骨科常見疼痛的處理專家建議

骨科常見疼痛的處理專家建議中華醫(yī)學會骨科學分會、前言世界衛(wèi)生組織(WHO,1979年)和國際疼痛研究協(xié)會(IASP,1986年)定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗［1］。1995年，美國疼痛學會主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進行有效控制,持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu),急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗,而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能,延長住院時間,增加醫(yī)療費用,使患者無法參與正常的生活和社交活動。近年來,隨著生活水平的改善和對疼痛認識的提高,人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此,在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上,盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理,不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。本文僅為學術(shù)性建議,具體實施時仍需根據(jù)患者以及具體的醫(yī)療情況而定。、疼痛的分類根據(jù)疼痛持續(xù)的時間和性質(zhì),可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個月以內(nèi))的疼痛［2,3］,持續(xù)3個月以上的疼痛即為慢性疼痛［4］。根據(jù)病理學機制,疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應,疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征稱之為神經(jīng)病理性疼痛。、疼痛的判定及評估在疼痛診斷與評估過程中,應通過詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查,確認患者是否存在以下情況：(1)需要緊急評估處理的嚴重情況,如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等；(2)影響康復的精神和職業(yè)因素,包括：對疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點等。對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時進行干預處理。、疼痛的處理目的及原則(一)疼痛的處理目的：(1)解除或緩解疼痛；(2)改善功能；(3)減少藥物的不良反應；(4)提高生活質(zhì)量,包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善。(二)疼痛的處理原則：應包括五方面。重視健康宣教：疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒,因此需要重視對患者進行健康教育,并與其溝通,以得到患者的配合,達到理想的疼痛治療效果。選擇合理評估：對急性疼痛而言,疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度,可以選擇量化方法。盡早治療疼痛：疼痛一旦變成慢性,治療將更加困難。因此,早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療，提倡超前鎮(zhèn)痛(preemptiveanalgesia)，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。提倡多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高對藥物的耐受性，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。目前，常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等的聯(lián)合使用，以及NSAIDs和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應注意避免重復使用同類藥物。注重個體化鎮(zhèn)痛：不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應存在個體差異，因此鎮(zhèn)痛方法應因人而異，不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。五、骨科疼痛處理的常用方法：（一）非藥物治療：包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項，應根據(jù)疾病及其進展選擇不同的治療方法。（二）藥物治療：在使用任何一種藥物之前，請參閱其使用說明書。局部外用藥物：各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑辣椒堿等。局部外用藥物可以有效緩解肌筋膜炎、肌附著點炎、腔鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛。全身用藥：（1）對乙酰氨基酚［5］，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用，日劑量不超過4000mg時不良反應小，過量可引起肝損害，主要用于輕、中度疼痛⑵NSAIDs?，可分為傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs和選擇性C0X-2抑制劑，用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療。目前，臨床上常用的給藥方式包括口服、注射、置肛等。選用NSAIDs時需參閱藥物說明書并評估NSAIDs的危險因素（表1）。如患者發(fā)生胃腸道不良反應的危險性較高，使用非選擇性NSAIDs時加用H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑米索前列醇（misoprostol）等胃腸道保護劑，或使用選擇性COX-2抑制劑。應用NSAIDs時，對于心血管疾病高危患者，應權(quán)衡療效和安全性因素。表1NSAlDs危險因素部位 不良反應危險因素上消化道1?高齡（＞65歲）；2．長期應用NSAIDs：3?應用糖皮質(zhì)激素；4.上消化道潰瘍、出血病史；5?使用抗凝藥；6.酗酒史。心、腦、腎1?高齡（＞65歲）；2?腦血管病史（有中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）；3?心血管病史；4?同時使用ACEI及利尿劑；5?冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs。應注意避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs。老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥［7］：主要通過作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，包括可待因、曲馬多、羥考酮、嗎啡、芬太尼等。阿片類鎮(zhèn)痛藥最常見的不良反應包括：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。阿片類鎮(zhèn)痛藥用于治療慢性疼痛時，應及時監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴。復方鎮(zhèn)痛藥［8，9］：由兩個或多個不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥組成，以達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。目前，常用的復方鎮(zhèn)痛藥有對乙酰氨基酚加曲馬多［10］等。在復方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過2000mg。封閉療法：是將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等。臨床應用類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細血管的通透性，抑制炎癥反應，減輕致病因子對機體的損害。常用皮質(zhì)激素有甲基強的松龍、地塞米松等。應用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等。輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。、骨骼肌肉疼痛處理流程骨骼肌肉疼痛處理流程[11-13](圖1)主要包括：(1)評估病史、體格檢查等；(2)制定疼痛處理方案；(3)分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應；(4)必要時修改疼痛處理方案；(5)健康宣教及反復評估。、骨科圍手術(shù)期疼痛處理骨科圍手術(shù)期疼痛包括原發(fā)疾病和手術(shù)操作引起的疼痛，或兩者兼而有之。(一)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的：(1)減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；(2)提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價；(3)使患者更早地開展康復訓練；(4)降低術(shù)后并發(fā)癥。(二)骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理[14-19](圖2)應包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔，在本建議中不再贅述。圖2圍手術(shù)期疼痛處理方案1.術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對出血的影響(如阿司匹林)，應換用其他藥物或停止使用。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強度高，炎癥反應重；不同手術(shù)的疼痛強度及疼痛持續(xù)時間有較

大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)（表2）。術(shù)后即可進食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后禁食者可選擇靜脈點滴等其他給藥方式。疼痛程度輕度疼痛中度疼痛重度疼痛表2常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度輕度疼痛中度疼痛重度疼痛骨科手術(shù)類型關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等、常見疼痛強度評估方法（一）數(shù)字評價量表（numericalratingscale,NRS）［20］：用0-10代表不同程度的疼痛：0為無痛，1-3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4-6為中度疼痛，7-9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）,10為劇痛（圖3）。應該詢問患者疼痛的嚴重程度,作出標記,或者讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法目前在臨床上較為通用。無痛圖3無痛圖3數(shù)字評價量表示意圖劇痛（二） 語言評價量表（verbaldescriptionscales,VDS）［2i］：可分為四級。0級：無疼痛。I級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。（三） 視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）［21］：在紙上劃一條長線或使用測量尺（長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛（圖4）。讓患者在紙上或尺上最能反應自己疼痛程度的位置劃“X"。評估者根據(jù)患者劃“X”的位置估計患者的疼痛程度。圖4視覺模擬評分示意圖無痛圖4視覺模擬評分示意圖無痛劇痛疼痛的評估不但在患者靜息時進行，對使用鎮(zhèn)痛藥物的患者還應在運動時進行，只有運動時疼痛明顯減輕，才更有利于患者的功能鍛煉和防止并發(fā)癥。VAS雖在臨床廣泛使用，但仍存在缺點：（1）不能用于精神錯亂或服用鎮(zhèn)靜劑的患者；（2）適用于視覺和運動功能基本正常的患者；（3）需要由患者估計，醫(yī)生或護士測定；（4）如果照相復制長度出現(xiàn)變化，則比較原件和復制品測量距離時有困難。（四）面部疼痛表情量表（FPS-R）［22,23］：FPS較為客觀且方便，是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用從快樂到悲傷及哭泣的6個不同表現(xiàn)的面容（圖5），簡單易懂，適用面相對較廣，即使不能完全用語言表達清楚的幼兒也可供臨床參考。圖5面部疼痛表情量表示意圖(五)McGill調(diào)查問卷(M