圍術(shù)期支氣管痙攣的處理

圍術(shù)期支氣管痙攣的處理第1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院一、一般情況

患者女性，56歲，55kg，診斷為肝血管瘤，在全麻下行肝血管瘤切除術(shù)。無高血壓病、冠心病史。既往有哮喘病史1年。

術(shù)前檢查：血常規(guī)：WBC5.0×109/L，HGB114g/L，HCT35.4%，PLT214×109/L肝腎功、電解質(zhì)、血糖和凝血功能均正常。心電圖和胸片正常。CT：肝右后葉血管瘤，大小約6.0×7.9cm。二、術(shù)中情況

入室（7:50）：NIBP125/80mmHg，HR72次/分，SpO298%。建立靜脈通路，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)IBP。

麻醉誘導(dǎo)（8:15）:咪唑安定1.5mg+芬太尼0.15mg+維庫溴銨6mg+丙泊酚80mg，靜脈注射利多卡因50mg后氣管插管，順利（管號(hào)7.0#，深度21cm）。聽診雙側(cè)呼吸音清晰、對(duì)稱，無干濕羅音。呼吸機(jī)參數(shù)：VT500ml，f12次/分，氣道壓＜20cmH2O。術(shù)中監(jiān)測(cè)：ECG、HR、SpO2、IBP和ETCO2。第2頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院三、麻醉維持：8:35手術(shù)開始。

持續(xù)吸入七氟醚+靜脈泵注丙泊酚+間斷靜推芬太尼、維庫溴銨。至進(jìn)腹（8:55）前芬太尼總量達(dá)0.5mg。維持IBP120/70mmHg，HR70~80bpm，ETCO230-35mmHg

術(shù)中輸液：建立靜脈通路后快速輸注平衡鹽500ml+萬汶500ml(75min)，之后控制輸液速度，晶體+膠體

9:20起氣道壓↑↑，＞30cmH2O，伴有ETCO2波形平臺(tái)傾斜度增大，SpO2進(jìn)行性下降。手控呼吸感覺氣道阻力明顯增大，聽診雙肺滿布哮鳴音。第3頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院圍術(shù)期支氣管痙攣相關(guān)病理生理基礎(chǔ)圍術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素麻醉對(duì)支氣管痙攣的影響圍術(shù)期支氣管痙攣的防治

第4頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院一、支氣管痙攣相關(guān)病理生理基礎(chǔ)(一)正常支氣管運(yùn)動(dòng)張力正常氣道通過迷走傳出神經(jīng)保持輕度張力性收縮。這種支氣管平滑肌張力可被抗毒蕈堿藥物如阿托品等有效地消除。但這種支氣管正常靜息收縮的生理意義尚不明了，可能是機(jī)體氣體交換與呼吸作功最佳效率的基礎(chǔ)。(二)氣流阻力與氣道高反應(yīng)性

氣道阻塞性疾病患者具有特征性的氣道高反應(yīng)性，其病理特點(diǎn)是氣道非特異性慢性炎癥，表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生。原有氣道口徑能顯著影響支氣管收縮反應(yīng)。氣流阻力與層流時(shí)氣道半徑的4次方，與湍流時(shí)氣道半徑的5次方呈負(fù)相關(guān)。所以已狹窄氣道口徑的進(jìn)一步縮小可能引起較明顯的氣道阻塞。(三)氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié)

氣道張力受自主（膽堿能與腎上腺素能）神經(jīng)、非腎上腺素能和非膽堿能神經(jīng)以及感覺受體的影響。自主神經(jīng)和感覺受體主要通過副交感途徑來改變支氣管平滑肌張力。第5頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院迷走神經(jīng)（優(yōu)勢(shì)）：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮交感神經(jīng)：β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛

α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮Η1受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫

第6頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院二、圍術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素(一)支氣管痙攣的高危人群

