，以防止骨骺受損，影響兒童生長、發(fā)育?？傊?，只要密切觀察，及時處理，是完全可以防止并發(fā)癥的發(fā)生的。（三）股骨頸骨折股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨墓底部之間的骨折，常發(fā)于老年人，女性為多；平均年齡在60歲以上，骨折發(fā)生率占全身骨折的3.6％。以髖部疼痛、腫脹、活動受限為主要表現(xiàn)。一、診斷（一）診斷依據(jù)1．病史多見于老年患者，多有外傷史（包括輕微外傷史）。青年發(fā)生此病的多有較大的暴力。偶有因多次重復(fù)輕微外傷的累積而發(fā)生骨折（疲勞骨折）。癥狀髖關(guān)節(jié)疼痛，縱向叩擊痛（＋），痛性活動受限，患肢不能負(fù)重。體征有移位者或可見傷（髖）肢內(nèi)收、外旋和短縮畸形，大粗隆向上移位，腹股溝中點附近壓痛（＋）。輔助檢查X線檢查可見股骨頸骨折中醫(yī)證候分類按骨折早、中、后期三期進(jìn)行辨證分型。分型1．按骨折線部位分類頭下型骨折線位于股骨頭與股骨頸的交界處。特點：股骨頭血供大部分被中斷，此類骨折發(fā)生骨折不愈合機率高，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。頭頸型骨折線由股骨頸上緣股骨頭下開始，向至股骨頸中部，骨折線與股骨縱軸的交角很小，直到消失。特點：由于折部剪力大，骨折不穩(wěn)，遠(yuǎn)折端往往向上移位，骨折不易愈合易造成股骨頭缺血性壞死。頸中型骨折線通過股骨頸中段。特點：血供尚未完全破壞，骨折尚能愈合?；仔凸钦劬€位于股骨頸與大小轉(zhuǎn)子之間。特點：骨折兩端的血液循環(huán)良好，骨折易愈合。2?按骨折線方向分類(Pauwels氏分類法)外展型骨折線Pauwels角小于30度，或Linton角小于30度。特點：折端剪力小，骨折較穩(wěn)定，有利于骨折愈合。內(nèi)收型骨折線Pauwels角大于50度或Linton角大于50度。特點：折端極少嵌插，骨折線之剪力大，骨折不穩(wěn)定，多移位，其愈合率常比前者低，股骨頭壞死率高。3.林頓分類(Linton氏分類法)外展型：Linton角小于30度。內(nèi)收型：Linton角小于50度。(3)中間型：Linton角大于30度小于50度。4?按骨折移位程度分類(Garden分類)I型不完全骨折。特點：容易愈合。II型完全骨折無移位。特點：若是股骨頭下型骨折有愈合可能，但常有股骨頭壞死變形發(fā)生；如為頸中或基底型骨折，骨折容易愈合，股骨頭血運良好。III型完全骨折并有部分移位。特點：多屬遠(yuǎn)折端向上移位或遠(yuǎn)折端嵌插在近端的斷面內(nèi)形成股骨頭向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位，頸干角變小。IV型骨折完全移位。特點：關(guān)節(jié)囊及滑膜有嚴(yán)重?fù)p傷，血供亦受破壞，易造成股骨頭缺血性壞死。5．按發(fā)生骨折的原因分類創(chuàng)傷性股骨頸骨折。病理性股骨頸骨折。鑒別診斷與股骨粗隆間骨折相鑒別，股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重；前者的壓痛點多在大粗隆部，后者的壓痛點多在腹股溝韌帶中點的外下方。X線片可幫助鑒別。常見的并發(fā)癥1．骨科早晚期一般并發(fā)癥包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。2．特殊并發(fā)癥包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。二、治療（一）一般治療（1）臥床休息，疼痛劇烈可使用止痛藥。（2）觀察患肢末端血運、感覺、足趾活動情況。（3）鼓勵作深呼吸，擴(kuò)胸運動，定期翻身拍背，防止肺部感染和褥瘡等。（二）中醫(yī)治療1．分證論治（一）早期早期是指骨折后1s2周內(nèi)，相當(dāng)于炎癥期和修復(fù)期的第一階段?；贾植磕[脹疼痛明顯，骨折端容易發(fā)生再移位，筋骨脈絡(luò)可反復(fù)損傷，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻?！掇q證錄?接骨門》指出：“內(nèi)治之法，必須以活血去瘀為先，血不治則瘀不能去，瘀不去則骨不能接也?！币虼?，骨折早期以氣滯血瘀為主要病理表現(xiàn)，故當(dāng)行氣消瘀。證候特點：損傷后以血瘀為主，局部瘀腫疼痛。治法：行氣消瘀代表方劑：桃紅四物湯加減常用藥物：常用行氣類藥物：枳殼、枳實、陳皮、青皮、木香、香附、烏藥、佛手等。常用活血化瘀類藥物：桃仁、紅花、丹參、川芎、延胡索、澤蘭、益母草虎杖等?；咎幏剑荷攸S10g,川芎6g,赤芍12g，當(dāng)歸12g，桃仁6g,紅花6g,延胡索12g,木香10g（后下）。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者骨折伴有腑實證則去當(dāng)歸，加大黃10g，元明粉6g以瀉瘀通便；如果開放骨折并創(chuàng)傷感染，熱毒蘊結(jié)者，去當(dāng)歸，加黃連9g,黃柏10g,梔子9g以清熱解毒；如果患肢腫脹嚴(yán)重者，可加木通12g，澤瀉15g以利水消腫。