國(guó)家心力衰竭指南（2023版）解讀

國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀1

心衰的定義、分類和分期2

心衰的評(píng)估和診斷3

心衰的預(yù)防4

HFrEF的治療目錄5

HFmrEFCONTENTS6

HFpEF7

HFimpEF和HFrecEF8

急性心衰國(guó)家心力衰姆指南(2023版)解讀9)

心臟康復(fù)治療10)

心力衰竭惡化"

晚期心力衰竭

右心衰竭13

】

心衰病因或合并癥

特殊心衰人群管理心力衰竭的醫(yī)療質(zhì)量控制1412目錄CONTENTS國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀國(guó)家心力衰竭指南2023(精簡(jiǎn)版)國(guó)家心血管病中心

國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)

中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì)

中國(guó)循環(huán)雜志編輯

委員會(huì)【摘要】

心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末階段，已經(jīng)成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生

問(wèn)題。近年來(lái)，心衰的診斷、治療、預(yù)防和管理等方面都取得了重大的進(jìn)展。本指南將結(jié)合國(guó)內(nèi)外

研究進(jìn)展，介紹心衰的定義、分類、分期、評(píng)估、診斷、預(yù)防、治療及管理，以及心衰的醫(yī)療質(zhì)量控制等，

以期為提高我國(guó)心衰綜合管理水平提供指導(dǎo)。【關(guān)鍵詞】

心力衰竭；

指南；

中國(guó)；

更新；

全面近年來(lái)，全球在心力衰竭(心衰)臨床和研究方面取得了諸多進(jìn)步。國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀本指南采用國(guó)際通用方式對(duì)診療措施標(biāo)明相應(yīng)的推薦類別(表1)和證據(jù)水平(表2)。

表1

推薦類別分類、定義及相關(guān)術(shù)語(yǔ)表2

證據(jù)水平分類及定義推薦類別

定義

術(shù)語(yǔ)1類Ⅱ

類Ⅱa類Ⅱb類Ⅲ類有證據(jù)已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)為有益、有用和有效的操作或治療有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療可能是合理的有證據(jù)已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)為無(wú)用和(或)無(wú)效，甚至這些操作或治療對(duì)一些病例可能有害推薦/建議應(yīng)該考慮可以考慮不推存不建議證據(jù)水平定義證據(jù)水平一資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)度研究或控萃分所A級(jí)證據(jù)水平資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照

B級(jí)

研究證據(jù)水平僅為專家共識(shí)、建議、小型臨床研究、回顧性研究或C級(jí)

注冊(cè)登記研究國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀1.定義。心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征。定義包含三個(gè)方面：(1)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈(舒張功能)和(或)射血能力(收縮功能)受損；(2)產(chǎn)生相應(yīng)的心衰相關(guān)的臨床癥狀和(或)體征；(3)通常伴有利鈉肽水平升高，和(或)影像學(xué)檢查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液動(dòng)力學(xué)檢查提示心室

充盈壓升高的客觀證據(jù)。心衰的定義、分類和分期國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀2.分類。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間和速度可以分為慢性心衰CHF

和急性心衰AHF。AHF

有兩種形式：>

一

種是慢性心衰的癥狀或體征突然惡化或急性加重，稱為“急性失代償性心衰(ADHF)”,是AHF

的主要

形式之一，約占80%~90%;另一種是既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑或非心臟因素導(dǎo)致的

首次發(fā)作，稱為“新發(fā)的急性心衰”,約占10%~20%。心衰的定義、分類和分期國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀根據(jù)患者初次評(píng)估時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF)水平，心衰可以分為三種基本類型：“射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)

”“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)

”>“射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)

”。>HFpEF

可以進(jìn)一步分為“射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭HFnEF)”

和“射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭(HFsnEF)”。心衰的定義、分類和分期國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀心衰患者心臟正常心臟此外，還有幾種特殊類型：“射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭HFimpEF)”

“射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰竭(HFrecEF)”,“射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭(HFdecEF)"

"改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpimpEF)”,見圖1。(注：HFEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰喝；HFanHF

為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；HFaEF

為射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰喝；HFaEF為射血分?jǐn)?shù)高于正常值的心力衰竭；HFimpEF

為射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰喝；HFmcEF為射血分?jǐn)?shù)族復(fù)的心力衰喝；HFdnEF為射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFpimpEF為改善的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù))圖1

心力衰竭的分類國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀心衰的定義、分類和分期HFrecEFLVEF250%且較基線絕對(duì)值提高210%HLVEFS?0%且較著傳地對(duì)值采低210%HFimpEF40<LVEF<50%且較基線絕對(duì)值提離210%樣燃群LVEF￥40%且較基依施對(duì)值降低210%HFrekEF且較基

E對(duì)F

5

≥10%線LHFpmpEFLWEF250%EEE8HFmreF

40%<VEF<50%HFmrEF40%<VEF<50%HFnEF50%VEFS65%HFrEFLVEFS40%HFpEF

LVEF250%HFpEFLVEF250%HFsnEFLVEF>65%再次評(píng)估、再分類HFEFLVEFS40%初次評(píng)估、分類分期

定義和標(biāo)準(zhǔn)A期(心衰風(fēng)險(xiǎn)期)存在心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但從無(wú)心力衰竭癥狀和(或)體征，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常.無(wú)反映心臟牽拉或損傷的B期(心衰前期)C期(癥狀性心衰)D期(晚期心衰)生物標(biāo)志物異常。例如患者存在高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、代謝綜合征和肥胖、使用心臟毒性藥物、攜帶

心肌病相關(guān)基因變異或陽(yáng)性家族史現(xiàn)在或既往無(wú)心力衰竭的癥狀或體征.但是存在以下一項(xiàng)異常：(1)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常：包括左心室或右心室收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)降低或應(yīng)變減低)或舒張功能障礙，心室肥

厚、心腔擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異常及瓣膜性心臟病等；(2)心腔內(nèi)壓力增加的證據(jù)：通過(guò)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量或無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查(如多普勒超聲心動(dòng)圖檢查)提示心腔內(nèi)充盈壓

升

高

；(3)存在危險(xiǎn)因素的患者同時(shí)存在：利鈉肽或心肌肌鈣蛋白水平升高.需除外導(dǎo)致上述生物標(biāo)志物升高的其他診斷，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、慢性腎臟病、肺栓塞或心肌心包炎有心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，現(xiàn)在或既往有心力衰竭癥狀和(或)體征優(yōu)化治療后仍有影響日常生活的顯著心力衰竭癥狀，并反復(fù)因心力衰竭住院3.分期。根據(jù)心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可以分為4期：A

