北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)門診實時結算HIS改造接口規(guī)范V16版

北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

門診實時結算HIS改造

接口規(guī)范

（V2.16版）

首都信息發(fā)展股份有限公司

2020年3月

目錄

第一部分概述.......................................錯誤!未定義書簽。

1引言.............................................................錯誤!未定義書簽。

1.1編寫目的..........................................................錯誤!未定義書簽。

1.2版本變更內容......................................................錯誤!未定義書簽。

2門診內嵌式改造接口規(guī)范...........................................錯誤!未定義書簽。

2.1接口模式說明......................................................錯誤!未定義書簽。

3名詞解釋........................................................錯誤!未定乂書簽。

第二部分業(yè)務流程...................................錯誤!未定義書簽。

1目錄對照流程....................................................錯誤!未定義書簽。

2費用處理流程概要................................................錯誤!未定義書簽。

3費用上傳和對賬流程..............................................錯誤!未定義書簽。

4費用申報流程....................................................錯誤!未定義書簽。

5業(yè)務流程詳解....................................................錯誤!未定義書簽。

5.1醫(yī)保門診掛號......................................................錯誤I未定義書簽。

5.2醫(yī)保普通門急診結算................................................錯誤!未定義書簽。

5.3收據重打..........................................................錯誤I未定義書簽。

5.4門急診退費........................................................錯誤I未定義書簽。

5.5門診轉診..........................................................錯誤!未定義書簽。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務器對賬流程...................................錯誤!未定義書簽。

5.7關于門診數據上傳..................................................錯誤!未定義書簽。

5.8關于門診發(fā)票......................................................錯誤!未定義書簽。

5.9關于盈利性醫(yī)院改造................................................錯誤!未定義書簽。

5.10關于費用明細與交易金額進位問題....................................錯誤!未定義書簽。

5.11意外情況處理......................................................錯誤!未定義書簽。

6改造流程中需要特別注意的問題....................................錯誤!未定義書簽。

第三部分接口文件...................................錯誤!未定義書簽。

1.1工C.........................................................^^3'15O

2數據接口內容....................................................錯誤!未定義書簽。

3數據接口文件格式................................................錯誤!未定義書簽。

3.1目錄對照導入文件...................................................錯誤!未定義書簽。

3.2導入日志文件.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.3目錄對照導出文件...................................................錯誤!未定義書簽。

3.4字典導出文件.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.5門診結算交易信息導出文件...........................................錯誤!未定義書簽。

3.6門診結算明細信息導出文件...........................................錯誤!未定義書簽。

3.7門診診斷信息導出文件...............................................錯誤!未定義書簽。

3.8掛號接診信息導入文件...............................................錯誤!未定義書簽。

3.9醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師信息導入文件...........................................錯誤!未定義書簽。

第四部分接口函數...................................錯誤!未定義書簽。

1接口函數概述.....................................................錯誤!未定義書簽。

1.1應用環(huán)境...........................................................錯誤!未定義書簽。

1.2約定...............................................................錯誤!未定義書簽。

2函數分類.........................................................錯誤I未定義書簽。

3函數調用通用流程.................................................錯誤!未定義書簽。

4函數內容.........................................................錯誤I未定義書簽。

4.1公用函數...........................................................錯誤!未定義書簽。

4.2門診實時結算交易對象的方法.........................................錯誤!未定義書簽。

4.3查詢類方法.........................................................錯誤!未定義書簽。

4.4門診實時結算交易對象的方法【工傷保險專用】.........................錯誤!未定義書簽。

4.5外配處方相關函數...................................................錯誤!未定義書簽。

5函數報錯信息.....................................................錯誤!未定義書簽。

5.1通用接口部分.......................................................錯誤!未定義書簽。

5.2工傷專用接口部分...................................................錯誤!未定義書簽。

第五部分附錄.......................................錯誤!未定義書簽。

1附錄一數據字典.................................................錯誤!未定義書簽。

1.1劑型AKA070...............................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.2用藥頻次BKC229.......................................................................................................錯誤!未定義書簽。

13醫(yī)療參保人員類別AKC021.........................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.4收費等級BKE006........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.5就診科別BKC053.......................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.6性別AAC004...............................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.7收費類別AKA063........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.8北京市社會保險險種類型BAE059.........................................................................錯誤!未定義書簽。