（二）中期中期指骨折損傷后3s4周（相當(dāng)于修復(fù)期中段）。骨折處疼痛減輕，腫脹消退，一般軟組織損傷已修復(fù)，骨折斷端亦初步穩(wěn)定。原始骨痂已開始逐步形成，但筋骨未堅，仍有瘀血未盡，當(dāng)接骨續(xù)筋，去瘀活血。證候特點：骨折及軟組織損傷中期。局部腫脹消退，疼痛減輕，但肢體乏力，活動受限。治法：接骨續(xù)筋代表方劑：續(xù)骨活血湯加減常用藥物：常用接骨續(xù)筋類藥物：補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑寒?dāng)歸尾12g,赤芍9g,白芍12g,生地黃12g，紅花9g,地鱉蟲6g,骨碎補12g，自然銅12g（先煎），續(xù)斷12g，落得打12g，乳香6g,沒藥6g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者兼有脾胃虛弱者，加黨參18g,白術(shù)12g,砂仁9g以補氣健脾；如果患者兼有風(fēng)濕，筋絡(luò)攣縮者，可加羌活10g，獨活9g,防風(fēng)9g以驅(qū)風(fēng)除濕通絡(luò)。（三）后期后期指骨折一個月以后，（即修復(fù)后期），一般已有骨痂生長，骨折斷端也較穩(wěn)定時。骨折早，中期調(diào)動了整體的臟腑氣血功能，為使臟腑氣血趨于平和促進(jìn)骨折部骨痂的不斷生成改建，故后期治療以補為主。肝主筋，腎主骨，肝腎同源。補益肝腎法具有加強肝腎功能，壯筋強骨的功用。適用于骨折后期，筋骨雖續(xù)，肝腎已虛，肢體功能尚未恢復(fù)，或年老體弱，骨折遲緩愈合，骨質(zhì)疏松者。證候特點：骨折后期、肝腎虛損、筋骨痿弱。治法：補益肝腎代表方劑：補腎壯筋湯加減常用藥物：常用補益肝腎藥物：地黃、首烏、枸杞子、女貞子、天冬、龜板、黑芝麻、補骨脂、杜仲、續(xù)斷、骨碎補、地鱉蟲、自然銅、淫羊藿、黃精、狗脊等?；咎幏剑菏斓攸S15g,續(xù)斷15g,杜仲15g，當(dāng)歸10g，牛膝10g,山茱萸10g，茯苓10g,白芍10g，五加皮10g，青皮5g。水煎服，每日1劑。加減法：如果患者面色蒼白，氣血虧虛者，可加黃芪30g，白術(shù)15g，龍眼肉30g以益氣養(yǎng)心；如果風(fēng)寒濕邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)，留而成痹，天陰下雨即酸痛者，可加麻黃9g,桂枝12g，細(xì)辛3g以驅(qū)寒濕止痹痛。2．整復(fù)手法傳統(tǒng)手法復(fù)位一法：麻醉后取仰臥位，助手固定骨盆，術(shù)者左手托住膝部，右手握踝部，使膝、髖屈曲20?30度，大腿外旋拔仲，然后徐徐將患肢內(nèi)旋仲直，并保持患肢于內(nèi)旋并外展位。二法：麻醉后仰臥位，助手固定骨盆，術(shù)者左手托住腘部，右手握住踝部，屈髖屈膝至90度，大腿內(nèi)旋，沿股骨干縱軸拔伸，然后依次使髖內(nèi)旋、外展，使斷端扣緊，然后仲直髖、膝，保持患肢于外展內(nèi)旋位。下肢仲直復(fù)位法：如Whitman法、MeElvenny法、Deyerle法等。Whitman法：牽引患肢，同時在大腿根部加反牽引，待肢體長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位。下肢屈曲位復(fù)位法：一般用Leadbetter法。Leadbetter法：是在Whitman法基礎(chǔ)上改良，主要是屈髖屈膝90度位牽引。(2)判斷復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)多用戈登(Garden)對線指數(shù)判斷復(fù)位，即根據(jù)正側(cè)位X線片，將復(fù)位結(jié)果分為四級。正常正位片上股骨干內(nèi)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁呈160度交角，側(cè)位片上股骨頭軸線與股骨頸軸線呈一直線(180度)I級復(fù)位：正位呈160度，側(cè)位呈180度。II級復(fù)位：正位呈162度，側(cè)位呈180度。III級復(fù)位：正位V150度，或側(cè)位〉180度。IV級復(fù)位：正位V150度，側(cè)位〉180度。3．固定方法外展夾板固定適用于穩(wěn)定型骨折。持續(xù)牽引固定包括骨牽引及皮膚牽引兩種方法，適用于不穩(wěn)定型骨折?！岸　弊中潭ㄟm用于穩(wěn)定型骨折及沒有移位的骨折。4．練功活動循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉早期：靜力股力鍛煉，配合深呼吸運動，患踝、趾關(guān)節(jié)可自由活動。中期：床上髖、膝關(guān)節(jié)主動鍛煉，持續(xù)被動關(guān)節(jié)鍛煉CPM)。后期：扶拐下地步態(tài)訓(xùn)練，由不負(fù)重到逐漸負(fù)重，最后完全負(fù)重。治療過程中對于早中晚期的判斷，除遵從一般病人股骨頸骨折愈合的規(guī)律，還應(yīng)針對個體量化，過早負(fù)重易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。5．中成藥(1)口服中成藥早期：骨傷片(本院制劑)七厘膠囊、接骨