2015三基三嚴培訓(xùn)資料

一月份三基三嚴培訓(xùn)輸血知識（一） 申請輸血前填寫《臨床輸血申請單》應(yīng)由誰負責(zé)簽字核準？由主治醫(yī)師核準簽字（二） 決定輸血治療前應(yīng)該注意什么事項？1經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性， 征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。3輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（三） 如出現(xiàn)異常情況如何及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。（四） 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，如何辦？應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH（D血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定：如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。（五） 輸血的指征如何掌握：A濃縮紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本政?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白v70g/L,應(yīng)考慮輸。2血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。B血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)〉100X109/L，可以不輸。血小板計數(shù)v50X109/L，應(yīng)考慮輸。血小板計數(shù)在50~100X109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。C新鮮冰凍血漿（FFP用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP5~8ml/kg）。D全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%二月份三基三嚴培訓(xùn)心肺復(fù)蘇部分：判斷心跳驟停的步驟如何：1確認環(huán)境安全2、輕搖患者肩部，高喊“喂，你怎么啦？”3、無意識+大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）一一診斷為心臟驟停如何檢查有無呼吸：開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得超過10秒鐘。如何暢通呼吸道：如頭后仰、下頜上提急救人工呼吸時應(yīng)達到什么樣的標準？每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分?？趯谌斯ず粑绾巫觯涸诨颊邭獾劳〞澈涂诓繌堥_情況下進行：按于前額的一手的拇指和食指捏閉患者鼻孔術(shù)者深吸一口氣后，張開嘴包住患者的口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時快而深，直至患者胸部上抬吹氣完畢后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸每次吹氣量為700-1000ml，吹氣時暫停胸部按壓按壓吹氣比為15：2胸外按壓的方法：掌根置于按壓部位（2分），兩手手指抬起（2分）。肘部繃直（2分），以髖關(guān)節(jié)為支點（2分），以肩臂力量垂直向下按壓（1分）；放松時掌根部不離開胸骨定位點（2分）判斷按壓是否有效的指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸 （1分）；神志昏迷變淺（1分）;擴大的瞳孔再度縮?。?分）;面色轉(zhuǎn)紅潤（1分）;可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效（1分）除顫如何做：開啟除顫器，在電極板上涂以導(dǎo)電膏（1分）（1） 選擇心電監(jiān)護，看心電是否一條直線或室顫（2分）（2） 選擇非同步除顫鍵;（2分）（3） 選擇能量，第一次除顫用200J，第二次300J，第三次360J（2分）（4） 按充電鍵充電（1分）（5）正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）（6） 確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）（7） 同時按壓兩個放電按鈕進行電擊（1分）a）使用完畢，將旋鈕選至“0”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護（1分）二、氣管插管部分：（一） ［適應(yīng)證］有哪些？各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二） ［用品］?麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。（三） ［方法］?1?患者仰臥，頭墊高locm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂 （懸雍垂）2?沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3—5m1），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（四） ［注意點］?插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“ L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過 30s,,必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不宜超過 72h,72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3h放氣1次。三月份三基三嚴培訓(xùn)呼吸機使用（一） 呼吸機的指征1由于呼吸停止或通氣不足所致的急性決氧和二氧化碳氣體交換障礙。肺內(nèi)巨大分流所造成的嚴重低氧血癥，外來供氧無法達到足夠的吸入氧濃度。3?在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。某些情況下，可暫時人為過度通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。在某些神經(jīng)，肌肉疾病中，由于肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二） 呼吸機治療的相對禁忌證大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。伴肺大泡的呼吸衰竭。張力性氣胸。心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。重癥肺結(jié)核（三） 每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率的乘積所決定。10-12毫升/公斤，頻率12-16次/分（四） 控制呼吸（C）適合什么情況下使用適用于呼吸完全停止或呼啜極微的起者口（五） 何為輔助呼吸？何時采用？呼吸頻率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產(chǎn)生的氣道內(nèi)負壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器的預(yù)定值提供，采用壓力或流量觸發(fā)形式，適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五） 何為控制輔助呼吸（A/C）;何時使用？同時具有上兩種模式功能。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病員呼吸增強，由控制呼吸過度到輔助呼吸時，可采用此種方式（六） 機械呼吸的并發(fā)癥氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。機械通氣治療引致的并發(fā)癥：通氣不足,通氣過度，低血壓，氣壓傷，其它臟器的損害；腎、肝、腸道。 3.氧中毒；4.呼吸道感染四月份三基三嚴培訓(xùn)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（一） 適應(yīng)證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。（二） 禁忌證胸壁開放性損傷。肋骨骨折。胸廓畸形或心臟壓塞。凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三） 操作方法心肺復(fù)蘇（CPR是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：判斷環(huán)境是否安全。證實迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識喪失后應(yīng)立即進行搶救。體位仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采用仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:①在保持呼吸道通暢的位置下進行；②用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；③術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住 ；④緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；⑤一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出 ；⑥吹氣頻率:10?12次/分，但應(yīng)與心臟按壓成15:2比例。吹氣時應(yīng)停止胸外按壓；⑦吹氣量:一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700-1000ml。胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。（1） 按壓部位胸骨下1/2處（2） 按壓方法①近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁 ；②搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關(guān)節(jié)為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4?5cm（5?13歲3cm,嬰幼兒2cm）；③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力 ；④按壓頻率：100次/分。小兒90?100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比均為 15:2，但氣管插管成功者仍可用5:1。（3） 按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8.0kPa（60mmHg②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴大的瞳孔再度縮?。虎艹霈F(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)（四）注意事項四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR早除顫，早高級生命支持）在CPF進行1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征，明白“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥物。五月份三基三嚴培訓(xùn)