1.9醫(yī)療類別AKA130........................................................................................................錯誤!未定義書簽。

1.10門診收據分類.......................................................錯誤!未定義書簽。

1.11門診收據分類【2013年新版】........................................錯誤!未定義書簽。

1.12社區(qū)慢性病病種分類BKC327....................................................................................錯誤!未定義書簽。

2附錄二工傷保險門診實時結算改造說明..............................錯誤!未定義書簽。

2.1接口調用原則.......................................................錯誤!未定義書簽。

2.2相關業(yè)務及系統(tǒng)實現.................................................錯誤!未定義書簽。

2.3特殊情況處理.......................................................錯誤!未定義書簽。

3附錄三門診持卡結算掛號信息綁定改造說明..........................錯誤!未定義書簽。

3.1總體處理原則.......................................................錯誤!未定義書簽。

3.2HIS接口調整.......................................................錯誤!未定義書簽。

33醫(yī)院端掛號處理.....................................................錯誤!未定義書簽。

3.4醫(yī)院端醫(yī)生站處理...................................................錯誤!未定義書簽。

3.5醫(yī)院端收費結算處理.................................................錯誤!未定義書簽。

4附錄四門診掛號爽約信息上傳改造說明..............................錯誤!未定義書簽。

4.1改造目標...........................................................錯誤!未定義書簽。

4.2處理方式...........................................................錯誤!未定義書簽。

5附錄五外配處方相關改造說明......................................錯誤!未定義書簽。

5.1業(yè)務說明...........................................................錯誤!未定義書簽。

5.2改造要求...........................................................錯誤!未定義書簽。

第一部分概述

1引言

1.1編寫目的

?制定統(tǒng)一的北京市基本醫(yī)療保險門診實時結算系統(tǒng)與HIS接口規(guī)范，所有醫(yī)保結算都需要遵循。

?指導HIS廠商在醫(yī)保統(tǒng)一規(guī)范、標準和要求下，改造H1S接口系統(tǒng)，為H1S開發(fā)、調試提供參考，

使HIS接口改造順利進行，盡快達到醫(yī)保門診實時結算的要求。

?本規(guī)范作為北京市基本醫(yī)療保險門診實時結算HIS接口改造進行醫(yī)保結算驗收的依據之一。

?首都信息發(fā)展股份有限公司為定點醫(yī)療機構提供醫(yī)院端組件。

1.2版本變更內容

?HIS接口規(guī)范V2.16的版本比V215的版本進行了以下的更新：

醫(yī)保費用分解、退費分解（含新）中的費用明細的輸入、輸出部分增加“藥品包裝標識”數據

項：

?HIS接口規(guī)范V2.15的版本比V2.14的版本進行了以下的更新：

■接口中所有涉及患者姓名的，其中長度的定義都由C20變更為C50；

?HIS接口規(guī)范V2.14的版本比V2.13的版本進行了以卜.的更新：

■醫(yī)保及工傷用門診退費的部分退費功能支持藥品的非整方部分退費；

?HIS接口規(guī)范V2.13的版本比V2.12的版本進行了以下的更新：

■[4.2門診實時結算交易對象的方法】部分的增加了適用于城鎮(zhèn)民工、城鄉(xiāng)居民、離休統(tǒng)籌、

公療醫(yī)照等參保人的門診費用部分退費的結口函數：4.2.8退費分解（新）、4.2.9門診交易確認（新）：

■[4.3.查詢類方法】部分增加了適用于城鎮(zhèn)民工、城鄉(xiāng)居民、離休統(tǒng)籌、公療醫(yī)照、工傷

保險等參保人的門診交易查詢及回退的接口函數：4.3.3交易查詢及回退（新）；

■[4.4、門診實時結算交易對象的方法【工傷保險專用】】部分增加了適用于工傷保險等參保

人的門診費用部分退費的結口函數：4.4.5退費分解（新）、4.4.6門診交易確認（新）；

■增加了基于城鄉(xiāng)居民的原新合人員的數據字典項：#北京市社會保險險種類型

BAE059；#醫(yī)療參保人員類別AKC021

?H1S接口規(guī)范V2.12的版本比V2.ll的版本進行了以下的更新：

■[目錄對照導出文件】部分的【藥品導出文件】的“備注”字段長度擴充到1024；

■【6、改造流程中需要特別注意的問題】“6.HIS調試服務器”中的示例部分所涉及的收費項

目“靜脈注射”的HIS編碼變更為“ABAD01"，醫(yī)保編碼變更為“ABAD0001”。

?HIS接口規(guī)范V2.11的版本比V2.10的版本進行了以下的更新:

