CHS-DRG付費(fèi)概述、實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

CHS-DRG付費(fèi)概述、實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備1—PART01—CHS-DRG付費(fèi)概述基本概念付費(fèi)目標(biāo)適用范圍1.1DRG基本概念疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費(fèi)（DRG-PPS）是對(duì)各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式疾病診斷相關(guān)組DiagnosisRelatedGroups，DRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具DRG實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系理解在DRG付費(fèi)方式下，依診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用（即按服務(wù)項(xiàng)目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付1.2醫(yī)保DRG付費(fèi)目標(biāo)醫(yī)保應(yīng)用DRG付費(fèi)所期望達(dá)到的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)-保-患三方共贏醫(yī)保醫(yī)院患者通過(guò)DRG付費(fèi)，醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷1.3DRG付費(fèi)適用范圍適用范圍不適用范圍DRG是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acuteinpatients）應(yīng)作“除外”處理：①門診病例；②康復(fù)病例；③需要長(zhǎng)期住院的病例；④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾?。?—PART02—CHS-DRG的實(shí)施條件和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備實(shí)施的基本條件實(shí)施的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)標(biāo)化和上傳數(shù)據(jù)審核2.1CHS-DRG實(shí)施的基本條件CHS-DRG實(shí)施的基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件六大基本條件基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)診療流程規(guī)范信息系統(tǒng)互聯(lián)管理隊(duì)伍精干協(xié)作機(jī)制健全2.1.1基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一1-.區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障2-.DRG分類過(guò)程需要借助計(jì)算機(jī)來(lái)完成，需要對(duì)疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼，通常以“國(guó)際疾病分類”（ICD）編碼為基礎(chǔ)3-.CHS-DRG使用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2.1.2病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)按照國(guó)家病案管理規(guī)范，病案首頁(yè)信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費(fèi)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理人員具備專業(yè)資質(zhì)，業(yè)務(wù)熟練，管理流程規(guī)范填寫完整填寫和選擇正確填寫規(guī)范病案首頁(yè)信息主要診斷和輔助診斷手術(shù)和操作2.1.3診療流程規(guī)范實(shí)施DRG付費(fèi)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療流程相對(duì)規(guī)范，醫(yī)院質(zhì)量控制機(jī)制健全，并且廣泛開(kāi)展臨床路徑管理診療流程相對(duì)規(guī)范質(zhì)量控制機(jī)制健全廣泛開(kāi)展臨床路徑2.1.4信息系統(tǒng)互聯(lián)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部HIS系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，且可根據(jù)需要開(kāi)發(fā)用于同DRG分組器進(jìn)行數(shù)據(jù)交互的接口互聯(lián)互通HIS系統(tǒng)病案系統(tǒng)收費(fèi)系統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)DRG分組器數(shù)據(jù)交互2.1.5管理隊(duì)伍精干具有精干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核的專業(yè)人員隊(duì)伍，具備DRG付費(fèi)和管理的基本知識(shí)和技能管理隊(duì)伍醫(yī)保經(jīng)辦管理監(jiān)督考核DRG知識(shí)和技能2.1.6協(xié)作機(jī)制健全地方政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較強(qiáng)的實(shí)施DRG付費(fèi)意愿，醫(yī)保部門與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保持密切的合作關(guān)系，雙方建立常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制醫(yī)保部門區(qū)域內(nèi)醫(yī)院常態(tài)性的協(xié)商溝通機(jī)制2.2CHS-DRG實(shí)施的數(shù)據(jù)準(zhǔn)備數(shù)據(jù)來(lái)源數(shù)據(jù)變量2.2.1數(shù)據(jù)來(lái)源歷史數(shù)據(jù)采集實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集2.2.1.1歷史數(shù)據(jù)采集收集近幾年（一般為3年）實(shí)施地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院的病案首頁(yè)信息和費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)。