第52期心悸治療思路及總結(jié)

從零開始步入仲景之門

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

11月14日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第52期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

心悸治療的思路及總結(jié)女，56歲主訴：心悸心慌3年于2022年9月13日就診?，F(xiàn)病史：3年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌心悸，曾在外院診斷為“房顫”并建議手術(shù)治療，患者拒絕；診斷為糖尿病，持續(xù)注射胰島素維持血糖水平，現(xiàn)來就診。刻診：陣發(fā)性心慌心悸，發(fā)作時伴頭暈、上半身汗出，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，口干，無口苦，無惡風(fēng)怕冷，納可，眠可，小便頻，大便正常。舌淡胖，邊齒痕，舌下脈絡(luò)淺，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)辨證:太陽太陰合病，水飲沖逆，清陽不升，濁陰不降。擬方:桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯加減。桂枝20g，炙甘草10g，茯苓75g，白術(shù)20g，鹽澤瀉24g，龍骨30g，牡蠣30g，天麻30g，鉤藤30g后下，中藥5付，每天一劑，水煎，口服09.13，服藥后心慌心悸無再發(fā)，頭暈、小便頻均較前減輕，上半身汗出，后頸部疼痛，口干，無口苦，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，納可，眠可，大便正常。舌淡胖，邊齒痕，舌下脈絡(luò)淺，苔薄白，脈沉細。六經(jīng)辨證:太陽太陰合病。擬方:桂枝湯加龍骨牡蠣、葛根，苓桂術(shù)甘湯。桂枝20g，炙甘草10g，茯苓75g，白術(shù)20g，鹽澤瀉24g，龍骨30g，牡蠣30g白芍30g，葛根75g，大棗10g，生姜3片，中藥5付，每天一劑，水煎，口服。11月17日，上癥已。按語:患者因為房顫而來就診，在中醫(yī)治療的時候，并不會考慮西醫(yī)的診斷，而套用炙甘草湯?；颊咝幕判募?，發(fā)作時伴頭暈，舌淡胖，邊齒痕，舌下脈絡(luò)淺，苔薄白，脈沉細，考慮太陰病，水飲沖逆，上半身汗出，考慮為營衛(wèi)不和，表不解，整體辨證為太陽太陰合病?！秱摗返?4條原文：發(fā)汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。第118條：火逆，燒針汗之，因煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。一診時針對心悸、失眠這兩個主癥，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。桂枝甘草湯加龍骨牡蠣即是桂枝加龍骨牡蠣湯，重用桂枝以溫通心陽，合甘草辛甘化陽，加苓桂術(shù)甘湯解表化飲，健脾運化中焦。苓桂術(shù)甘湯，《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。苓桂術(shù)甘湯主要治療水飲上沖導(dǎo)致的“心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”。二診的時候，癥狀好轉(zhuǎn)，汗出不減，后頸部疼痛，此時考慮營衛(wèi)不和，表不解，合用桂枝加葛根湯，解表緩解頸部痙攣及拘急。心悸，包括驚悸和怔忡，是指病者自感心中急劇跳動，時有惶恐不安，不能自主，可伴有心前區(qū)不適，顫抖不寧，或脈見參伍不齊的一種心臟病。心悸的病因與治療首見于張仲景的論述中，如“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！敝委煼絼皞}結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！背蔁o己在《傷寒明理論》中對心悸的癥狀亦作了詳盡描述：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然動，怔怔忪忪，不能自安者是矣?！闭缍酁樾募碌膰?yán)重表現(xiàn)。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中對驚悸與怔忡兩者的區(qū)別做了說明，謂：“怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也?！毙募轮R床表現(xiàn)，主要見于西醫(yī)學(xué)各種原因引起的心律失常，如心動過速或過緩、早搏、心房顫動、撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征、心血管神經(jīng)官能癥等，均可參照本病辨證施治。1.