■增加“醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師信息導入文件”；

?HIS接口規(guī)范V2.10的版本比V2.0的版本進行了以下的更新：

■在【費用分解】函數的輸出參數-匯總支付信息中刪除“個人帳戶余額”字段；

■在【門診交易確認】函數的輸出參數中增加”本次結算后個人帳戶余額”字段；

■在【退費分解】函數的輸出參數-匯總支付信息中增加“個人帳戶支付金額”字段；

■在［交易查詢及回退j函數的輸出參數中增加“本次結算后個人帳戶余額”字段：并描述r

不同的交易狀態(tài)所對應的反饋結果；

■增加了收集外配處方專用的接口函數：獲取個人佶息【外配處方提交專用】、提

交外配處方信息;

■補充了基于醫(yī)保個人帳戶封閉管理而增加的函數報錯信息：函數報錯信息。

?HIS接口規(guī)范V2.00的版本比VI.10的版本進行了以下的更新：

■在醫(yī)保費用分解及工傷費用分解函數輸入參數的費用信息中增加“藥品批準文號”數據項；

■增加了處方信息、診斷信息、費用信息間關聯(lián)的警告性檢驗詳細說明：#改造流程中需要特

別注意的問題;#報錯信息（改造說明詳見附錄三門診持卡結算掛號信息綁定改造說明）:

■增加對“藥品批準文號”進行警告性檢驗的詳細說明：#改造流程中需要特別注意的問題：升

報錯信息:

■對于門診持卡結算各函數調用后的相關警告錯誤信息進行了梳理整合（詳見第四部分接口

函數5函數報錯信息）

?H1S接口規(guī)范VI.10的版本比VI.9的版本進行了以下的更新：

■在醫(yī)保費用分解及工傷費用分解函數輸入的處方信息中增加掛號“掛號交易流水號”、“單據

類型”字段；

■在醫(yī)保費用分解及工傷費用分解函數輸入的處方信息中，將“處方日期”的數據類型變更為

“日期時間型”，并變更處方日期的填寫規(guī)則；

■增加“掛號接診信息導入文件”（改造說明詳見附錄四門診掛號爽約信息上傳改造說明）:

?HIS接口規(guī)范VI.9的版本比VI.8的版本進行了以下的更新：

■根據工傷保險的業(yè)務需要，調整#獲取個人信息個etPersonlnfoInjury］輸出參數中“負

傷經過”、“認定部位/職業(yè)病名稱”的字段長度；

?HIS接口規(guī)范VI.8的版本比VI.7的版本進行了以下的更新：

■#獲取個人信息的“在院信息”中增加了“生育住院、工傷住院”狀態(tài)：

■配合2013年新版門診發(fā)票啟動作以下變更：

，在#門診結算交易信息導出文件中增加“新單據分類匯總信息”；

，增加收據打印函數,用于打印及重打門診票據；

4同時去除#門診交易確認函數的票據打印功能:

，廢止原有的收據聿打接LI函數:

，#費用分解的輸出部分增加“新單據分類匯總信息(medicatalog2013)；原有的舊版分

類信息繼續(xù)保留；

，#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了票據打印的漢字信息

■配合新增的工傷費用持卡結算業(yè)務作以下變更：

，#初始化PB6輸入輸出格式部分增加了工傷業(yè)務特有的漢字信息:

,增加門診實時結算交易對象的方法【工傷保險專用】,包括獲取個人信息、費用分解、

門診交易確認、退費分解四個接口函數:其中門診交易確認函數不具備票據打印功能,需要打印

或重打工工傷門診發(fā)票時，調用公用的收據打印即可。

,增加#附錄二工傷保險門診實時結算改造說明。

?HIS接口規(guī)范VI.7的版本比VI.6的版本進行了以下的更新：

■修訂了“費用分解”函數的“費用明細”輸入參數的“代開藥”、“備注”、“生育費用”等標

識性字段的字段名稱：#費用分解;