（N041/N042表）醫(yī)院病案數(shù)據(jù)收集與病案數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)相對(duì)應(yīng)的實(shí)施區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的基本信息和住院的報(bào)銷情況。（KC21、KC22、KC24表）醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁(yè)數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)使用編碼庫(kù)，以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換。包括疾病診斷編碼庫(kù)和手術(shù)和操作編碼庫(kù)。醫(yī)院疾病診斷與手術(shù)操作編碼庫(kù)2.2.1.2實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集參照國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知（醫(yī)保發(fā)[2019]55號(hào)），通過(guò)醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁(yè)）生成結(jié)算清單，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息信息系統(tǒng)（包括首頁(yè)）結(jié)算清單醫(yī)療保障基金結(jié)算清單生成實(shí)時(shí)上傳2.2.2數(shù)據(jù)變量病人病案信息變量醫(yī)保結(jié)算信息變量2.2.2.1病人病案信息變量個(gè)人信息包括醫(yī)保個(gè)人編號(hào)，姓名，性別，出生時(shí)間，出生體重（嬰兒），身份證號(hào)，參保類型，住址、聯(lián)系電話等病人住院診療基本信息包括住院唯一識(shí)別號(hào)，住院號(hào)，醫(yī)保住院登記號(hào)（需與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），醫(yī)保個(gè)人編碼，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院類型，入院日期，出院日期，住院天數(shù)，結(jié)算日期，入院科室，出院科室，入院途徑，離院方式，入院診斷，入院診斷編碼，出院主要診斷，出院主要診斷編碼，出院次要診斷，出院次要診斷編碼（提交所有出院診斷），主要手術(shù)和操作名稱，主要手術(shù)和操作編碼，主要手術(shù)和操作時(shí)間，主要手術(shù)和操作級(jí)別，次要手術(shù)和操作名稱，次要手術(shù)和操作編碼（提交所有手術(shù)和操作），搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)，是否有出院31天再入院計(jì)劃，出院31天再入院計(jì)劃目的，是否實(shí)行臨床路徑管理，是否完成臨床路徑管理，是否日間手術(shù)、醫(yī)療總費(fèi)用、分類醫(yī)療費(fèi)用信息等2.2.2.2醫(yī)保結(jié)算信息變量醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算信息包括住院唯一識(shí)別號(hào)，醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），住院總費(fèi)用，起付線，報(bào)銷比例，列入報(bào)銷范圍費(fèi)用，基本醫(yī)保補(bǔ)償金額，患者自付金額，不予報(bào)銷金額（自費(fèi)費(fèi)用），大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額，其他補(bǔ)償金額，單病種編碼，單病種名稱，單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等病人住院診療服務(wù)明細(xì)即清單信息，包括住院唯一識(shí)別號(hào)，醫(yī)保病人登記號(hào)（需與醫(yī)院信息系統(tǒng)唯一關(guān)聯(lián)），項(xiàng)目流水號(hào)，服務(wù)項(xiàng)目名稱，服務(wù)項(xiàng)目代碼，服務(wù)項(xiàng)目類別，使用數(shù)量，計(jì)價(jià)單位，單價(jià)，劑型，規(guī)格，費(fèi)用小計(jì)，醫(yī)保報(bào)銷目錄類別，醫(yī)保政策支付比例，醫(yī)保政策支付金額等2.3數(shù)據(jù)標(biāo)化和上傳數(shù)據(jù)標(biāo)化數(shù)據(jù)收集和上傳2.3.1數(shù)據(jù)標(biāo)化標(biāo)化處理根據(jù)CHS-DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)收集和上傳的病例信息進(jìn)行標(biāo)化處理，必要時(shí)返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)并補(bǔ)充完整后進(jìn)行二次上傳，保證分組的規(guī)范性和可靠性對(duì)照庫(kù)建議各地可以編制原有編碼與國(guó)家醫(yī)保版標(biāo)準(zhǔn)編碼的對(duì)照庫(kù)，方便各地實(shí)施CHS-DRG時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理2.3.2數(shù)據(jù)收集和上傳CHS-DRG實(shí)施的前期需要確定數(shù)據(jù)收集的對(duì)象、范圍、單位及內(nèi)容，收集完成后需要確定數(shù)據(jù)審查和清洗標(biāo)準(zhǔn)范圍單位內(nèi)容對(duì)象范圍單位