心氣不足證【主癥】心悸氣短，神疲乏力，睡眠不安，眩暈自汗，舌淡紅，脈細弱?！咀C候分析】氣為血帥，心氣不足，運血無力，心失所養(yǎng)，故心悸氣短。氣虛不足以溫煦四末，故乏力。汗為心之液，氣虛不攝故易自汗。氣血不足，髓海失養(yǎng)，故頭暈，睡眠不安，舌淡紅，脈細弱?！局畏ā垦a益心氣，養(yǎng)心安神?！痉絼可}散合五味子湯加味?！舅幬锝M成】黨參10g，黃芪20g，麥冬10g，五味子5g，白術(shù)10g，炒酸棗仁10g，柏子仁10g，炙甘草5g。2.心陰虧虛證【主癥】心悸易驚，失眠多夢，口咽干燥，煩熱盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)或有間歇?！咀C候分析】心陰不足，不能斂陽，陽無所附，則心悸易驚。陰虛內(nèi)熱，陰液外泄故見煩熱盜汗，陰液虧損，津不上承故見口干咽燥。脈細數(shù)乃心陰虧損之象?！局畏ā孔甜B(yǎng)心陰，鎮(zhèn)靜安神?！痉絼刻焱跹a心丹加減?！舅幬锝M成】黨參10g，天冬10g，麥冬10g，生地黃15g，玄參10g，丹參20g，當(dāng)歸10g，炒酸棗仁12g，柏子仁10g，炙遠志5g，茯神10g，紫石英15g。3.心肺氣虛證【主癥】心悸胸悶，喘咳氣短，久咳不已，面色蒼白，自汗多汗，舌質(zhì)淡胖，脈虛無力?！咀C候分析】心肺氣虛，鼓動血行之力不足，故心悸。心肺氣虛不足以息，故氣短少氣。肺氣久虛，失于肅降，氣逆于上，故久咳喘息，胸悶。氣虛不足，外表不固，故乏力自汗。氣虛故面色蒼白，舌質(zhì)淡胖。氣不足則脈虛無力。【治法】養(yǎng)心補肺，斂汗固表?！痉絼可}散合玉屏風(fēng)散加味。【藥物組成】黨參10g，黃芪25g，天冬10g，麥冬10g，川貝母10g，五味子5g，白術(shù)10g，茯苓10g，防風(fēng)10g。4.心脾血虛證【主癥】心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面色不華，倦怠無力，睡眠多夢，舌淡白，脈細弱?！咀C候分析】心主血，脾統(tǒng)血，陰血不足，血不養(yǎng)心，故心悸氣短。血虛則倦怠無力，多夢。血不榮于腦，故頭暈?zāi)垦?。血不外榮則面色不華，舌淡白。血脈不充則脈細弱?！局畏ā垦a心健脾，養(yǎng)血安神?！痉絼繗w脾湯合四物湯加減。【藥物組成】黨參15g，黃芪20g，當(dāng)歸12g，白芍10g，熟地黃15g，川芎10g，白術(shù)10g，炒酸棗仁10g，茯神10g，炙遠志5g，陳皮10g。5.心肝陰虛證【主癥】心悸眩暈，急躁易怒，五心煩熱，口干舌燥，失眠多夢，舌紅少津，脈細數(shù)或有間歇。【證候分析】心主血，肝藏血，心陰虛易兼心血虛，心脈失養(yǎng)，故見心悸，失眠多夢。肝陰不足則肝陽偏亢，故見眩暈，急躁易怒。陰虛生內(nèi)熱，則感五心煩熱。津不上承，故口干舌燥，舌紅少津。脈細數(shù)或間歇乃陰血不足之象。【治法】補益心陰，養(yǎng)血柔肝?！痉絼恳回灱寮游?。【藥物組成】北沙參12g，麥冬10g，枸杞子10g，生地黃15g，制何首烏5g，石斛10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，炒酸棗仁12g，柏子仁10g，川楝子5g。6.心腎陽虛證【主癥】心悸少氣，倦怠懶言，畏寒肢冷，腰酸浮腫，舌淡胖有齒印，脈細遲或有間歇?！咀C候分析】心居上焦主陽氣，虛則不能溫煦下焦腎陽，腎陽不足，水液內(nèi)停，上凌于心，發(fā)為心悸，故見少氣，倦怠懶言。腎陽虛弱不能達于四末，充于肌表，故見畏寒肢冷。腎陽不足，水濕內(nèi)蘊，故見腰酸浮腫。舌淡胖、脈細遲乃陽虛水停之象?！局畏ā垦a益心氣，溫腎助陽?！痉絼勘Ｔ獪嫌覛w丸加減?！舅幬锝M成】人參5g，黃芪30g，杜仲10g，制附子（先煎）10g，肉桂5g，山茱萸10g，茯苓20g，當(dāng)歸10g，熟地黃10g，菟絲子10g，鹿角膠（烊沖）10g，甘草5g。7.心虛膽怯證【主癥】心悸易驚，惶恐不寧，惡聞響聲，坐臥不安，多夢易醒，舌淡紅，脈細弦數(shù)。【證候分析】《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙臍獠蛔?，驚則氣亂，神不守舍，發(fā)為心悸。膽虛則易慌恐不寧，多夢易醒。舌淡紅、脈細弦數(shù)乃心膽虛怯、陰血不足之象?！局畏ā筐B(yǎng)心壯膽，鎮(zhèn)驚安神?！痉絼科窖a鎮(zhèn)心丹加減?！舅幬锝M成】黨參20g，黃芪20g，麥冬10g，生地黃15g，五味子3g，山藥15g，茯神12g，炙遠志5g，龍齒（先煎）20g，炒酸棗仁10g，柏子仁10g，炙甘草5g。8.心氣郁結(jié)證【主癥】心悸煩悶，精神抑郁，胸脅脹痛，失眠多夢，舌邊尖紅，脈弦緊。【證候分析】心情抑郁，木失條達，氣機不暢，則心悸胸悶，失眠多夢。脅為肝之分野，心肝氣滯郁結(jié)，血運不暢，故見胸脅脹痛。氣機郁結(jié)，化火傷津，故見舌邊尖紅，脈弦緊。【治法】理氣解郁，活血安神。【方劑】加味逍遙散?！舅幬锝M成】柴胡10g，蘇木10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，桃仁10g，紅花10g，生地黃10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙遠志5g。