1.近期上呼吸道感染：臨床上哮喘和支氣管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情顯著加重。正常機(jī)體病毒性上呼吸道感染可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性顯著增高，這種反應(yīng)在感染后可持續(xù)3～4周。所以這類患者急診手術(shù)需要全麻時(shí)應(yīng)該考慮在誘導(dǎo)前給予足量阿托品（2mg）。

2.吸煙：長(zhǎng)期吸煙者特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。其中大多數(shù)可能不夠支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)肺功能可能會(huì)表現(xiàn)輕微異常。

第7頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院

3.哮喘與支氣管痙攣史：許多患者自訴哮喘發(fā)作史，但如果患者平時(shí)不需要用藥，病史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等顯示均無明顯呼吸功能異常，那么麻醉選擇時(shí)只需考慮所用麻醉藥物與麻醉方法不易誘發(fā)支氣管痙攣。對(duì)于支氣管痙攣反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)該決定患者術(shù)前治療藥物以及術(shù)中與術(shù)后治療方案。第8頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(二)支氣管痙攣的誘因

1.氣道刺激：特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突部的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素；2.麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作；3.分泌物等對(duì)氣道的刺激；4.手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，如胸部和腹部手術(shù)高于其他部位；5.硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高。第9頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(三)藥物因素1.嗎啡--組胺釋放2.琥珀膽堿--組胺釋放3.阿曲庫銨--明顯組胺釋放4.新斯的明--氣道收縮5.低分子右旋糖苷--激惹肥大細(xì)胞釋放組織胺6.β2-受體阻滯劑第10頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(四)術(shù)前評(píng)估1.發(fā)作史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時(shí)間、用藥情況，包括品種、時(shí)間、是否用激素等；2.近期有無上感（近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險(xiǎn)因素）；既往有無麻醉史、藥物過敏史；3.查體：雙肺聽診；4.檢查：胸片、肺功能、血?dú)?；?1頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院5.無癥狀或癥狀緩解：如2年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥；哮喘處于活動(dòng)期，2年內(nèi)間斷或長(zhǎng)期使用抗哮喘藥，但術(shù)前檢查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術(shù)應(yīng)根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時(shí)機(jī)，如果發(fā)生上呼吸道感染，手術(shù)應(yīng)延期4-6周；6.患者有哮喘癥狀：擇期手術(shù)應(yīng)延期；7.術(shù)前2年內(nèi)有哮喘發(fā)作史的成人患者，推薦手術(shù)前給予全身糖皮質(zhì)激素治療3天（強(qiáng)的松1.0-1.5mg/kgpo），術(shù)后24h停藥。第12頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院三、麻醉對(duì)支氣管痙攣的影響(一)麻醉藥物

1.靜脈麻醉藥物

⑴異丙酚：確切的氣道保護(hù)作用，1.0-2.0mg/kg，舒張氣管平滑肌；臨床使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑?。桓邼舛染哂兄苯邮鎻垰夤芷交∽饔?；也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理。缺點(diǎn)：劑量過大循環(huán)抑制

⑵氯胺酮：研究建議氯胺酮作為支氣管痙攣患者的誘導(dǎo)用藥，特別是必需快速誘導(dǎo)時(shí)。預(yù)防性應(yīng)用抗催涎劑如長(zhǎng)托寧可抑制氯胺酮的氣道粘膜分泌增加作用。

第13頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院⑶麻醉性鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱瓤赏ㄟ^迷走神經(jīng)誘發(fā)輕度哮喘患者的支氣管痙攣。一般認(rèn)為大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能類似于其抑制心血管反射的方式阻斷氣道反射。但是大劑量嗎啡與血漿組胺增高有關(guān)，而芬太尼有肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加缺點(diǎn)。因此全身麻醉輔助應(yīng)用舒芬太尼或瑞芬太尼似乎更合理。⑷利多卡因：誘導(dǎo)前及拔管前靜注1.0-1.5mg/kg，可預(yù)防支氣管痙攣。機(jī)制：直接作用于氣道平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性。第14頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院