期為心衰風(fēng)險(xiǎn)期，B期為心衰前期，C

期為癥狀性心衰期，D

期為晚期心衰(表3)。心衰的定義、分類和分期表3

心力衰竭分期國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀1.臨床評(píng)估。(1)病史：評(píng)估重點(diǎn)是明確心衰的危險(xiǎn)因素，查找發(fā)生的可能病因，尋找加重的可能誘因(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)家族史：對(duì)可疑家族性/遺傳性心肌病導(dǎo)致心衰患者，應(yīng)開展包括至少3代親屬的家族史采集(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)臨床表現(xiàn)：主要為體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血和(或)心輸出量(CO)降低(低灌注)引起的癥狀和體征。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。(1)心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：心臟生物標(biāo)志物在心衰高危人群的篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估(危險(xiǎn)分層)及預(yù)后判斷、治療效果評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療等方面均有重要作用(表4),具體可

參考《心力衰竭生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》。(2)基因檢測(cè)：對(duì)于可疑遺傳性心肌病家系，推薦先證者開展基因檢測(cè)，明確遺傳基礎(chǔ)。對(duì)于攜帶致病基因變異(符合“致病”或“很可能致病”標(biāo)準(zhǔn))的患者，推薦一級(jí)親屬開展級(jí)聯(lián)性的基因檢測(cè)和(或)臨床評(píng)估(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。表4心臟生物標(biāo)志物在心力衰竭評(píng)估中的推薦類別和證據(jù)水平臨床應(yīng)用B型利鈉肽和(或)N末端B型利鈉肽原心肌肌鈣蛋白1或T可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白診斷和鑒別診斷危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)指導(dǎo)治療高危人群篩查1類1類級(jí)級(jí)1類1類級(jí)級(jí)Ⅱa類B級(jí)Ⅲb類B級(jí)Ⅱa類B級(jí)B級(jí)B級(jí)b

類Ⅱa類類B級(jí)B費(fèi)C級(jí)注：*針對(duì)心力衰竭病因急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌炎的診斷和排除；“針對(duì)急性心力衰竭患者；“針對(duì)慢性心力衰竭患者。

-;無(wú)相關(guān)

推薦心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀3.無(wú)創(chuàng)性心臟影像學(xué)檢查。(1)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)檢查：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查有助于心衰病因診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)(I類推薦，C

級(jí)證據(jù)),Holter檢查可以協(xié)助診斷心律失常類型(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)超聲心動(dòng)圖檢查：是心衰患者首選的心臟影像學(xué)檢查方法，可用于：①心衰的診斷和鑒別診斷(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。對(duì)于疑診心衰患者，首選經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖TTE)

檢查，評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，協(xié)助診斷心衰和分類。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀②心衰病情嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后判斷(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。③心衰的治療效果評(píng)價(jià)(I類推薦，C

級(jí)證據(jù)):根據(jù)心衰患者治療后LVEF

及心腔大小的變化，可以評(píng)估心衰的治療效果。(3)肺部超聲檢查：有助于急性呼吸困難發(fā)作患者鑒別診斷(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)),還可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)X線胸片檢查：可以提供關(guān)于肺淤血/肺水腫、心臟擴(kuò)大、胸腔積液等信息，有助于心衰診斷和鑒別診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估等(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(5)心臟磁共振(CMR)

檢查：①作為超聲心動(dòng)圖檢查的重要補(bǔ)充，進(jìn)一步評(píng)估心臟的形態(tài)、功能及心肌組織特點(diǎn)(I

類推薦，C級(jí)證據(jù));尤其是右心衰竭患者，推薦進(jìn)行CMR

檢查，可以準(zhǔn)確評(píng)估右心室結(jié)構(gòu)和功能改變(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀②協(xié)助診斷特定心衰病因(I

類推薦，C級(jí)證據(jù)),如致心律失常性右室心肌病、心臟淀粉樣變CA)、心臟結(jié)節(jié)病、血色病等。③評(píng)估心肌纖維化特點(diǎn)及程度，協(xié)助心衰病因的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)冠狀動(dòng)脈CT

血管成像或造影檢查：對(duì)于心衰患者，如果存在缺血性心臟病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該考慮冠狀動(dòng)脈CT

血管成像或造影檢查，協(xié)助心衰病因診斷(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。(7)核醫(yī)學(xué)檢查：缺血性心臟病合并心衰擬行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，可以考慮心肌核素顯像，評(píng)價(jià)心肌缺血和活性，指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略(Ⅱb

類推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于疑診淀粉樣轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(ATTR)型CA

患者，推薦應(yīng)用99Tcm

標(biāo)記的焦磷酸鹽PYP)進(jìn)行心臟顯像，有助于ATTR

型CA的診斷和鑒別診斷(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀4.有創(chuàng)性檢查及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。(1)心內(nèi)膜心肌活檢EMB:對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后仍快速進(jìn)展的心衰或心室功能不全惡

化，伴或不伴有惡性心律失常和(或)心臟傳

導(dǎo)阻滯，其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查評(píng)估不能明確診斷時(shí)，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行EMB檢查，有助于特定心衰病因的診斷(Ⅱa類推

薦，B級(jí)證據(jù))。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：主要用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重并且治療效果不理想的心衰患者(Ⅱa類推薦，C

級(jí)證據(jù))或計(jì)劃行心臟移植或機(jī)械循環(huán)支持(MCS)

的晚期心衰患者(I

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。5.遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)評(píng)估。對(duì)于近1年內(nèi)有心衰住院病史或近1月內(nèi)利鈉肽水平升高的患者，可以考慮遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)調(diào)整藥物治療，有助于減少心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb

類推薦，B級(jí)證據(jù))。6.運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估。(1)6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT):

能夠評(píng)價(jià)心衰患者的整體活動(dòng)能力和功能儲(chǔ)備，與心衰患者的預(yù)后相關(guān)。推薦心衰患者初次診斷及隨訪時(shí)定期復(fù)查6MWT,評(píng)估患者活動(dòng)耐量(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET):

是目前評(píng)估心肺整體代謝功能和運(yùn)動(dòng)耐量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)。對(duì)于計(jì)劃心臟移植的晚期心衰患者，推薦進(jìn)行CPET

評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。7.生活質(zhì)量評(píng)估。生活質(zhì)量QoL)是心衰患者綜合評(píng)估的重要方面之一，應(yīng)該考慮在患者初始評(píng)估及隨訪過(guò)程中定期開展(Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù))。主要包括明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(KCCQ)。8.容量狀態(tài)評(píng)估。容量管理是心衰管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，容量管理的前提是準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。心衰患者的容量狀態(tài)復(fù)雜，而且動(dòng)態(tài)變化。心衰的評(píng)估和診斷國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀可疑心力童端·心力衰竭危險(xiǎn)因素·心力衰竭癥狀體征·心電圖檢查異?！ば仄蚍尾砍暜惓７羌毙园l(fā)

生任一利鈉肽升高：BNPa35pgmLNT-POBNPz12Spg/mL超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常必要時(shí)其他影像學(xué)檢查慢性心力查竭可能性小考慮其他疾病HFmeEF40W<LVEF<50%容量評(píng)估步驟如下：首先，根據(jù)患者癥狀、體征，體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡，初步判斷容量狀態(tài)；其次，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如利鈉肽水平)、X