9.心胸痰濁證【主癥】心悸胸悶，咳嗽痰多，作嘔欲吐，心跳不安，舌淡苔膩，脈弦滑?！咀C候分析】脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾失健運，升降失司，痰濁內(nèi)生，蘊于胸中，阻遏心陽，故心悸，跳動不安。胸陽不振則胸悶。痰濁阻肺，肺失肅降，故咳嗽痰多。痰濁中阻，胃氣上逆則作嘔欲吐。苔膩、脈滑乃痰濕內(nèi)蘊之象?！局畏ā坷須饣担瑢幮陌采?。【方劑】導(dǎo)痰湯加減?！舅幬锝M成】法半夏10g，茯苓12g，陳皮10g，枳實10g，制南星5g，魚腥草30g，葶藶子（布包）20g，浙貝母10g，炙遠志10g，炒酸棗仁10g，竹茹10g。10.心血瘀阻證【主癥】心悸怔忡，胸悶憋氣，時有心痛，喘息少氣，惡夢易醒，舌紫暗，脈澀結(jié)代?！咀C候分析】心主血脈，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，故心悸怔忡。氣滯血瘀，心陽被遏，則胸悶憋氣。心絡(luò)攣急，則心痛時作，血行不暢，髓海失養(yǎng)，故惡夢易醒。脈絡(luò)瘀阻，故舌紫暗，脈澀結(jié)代。【治法】理氣活血，化瘀止痛?！痉絼垦痧鰷游??！舅幬锝M成】柴胡5g，桔梗5g，枳殼5g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，生地黃10g，牛膝10g，郁金10g，琥珀（沖服）3g，甘草3g。心悸的性質(zhì)1）以表里而論，《傷寒論》中所論心悸的發(fā)生雖多見于外感熱病過程中，但多因誤治耗傷心陽所致，邪已入里，故心悸為里證無疑。即使小建中湯和炙甘草湯證中心悸見于外感病，但從治療來看，仍以治里為主，又如第49條中因下法失當(dāng)而致“身重心悸”，治療則不可再發(fā)汗，而先當(dāng)救里，故心悸主病在里。2）以虛實而論，《傷寒論》太陽病篇第64條桂枝甘草湯證中說：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，發(fā)汗過多，心液耗傷，陽隨汗泄，心陽不足，故病人見心下悸而喜按，喜按為虛，拒按為實，故本條心悸屬虛證，主用桂枝甘草湯溫通心陽。仲景書中治療心悸的方劑中主用溫補的居其大半，如茯苓甘草湯、炙甘草湯、小建中湯、真武湯、理中加苓湯、四逆散加桂湯等，故仲景所論心悸多虛證。病人典型表現(xiàn)是心悸欲得按，故以手護胸。這與導(dǎo)致心悸的原因多是汗下等誤治也有一定關(guān)系。只有辨清了虛實，才可避免在治療中犯虛虛實實的錯誤。3）以寒熱而論，陽虛則寒，汗、下太過，致心陽虛，甚者陰陽兩虛，故以寒證多見。但也不乏熱癥，如《傷寒論》少陽病第264、265條，少陽病本當(dāng)和解，醫(yī)反發(fā)汗、吐下，耗傷津液而致邪熱內(nèi)傳，故見心悸而煩，悸而驚等證。2、心悸的兼癥心悸兼癥在心悸的辨證中有著重要的地位，常見的有發(fā)熱、心煩、頭眩、四肢逆冷、小便不利等，它們或單見，或多種并見，辨別這些兼癥常有助于心悸的辨證。1）發(fā)熱：導(dǎo)致發(fā)熱的原因很多，如感受外邪，內(nèi)傷勞倦，邪熱內(nèi)盛，陰陽氣血虛弱，痰飲、宿食、瘀血內(nèi)阻等。發(fā)熱可致心悸，但心悸卻不必令發(fā)熱，故心悸伴有發(fā)熱多因其他因素所致。如小建中湯證、炙甘草湯證、真武湯中出現(xiàn)發(fā)熱，皆因表證未解之故；小柴胡湯去黃芩加茯苓湯證出現(xiàn)發(fā)熱則是因邪客少陽所致，證見寒熱往來；四逆散加桂枝湯證中可見身熱，則是因肝氣郁滯所致。2）頭眩：見于真武湯證和小半夏加茯苓湯證，二者皆因水飲內(nèi)停所致，頭為清陽之地，水飲中阻，清氣不升，濁陰不降，濁邪害清，故令頭眩。它們也有不同，前者因脾腎陽虛，水邪泛溢，故頭眩之外還可見身瞤動、振振欲擗地，或四肢沉重疼痛，小便不利等病情較重；后者因胃虛飲停，飲氣上逆，故當(dāng)與嘔吐、心下痞等同見。3）身瞤：即身上肌肉跳動，甚者可見身體振動，見于真武湯證。身嘴動還可見于體虛的病人誤用大青龍湯發(fā)汗后，《傷寒論》太陽病篇第38條“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。大發(fā)汗后，陽從汗泄，津液枯少，陽氣大虛，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣外虛，致筋肉失養(yǎng)。又陽虛則陰盛，陰邪來爭，陰陽相搏于筋肉之分，故見身瞤。故身瞤總因發(fā)汗太過，陽氣耗傷所致，為陽虛之重證。4）心煩：本證有虛實寒熱不同。若傷寒二三日，即心中悸而煩，兼腹痛惡寒等癥者，乃陽氣內(nèi)虛，虛熱內(nèi)擾所致，治法當(dāng)溫中補虛，方用小建中湯；若少陽病發(fā)汗后，《傷寒論》少陽病篇第265條說：“少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”，其中心煩乃發(fā)汗耗傷津液，邪熱內(nèi)傳陽明所致，故日“此屬胃”。其證還可見譫語、惡熱、腹?jié)M痛等。