內(nèi)容數(shù)據(jù)審查清洗標(biāo)準(zhǔn)2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集收集對(duì)象與范圍在調(diào)研基礎(chǔ)上，確定用于分組器編制的數(shù)據(jù)采集對(duì)象，一般為二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年所有費(fèi)別出院結(jié)算的住院病案首頁(yè)、住院費(fèi)用明細(xì)、所使用的ICD編碼庫(kù)（如中途有更換則還需要提供更換前后的ICD編碼庫(kù)）和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)患者出院結(jié)算的費(fèi)用信息（需能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)匹配）收集格式與方式以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，按結(jié)算年度分開(kāi)，使用DBF、CSV、Excel或者數(shù)據(jù)庫(kù)備份（需要注明所提供數(shù)據(jù)的字段列名稱和相關(guān)字段列代碼的含義）的方式統(tǒng)一報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局信息管理處，由信息技術(shù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查，對(duì)于不符合要求的數(shù)據(jù)需返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修改并重新報(bào)送2.3.2.1分組器編制數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)采集對(duì)象數(shù)據(jù)采集范圍數(shù)據(jù)采集格式數(shù)據(jù)采集方式準(zhǔn)備啟用DRG付費(fèi)方式改革的所在地二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年全費(fèi)別的住院病案首頁(yè)、結(jié)算費(fèi)用信息、住院費(fèi)用明細(xì)、ICD編碼庫(kù)以醫(yī)院為單位，按年度分開(kāi)，采用DBF、CSV或者Excel的方式--------需注明字段列名稱的含義和代碼的注釋統(tǒng)一報(bào)送醫(yī)保局信息部門2.3.2.2實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無(wú)法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來(lái)自于病案歸檔后患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就診完畢，臨床下發(fā)出院通知，患者在醫(yī)院結(jié)算窗口根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)政策進(jìn)行即時(shí)報(bào)銷結(jié)算臨床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過(guò)程據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)及完成病歷相關(guān)文件，按照醫(yī)院規(guī)定的病歷提交要求及時(shí)提交病歷至病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核歸檔，病案室（病歷質(zhì)控科）對(duì)于存疑病歷需要及時(shí)反饋并與臨床醫(yī)師進(jìn)行充分溝通，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由臨床醫(yī)師進(jìn)行整改并再次提交病案室（病歷質(zhì)控科）進(jìn)行審核，無(wú)異議后對(duì)病歷進(jìn)行歸檔2.3.2.2實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無(wú)法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來(lái)自于病案歸檔后經(jīng)病案室（病歷質(zhì)控科）審核后的病例信息，最多可以有1次修改機(jī)會(huì)。在患者出院結(jié)算后生成醫(yī)保結(jié)算清單，首次提交分組數(shù)據(jù)至醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱經(jīng)辦系統(tǒng)），經(jīng)辦系統(tǒng)在收到醫(yī)院提交的結(jié)算清單及時(shí)推送至分組服務(wù)平臺(tái)分組，分組服務(wù)平臺(tái)實(shí)時(shí)返回分組結(jié)果至經(jīng)辦系統(tǒng)，經(jīng)辦系統(tǒng)記錄并反饋醫(yī)院分組結(jié)果等信息2.3.2.2實(shí)時(shí)分組數(shù)據(jù)收集由于當(dāng)前多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院無(wú)法做到患者出院即完成病歷病案書寫，故此部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷提交均來(lái)自于病案歸檔后醫(yī)院可以通過(guò)經(jīng)辦系統(tǒng)或者登錄分組服務(wù)平臺(tái)查看已經(jīng)提交分組的病例相關(guān)信息和已結(jié)算未提交的病例情況如有需要整改的病例，需要Y日內(nèi)完成整改并重新生成結(jié)算清單再次提交至經(jīng)辦系統(tǒng)，經(jīng)辦系統(tǒng)再次提交分組并記錄分組器返回的分組結(jié)果并鎖定分組信息作為付費(fèi)依據(jù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳流程住院出入院處患者出院結(jié)算臨床修改完成病案歸檔定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分組服務(wù)平臺(tái)醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)保辦病歷初始分組病歷更新分組疑問(wèn)病歷充分討論病歷無(wú)誤病歷信息2.4