線胸

片及超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估容量狀態(tài)；最

后，如果上述常規(guī)評(píng)估不能明確容量狀態(tài)或治療效果不佳，應(yīng)該考慮有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查?？傊?，推薦心衰患者在初始評(píng)估、定期隨訪及病情惡化時(shí)及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，指導(dǎo)治療方案調(diào)整(I類推薦，C級(jí)證據(jù))。9.診斷流程。心衰的診斷流程見圖2。注

：(BNP為B型利的款；HFauEF

為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的

心力衰竭：LVEF為左心案射血分?jǐn)?shù)；NT+mRNP為N末

端B型利的教原)圖2

心力衰竭的診斷流程心衰的評(píng)估和診斷任一利鈉款升高：BNPa100pg'mLNT-PIOBNP2300pg/mL國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀急性心力衰竭可能性小考忠其他疾病心

力衰竭診新明確根據(jù)LVEF水平分型HFpEFLVEFaSOMHFrEFLVEFS40%姓否否否否推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于高血壓患者.推薦積極降壓治療.預(yù)防心衰的發(fā)生對(duì)于高血壓患者.推薦降壓治療目標(biāo)為血壓<130/80mmHg對(duì)于2型糖尿病患者，推薦使用SGLT-2抑制劑，減少心衰的發(fā)生和住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用SGLT-2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈)治療，降低心衰住院或

心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于2型糖尿病伴慢性腎臟病患者，推薦使用非奈利酮，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于超重或肥胖患者，推薦在限制熱量攝入、增加體力活動(dòng)等綜合管理措施基礎(chǔ)上使用GLP-1受體激動(dòng)劑(如利拉魯肽、司關(guān)格魯肽)減輕并維持體重對(duì)于高心衰風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮使用GLP-1受體激動(dòng)劑對(duì)于高心衰風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，可以考慮使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀對(duì)于高心衰風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，不推薦使用沙格列汀或維格列汀1類I類1類1類1類1類A級(jí)B級(jí)級(jí)_A級(jí)A級(jí)A組Ⅱa類πb類血天B級(jí)B級(jí)B級(jí)1.針對(duì)心衰A期患者的一級(jí)預(yù)防。主要是通過(guò)控制心衰的危險(xiǎn)因素和保持健康的生活方式，如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐、保持正常體重、控酒戒煙，延緩或減少心衰的發(fā)生(表5)。注

：GLP-1為胰高血糖素樣肽-I;SGLT-2為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2;心衰為心力衰竭。1mmHg=0.133kPa心衰的預(yù)防表5心力衰竭A期患者一級(jí)預(yù)防推薦意見[2*m]國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于無(wú)癥狀的LVEF<40%患者(無(wú)論是否有AMI病史),推薦應(yīng)用ACEI治療，降低癥狀性心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于AM1后LVEF≤40%患者，如果不能耐受ACE1治療，推薦應(yīng)用ARB治療，降低癥狀性心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于AM1后LVEF≤40%患者，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于AMI血運(yùn)重建后患者.推薦早期應(yīng)用醛固酬受體拮抗劑改善心室重構(gòu)對(duì)于AMI至少40天，接受規(guī)范藥物治療后LVEF<30%,NYHA心功能分級(jí)1級(jí)，身體狀況良好，預(yù)期壽命>1年患者，推薦植

入ICD預(yù)防SCD,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于AM1血運(yùn)重建后患者.應(yīng)該考慮早期應(yīng)用SGLT-2抑制劑改善心室重構(gòu)對(duì)于AM1血運(yùn)重建后患者，可以考慮早期應(yīng)用ARNI改善心室重構(gòu)1類1類1類1類1類Ⅱa類Ⅱb類A級(jí)B級(jí)B級(jí)C級(jí)B級(jí)C級(jí)C級(jí)2.針對(duì)心衰B期患者的治療。適用于心衰A

期的推薦意見也適用于心衰B期患者。同時(shí)，推薦采取強(qiáng)化生活方式管理及相應(yīng)藥物治療，延緩癥狀性心衰的發(fā)生(I類推薦，C

級(jí)證據(jù)),見表6。表

6

心

力

衰

竭B

期患者的治療推薦意見[注：ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；AMI為急性心肌梗死；ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑；ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶排制

劑；ICD

為植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顏起搏器；LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；NYHA

為組約心臟協(xié)會(huì)；SCD

為心臟性猝死；SCLT-2為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)

蛋白-2;心衰為心力衰竭心衰的預(yù)防國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀HFREF的

治

療國(guó)家心力要每行12023)解讀1.藥物治療。(1)利尿劑：利尿劑是HFrEF

患者標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎(chǔ)。對(duì)于伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負(fù)荷，改善心衰癥狀(I類

推薦，B級(jí)證據(jù))。首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。(2)腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑ARB)和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

三種。ACEI

是被臨床研究證實(shí)能降低HFrEF

患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀不同種類ACEI

藥物具有“類效應(yīng)”。不能耐受ACEI

患者，ARB

治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。PARADIGMHF

研究顯示，與依那普利比較，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低HFrEF

患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。但是，LIFE研究顯示，與纈沙坦比較，沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療嚴(yán)重HFrEF,

即紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能IV級(jí)患者，并不能顯著降低N

末

端B型利鈉肽原(NTproBNP)

水平，且高血鉀風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，與患者對(duì)

沙庫(kù)巴曲/纈沙坦(即使是低劑量)的耐受性差有關(guān)。適應(yīng)證見表7。表7

HFEF

患者應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見推薦意見

推薦級(jí)別

證據(jù)水平NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或里級(jí)的慢性HFEF患者，推薦應(yīng)用ARNI降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NVHA心功能分級(jí)Ⅱ-IN級(jí)的慢性HF;EF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-IN級(jí)的慢性HFrEF患者，如果對(duì)于ACEI不耐受或不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB降低心衰住

院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或重級(jí)，如果能夠耐受ACEI或ARB,推薦換用ARNI進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用ACEI同時(shí)或末次用藥后36h內(nèi)不推薦使用ARNI有血管神經(jīng)性水腫病史的HFEF患者，不推薦使用ACEI或ARNI1類1類1類1類A-級(jí)A級(jí)A級(jí)B級(jí)B級(jí)Ⅲ類Ⅲ類C級(jí)注

：ACEI

為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑：ARNI

為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑：HFEF

為射血分?jǐn)?shù)降

低的心力衰竭；心衰為心力衰竭HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(3)β受體阻滯劑：HFrEF

患者在利尿劑和ACEI

治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死

亡、心衰住院及心臟性猝死SCD)風(fēng)險(xiǎn)。不同

β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預(yù)后方面不

具有“類效應(yīng)”。HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA):

在ACEI

和β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用MRA

可以降低HFrEF

患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及SCD

風(fēng)險(xiǎn)。(5)鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)