與前者相比，心煩為熱，屬實，治法在陽明病篇中，輕者梔子湯，重者如白虎湯、調(diào)胃承氣湯之類，兼氣虛者可用白虎加人參湯。5）厥：即四肢逆冷。見于茯苓甘草湯證，《傷寒論》厥陰病篇第356條“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥”，其中“厥”為水飲內(nèi)停所致。四末者，為諸陽之本，水飲內(nèi)停于胃中，則陽氣不得達于四肢，四肢皆稟水谷氣，谷氣不達故四肢不溫。病人還可見脘腹痞滿不適、小便不利等。四逆散加桂枝湯證中也可見四肢逆冷的表現(xiàn)，為少陰陽虛，肝氣不得條達所致，病人還可見情志不舒，脅下不適等。6）不欲飲水：《傷寒論》霍亂病篇第386條“寒多不用水者，理中丸主之”，“不用水”，即是不欲飲水的意思，與五苓散“熱多欲飲水”對比可知。熱能消水，病人不欲飲水，故知為寒勝，陽虛則寒，故知陽氣不足。《金匱要略》痰飲咳嗽病篇說：“水在心，心下堅筑，短氣惡水不欲飲”，心為火臟，陽氣不足，不能消水，故病人不欲飲水。7）小便不利：《傷寒論》太陽病篇第96條小柴胡湯證的兼癥中有“或心下悸、小便不利”，治用小柴胡湯去黃芩，加茯苓。茯苓為利小便之品，故這里心悸的原因當(dāng)為小便不利所致。以少陽氣機不利，水飲內(nèi)停，氣化不行，小便不利，故用茯苓利水，水邪去，則心悸自寧。病人還可見往來寒熱，胸脅痞滿，不欲食等癥。真武湯證中也可見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”，乃因脾腎陽虛，水邪泛溢所致，故與腹痛，下利，四肢沉重等并見。此外，茯苓甘草湯證中也可見小便不利。心悸而小便不利者多為水飲內(nèi)停所致。8）嘔吐、心下痞：見于小半夏加茯苓湯證，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，因水飲內(nèi)停所致。飲氣上逆故見嘔吐，飲邪留著，氣機不和，故心下痞。9）易驚：《傷寒論》少陽病篇第264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”，少陽病吐下后見悸而驚，以少陽屬膽，其氣柔弱，不堪發(fā)散，吐下則使膽氣虛，《素問·靈蘭秘典論》日：“膽者，中正之官，決斷出焉”，膽怯則易驚，《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇日：“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，弱則為虛，虛則易動，復(fù)受驚擾，故發(fā)為悸而驚。與《傷寒論》中交相輝映，彼為誤治所致，此則多素體虛弱，二者都是心膽俱虛的緣故。心悸的病機《傷寒論》太陽病篇第49條誤下后出現(xiàn)身重心悸，其中指出心悸的病機為：“所以然者，尺中脈微，此里虛”，尺脈主里，脈微為陽氣虛弱。即陽氣內(nèi)虛，心失所主是心悸發(fā)生的病機?！督饏T要略》痰飲咳嗽病篇第12條：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸”，其中水停心下，上逆擾心也是心悸發(fā)生的病機?？v觀仲景全書，這兩條可為仲景認(rèn)識心悸病機的綱領(lǐng)。另一方面，從仲景對心悸兼證的加減治療來看，如小柴胡湯證和理中湯證見心下悸、小便不利者加茯苓；四逆湯見心下悸者加桂枝，導(dǎo)致心悸的病機多屬陽氣虛弱和水飲內(nèi)停也可見一斑。誠如成無己在《傷寒明理論》中所說：“心悸之由不越兩種：一者氣虛也，二者停飲也”。1）陽氣虛弱病人素體陽虛，又感受外邪，醫(yī)治不得法，不當(dāng)汗而汗，或汗之太過，都可使心陽內(nèi)虛，以汗為心液，汗出多則心氣虛弱。又心為陽中之太陽，乃一身陽氣之主，病人素體陽虛者，雖不經(jīng)發(fā)汗，若吐下太過，耗傷津液，氣隨津去，也可導(dǎo)致心陽內(nèi)虛。《素問·陰陽應(yīng)象大論》日：“陰勝則陽病，陽勝則陽病”，故陽病則陰勝，陰陽相搏，心動不寧，故見心悸?；颊叨嗫梢娦募掠矗诓豢?，頭眩，身重，舌淡苔白，脈微等癥。雖然心悸發(fā)生的病機是心陽內(nèi)虛，但因?qū)е滦募碌脑虻牟煌团K腑之間的相互聯(lián)系，心陽虛的同時常常還兼有其他臟腑陽氣虛弱。五行之中，火生土，子盜母氣，脾胃陽虛，水飲內(nèi)停，也可致心陽氣虛，如茯苓甘草湯證；心陽根于腎陽，腎陽虛衰必然會導(dǎo)致心陽虛損，如真武湯證；肝應(yīng)春，肝氣條達，則陽氣生長，故《素問·四氣調(diào)神大論》言：“逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少”，肝氣郁滯，也可使心陽虛弱，如四逆散加桂枝湯證。2）飲邪內(nèi)停病人脾胃本虛，或誤治導(dǎo)致氣機失調(diào)，水飲輸布不能，或因飲水過多，水停心下，與心陽相搏，故令心悸。如《傷寒論》太陽病篇第127條中言：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇：“食少飲多，水停心下，甚者則悸”，及小半夏加茯苓湯，都是中焦陽氣不足，飲停心下。心下為心陽所主，心為火臟而惡水，胃失和降，飲氣上逆擾心，故令心悸?！