■增加對“處方日期”進行警告性檢驗的詳細說明：#改造流程中需要特別注意的問題;#服務

端報錯信息

■增加了基于“超轉人員”的數據字典項：#北京市社會保險險種類型BAE059；#醫(yī)療參保人

員類別AKC021

?HIS接口規(guī)范VI.6的版本比VI.5的版本進行了以下的更新：

■費用明細中的“數量”允許出現小數：#門診結算明細信息導出文件:#費用分解;#退費分

解

?HIS接口規(guī)范VI.5的版本比VI.4的版本進行了以下的更新：

■增加對藥品收費明細及相應的診斷信息進行警告性檢驗的詳細說明：#改造流程中需要特別

注意的問題;#服務端報錯信息

?HIS接口規(guī)范VI.4的版本比VI.3的版本進行了以下的更新：

■用藥頻次BKC229字典進行了修訂

■#就診科別BKC053字:典進行了修訂

■也!1分解接口函數的輸入參數，處方信息中增加了代開藥標識、備注：費用明細中增加了生

育費用標識【本次增加的內容，醫(yī)院可根據本院情況決定是否使用，如否，則可以不改造現行接口，

且不影響門診結算業(yè)務】

■調整了特需診療費的結算業(yè)務要求(#掛號)。

■增加了門診斷信息導出文件#門診診斷信息導出文件

?HIS接口規(guī)范VL3的版本比VI.2的版本進行了以下的更新：

■劑型［AKA070］字典進行了修訂

■醫(yī)療參保人員類別［AKC021］字典進行了修訂

■門診結算交易信息導出文件中增加了公費醫(yī)療支付信息,供醫(yī)院使用；如醫(yī)院使用原接口，

則此類人員的基金補助金額合并到“補充保險支付金額字段”

?HIS接口規(guī)范VI.2的版本比VI.1的版本進行了一下的更新：

■由于發(fā)票格式發(fā)生變化，發(fā)票明細由原來的16條變更為10條，部分HIS需要判斷該數量打

印明細的，需要進行修改：

■用法（用藥頻次）BKC229字典進行了修訂，詳見附錄內容（第59頁）

■針對HIS傳入內容加強了校驗：

?Divide傳入內容增加了校驗，詳見相關內容（第34頁）

?HIS接口規(guī)范VI.1的版本比VI.0的版本進行了以下的更新：

■門診實時結算費用分解中增加了“收費員”信息。

?支持在門診票據中打印收費員的姓名或者工號，也可以為空。

?修訂了費用分解Divide和退費分解RefundmentDivide。其中對于退費分解必須增加，

個入口參數，無法與原函數兼容。

?票據重打的時候仍然打印原收據的收費員信息，不需要重新傳收費員信息。

■診斷名稱字段長度改為41個漢字，病歷信息字段長度改為400個漢字。

2門診內嵌式改造接口規(guī)范

2.1接口模式說明

北京市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)醫(yī)院端組件提供了一組軟件模塊——“核心組件”（COM）,HIS通過調用核心組件

實現北京市基本醫(yī)療保險門診實時結算的各項功能，包括持卡人身份認證，門診實時結算，門診退費等各項功能。

對于門診實時結算所用到的支持性的功能，如醫(yī)保目錄對照、門診結算費用對賬與申報等功能仍放在醫(yī)院端組

件中，提供醫(yī)院使用；這部分內容HIS不需要進行改造。對于正在進行門診數據上傳的醫(yī)院可以繼續(xù)使用其三大目

錄對照的結果。

系統(tǒng)構架圖：

??

