《高級心肺復蘇》課件

心搏驟停與心肺腦復蘇術

CardiacArrestandCardiopulmonary

CerebralResuscitation,CPCR

1精選課件二、高級心血管生命支持

（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)1.概念：在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備及特殊技術，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立靜脈通路并應用藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。2．仍強調高質量的心肺復蘇的重要性。2精選課件高級心血管生命支持ABCD四步法A（Airway）控制氣道

必要時給予人工氣道或氣管插管。B（Breathing）氧療和人工通氣給高濃度氧；球囊-面罩通氣、機械通氣。C（Circulation）循環(huán)支持連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路，給藥。D（Differentialdiagnosis）明確診斷識別心搏驟停的可能原因，及時治療。

3精選課件A.控制氣道1．口咽氣道：主要用于意識喪失、無咳嗽或咽反射的患者。J形裝置，置于舌上方，可將舌和咽下部軟組織從咽后壁一開，防止氣道梗阻。不正確操作或用于清醒或半清醒患者，可致梗阻。4精選課件口咽導管5精選課件A.控制氣道2.鼻咽氣道：用于有氣道堵塞，或因牙關緊閉或頜面部創(chuàng)傷不能應用口咽氣道且有梗阻危險的患者。在鼻孔和咽之間提供氣流通道，可應用于清醒或半清醒患者。但對于有顱面部外傷和顱底骨折者防止誤置入顱內。6精選課件A.控制氣道3.氣管插管

適應癥：初級心肺復蘇無法保持氣道通暢；有呼吸停止危險需人工輔助呼吸者；氣道堵塞需進行氣管內吸引者；需較長時間人工呼吸者。評估插管位置：監(jiān)測CO2量化波形圖---被認為是最可靠的方法。也可作為判斷胸外按壓有效性的生理指標，并用于檢測是否恢復自主循環(huán)。4.其他：食管-器官導管，喉罩氣道、喉導管等。7精選課件8精選課件經(jīng)鼻氣管插管喉罩人工氣道9精選課件10精選課件5.氣管切開術：適于需要長時間保持呼吸道通暢，必須反復吸痰者。主要用于心肺復蘇后仍然長期昏迷的病人。A.控制氣道11精選課件12精選課件13精選課件氧療：高濃度或100%氧，恢復自主循環(huán)，調節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94%（有人主張至99%，不是100%），避免過剩。球囊-面罩通氣法：簡易呼吸器通氣法，擠壓1/2，提供600ml潮氣量，通氣時間持續(xù)1S以上。機械輔助通氣機械通氣是目前臨床上唯一確切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通氣，改善氣體交換，呼吸參數(shù)易于控制，為臨床搶救治療爭取時間。B.氧療和人工通氣14精選課件復蘇器（加壓面罩）可接氣管插管15精選課件

2人操作單人操作16精選課件機械通氣治療17精選課件18精選課件C.循環(huán)支持--開胸CPR有創(chuàng)性CPR一度棄用，近年來又有提倡方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點:心肌和腦血流量明顯增高動物實驗證明可提高存活率須在醫(yī)院內進行,停跳25分以上也無效院內一般先行胸外按壓，效果不佳時，可盡快開胸胸部嚴重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按壓時早開胸按壓宜8~10min,最遲20min19精選課件C.循環(huán)支持—心電、血壓監(jiān)測心電監(jiān)護儀、除顫儀心電示波裝置、心電圖機---心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。有規(guī)律心律，注意有無脈搏，如懷疑---胸外按壓。任何心電圖表現(xiàn)與患者實際情況緊密相連。20精選課件C.循環(huán)支持--藥物治療

1.用藥目的：提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳，增強心肌收縮力；提高周圍血管阻力，增加心肌血流灌注量和腦血流量；糾正酸血癥或電解質失衡，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應；降低除顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件，同時防止室顫的發(fā)生。21精選課件2.建立給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、骨內、氣管肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內、外靜脈，中心靜脈。氣管內給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡酮等，藥量是靜脈給藥的2-3倍，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒)內給藥和動脈給藥22精選課件3.常用藥物：腎上腺素E

Epinephrine腎上腺素等藥的應用心臟復蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復已停跳心臟的心電活動(心臟復跳首選藥物)心室纖顫由細顫轉為粗顫標準劑量:1mg，必要時重復(3-5min)主張早期、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1-5mg)，總量＜0.2mg/kg？23精選課件血管加壓素(Vasopressin)加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預后，提高復蘇成功率。用腎上腺素以后無效者加壓素可能有效，對于心室停搏或無脈搏的電活動也有效。CPR時，可用40U替代第一或第二劑腎上腺素。24精選課件胺碘酮胺碘酮用于治療對除顫、CPR和血管加壓素無反應的室顫或無脈性室速?？梢愿纳迫朐捍婊盥矢纳苹颊邔Τ澋姆磻返馔僧a(chǎn)生擴血管和降壓作用首次劑量為300mg，靜脈注射，重復劑量為150mg。25精選課件利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動過速及室顫?？商娲返馔?。提高室顫和電除顫閾值首次量:1-1.5mg/kg靜注追加量:0.5-1.5mg/kg8-10min重復維持量:1-4mg/min總量＜3mg/kg26精選課件硫酸鎂能有效終止尖端扭轉型室速1-2g稀釋到5%葡萄糖中緩慢靜脈推注。應立即進行高能量電擊治療，此只為輔助用藥。27精選課件阿托品效應(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強竇房結興奮性，加快房室傳導。用途:竇性心動過緩，房室傳導阻滯等。對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復。心動過緩:0.5mgIV，使HR達60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。28精選課件碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復組織灌注。29精選課件碳酸氫鈉:優(yōu)點?!害處?!