督饏T要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病篇“心下悸者，半夏麻黃丸主之”，是因上焦陽氣不足，津液不布，停于膈上為飲，飲氣相搏，導(dǎo)致心悸?！端貑枴そ?jīng)脈別論》日：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，闡釋了飲水的正常輸布途徑與脾、肺、膀胱的關(guān)系密切。致飲的原因多種，病機也不盡一致，其中有因少陽氣機不和者，如小柴胡去黃芩加茯苓湯證：有因胃氣上逆者，如小半夏加茯苓湯證；有因脾氣虛弱者，如理中加茯苓湯證：有因肺氣不宣者，如半夏麻黃湯證。3）陰血虧虛病人素體氣血虧虛，或體虛失養(yǎng)，或因誤治耗傷氣血，而致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，陰虛者，陽必湊之，陽勝則動，故致心悸，如小建中湯證與炙甘草湯證，《金匱要略》虛勞病篇“男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脈浮者，里虛也”等。病人多可見面色無華，或萎黃，身體瘦弱，神疲倦怠，腹痛，四肢酸疼，手足煩熱，汗出心煩，或可見衄血，便血等癥。其中小建中湯證以營陰虧虛為主，故以桂枝湯加芍藥、飴糖和營。炙甘草湯以陰血虧虛為主，故用生地、麥冬、阿膠、人參等益氣補血。此外，少陽病經(jīng)吐、下、發(fā)汗等誤治之后出現(xiàn)的變證，悸而驚、煩而悸等，則為誤治耗傷津液，邪熱擾心所致；桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證中則因痰火擾心致悸。4、心悸的治療1）治法“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是伸景辨證治療疾病的重要法則，以書中有關(guān)心悸條文來看，心悸多因汗、吐、下等誤治耗傷陽氣，令水飲內(nèi)停，飲氣相搏而致心悸。故仲景治療心悸的主要方法不外溫陽與利水，或二者兼用。或有經(jīng)誤治損傷陰陽，或久病氣血虧虛者，則又當(dāng)以補養(yǎng)氣血陰陽為主。①溫陽益氣溫陽益氣是仲景治療心悸的第一大法。心臟恒于動，陽主動，放心動過緩或心動微弱、數(shù)而無力者，都因陽氣不足，不能鼓動心臟與血脈運行所致。又《傷寒論》中所論心悸多因感受寒邪致病，寒邪本傷陽氣；而汗法、下法等法施用不當(dāng)亦傷陽氣，辨證屬心陽不足者，自當(dāng)以溫通心陽為先，如桂枝甘草湯治心悸欲得按，及四逆散證見心悸者加桂枝等。飲為陰邪，水飲內(nèi)停，皆因身中陽氣不足，不能通行臟腑經(jīng)絡(luò)之間，化氣行水。欲使水消飲去，非陽氣旺盛，不能去其陰寒之氣。故有溫陽與利水并行之法，如茯苓甘草湯、真武湯等。②利水化飲利水化飲是治療心悸的重要治法。氣以行津，陽氣盛則津液通行。因誤治耗傷陽氣，或病人素體陽氣虛弱者，陽氣不能周行，則津液停留而為飲邪。飲為陰邪，易傷陽氣，飲停心下，心陽被傷，故心悸。凡辨證屬水飲內(nèi)停者，都當(dāng)以利水化飲為主，如小半夏加茯苓湯、半夏麻黃丸、小柴胡去黃芩加茯苓湯、理中湯加茯苓等。③滋陰養(yǎng)血因素體氣血虧虛，或邪熱耗傷氣陰，致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸，雖陽氣也虛，但陰陽互根互用，無陽則陰無以化，無陰則陽無以生，若辨證屬陰血虧虛為主者，當(dāng)以滋陰養(yǎng)血為主。如小建中湯及炙甘草湯。陰陽協(xié)和則心動節(jié)律正常，陰血虧虛者，必陽熱偏盛，其人脈象多虛數(shù)不調(diào)，如促、結(jié)代之類，以陰不涵陽之故。雖然仲景書中所論心悸證多屬陽虛、飲停之證，故以溫陽、化飲為主。但實則絕不止以上三法，如少陽病誤汗致煩而悸者，法當(dāng)清熱和胃；因火邪致驚悸者，又兼用祛痰、鎮(zhèn)靜、瀉火等法，如桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；少陽病吐、下后見悸而驚者，又當(dāng)溫膽；炙甘草湯中用生地又兼活血化瘀之法。以上諸法，或一法獨用，或多法并用，總以辨證為準(zhǔn)。5、方藥仲景書中治療心悸的方劑有11首，可分為三類：一類以溫陽為主，如桂枝甘草湯、真武湯、四逆湯加桂枝、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯；一類以滋陰養(yǎng)血為主，如小建中湯、炙甘草湯。一類以化飲為主，如小半夏加茯苓湯、半夏麻黃丸、茯苓甘草湯、小柴胡去黃芩加茯苓湯、理中湯加茯苓。藥物共23味(酒和蜜不計在內(nèi))，有桂枝、附子等溫陽，白術(shù)、茯苓健脾利水，生地、麥冬、芍藥、大棗、飴糖、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血，人參、甘草益氣，柴胡、黃芩瀉熱，半夏、生姜和胃，枳實行氣，干姜溫中，麻黃通陽，蜀漆祛痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)等。1）桂枝甘草湯本方是仲景溫壯心陽、治療心悸的基本方，也是桂枝類方的最簡方。