抑制劑：DAPAHF研究及EMPERORReduced

研究顯示，HFrEE患者在指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。(6)竇房結(jié)起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定：竇性心律(心率≥70次/min)

的HFrEF

患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。(7)口服洋地黃類藥物地高辛：LVEF≤45%

的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風(fēng)險(xiǎn)。HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(8)口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱：VICTORIA

研究顯示：對(duì)于有癥狀(NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)),近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱，以降低心血管

死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。(9)聯(lián)合用藥：目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF

患者全因或心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的GDMT

主要包括ARNI/ACEI

(或ARB)、β受體阻滯劑、MRA

及SGLT2抑制劑四類藥物，稱為“新四聯(lián)(quadruple)”

。推

薦患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且無(wú)禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時(shí)啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物(I類推薦，B級(jí)證據(jù));

如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，可以根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)個(gè)體化選擇1~2種GDMT藥物先啟動(dòng)，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內(nèi)序貫啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物治療后應(yīng)根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標(biāo)，評(píng)估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或MTD(I

類

推薦，B級(jí)證據(jù))。HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀藥物種類或名稱推薦意里推薦

級(jí)別證據(jù)

水平利尿劑ACEIARNIARBB受體阻潛劑酪A酬受體指抗刻SCLT-2抑制制維立西喊伊伐布雷定地高辛存在液體溏留證據(jù)的應(yīng)軟性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))HFEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體溶留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對(duì)于紙往或日前存在心衰癥狀(NVHA心功能分級(jí)■-N級(jí))的設(shè)性HFrEF患者，如果不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ACEI1,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或重級(jí)的HFrF患者，推薦應(yīng)用AHN1,降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)NVHA心功能分級(jí)衛(wèi)圾或目級(jí)的HFF患者，如果能夠耐受ACJ或ARB,推薦換用ARNI,進(jìn)一步降低心表住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于既往或日前存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的慢性HFEF患者，如果ACEI不耐受或者不能應(yīng)用ARNI,推薦應(yīng)用ARB.降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于既往或現(xiàn)在有心衰癥狀(NVHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFRF患者，只要無(wú)禁總證，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的β受體阻滯刻(比索洛爾，關(guān)托洛爾，卡維地洛),降低心意住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFrEF患者，只要無(wú)禁忌證，推薦應(yīng)用醛回酬受體拮杭刻，降

低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NTHA心功能分版Ⅱ-IN級(jí))的HFEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，推薦應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SCLT-2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈),降低心衰住院或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NVHA心功能分級(jí)■-N級(jí)),近期發(fā)生過(guò)心哀加重事件，LVEF<45%的心哀患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基磁上盡早加用維立西呱，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于已達(dá)目標(biāo)劑凝或最大耐受劑量的B受體阻滯胡等GDMT后NTHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)、LNEF35%,竇性心律，心率270次/ain患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于不能耐受或禁總使用β受體阻滯劑，接受GDMT后NVHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)，LVEF≤35位，竇性心律，心率》70次/min患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用伊伐布雷定.降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于接受CDMT后仍有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFiF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用地高辛，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合開心房衡動(dòng)伴快心室率(心率)100次Nmin)患者1

類1類1

類1

類T類1類1類1第#

級(jí)圍國(guó)B

級(jí)AMAm板

國(guó)u

類類u

類

a

類H的B級(jí)C級(jí)B級(jí)注：AC日為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB為血管緊來(lái)素Ⅱ受體阻斷劑；ARNI

為血管緊張素受體腦哮肽酶沖制劑；CDMT

為指南指導(dǎo)的

藥物治療：1WmBP為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰喝；LVBF為左心室射血分?jǐn)?shù)；SGLF2

為鈉，葡藥糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之；心套為心力衰喝HFrEF的治療關(guān)于HFrEF患者藥物治療推薦見表8。國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀表8

HFEF

患者藥物泊療的推薦匯總推薦意見薦

證

據(jù)級(jí)

別

水

平接受GDMT3-6個(gè)月后仍有癥狀(NVHA心功能分級(jí)1-N級(jí)),實(shí)性心律，QRS波形態(tài)為L(zhǎng)BHB,QRS網(wǎng)制>150ms.LNEF619%,排薦植人CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)接受CDNT-6個(gè)月后仍有癥狀(N1HA心功能分級(jí)】-下級(jí)),實(shí)性心律，QHS減形態(tài)為L(zhǎng)HBB.RS網(wǎng)期130-149m.LNEF<59%,應(yīng)該考慮植人CRT,改善癥狀和生法質(zhì)量，減少全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)接受GDHT6個(gè)月后仍有癥狀(NA心動(dòng)能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),竇性心律，QRS波形態(tài)為春LREB(尤其是NCD).QBS網(wǎng)期>150mm,LVEF<39%,應(yīng)該考慮植人CHT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)存在高度房室傳導(dǎo)陽(yáng)毒，具有傳挽心室起排適應(yīng)證患者，如果LNEFs50%,應(yīng)該考電植入CRT,改善癥狀和生活質(zhì)量，減少

全國(guó)死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)既往接受代使起排器或ICD植入的HFEF患者，發(fā)生心衰惡化，GDVT不能改善，預(yù)汁高比網(wǎng)右心室起博(>40咯),應(yīng)該考慮將起博器升級(jí)為CRT,或ICD升級(jí)為CRTD接受CDMT3-6個(gè)月后仍有應(yīng)狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)),寶性心律，QRS波形態(tài)為事LEBB,QBS間期為130-149msLNEF<39%.可以考慮植人CRT,改養(yǎng)癥狀和生活質(zhì)量，減少全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)QRS間制<130ms的患者，不推薦植入CRTNYHA心功的分級(jí)N級(jí)，件有嚴(yán)重癥狀(衰刺)或合開癥，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)期壽命不足1年的非治性HF患者，不推

卷檻人CIT1類類ⅡmⅡⅡ

類BBEBBB組C級(jí)2.心血管植入型電子器械治療(CIED)。目前CIED包括植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫

起搏器(ICD)、心臟再同步化治療CRT)

及心肌收縮力調(diào)節(jié)器CCM)

等，均強(qiáng)調(diào)病因治療和給予必要的3～6

個(gè)月的GDMT。具體推薦意見見表9、

10。推器意見排

春

證

期

規(guī)

別

水

平既往發(fā)生過(guò)惡性室性心律失常伴有血族動(dòng)力學(xué)不犯定或心能馨停事件，預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的HF&F患者，推薦植人CD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，降低SCD和全國(guó)死亡風(fēng)險(xiǎn)接受GDMT3-6個(gè)月后，STHA心功衡分級(jí)目-厘級(jí)，LNEF<39%,預(yù)計(jì)生存期>1年且生活質(zhì)量良好的缺血性病因(急性心肌模死至少40d后)或奉缺血性病因的HFEF患者，推薦植人ED進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，降低全因死亡或SCD風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于無(wú)起辨適應(yīng)證或經(jīng)靜脈植人ICD失政或禁總患者，應(yīng)該考慮經(jīng)皮下核人ND對(duì)于知期內(nèi)SCD高危(包括急性心肌使死后aDa內(nèi)或高位春缺血性)的HFF患者，可以考慮可穿數(shù)式CD作為植人CD的過(guò)激治療2性心肌控死0d內(nèi)患者，不推養(yǎng)植人CDNVHA心功能分級(jí)下級(jí)，伴有嚴(yán)重應(yīng)狀或合并癥，對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)制為命不足1年的難治性材FF患者。不推薦植人ICD1