⑸肌松藥琥珀膽堿：組胺釋放阿曲庫銨：組胺釋放有研究發(fā)現(xiàn)在75s內(nèi)靜注阿曲庫銨0.6mg/kg并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥大細(xì)胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組胺－甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝，不會(huì)有血漿組胺濃度的上升。潘庫溴銨、維庫溴銨、羅庫溴銨：極少組胺釋放順式阿曲庫銨：臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改

2.吸入麻醉藥物直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直接擴(kuò)張氣道平滑肌的作用。

第15頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(二)麻醉方法

1.局麻仍是此類病人首選的麻醉方法。2.硬膜外麻醉低位(平面低于T6)：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥；高位：因阻滯T1-5交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，可能誘發(fā)支氣管痙攣。

第16頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院

3.全麻：全麻尤其是誘導(dǎo)期支氣管痙攣發(fā)生率高；若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘發(fā)支氣管痙攣；有報(bào)道喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性，更適合哮喘病人的麻醉；氣管拔管：同樣應(yīng)注意氣道疾病患者的拔管時(shí)機(jī)。所謂“深”麻醉下拔管以最大程度地減輕支氣管痙攣并不一定安全。麻醉藥殘余作用可持續(xù)數(shù)小時(shí)。大多數(shù)患者在PACU需要通氣支持。可能需要應(yīng)用靜脈利多卡因，甚至小劑量阿片類藥物使患者能耐受氣管插管而無嚴(yán)重反射性支氣管痙攣。第17頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(三)術(shù)中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn)

聽診：雙肺哮鳴音或呼吸音消失（沉默肺、寂靜肺）

氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEP

SpO2:持續(xù)性下降

PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改變另外，麻醉期間支氣管痙攣發(fā)作應(yīng)與導(dǎo)管扭折、貼壁分泌物，肺水腫、誤吸、肺栓塞等鑒別。第18頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院四、圍術(shù)期支氣管痙攣的防治(一)圍術(shù)期支氣管痙攣的處理原則1.去除誘發(fā)因素（消除刺激因素、麻醉過淺者宜加深麻醉、尚未肌肉松弛的全麻患者，應(yīng)給予肌松藥等）；2.輔助或控制呼吸對(duì)于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者；新插3.對(duì)癥支持治療糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等；4.支氣管灌洗目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用。第19頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院(二)圍術(shù)期支氣管痙攣的藥物治療1.擴(kuò)張氣道平滑肌

①擬腎上腺素能藥物

腎上腺素與異丙腎上腺素：皮下注射0.1～0.5mg，仍然許多醫(yī)生用于青年哮喘患者首選。異丙腎上腺素往往通過氣霧吸入給藥。

β2-選擇性藥物：如沙丁胺醇（舒喘靈）是目前應(yīng)用最廣的β2激動(dòng)劑，其氣霧劑每撳約100ug，一般用量為2撳。舒喘靈氣霧劑吸入后5～6min起效，30～60min達(dá)到最大作用，持續(xù)約3～4h。必須注意的是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正到達(dá)氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10撳。

第20頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院②茶堿類藥物如氨茶堿負(fù)荷量：4mg/kg；15min維持量：0.3－0.9mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡萄糖靜滴極量1g/天），氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度大于20mg/L可產(chǎn)生心律失常及抽搐，不推薦和β受體激動(dòng)藥同時(shí)使用。機(jī)制：

提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷引起的支氣管收縮促纖毛運(yùn)動(dòng)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用第21頁，課件共24頁，創(chuàng)作于2023年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院·新區(qū)醫(yī)院③糖皮質(zhì)激素地塞米松抗炎作用較強(qiáng)，但因血漿及組織中的半衰期較長(zhǎng)，對(duì)垂體—腎上腺軸抑制較強(qiáng)，僅適合于短期使用；甲基強(qiáng)的松龍：40-80mg