由桂枝四兩、甘草二兩組成，其中桂枝辛甘性溫，功能溫經(jīng)通脈；甘草甘溫益氣，《名醫(yī)別錄》中指出甘草能“通經(jīng)脈，利血氣”，二者配合，辛甘化陽，令心陽氣盛而血脈通利，則心悸自止。病人“心下悸，欲得按”，屬心陽氣虛，故以桂枝湯去芍藥之酸寒，姜棗之走中焦，加桂枝一兩成桂枝甘草湯，以純陽之氣直走胸中溫陽通脈，藥簡而效宏。劉渡舟曾盛贊此方“妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，直達病所，發(fā)揮療效”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》日：“氣為陽”，“氣薄則發(fā)散，厚則發(fā)熱”，此厚則發(fā)熱，有兩層含義：一是物性之厚，一是藥量之重。本方中加桂枝一兩即是取分量之重，又得甘草之和，使藥力聚胸中而溫陽，而非發(fā)表解肌。《傷寒論》中理中湯條下加減法有“若臍上筑者，加桂枝四兩”，正與此方中桂枝量相等，且桂枝加桂湯治療奔豚，陽虛者，陰必往乘之，以此觀之，則桂枝用四兩之多還有鎮(zhèn)攝下焦陰寒逆氣之功，為先發(fā)之制。若因發(fā)汗過多致亡陽，心神浮越，或火邪亡陽致悸者，病情較重，則當(dāng)與桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，方中蜀漆祛痰瀉熱，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代名老中醫(yī)朱良春談到運用桂枝甘草湯治療心悸時也指出：“其關(guān)鍵在于桂枝用兩是否得當(dāng)，若僅泥于常規(guī)，藥力不及，則難取顯效，或致無效。只有大劑量使用，方可收理想之效。余治心動過緩癥，用桂枝一般從10g的劑量開始，直服至心率接近正常，或有口干舌燥時，則將已用的劑量減2～3g，續(xù)服以資鞏固”，從朱良春的用藥經(jīng)驗也可看到仲景用方劑量之重要。當(dāng)然，臨床運用桂枝甘草湯關(guān)鍵還是要辨證，患者除心悸怔忡外，一般可見胸悶氣短，頭暈?zāi)垦?，脈細緩無力，或浮緩等，若辨證不屬桂枝甘草湯證者，則另當(dāng)別論。2）炙甘草湯本方是伸景治療心動悸的代表方。由桂枝、甘草、生姜、人參、生地黃、麥冬、阿膠、麻仁、大棗組成，以清酒七升，水八升，煮取三升。方中桂枝、生姜辛溫走散，溫心陽，通血脈；生地、阿膠、麥冬、麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，充血脈；人參、甘草、大棗補心氣，益脾氣：清酒辛熱，通血脈而助藥力。諸藥合用，使氣血充足，陰陽調(diào)和，則悸止脈復(fù)，故本方又名“復(fù)脈湯”。本方具有益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血之功，因方中溫陽與養(yǎng)陰的藥物同用，歷來醫(yī)家的說法不盡一致。如清代醫(yī)家柯琴說本方是滋陰之主方，“故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學(xué)滋陰之一路也‘’。徐彬則以為方中陽藥也不可或缺：“脈結(jié)是營氣不行，悸是血虧而陰無所養(yǎng)，營滯血虧而更出汗，豈不立槁乎?故雖行動如常，斷云不出百日，知其陰亡而陽絕也。人參、桂枝、甘草、生姜，行身之陽；膠、麥、麻、地，行身之陰；欲使陽得復(fù)行陰中，而脈自復(fù)也。后人喜用膠、地等而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶?”“陰凝燥氣，非陽不能化”一語，可謂道出了炙甘草湯中用諸陽藥的真諦。有人以本方中生地、大棗用量尤重，且方中陰藥居多，故當(dāng)是以滋陰為主，生地當(dāng)為君藥。卻不知仲景既為本方取名“炙甘草湯”，自有其用意。第一，本方所治心動悸證為陰陽血氣俱虛，觀《傷寒論》中第29條，陰陽俱虛證用桂枝湯誤治之后，先用甘草干姜湯復(fù)其陽，后以芍藥甘草湯和其陰，先復(fù)陽而后和陰，此一定之法度。則炙甘草湯方雖陰藥與陽藥并用，但以溫復(fù)陽氣為先可知。第二，甘草干姜湯、芍藥甘草湯二方中炙甘草用量都是四兩，甘草瀉心湯中甘草也是四兩。為什么這些方都要重用炙甘草？近代名醫(yī)金壽山道出了其中的奧旨，“仲景用附子，都為溫陽而設(shè)，目的在回陽救逆。具體來說，治四肢厥逆，用附子必配以甘草，甘草為治四肢厥逆之首選藥，凡以四逆名方者，不論寒、熱、虛、實，方中都用甘草，如四逆湯、四逆散、當(dāng)歸四逆湯的觀念。雖不以四逆名方，而見四肢厥逆證者，方中多數(shù)用甘草。四逆湯方以甘草居首列，決非偶然?？梢姼什菀晃端幨菑娦膹?fù)脈之要藥”。而《名醫(yī)別錄》中載甘草：“通經(jīng)脈，利血氣”也可資佐證。既然陰陽血氣俱虛之心動悸證當(dāng)以溫復(fù)陽氣為先，而炙甘草又正是“強心復(fù)脈之要藥”，那么炙甘草湯為本方之君藥自然不言而喻了。炙甘草湯以炙甘草為君藥的涵義的另一半則為清代號稱醫(yī)中“國手”的葉天士所道出，且理無二致。《臨證指南醫(yī)案》中言：“理陽氣當(dāng)推建中，顧陰液須投復(fù)脈，乃邪少虛多之治法”，他將炙甘草湯去姜、桂、酒治療溫?zé)岵『笃陉幰汉膫C，可謂善用仲景方之第一人?！