類奧Ⅱa費(fèi)b

圓M四A體國(guó)B級(jí)C級(jí)注；CMT為指南指導(dǎo)的兩物治療；IHT為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；D為植入式心拋轉(zhuǎn)復(fù)除醫(yī)起排器；LVI為左心室射血分?jǐn)?shù)；

ND

為C

班性掉既表10HFEF患者應(yīng)用CKT推薦意見匯總注：CHT為心臟再同步化治療；GHT-D為心單再同步化治療除據(jù)起搏器；CDMT為指南指導(dǎo)的藥物治療；HTF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰

竭：CD

為植人式心駐轉(zhuǎn)復(fù)除顏起搏器；IVCD

為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；1陽(yáng)B

為左束支傳導(dǎo)陽(yáng)滑；LVFF

為左心室射血分?jǐn)?shù)：心食為心力食喝HFrEF的治療國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀表9HFrEF患者應(yīng)用ICD的推薦意見匯總類

國(guó)3.治療流程。HFrEF患者的治療流程詳見圖3。HCD

為植人式心型材復(fù)除集起厚器，LB為左來(lái)變的等用理，上NF

為左心空射由分?jǐn)?shù)，A

為能度質(zhì)激素受體材院，T國(guó)作C加分會(huì)：52F2為作圖》提性心力和離所治療流程HFrEF的治療世化別有面療》-個(gè)月wmacRWU05借有心力中住

；AO□為面管家很表轉(zhuǎn)換期得制用，AEB為面管加像表是受體制別，B51

為面管繁像表受體和碎能溺得制用，CRT為(程再

同步化治療：m為射南分教輕度所位的心力套測(cè)，H工為句面分的保目的心方衰，為部在分?jǐn)?shù)好低的心方親，

者

88

應(yīng)

應(yīng)邊

準(zhǔn)養(yǎng)成間國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀工用直風(fēng)動(dòng)的C基生培熔整負(fù)好黃，國(guó)計(jì)生在*C

方就化用地明RHFMREF國(guó)家心力要每行12023)解讀目前，關(guān)于HFmrEF患者藥物治療數(shù)據(jù)主要來(lái)自既往臨床研究的事后分析、亞組分析或薈萃分析結(jié)果，多與HFrEF患者類似(表11)。表11

HFmrF

患者的藥物治療推養(yǎng)匯總注：AC日為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑材劑；ARB為血管緊張素重受體阻斷劑；ABNI為血管緊張素受體觸葉肽酶抑制劑；HFarHF為射血分?jǐn)?shù)

輕度降低的心力衰竭；SCLT-2為鈉·葡茍?zhí)枪厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2;心衰為心力衰竭藥物種類

推著意見SCLT-2抑制劑利尿刻A

C

E

或

A

R

B

或

ARNIB受體陽(yáng)滯劑醛團(tuán)酮受體拮抗劑對(duì)于有癥狀(NVHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFmEF患者，無(wú)論是否存在糖尿病，拖薦應(yīng)用SGL,T-2抑制劑(達(dá)格列凈或思格列凈).降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)存在液體溜留證據(jù)的癥狀性(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-IN級(jí))HFmrEF患者，推薦應(yīng)用利尿劑治療，消除液體滴留，改善心衰癥狀，防止心衰惡化對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFmEF患者，可以考慮應(yīng)用ACB或ARB或ARNI,降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NVIA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)》的HFasHF患者，尤其是室性心律患者，可以考慮應(yīng)用有播證醫(yī)學(xué)證據(jù)的β受體阻滯劑，屏低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFaeEF患者，可以考慮應(yīng)用醛困酮受體拮抗劑，降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)1類1類Ⅱa類a類a

類C緩C級(jí)C級(jí)C級(jí)HFmrEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀推薦

緩別證據(jù)

水平EMPERORPreserved研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，在GDMT基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈(10mg/d)或達(dá)格列凈(10mg/d)治療，可以顯著降低患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于慢性HFmrEF患者的主要藥物治療推薦見圖3。重性查社心方常間復(fù)生江樣直風(fēng)地方學(xué)體庫(kù)神量不四宜的重性C律共

412A工生第量

葉世化測(cè)省治療)-6個(gè)月rA心WU國(guó)著RHC延翻態(tài)責(zé)重國(guó)如通

固通聲0?。?口為在管留復(fù)和轉(zhuǎn)預(yù)目制料，級(jí)為出份貧保表工受體和新例，AENI為面管留家親受體中制，T為6再同步電的療，HF于為時(shí)重分?jǐn)?shù)輕發(fā)府長(zhǎng)的心力親考，HT為時(shí)重分教保面的心力親離，下為射建分?jǐn)?shù)好低的心方CD為殖人式心型材復(fù)除育起揮器LB圖為左來(lái)文件學(xué)和毒，L4F為左心全刺自分?jǐn)?shù)，MBA為能皮質(zhì)激來(lái)受體錯(cuò)放用：N作心厘協(xié)合，2.2為體-著萄糖共材運(yùn)質(zhì)白)圖)圖作心力京國(guó)的的療速HFmrEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀就化具備驗(yàn)》考十月

AMFON書有心方重國(guó)應(yīng)狀

m6#N南*把照量量大間光向重兩配回件C理圖計(jì)生有單1年單醫(yī)響間0RS150e0

生畫有畫

用

南

司閉南司QP*0AS間青健面用畫圖西市HHHTR1HFPEF國(guó)家心力要每行12023)解讀1.人群特點(diǎn)。與HFrEF患者比較，通常HFpEF

患者年齡更大，女性更常見，大多有或既往有高血壓，

常缺乏體力活動(dòng)，合并肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病T2DM、

心房顫動(dòng)(房顫)及慢性腎臟病CKD)

的比例相對(duì)較高，缺血性心臟病的比例相對(duì)較低。2.診斷與評(píng)估。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括：①具有HFpEF患者的流行病學(xué)和人群特征；②存在心衰的癥狀和(或)體征；③心臟影像學(xué)檢查(主要指TTE

檢查)LVEF≥50%;④存在與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈壓升高一致的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常的客觀

證據(jù)，包括利鈉肽水平升高等。(2)評(píng)估方法。HFpEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀①心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)：檢測(cè)利鈉肽水平可以協(xié)助診斷HFpEF

及危險(xiǎn)分層；②TTE:

在HFpEF

患者評(píng)估中處于核心地位，主要用于評(píng)估與左心室舒張功能不全和(或)左心室充盈

壓升高相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常；③有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢查：部分HFpEF