門診HIS系統(tǒng)

北京醫(yī)保醫(yī)院端組件

3名詞解釋

社保卡：根據勞動部的規(guī)范，發(fā)放的社會保障卡。

社?？ㄌ枺荷绫？ǖ目ㄆ柎a，12位長，其生成規(guī)則如卜一：社?？ㄌ枮?2位數字:和字母組成，“9位身

份編碼”+“1位卡片發(fā)行版本號”+“1位補換卡標識”+“1位校驗位”組成。其中“9位身份編碼”對于醫(yī)保參

保人來說是唯一的，醫(yī)院可以使用其作為院內的身份ID,在一定程度上可以替代醫(yī)?；颊咴簝瓤ㄊ褂谩?/p>

醫(yī)保應用號：12位長，其生成規(guī)則如下：醫(yī)保應用號為12位數字和字母組成，“9位身份編碼”+“2位補換

手冊序號”+“S”組成。

社會保障號碼：根據勞動部規(guī)范，公民身份號碼即為公民的社會保障號碼。

公民身份號碼：公安部門為中國公民頒發(fā)的公民身份號碼，原則上是每個人唯一，但系統(tǒng)建設過程中發(fā)現有

重復的。

激活：卡片的發(fā)放是一個系統(tǒng)外的過程，這個過程需要一個相對較長的時間，在發(fā)放過程中個人的業(yè)務信息

可能出現變化，為了保證業(yè)務信息的準確，同時考慮發(fā)放到位情況，必須通過卡片應用激活來處理，系統(tǒng)在應用

激活后確保開通應用的業(yè)務。

門診應用激活：當參保人拿到社?？ê螅谶M行第?次門診持卡結算的業(yè)務時，系統(tǒng)必須聯(lián)網激活，同時從

系統(tǒng)后臺取得該參保人的門診年度待遇累計信息，并將結算后的待遇信息寫入卡片中，以確?？ㄆ瑢崟r結算的開

通使用。對于門診應用激活需要同時在卡片和后臺系統(tǒng)中記錄信息，以保證卡片離線結算以及后臺判斷持卡手工

報銷的正常使用。如果在第一次門診持卡結算時無法聯(lián)網，將無法進行激活操作，系統(tǒng)將按照不在待遇紅名單中

處理，由個人全額墊付事后手工報銷，待下次結算時具備聯(lián)網條件后再次進行激活操作。

醫(yī)院端組件：由首信公司提供，供醫(yī)院使用完成醫(yī)保業(yè)務的應用系統(tǒng)。包括醫(yī)院端業(yè)務組件和核心組件。

醫(yī)院端業(yè)務組件：醫(yī)院端組件中，用于完成住院業(yè)務和門診實時結算中基礎信息維護，MJ報等業(yè)務的應用系

統(tǒng)，是原有醫(yī)院端外掛接口系統(tǒng)的升級和擴展。

醫(yī)院端核心組件：醫(yī)院端組件中，提供給HIS改造時調用，實現門診實時結算功能的一組API集合。

第二部分業(yè)務流程

1目錄對照流程

對于門診實時結算，三大目錄對照的模式沒有調整，仍然采用由HIS導出收費字典，在醫(yī)院端業(yè)務組件中完

成對照，并將對照后的結果導出返回HIS系統(tǒng)。對于已經完成住院改造和門診數據上傳改造的HIS系統(tǒng)，這部分可

以繼續(xù)沿用。對于系統(tǒng)運行過程中，必須注意下列幾點。

1.三大目錄對照工作必須在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成

2.HIS將本院藥品、診療項目、服務設施項目以文本文件的形式導出

3.醫(yī)院端業(yè)務組件導入HIS導出的文件，并根據藥品名稱進行自動目錄對照

4.導入的診療和服務設施項目可以手工進行目錄對照

5.對照完畢后將藥品、診療項目、服務項目以文本文件的形式導出

6.HIS將對照后的信息導入，并根據此目錄對照信息進行費用導出

7.系統(tǒng)運行期間，醫(yī)院的收費字典調整后，要及時進行三大目錄對照和維護工作，沒有對照的藥

品和收費項目無法進行醫(yī)保費用分解

2費用處理流程概要

1.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先可以通過調用核心組件的【獲取個人信息】獲得卡內的參