稖?zé)嵴摗分姓f：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意”，“甘守津還”正是仲景以甘草為君的另一層含義。故仲景炙甘草湯以炙甘草為君實兼復(fù)陽與復(fù)陰兩任，試問，舍此一味，有第二藥可堪此重任乎?是仲景百十三方用甘草七十二者也。3）真武湯《素問·熱論》篇日：“巨陽者，為諸陽之屬，其脈連于風(fēng)府，為諸陽主氣”，故傷寒一日，太陽受之，風(fēng)寒之邪客于太陽之表，法當(dāng)汗出而愈。足太陽膀胱與足少陰腎相表里，不當(dāng)汗而汗，或汗出太過，若內(nèi)傷少陰陽氣，腎主水，腎陽不足，則氣化不行，水液內(nèi)停，在上可見頭眩，心悸，咳，嘔諸癥，在下可見腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，下利等癥。水氣相博，故見身瞤，振振欲擗地。各種見癥總因腎陽不足，水液內(nèi)停所致，治當(dāng)溫陽利水，標(biāo)本兼治。桂枝力薄走上而善通心陽，此為腎陽虛，故非桂枝甘草湯、茯苓甘草湯等可以為功，必用大力之附子溫下焦元陽，啟生發(fā)之氣，同時以茯苓、白術(shù)二味健脾利水，生姜和胃散水，芍藥和營斂陰，通經(jīng)脈而利小便。五味相合，陽氣周而水邪去，心悸止。真武湯也是臨床較常用于治療心悸的方劑之一，多加味或與五苓散、葶藶、生脈散等合用于治療心悸屬陽虛水泛之重證。如肺心病合并右心衰或充血性心力衰竭等。實驗研究方面多是對其強心利尿的研究，較少有關(guān)真武湯抗心律失常的研究。其中對真武湯治療心悸重證的機制的研究，如真武湯溫陽化飲，能有效降低肺心病并右心衰時腎素、醛固酮及心鈉素的含量，從而改善肺心病并右心衰時肺動脈高壓及水鈉代謝異常的情況，達到延緩肺心病右心衰的產(chǎn)生和改善右心衰程度的作用。真武湯加味治療CHF患者，可改善其內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，且與ACEI類藥效相當(dāng)。都顯示了真武湯在治療心悸的機制方面決不僅僅止于抗心律失常作用，而是多方面的，能起到標(biāo)本兼治的作用。4）小建中湯本方既用于治療傷寒二三日，心中煩而悸，也用于治療虛勞里急而悸，是異病同治。雖見證不一，但二者的病機卻是相同的，都是因中氣虛弱所致，如吳謙說：“傷寒二三日，未經(jīng)汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表證，亦不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調(diào)營衛(wèi)也”，尤在涇言：“是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立，是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。故都以小建中湯溫中補虛。本方由桂枝湯加芍藥三兩、飴糖一升而成，變解肌之方為補中之劑。方中飴糖為君，甘溫質(zhì)潤，溫中補虛；輔以桂枝溫中散寒，芍藥和營緩急；炙甘草為佐，補中益氣，合桂枝而溫陽，合芍藥養(yǎng)陰，使陰陽調(diào)和而中氣立；姜、棗為使，調(diào)和脾胃。六昧相合，使中氣立，陰陽合，肝脾調(diào)，腹痛止，心悸寧。小建中湯證原文說：“傷寒二三日，心中煩而悸”，有人以此將其應(yīng)用于臨床治療病毒性心肌炎，取得了較好的效果。劉氏等發(fā)現(xiàn)小建中湯適用于氣血陰陽俱虧但以虛寒為主的心悸病人，適用于“脈遲緩”的心悸病人。應(yīng)用小建中湯，桂枝與白芍的比例及飴糖的使用是該方劑有效的關(guān)鍵。桂枝與白芍的最恰當(dāng)?shù)谋壤秊?：2，方中的飴糖是不可或缺的關(guān)鍵藥物，很多醫(yī)生在使用小建中湯時忽略飴糖是不正確的。另外，所有的使用小建中湯有較好效果的病人，都是在服藥后的第一周內(nèi)即已明顯見效。這些都為小建中湯治療心悸的臨床應(yīng)用提供了有益的參考。5）茯苓甘草湯本方用于治療厥而心下悸，與四逆散加桂枝證同中有異，四逆散加桂枝以四肢厥冷為主，故以四逆散疏肝解郁，加一味桂枝溫陽；茯苓甘草湯所治厥證雖也見四肢厥冷，但心悸卻因水停心下所致，故“宣先治水”，以水飲之性流動不居，若先治厥，則恐厥不回，而又添下利之證，“不爾，水漬入胃，必作利也”。方中重用生姜三兩溫胃散水，佐以茯苓健脾利水，桂枝甘草溫通心陽，寧心止悸。本方與真武湯雖都為利水寧心之劑，但因病機不同，故治法也大有別。真武湯所治心悸乃因腎陽不足，陽虛水泛，上逆犯心，而致心悸；此則因胃陽虛弱，水飲停留所致。故前者主用附子以溫腎陽化氣行水，輔以生姜溫胃散水；此則主以生姜溫胃散水，輔以桂枝溫通心陽。6）小柴胡湯去黃芩加茯苓小柴胡湯功以和解少陽氣機為主，本不治悸。但手少陽三焦經(jīng)主通行元氣，足少陽膽經(jīng)主升發(fā)陽氣，故《素問·六節(jié)藏象論》日：“凡十一臟，取決于膽也”。由此可見，少陽二經(jīng)專主氣化。氣與津不可須臾離也，若少陽氣機不通，氣化不行，則津液停滯而為飲邪，若水飲停留心下，上搏心氣，也可致悸。