氣管插管術(shù)（一） 適應(yīng)證全身麻醉。心跳驟停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（二） 禁忌證喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹慎。（三） 準備工作器具準備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。（四） 操作方法明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約 10cm使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。術(shù)者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸入舌根與會厭咽面間的會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。以1%T卡因或2%^多卡因噴霧喉頭表面。右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。導(dǎo)管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。六月份三基三嚴培訓(xùn)胸膜腔穿刺術(shù)（一） 適應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。（二） 操作方法患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取 45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線第 7?8肋間，腋中線第6?7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合 X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。用2%^多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當(dāng)針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗， 并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并進行急救術(shù)。一次抽液不可過多，診斷性抽液50?100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過 600ml，以后每次不超過1000ml，如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。七月份三基三嚴培訓(xùn)腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二） 操作方法患者通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。穿刺點選擇①通常選左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；②少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常用于診斷性穿刺 ；③包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以 2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適當(dāng)針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以 45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水 20?100ml送驗。當(dāng)大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5?1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三） 注意事項腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml。若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。作診斷性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。（四） 禁忌證肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。八月份三基三嚴培訓(xùn)腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二） 操作方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點， 通常取第3?4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2蔣1」多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為 4?6cm兒童為2?4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。當(dāng)見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70?180mmHO或40?50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后 10?20s,又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。撤除測壓管，收集腦脊液2?5ml，送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX10mg加地塞米松5mg緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在 10min內(nèi)注射完畢。術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。術(shù)后去枕仰臥4?6h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三） 注意事項嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四） 禁忌證顱內(nèi)壓升高患者。休克、衰竭或瀕危病人。部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。九月份三基三嚴培訓(xùn)骨髓穿刺術(shù)［適應(yīng)證］:各類血液病的診斷(血友病等禁忌)，敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。［用品］:清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細菌培養(yǎng)盤(按需要準備)。［方法］:1?髖前上棘穿刺術(shù)患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達骨膜。術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針(固定鈕固定在 1.5-2.0cm處)，垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。刺入骨髓腔時有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上 20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。髂后上棘穿刺術(shù)患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下 6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。胸骨柄穿刺術(shù)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。脊椎棘突穿刺術(shù)患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。脛骨穿刺術(shù)(僅適用2歲以內(nèi)的患兒)患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約 1cm(或脛骨上中1/3交界處)之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。［注意點］:1、 術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2、 穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。3、 抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。胸腔閉式引流術(shù)［適應(yīng)癥］:急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。［禁忌癥］:結(jié)核性膿胸。［用品］:清潔盤，胸腔閉式引流包。［方法］:1、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過 4?5cm以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。［注意事項］:1、 保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2、 每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。3、 如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。4、 定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況無菌技術(shù)操作規(guī)程一無菌持物鉗的使用法（一） 目的取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。（二） 實施要點評估操作環(huán)境是否符合要求。檢查無菌持物鉗包有無