優(yōu)點?!無資料表明糾酸藥可改善預后，未肯定血液低pH對除顫、自主循環(huán)恢復能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應性。害處?!動物實驗證明:細胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動脈灌注壓，抑制腦細胞功能，進入體內產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細胞膜，導致反常細胞內酸中毒，加重中心靜脈酸中毒。可能使同時輸入的兒茶酚胺類藥物失活。30精選課件碳酸氫鈉某時有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長時間停跳或復蘇。不首先用:公認措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、人工通氣、及血管活性藥應用…用量計算:首劑1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏時間min×kg×0.1(實測BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內用藥

。動脈血氣指導，寧酸勿堿，寧少勿多31精選課件鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動傳導時起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細胞內鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。回顧和前瞻性研究顯示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補鈣。適應證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2-4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5-8ml。32精選課件D.明確診斷迅速進行心電監(jiān)護和必要的血流動力學監(jiān)測，明確引起心臟驟停的病因和心律失常，以便及時采取相應的救治措施。可以應用心電監(jiān)護儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機做持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，準確辨認心律失常，以采取相應的急救措施，如室顫立即給予除顫。

33精選課件三、心搏驟停后治療

心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)ROSC，立即開始心搏驟停后的綜合系統(tǒng)治療，有助于防止再次發(fā)生心搏驟停，提高存活率。（一）心搏驟停后治療目標初始目標：保證功能、灌注；轉運；識別治療誘因。后續(xù)目標：神經(jīng)功能恢復，識別治療急性冠脈綜合征；優(yōu)化機械通氣；降低多器官功能損傷；評估預后；生存者康復。34精選課件三、心搏驟停后治療（二）心搏驟停后治療措施1.維持有效循環(huán)功能建立或維持靜脈通路心電、血壓監(jiān)測：心律失常，心血管病和冠狀動脈缺血；血壓至少維持收縮壓≥90mmHg。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測2.維持呼吸：繼續(xù)進行人工通氣、及時監(jiān)測動脈血氣，促進自主呼吸；加強氣道管理，保持氣道通暢，注意防治肺部并發(fā)癥；機械通氣時注意通氣模式和通氣參數(shù)、呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等反應呼吸功能的指標。35精選課件三、心搏驟停后治療3.腦復蘇：（1）腦復蘇的主要措施維持血壓：正常或稍高水平低溫：32-34℃,12-24h防止腦缺氧和腦水腫:脫水；促進早期腦血流灌注；高壓氧治療。36精選課件（2）腦復蘇的進程：按解剖水平從下而上恢復。心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應→頭轉動→四肢活動→聽覺反應→呼應→共濟、視覺延髓—自主呼吸。瞳孔對光反射—中腦。聽覺—大腦皮層。呼應反應—清醒。最后—共濟、視覺功能的恢復。37精選課件（3）腦復蘇的結果完全恢復恢復意識，遺有其他障礙去大腦皮質綜合征腦死亡（4）器官捐獻38精選課件39精選課件三、心搏驟停后治療

（Prolongedlifesupport,PLS)延續(xù)生命支持，其重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治。腦復蘇是心肺復蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復腦功能的綜合措施。監(jiān)測心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復蘇后疾病防治的關鍵。40精選課件延續(xù)生命支持PLSG.Gauging

評估病情和救治H.Hypothermia

腦復蘇是重點和關鍵I.IntensiveCare

防治多臟器功能障礙41精選課件缺氧對腦組織造成的損害：腦血管自動調節(jié)機能喪失，腦血流量減少；微血管管腔狹窄，微循環(huán)關灌注受阻；腦細胞代謝紊亂、腦水腫；二氧化碳蓄積，滲透壓升高，加重腦水腫。復蘇后綜合癥：充血期低灌流期后期42精選課件（二）腦復蘇1.治療措施：維持血壓：不要過高或過低呼吸管理：低溫治療：亞低溫（34～33℃）腦復蘇藥物的應用：1）冬眠藥物2）脫水藥物3）激素的應用4）促進腦細胞代謝高壓氧的應用：43精選課件低溫治療

降溫開始時間：越早越好，搶救開始后5分鐘內。降溫深度：頭部重點降溫法：頭部28℃，體溫32℃-35℃。降溫持續(xù)時間：2-3天，嚴重者1周以上；降溫持續(xù)至聽覺恢復為指標。降溫方法：物理降溫和藥物降溫同時進行。護理要點：及早降溫，平穩(wěn)降溫，深度降溫，持續(xù)降溫，緩慢升溫。44精選課件45精選課件2.轉歸腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應→頭轉動→四肢活動→聽覺反應→呼應→共濟、視覺延髓—自主呼吸。瞳孔對光反射—中腦。聽覺—大腦皮層。呼應反應—清醒。最后—共濟、視覺功能的恢復。46精選課件2.轉歸完全