患者靜息狀態(tài)下左心室充盈壓正常，即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<15mmHg(1mmHg=0.133kPa),運(yùn)動(dòng)后PCWP

才明顯升高(≥25mmHg)

。

因此，對(duì)于臨床表現(xiàn)、心臟生物標(biāo)志物及TTE

檢查不能明確HFpEF

診斷時(shí)，需通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估。目前認(rèn)為這是診斷或排除HFpEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”,(3)診斷評(píng)分系統(tǒng)。美國(guó)學(xué)者根據(jù)臨床研究開發(fā)了H2FPEF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~9分),歐洲學(xué)者基于專家共識(shí)開發(fā)了HFAPEFF

評(píng)分系統(tǒng)(得分0~6分),用于協(xié)助診斷HFpEF,H2FPEF

評(píng)分≥6分或HFAPEFF評(píng)分≥5分提示HFpEF

高度可能；兩個(gè)評(píng)分各自小于2,需要尋找其他心臟/非心臟問(wèn)題。HFpEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀醫(yī)

路

有

你有創(chuàng)性血流礎(chǔ)力學(xué)檢查(右心學(xué)管檢查)*國(guó)動(dòng)試驗(yàn)確診檢查BaPCNP-15mme

靜息PCNP<1mr*gBPCWPE15mm

且PCWPe2Smne

PCnr:2sm*性NgeF

醫(yī)性FpEF確寶選或者排

除

證需要尋找其他心題/年心臟問(wèn)題(

注

；NP為B

型利的統(tǒng)，F(xiàn)pLF

為射由分?jǐn)?shù)保析的心力衰間。NFndNP為N末隔口型利鈉航單。PASP為轉(zhuǎn)動(dòng)脈農(nóng)縮壓；RCWP為糖毛繼電管費(fèi)壓。1mslk=033kPa)圖4HhEF

的選斷流程國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)診斷流程。HFpEF的診斷流程見圖4。左心室舒集功能不全和(成)心里克國(guó)壓舟屬的結(jié)構(gòu)相(或)動(dòng)管岸常者標(biāo)上要包機(jī)如下6個(gè)，(10點(diǎn)心重質(zhì)量有數(shù)m2友性):2115gmr

(男檢)。

2)相時(shí)塑增厚度=0.42。

))學(xué)

了6*

m值作>成15細(xì)10omm或

平(8)三實(shí)額反溪速2*或估PASP-=36mr*(南性心律)成>40mL/m?

(

心

9老年、女性、肥胖、融乏偏力做語(yǔ)。合并心肉概動(dòng)、高血壓、糖尿病。慢性腎駐病學(xué)春在腫國(guó)環(huán)配(或)體據(jù)環(huán)欲血的

你狀和(或)體征如呼根困難，水拼等模心檢查EPEF或

APEFHFpEF經(jīng)像配產(chǎn)心動(dòng)圖檢香提示左心家射

血分賬m50%,

左心面射電功能本全成心重免量壓開高的提構(gòu)利或

北量屏常有ONPNT-PCOAPTA

高(或正章)吸胸形X地檢查，辯據(jù)配產(chǎn)檢查描示排驗(yàn)血等HFPEFP分2-6分或

APEFP

評(píng)分2-4分'HFPEF

評(píng)身HFAPEF

評(píng)分=2分分00分評(píng)分26分HFpEF危險(xiǎn)因意床表用知的檢查3.藥物治療。(1)SGLT2抑制劑：EMPERORPreserved

研究和DELIVER研究結(jié)果顯示，應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈(10mg/d)

或達(dá)格列凈(10mg/d)可以顯著降低HFpEF患者心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑可

以顯著降低HFmrEF

和HFpEF患者的心血管原因死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，不論LVEF水平如何。(2)利尿劑：一直以來(lái)，利尿劑是治療HFpEF

患者的一線藥物，可以減輕容量超負(fù)荷和淤血狀態(tài)。

一般首選袢利

尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼。(3)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻滯劑：PARAGONHF

研究亞組分析顯示，對(duì)于LVEF<57%

的HFpEF患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦治療可以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。TOPCAT研究事后分析顯示，對(duì)LVEF<55%

的HFpEF

患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療可以顯著降低心血管原因死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述結(jié)果，美國(guó)FDA先后批準(zhǔn)了沙庫(kù)巴曲/纈沙坦和螺內(nèi)酯分別用于治療LVEF<57%

和LVEF<55%

的HFpEF

患者。HFpEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(4)胰高血糖素樣肽1(GLP1)受體激動(dòng)劑：STEPHFpEF

研究顯示，對(duì)于合并肥胖(體重指數(shù)≥30kg/m2)

、NYHA

心功能分級(jí)Ⅱ~IV級(jí)

的HFpEF(LVEF≥45%)患者，GLP1

受體激動(dòng)劑司美格魯肽治療可以顯著減輕患者的癥狀和活動(dòng)受限，提高活動(dòng)耐量，體重下降更明顯。目前，對(duì)于HFpEF

患者的藥物治療的推薦意見詳見表12及圖3。表12HFpEF患者的藥物泊療推薦意見匯總排

薦

證

據(jù)推薦意見級(jí)別

水平所有HFpEF患者，推薦應(yīng)用SCLT2押制劑(思格列凈或達(dá)格列凈)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)或心血管死亡對(duì)于存在液體滴留深血證據(jù)，有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的HFpEF患者，排薦應(yīng)用祥利尿劑治療，緩解淤血癥狀或體艇對(duì)于HFpEF患者，推薦積極降查并治療病因，心血管及事心血管合并癥在基礎(chǔ)我因治療情況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí)》的慢性HpBF女性患者(無(wú)論L.VWF水平)或LNF<55%-60%的男性患者.應(yīng)該考慮應(yīng)用ARNK沙庫(kù)巴由/強(qiáng)沙坦)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)在基礎(chǔ)病因治療銷況下，存在癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅱ-N級(jí))的慢性HFpEF女性患者(無(wú)論LVEF水平)或LVEFc55%-60%的男性患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用MRA(解內(nèi)酯)治療，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于適合AHNI治療的患者，如果不能耐受ARNI,應(yīng)該考慮應(yīng)用ARB(玖地沙坦)治療，降低心意住院風(fēng)險(xiǎn)慢性HFpEF合并肥胖，NVHA心功能分級(jí)■-N級(jí)的患者，可以考慮應(yīng)用司美格魯救治療，減輕體重，改善癥狀，提高活動(dòng)耐量1類1類1頁(yè)Ⅱ