保人的實名信息及待遇狀況，如果該卡為掛失狀態(tài)，則返回相應的錯誤編碼。

2.使用HIS系統(tǒng)錄入處方以及項目明細信息進行劃價，需要注意的是使用醫(yī)生工作站的必須結合

醫(yī)院藥品信息采集藥品的規(guī)格、單位、數量以及用藥天數，同時采集科室信息、醫(yī)生信息、診斷信息以

及病歷信息；沒有使用醫(yī)生工作站的可以只采集收費相關項目名稱、單價、數量等信息，但也必須采集

科室和醫(yī)生信息。

3.完成明細錄入后，通過調用核心組件的【費用分解】完成醫(yī)保費用的分解過程，在此過程中需要

完成參保人待遇判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結果返回給HIS系

統(tǒng)，由HIS負責顯示給操作員，操作員必須與參保人進行核實。

4.完成與參保人核實后，通過調用核心組件的【門診交易確認】完成醫(yī)保實時結算以及個人帳戶支

付，同時將結算信息寫入參保人社?？?，并打印醫(yī)保專用門診收據和明細。

5.為了便于HIS將社保卡與院內病人管理系統(tǒng)進行結合，核心組件特提供一個【讀取卡內個人基本

信息】功能，HIS系統(tǒng)可以調用該功能，查詢參保人個人基本信息。

需要進行門診退贄業(yè)務操作時，要求必須通過社?？ǐ@取參保人的【獲取個人信息】，通過門診收據上的門診

結算交易流水號調用【退費分解】功能，查詢出原交易的情況以及退費金額返回給HIS系統(tǒng)，完成門診收據核對以

及與參保人確認退費后，調用【門診交易確認】功能，完成退費，同時將退費交易的結果寫入卡片，并打印相應的

門診退費單據。

業(yè)務流程圖如下:

醫(yī)保門診實時結算

掛號及劃價收費門診退費

醫(yī)保門診

右用收拗

拄號或收腎卜

獻人相關信息4

I"I4茯“次名仁|16二認]