水飲停留，更阻氣化，故可見小便不利。仲景書中，凡心下悸與小便不利并見者多因水飲停留所致。治當(dāng)和暢氣機，利水寧心，故以小柴胡湯去黃芩之苦寒，調(diào)少陽氣機，加茯苓一味利水化飲。本方與四逆散加桂枝所治心悸證雖都因肝膽氣機不利所致，但本方重在少陽膽氣不行，而致水飲停留，故以小柴胡湯去黃芩加茯苓調(diào)暢氣機兼利水邪；四逆散加桂枝則重在少陰陽氣不足，肝氣不暢所致，故用四逆散加桂枝條達肝氣兼助心陽。臨床小柴胡湯治療心悸的報道很少，但從小柴胡湯治療“往來寒熱，發(fā)作有時”出發(fā)，治療心悸定時發(fā)作的案例也頗具巧思。7）四逆散加桂枝本方所治心悸乃因少陰陽氣不足，肝膽失卻溫煦所致。肝應(yīng)春，主升發(fā)，若氣候寒冷，則陽氣不發(fā)，反郁在里，四肢者，諸陽之本，故見四肢厥冷。心悸與四肢厥冷并見，故知乃陽氣不足之故，而非小柴胡湯去黃芩加茯苓證為水飲內(nèi)停所致，故于四逆散條達肝經(jīng)氣血中，加桂枝以溫通心陽?，F(xiàn)代實驗研究顯示四逆散也有一定的抗心律失常作用。四逆散有抗氯化鈣和氯仿。腎上腺素誘發(fā)的實驗性心律失常作用，且對冠心病早搏患者有較好的療效。同時也有一些用四逆散加減治療室性早搏、膽心綜合癥等以心悸為主要表現(xiàn)的疾病的臨床報道。8）理中湯加茯苓理中湯用于治療霍亂屬寒者，吐下重傷津液，氣隨津脫，中焦陽氣虛弱，故病人當(dāng)見不渴，不欲飲食，倦怠少氣等癥。治用參、術(shù)補中益氣，甘草、干姜溫陽復(fù)氣。脾胃既傷，則津液運化失常，停于心下，飲氣相搏，見心下悸而小便不利，故于理中湯中加茯苓利水寧心。本方所治心悸與小建中湯及茯苓甘草湯所致心悸都因中焦陽氣虛弱所致。但理中溫陽益氣之功較著，用于霍亂等急癥吐下耗傷津氣后導(dǎo)致的心悸始為相宜；小建中湯重于溫中補虛，于氣血虛弱之人較宜；茯苓甘草湯則重在溫胃散水，常用于治療因一時過飲或發(fā)汗所致胃陽空虛，水飲內(nèi)停所致的心悸。9）小半夏加茯苓湯本方所治心悸是因膈間有水，胃失和降所致，病人尚可見嘔吐、頭眩、心下痞等癥。故重用生姜、半夏和胃降逆化飲，茯苓利水寧心。10）半夏麻黃丸在仲景治療心悸的方中，惟有本方是丸劑，一般來講，湯者，蕩也；丸者，緩也。故本方所治心悸病情較緩，不若桂枝甘草湯或炙甘草湯等急。或者本方所治病證非湯劑可以奏效，故用丸劑。方中取麻黃、半夏等分，煉蜜為丸如小豆大，日服三丸。其中麻黃發(fā)陽，半夏化飲，故本方大要治飲。對于痰飲的治療，仲景提出了明確的治則，即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，代表方劑如苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸，故葉天士有“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之說。甚者可予葶藶、己椒等攻逐之劑。麻黃半夏丸顯然與苓桂術(shù)甘湯類相合，而非意在攻逐。但仲景對半夏麻黃丸的主癥敘述過簡，雖然，以方測證可知為化飲寧心之類，若欲求甚解則不可得。返觀《金匱要略》痰飲病篇第11條“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身明劇，必有伏飲”，第8條“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，第9條“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”，第10條“胸中有留飲，其人短氣而渴”，綜合以上幾條可知，半夏麻黃丸證很大程度上當(dāng)屬膈上病痰因痰飲伏留于胸中，非吐下可去，邪氣深藏，補之也不得力而猶恐礙邪，故以麻黃輕清入胸中宣陽化氣，半夏辛溫苦降化去其痰邪，漸宣漸化，而使痰飲盡出。本方配伍之妙，尤在涇可謂得其中三昧，他說：“此治飲氣抑其陽氣之法。半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘，不能發(fā)越津氣，而但升引陽氣；即半夏之苦辛，亦不特蠲除飲氣，而并和養(yǎng)中氣，非仲景神明善變者，其孰能與于此哉”。但臨床應(yīng)用本方治療心悸已很少見。僅列以上較明確指出為治療心悸的方劑，以明仲景治悸之大要。當(dāng)然，若于無字處求，則仲景治療心悸的方劑絕不止于以上方，他如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯等皆可治療心悸。張某，男，58歲，初診日期：2016年11月7日。主訴：反復(fù)心慌30年，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者訴30年前出現(xiàn)心慌癥狀，偶爾發(fā)作，程度不重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為早搏。1個月前心慌加重，呈陣發(fā)性，每周發(fā)作2-3次，每次持續(xù)1-2分鐘，為求診治，就診于我處?？滔掳Y：全身乏力、畏寒，氣短，喜長出氣，特別容易累，雙眼發(fā)困。經(jīng)常性胃中發(fā)