類Ⅱ類Ⅱ=費(fèi)山

則AB級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)B級(jí)注

：ARB

為血管緊張求Ⅱ受體陽(yáng)新劑；ARNI

為血管緊張素受體腦葉弘酶抑制列：HFEF

為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰喝；LNEF

為左心室射血

分?jǐn)?shù)；MRA

為鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：SGLT-2為鈉-葡藥糖共特運(yùn)蛋白-2;心套為心力衰竭HFpEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀1.診斷術(shù)語(yǔ)及診斷標(biāo)準(zhǔn)演變。2020年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》科學(xué)專家組提出HFrecEF的工作定義，包括以下三點(diǎn)：(1)既往LVEF<40%;(2)LVEF提高較基線≥10%;(3)第二次測(cè)量LVEF>40%。2021年《心力衰竭的通用定義和分類》中采用了HFimpEF這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為基線LVEF≤40%,第二次測(cè)量LVEF>40%且較基線絕對(duì)值提高≥10%。2022年美國(guó)心力衰竭管理指南中也采用HFimpEF

這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)，診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化為既往LVEF≤40%,目前LVEF>40%。

目前關(guān)于HFimpEF

和HFrecEF尚缺乏統(tǒng)一的診斷術(shù)語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)。本指南同時(shí)采用HFimpEF

和HFrecEF兩個(gè)診斷名詞并提出不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。2.流行病學(xué)特征。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HFimpEF

或HFrecEF

的發(fā)生率多在20%~50%之間。HFimpEF

或HFrecEF

患者預(yù)后明顯改善，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率波動(dòng)在10%~55%之間。TREDHF

研究顯示，“完全恢復(fù)”

擴(kuò)張型心肌病(DCM)

患者在停用GDMT

后6個(gè)月內(nèi)有36%~44%復(fù)發(fā)。HFimpEF和HFrecEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀3.患者管理。HFimpEF

或HFrecEF只是代表心臟功能或結(jié)構(gòu)達(dá)到一定程度緩解，并不是真正意義上的治愈或者完全正?；FimpEF

或HFrecEF

的管理意見包括(表13):推薦意見推薦級(jí)別證據(jù)水平對(duì)于HFimpkF或HFreeEF患者.即使無(wú)心衰癥狀，推薦繼續(xù)接受改善疾病預(yù)后的CDMT(“新四聯(lián)”藥物)對(duì)于HFimpEF或HFrecEF患者，應(yīng)該避免大量飲水、過(guò)度輸液，醋酒(尤其是酒精性心肌病患者)等誘因，以避免心衰復(fù)發(fā)對(duì)于圍生期心肌病女性，即使LVEF恢復(fù)正常，也應(yīng)避免再次妊娠I

類B級(jí)口C

級(jí)C

級(jí)注：GDMT為指南指導(dǎo)的藥物治療；HFimpHF為射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭；HFmcHF為射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心力衰喝；LNEF為左心室射血

分?jǐn)?shù)HFimpEF和HFrecEF表13HFimpEF或HFneEF患者的管理推薦意見匯總國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(1)繼續(xù)生活方式管理：避免大量飲水、過(guò)度輸液、酗酒等誘因，避免心衰復(fù)發(fā)(Ⅲ類推薦，C

級(jí)證據(jù))。對(duì)于圍生期心肌病PPCM)

女性，即使LVEF

恢復(fù)正常，也應(yīng)避免

再次妊娠(Ⅲ類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)維持藥物治療：對(duì)于HFimpEF

或HFrecEF患者，即使無(wú)心衰癥狀，也推薦繼續(xù)應(yīng)用“新四聯(lián)”藥物，減少心衰復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(I

類推薦，B級(jí)證據(jù))。HFimpEF和HFrecEF國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀1.定義、診斷與臨床分類。AHF

是指心衰的癥狀和(或)體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利

鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診。AHF

的診斷通常包括三方面：(1)AHF的病因和(或)誘因；(2)新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和(或)體征；(3)心臟影像學(xué)檢查異常或血利鈉肽水平升高(圖5)。排除急性心力衰竭診斷

明確急性心力衰竭診新(注：BNP

為B型利的肽；MRpmANP為心房利的款原中間段；NT-pINP

為N

末端B

型利鈉軟原)圖5

急性心力衰竭的診斷流程BNP<100pglmlNT-PIOBNP<300pg'mLMR-proANP<120pmoltBNPzt00pgimLNT-proBNP2300pg/mLMR-ProANP≥120pmalL心電圖檢查胸部X

線檢查超聲心動(dòng)圖檢查肺部超聲檢查實(shí)險(xiǎn)室指標(biāo)檢測(cè)血利鈉肽檢測(cè)急性心衰心血管疾病史急性心力衰竭病因及誘因(危險(xiǎn)因素)急性心力衰竭相關(guān)的癥狀和(或)體征國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀根據(jù)AHF發(fā)作時(shí)患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)(包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等)分為“干”和“濕”,以及低灌注的臨床表現(xiàn)(包括四肢皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少、意識(shí)模糊、動(dòng)脈乳酸水平升高等)分為“冷”和“暖”,將患者分為“干暖型”“濕暖型”“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0

.4%~0

.9%(<1%)。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀急性心衰2.治療和管理。(1)初始評(píng)估與緊急處理。對(duì)疑似AHF

的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸的緊急階段(<1h),首要措施是緊急評(píng)

估循環(huán)、呼吸和意識(shí)狀態(tài)，早期識(shí)別心原性休克CS)和急性呼吸衰竭，及時(shí)給予循環(huán)支持和呼吸支持，同

時(shí)盡快采取綜合評(píng)估措施，迅速識(shí)別致死性的急性病因和(或)誘因，即CHAMPRICT

[包括急性冠狀動(dòng)

脈綜合征(ACS)、高血壓危象、嚴(yán)重心律失常、急性機(jī)械性病因、急性肺栓塞、急性腎功能衰竭、急性感

染、急性心肌炎及急性心包填塞，并啟動(dòng)相應(yīng)的緊

急治療措施(圖6)。C:

急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓危象心排失常M:

急性機(jī)械性病因P:

急性腫檢事急性管功能衰竭急性感染急性心肌費(fèi)總性心包填離否進(jìn)一步評(píng)估和治療圖62作心力在則的初驗(yàn)評(píng)他與第總處理急性心力盤竭的初始評(píng)估與緊急是理心原性休克急性呼吸衰端舌識(shí)別周要緊急處理的疾病病因和誘因呼吸支持(吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。

有創(chuàng)機(jī)械通氣)首次醫(yī)學(xué)接觸后的緊急階段(就診后cth)國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀循嚇支持(藥物、器板)急性期(就診后1-2h)啟動(dòng)特異性治療精監(jiān)護(hù)病房(2)一般處理：包括無(wú)創(chuàng)性心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對(duì)于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)應(yīng)用GDMT,在住院期間盡可能優(yōu)化劑量(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該

考慮適當(dāng)減少RAS抑制劑劑量(Ⅱa類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(3)氧療和呼吸支持：①適應(yīng)證：無(wú)低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度SpO2)<90%或動(dòng)脈血氧分壓PaO2)<60mmHg

的患者(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿意或伴有呼吸窘迫(呼吸頻率>25次/min、

SpO2<90%),

應(yīng)該考慮盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)