3費用上傳和對賬流程

6.完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。

7.上傳和對賬的操作由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成。

8.完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務組件，由醫(yī)院的醫(yī)保人員通過

醫(yī)院端業(yè)務組件查看上傳情況，并進行對賬處理。

4費用申報流程

9.完成日常費用上傳和對賬后，可以進行費用申報，由醫(yī)院醫(yī)保操作人員在醫(yī)院端業(yè)務組件中完

成贄用申報操作。

10.對于正常完成對賬的信息才可以進行申報，申報時生成申報批號，并可以打印費用申報單。

11.每天最多只能進行一次費用申報。

5業(yè)務流程詳解

5.1醫(yī)保門診掛號

門診診療費屬于醫(yī)保報銷范圍，結算模式如下：

?HIS改造時需要在掛號確認的同時，完成門診診療費的結算（詳見普通門急診結算），掛號操作員根據系

統(tǒng)的提示收取患者相應的現金，并給出具相應的定額發(fā)票。

?對于醫(yī)保系統(tǒng)來說，門診掛號與普通結算的區(qū)別是醫(yī)療類別不同，包括普通掛號和急診掛號。

?掛號不打印票據，故沒有門診票據號。［啟用2013年新版發(fā)票后，門診掛號也要打印門診收費單據，因此

也應提供門診票據號］

?掛號交易的交易明細中應當包括門診診療費（或醫(yī)事服務費），門診診療費應當根據醫(yī)院級別使用三級、

二級、一級和社區(qū)門診診療費：

?對于特需門診，結算掛號費用時，費用明細中包括掛號費和特需門診診療費即可，不再要求必須有單價為

零的普通門診診療費：［掛號費，可不收］

?對于簡易門診，為了實現醫(yī)保中心對于就診人次的統(tǒng)計工作，以及同時滿足醫(yī)院費用結算的要求，要求

在費用明細中，也應當包括一條單價為零數量為1的門診診療費，即簡易門診的費用明細為：掛號費和單

價為零的門診診療費0

?退號操作時，首先【讀取卡內個人基本信息】，通過患者身份標識，在HIS系統(tǒng)中檢索掛號信息，并使用

交易流水號完成退號操作（詳見門急診退費）。

醫(yī)保患者門診就醫(yī)，要求出示社?？ǎ簝菻IS系統(tǒng)可以采集（【讀取卡內個人基本信息】、【掃描社?？?/p>

號】、【錄入社?？ㄌ枴浚┥绫？ㄌ?，作為患者院內的唯一ID,完成院內的業(yè)務流程。

5.2醫(yī)保普通門急診結算

12.將患者社保卡插入讀卡器。

13.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人基本信息和醫(yī)保相關信

息。

?社保卡卡號：對于前9位，可以在院內作為個人身份ID使用。

?醫(yī)保應用號：共12位長，前9位為個人唯一代碼，第10位和第11為補換手冊序號，末尾“S”。

?轉診醫(yī)院編碼：根據醫(yī)保門診轉診政策規(guī)定，進行門診轉診時使用，視為個人醫(yī)保定點醫(yī)療機構，進行

門診就診。

?轉診時限：根據醫(yī)保門診轉診政策規(guī)定，進行門診轉診時使用，在此時限內可以視為個人醫(yī)保定點醫(yī)療

機構，進行門診就診。

?險種類型：參保人當前的險種類型。

?預提人員標識：退休人員的預提標識。

?軍殘等級：軍殘人員報銷的等級。

?在院標識：醫(yī)保對于住院期間不允許發(fā)生外院費用。當醫(yī)保住院登記時，醫(yī)保醫(yī)院端系統(tǒng)在卡內改寫

“在院標識”，供門診判斷使用。如果在院標識為1（在院），門診實時結算流程中斷。

?參保人員類別：用于區(qū)分在職和退休人員，相應的結算的起付線和報銷比例不同。

?是否在紅名單：系統(tǒng)判斷是否享受門診結算待遇。如果醫(yī)保專網通暢，從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網

不通，則根據醫(yī)院代理服務器上的本地紅名單進行判斷對于代理服務器上的本地紅名單需要每天更新，

如果24小時沒有更新的，稱之為“過期紅名單”，對于過期紅名單仍然允許延期使用24小時，在系統(tǒng)延

期使用期間要求醫(yī)院盡快通過醫(yī)保專網或其他相應手段更新代理服務器上的本地紅名單，是否使用本地

紅名單進行了待遇判斷通過錯誤警告信息返回。

?是否本人定點醫(yī)院：如果醫(yī)保專網通暢，系統(tǒng)判斷是否本人定點醫(yī)院，如果醫(yī)保專網不通，系統(tǒng)默認該

醫(yī)院為參保人本人定點醫(yī)院。0：本地紅名單，默認為本人定點醫(yī)院；1：是本人定點醫(yī)院、A類醫(yī)院、

專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院；2：不是本人定點醫(yī)院3：轉診醫(yī)院。

?是否本人慢病定點醫(yī)院：true：本人慢病定點醫(yī)院：false：非本人慢病定點醫(yī)院

?個人帳戶余額：如果醫(yī)保專網通暢，從系統(tǒng)后臺獲取，如果醫(yī)保專網不通，系統(tǒng)不獲取，視為個人帳戶

余額為0,結算時不再扣減個人帳戶，通過錯誤警告信息返回。

?慢病編碼：參保人享受的慢病的相關病種編碼。

14.使用HIS系統(tǒng)錄入藥品處方以及項目明細信息進行劃價，需要注意的是必須錄入科室信息、醫(yī)

生信息、診斷信息，并且通過醫(yī)院藥品信息獲取藥品的規(guī)格劑量，便于醫(yī)保核算藥量。

15.完成明細錄入后，通過調用【費用分解】完成醫(yī)保費用的分解過程，在此過程中需要完成參保人

待遇判斷，醫(yī)保三大目錄審核以及醫(yī)保費用分解等操作，最后將醫(yī)保分解結果返回給HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)

顯示給操作員，與參保人進行核實。

?醫(yī)療類別：患者的醫(yī)療類別，對于醫(yī)保政策來說，普通門診和急診都執(zhí)行普通門診費用結算，急診留觀

屬于住院類政策（急診掛號必須執(zhí)行急診結算）。

?就診方式：。普通，1特殊病，2器官移植。根據目前的醫(yī)保政策屬于。普通

?收費單據號：此次結算的門診單據號。財政局及部隊的票據規(guī)定，18位長，地稅局票據規(guī)定20位長。

?處方數量：至少有一個處方，每條處方包含的診斷數量不能超過10條，否則不予結算。

?用藥天數超200天，系統(tǒng)不予結算。

?處方類別：1：醫(yī)保內處方，2：醫(yī)保外處方。根據醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)生在開具處方時，需要根據患者病情開