以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣(I

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。(4)利尿和減容治療：伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF

患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療(I

類推薦，B級(jí)證據(jù))。推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時(shí)間(I類推薦，B級(jí)證據(jù))。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑(I類推薦，C

級(jí)證據(jù))。持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無(wú)顯著差異。對(duì)常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)),可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF

患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于AHF

患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，可以考慮超濾治療(Ⅱb

類推薦，B級(jí)證據(jù))。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(5)血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑治療AHF

在降低患者死亡率和心衰再入院率方面尚缺乏充分證據(jù)。主要適用于AHF

早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓>110mmHg的AHF

患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù));收縮壓在90~110mmHg

的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；收縮壓<90mmHg

或存在

癥狀性低血壓的患者，避免使用。常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。(6)正性肌力藥：對(duì)于低血壓(收縮壓<90mmHg)伴有低灌注表現(xiàn)，對(duì)常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周圍灌注，維持終末器官功能(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)于血壓水平正常，無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥(Ⅲ類推薦，C級(jí)證據(jù))。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀當(dāng)器官灌注恢復(fù)或(和)循環(huán)淤血減輕時(shí)應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶3抑制劑(米力農(nóng))、鈣離子增敏劑(左西孟旦)、洋地黃類藥物(西地蘭、地高辛注射液)等。(7)血管收縮藥或升壓藥：血管收縮藥主要指對(duì)外周動(dòng)脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF

患者(Ⅱb

類推薦，B級(jí)證據(jù))。研究顯示，CS

患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素(Ⅱa

類推薦，B級(jí)證據(jù))。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(8)阿片類藥物：既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機(jī)械通氣比例增多，在ICU

時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率可能更高。因此，AHF

患者不推薦常規(guī)使用嗎啡(Ⅲ類推薦，C

級(jí)證據(jù)),除非發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。3.CS

的診斷和治療。(1)定義。CS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和(或)功能異常引起的心輸出量降低或不足導(dǎo)致嚴(yán)重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在血容量充足情況下出現(xiàn)：①持續(xù)性低血壓，收縮壓<90mmHg

或平均動(dòng)脈壓MAP)<60mmHg,

持續(xù)>30min,

或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg

或MAP≥60mmHg;②血液動(dòng)力學(xué)障礙，SwanGanz

漂浮導(dǎo)管測(cè)量PCWP>15mmHg

且心臟指數(shù)CI)<2.2L

min-1

m2;③同時(shí)伴有以下至少一項(xiàng)組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常，如：意識(shí)狀態(tài)改變；肢端或皮膚發(fā)冷、出汗(濕冷)、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑；尿量明顯減

少[尿量<0.5mL

kg-1h-1或<30mL/h];動(dòng)脈血乳酸水平升高(>2.0mmoL/L)。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(3)臨床分期。CS

過(guò)程可以分為5個(gè)階段：A(Atrisk)期，稱為危險(xiǎn)期；B期(Beginning),稱為CS

開始期；C(Classic)期，稱為典型期；D(Deteriorating)期，稱為惡化期；E(Extremis)

期，稱為極端期或終末期。(4)病因。大致可以分為兩大類：①ACS,尤其是急性心肌梗死AMI),

是導(dǎo)致CS最常見病因。②其他非AMI

相關(guān)的CS,包括暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(5)病因治療。對(duì)于ACS導(dǎo)致CS

患者，推薦早期侵入式血運(yùn)重建策略(I類推薦，B級(jí)證據(jù)),可以選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG)。選擇PCI

時(shí)推薦僅干預(yù)冠狀動(dòng)脈的“罪犯病變”,對(duì)于其他病變采取分階段血運(yùn)重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動(dòng)脈病變(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)血管活性藥物治療。①正性肌力藥：CS

患者應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，維持臟器功能(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。②血管收縮藥：CS

患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥(Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)),首選去甲腎上腺素。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀(7)MCS。MCS

是合并CS

的AHF

患者重要治療措施之一，可以進(jìn)一步改善CS

患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。①短

期MCS:

對(duì)于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮短期MCS

改善患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):AMI

相關(guān)的CS

患者

不推薦常規(guī)使用IABP(Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù))。但是對(duì)于AMI

合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥

患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP(Ⅱa

類推薦，C

級(jí)證據(jù))。體外膜氧合ECMO):

通常采用靜脈動(dòng)脈ECMO(VAECMO),適用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同時(shí)提供左心室輔助和右心室輔助。對(duì)于難治性CS

合并呼吸衰竭，常規(guī)

治療效果不佳或血液動(dòng)力學(xué)惡化時(shí)可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心使用VAECMO(Ⅱb

類推薦，C級(jí)證據(jù))。②中長(zhǎng)期MCS:

指使用心室輔助裝置，如左心室輔助裝置LVAD)。對(duì)于應(yīng)用短期MCS

后仍不能維持組織灌注

或依賴短期MCS

的難治性CS患者，綜合評(píng)估后可以考慮有經(jīng)驗(yàn)中心應(yīng)用長(zhǎng)期MCS(Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù))。急性心衰國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀盡早停用血管活性藥最低劑量最短療程CRRT緩慢連續(xù)超濾血液濾過(guò)血瘦透析LVAD*否臨床穩(wěn)定姑息治療(注：CRRT;連續(xù)腎臟替代治療；CDMT;

指南循導(dǎo)的藥物治療；INTERMACS;機(jī)械塌助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)問(wèn)登記；LVAD?左心室輔助裝置：“在評(píng)估禁總癥和相對(duì)禁總癥后，INTERMACS分級(jí)2-4級(jí)為植入LNAD

的最住時(shí)機(jī)，INTERMACS分級(jí)5-6級(jí)合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評(píng)估LVAD治療)臨床診斷急性心力衰竭

4.治療流程。AHF

患者的治療流程詳見圖7。血管型血壓升高為主血管擴(kuò)張劑利尿別心臟型

淤血為主利尿劑血管擴(kuò)張別H,A。

M:

P:

R

1:C:

T:高血壓危象心律生量急性機(jī)械性病因急性腳栓康急性臂功能衰竭急性感染身性心機(jī)者

急性心包填塞臨床診斷心原性體克否低氧血癥或急性呼吸查端正性肌力藥血管收增藥利

尿

劑(低灌注改善后)血管擴(kuò)張劑利尿刻

正性肌力藥急性心衰識(shí)別薄要緊急處理的病因和

請(qǐng)因(CHAMPRICT)呼吸支持(吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)

械通氣成有創(chuàng)機(jī)械通氣)國(guó)家心力衰竭指南(2023版)解讀進(jìn)一步評(píng)估淤血情況

和外周灌注情況液體治療(擴(kuò)客)

正性肌力藥干凈型有低灌注無(wú)淤血干暖

型無(wú)低灌注無(wú)淤血濕暖型無(wú)低灌注有淤血濕沖型有低灌注有淤血盡早意動(dòng)GOMT

優(yōu)化