具醫(yī)保處方或者醫(yī)保外處方；對于部分藥品備注字段標注了適應癥的，符合適應癥的屬于醫(yī)保處方，不

符合適應癥的可以使用非醫(yī)保處方表明。

?分解狀態(tài)：對于每一條交易明細中均有分解狀態(tài)：0正常，1不符合特殊標識，2醫(yī)保目錄內不存在（醫(yī)保

外的情況），3對照錯誤（未對照以及對照與交易的名稱發(fā)生變化），4不符合特殊定額管理要求，5未對

照（沒有對照直接發(fā)生交易），6醫(yī)保外處方。

?社區(qū)優(yōu)惠金額與社區(qū)優(yōu)惠比例：按照目前醫(yī)保政策，社區(qū)部分項目有優(yōu)惠政策，具體表明優(yōu)惠的金額和

比例。

?收費員信息，建議醫(yī)院使用收費員的ID

16.完成與參保人核實后，通過【門診交易確認】完成醫(yī)保實時結算以及個人帳戶支付，同時將結算

信息寫入參保人社?？?，并打印醫(yī)保專用門診收據。

?目前門診收據的空間只能打印10條明細，超過10條明細的醫(yī)保系統(tǒng)不再打印。HIS系統(tǒng)應當安排費用

明細的另行打印。

5.3收據重打

?提供給HIS重新打印門診票據的功能。

收費員信息，建議醫(yī)院使用收費員ID

5.4門急診退費

17.將患者社?？ú迦胱x卡器。

18.醫(yī)院收費處操作員使用HIS系統(tǒng)或首信醫(yī)院端業(yè)務組件，首先通過【獲取個人信息】獲得參保人

基本信息和醫(yī)保相關信息。核對參保人基本信息與門診收據上的相關信息。

19.錄入門診收據上的門診交易流水號，調用【退費分解】功能，并進行退費計算。

?退費金額為負數，現金支付金額退給個人，基金支付金額退給基金。

?退費算法根據原交易的身份待遇，與退費當時年度待遇累計進行負值計算。

20.退費金額與參保人確認后，調用【門診交易確認】，完成退費，并打印退費票據。

5.5門診轉診

21.門診轉出審批：

?將患者社?？ú迦胱x卡器。

?轉出醫(yī)院醫(yī)保辦人員通過醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務系統(tǒng)進行門診轉診審批。

?系統(tǒng)將轉往醫(yī)院的編碼和轉診時限寫入社?？?，并將門診轉診情況上傳醫(yī)保中心備案。

22.門診轉入就診：

?轉入醫(yī)院就診時，系統(tǒng)判斷社?？▋鹊霓D診信息，完成個人定點醫(yī)療機構和轉診時限的判定。

?轉入醫(yī)院就診時，業(yè)務流程和結算政策同普通門急診。

5.6HIS系統(tǒng)與醫(yī)保代理服務器對賬流程

?HIS系統(tǒng)應能按不同查詢條件進行醫(yī)保結算數據查詢功能，供醫(yī)院對賬和查詢使用。

?醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務系統(tǒng)提供醫(yī)保結算交易導出的功能，供醫(yī)院業(yè)務人員核對醫(yī)保結算對賬使用，如果出現

HIS系統(tǒng)丟失醫(yī)保結算數據的，HIS系統(tǒng)必須提供醫(yī)院數據導入的功能導入丟失的醫(yī)保結算數據。

5.7關于門診數據上傳

?門診實時結算系統(tǒng)上線后，對于現有的門診數據上傳流程仍然保留。對于在發(fā)卡的過渡期間仍然會有部

分參保人使用手冊就醫(yī)，醫(yī)院仍然按照現有的門診數據上傳流程處理；

?另外，對于持社?？ň歪t(yī)的人員，有可能出現社?？〒p壞無法讀取的情況，在這種情況卜，需要采集社

?？ㄌ栠M行門診數據上傳。由于社保卡卡號的生成規(guī)則中末位不再是“S"，請HIS開發(fā)商在進行系統(tǒng)

改造時注意。

5.8關于門診發(fā)票

?門診票據仍然使用北京市財政局的普通門急診發(fā)票，在票據下半部分打卬醫(yī)保分解結果。

?對于門診收費明細，由HIS系統(tǒng)負責另行打印。

財政局發(fā)票樣式：

（2010年5月1日開始啟用）

北京市0菖將贛用收據

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