《高級(jí)心肺復(fù)蘇》課件

心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇術(shù)

CardiacArrestandCardiopulmonary

CerebralResuscitation,CPCR

1精選課件二、高級(jí)心血管生命支持

（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)1.概念：在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。2．仍強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇的重要性。2精選課件高級(jí)心血管生命支持ABCD四步法A（Airway）控制氣道

必要時(shí)給予人工氣道或氣管插管。B（Breathing）氧療和人工通氣給高濃度氧；球囊-面罩通氣、機(jī)械通氣。C（Circulation）循環(huán)支持連接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，給藥。D（Differentialdiagnosis）明確診斷識(shí)別心搏驟停的可能原因，及時(shí)治療。

3精選課件A.控制氣道1．口咽氣道：主要用于意識(shí)喪失、無咳嗽或咽反射的患者。J形裝置，置于舌上方，可將舌和咽下部軟組織從咽后壁一開，防止氣道梗阻。不正確操作或用于清醒或半清醒患者，可致梗阻。4精選課件口咽導(dǎo)管5精選課件A.控制氣道2.鼻咽氣道：用于有氣道堵塞，或因牙關(guān)緊閉或頜面部創(chuàng)傷不能應(yīng)用口咽氣道且有梗阻危險(xiǎn)的患者。在鼻孔和咽之間提供氣流通道，可應(yīng)用于清醒或半清醒患者。但對(duì)于有顱面部外傷和顱底骨折者防止誤置入顱內(nèi)。6精選課件A.控制氣道3.氣管插管

適應(yīng)癥：初級(jí)心肺復(fù)蘇無法保持氣道通暢；有呼吸停止危險(xiǎn)需人工輔助呼吸者；氣道堵塞需進(jìn)行氣管內(nèi)吸引者；需較長(zhǎng)時(shí)間人工呼吸者。評(píng)估插管位置：監(jiān)測(cè)CO2量化波形圖---被認(rèn)為是最可靠的方法。也可作為判斷胸外按壓有效性的生理指標(biāo)，并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。4.其他：食管-器官導(dǎo)管，喉罩氣道、喉導(dǎo)管等。7精選課件8精選課件經(jīng)鼻氣管插管喉罩人工氣道9精選課件10精選課件5.氣管切開術(shù)：適于需要長(zhǎng)時(shí)間保持呼吸道通暢，必須反復(fù)吸痰者。主要用于心肺復(fù)蘇后仍然長(zhǎng)期昏迷的病人。A.控制氣道11精選課件12精選課件13精選課件氧療：高濃度或100%氧，恢復(fù)自主循環(huán)，調(diào)節(jié)氧流量維持血氧飽和度大于或等于94%（有人主張至99%，不是100%），避免過剩。球囊-面罩通氣法：簡(jiǎn)易呼吸器通氣法，擠壓1/2，提供600ml潮氣量，通氣時(shí)間持續(xù)1S以上。機(jī)械輔助通氣機(jī)械通氣是目前臨床上唯一確切有效的呼吸支持手段，可以增加或代替病人自主通氣，改善氣體交換，呼吸參數(shù)易于控制，為臨床搶救治療爭(zhēng)取時(shí)間。B.氧療和人工通氣14精選課件復(fù)蘇器（加壓面罩）可接氣管插管15精選課件

2人操作單人操作16精選課件機(jī)械通氣治療17精選課件18精選課件C.循環(huán)支持--開胸CPR有創(chuàng)性CPR一度棄用，近年來又有提倡方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點(diǎn):心肌和腦血流量明顯增高動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,停跳25分以上也無效院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳時(shí)，可盡快開胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按壓時(shí)早開胸按壓宜8~10min,最遲20min19精選課件C.循環(huán)支持—心電、血壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀心電示波裝置、心電圖機(jī)---心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。有規(guī)律心律，注意有無脈搏，如懷疑---胸外按壓。任何心電圖表現(xiàn)與患者實(shí)際情況緊密相連。20精選課件C.循環(huán)支持--藥物治療

1.用藥目的：提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力；提高周圍血管阻力，增加心肌血流灌注量和腦血流量；糾正酸血癥或電解質(zhì)失衡，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)；降低除顫閾值，為除顫創(chuàng)造條件，同時(shí)防止室顫的發(fā)生。21精選課件2.建立給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、骨內(nèi)、氣管肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈，中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，藥量是靜脈給藥的2-3倍，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥22精選課件3.常用藥物：腎上腺素E

Epinephrine腎上腺素等藥的應(yīng)用心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng)(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:1mg，必要時(shí)重復(fù)(3-5min)主張?jiān)缙?、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1-5mg)，總量＜0.2mg/kg？23精選課件血管加壓素(Vasopressin)加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預(yù)后，提高復(fù)蘇成功率。用腎上腺素以后無效者加壓素可能有效，對(duì)于心室停搏或無脈搏的電活動(dòng)也有效。CPR時(shí)，可用40U替代第一或第二劑腎上腺素。24精選課件胺碘酮胺碘酮用于治療對(duì)除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的室顫或無脈性室速?？梢愿纳迫朐捍婊盥矢纳苹颊邔?duì)除顫的反應(yīng)胺碘酮可產(chǎn)生擴(kuò)血管和降壓作用首次劑量為300mg，靜脈注射，重復(fù)劑量為150mg。25精選課件利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫?？商娲返馔Ｌ岣呤翌澓碗姵濋撝凳状瘟?1-1.5mg/kg靜注追加量:0.5-1.5mg/kg8-10min重復(fù)維持量:1-4mg/min總量＜3mg/kg26精選課件硫酸鎂能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速1-2g稀釋到5%葡萄糖中緩慢靜脈推注。應(yīng)立即進(jìn)行高能量電擊治療，此只為輔助用藥。27精選課件阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對(duì)抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復(fù)。心動(dòng)過緩:0.5mgIV，使HR達(dá)60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。28精選課件碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動(dòng)態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時(shí)間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。29精選課件碳酸氫鈉:優(yōu)點(diǎn)?!害處?!

優(yōu)點(diǎn)?!無資料表明糾酸藥可改善預(yù)后，未肯定血液低pH對(duì)除顫、自主循環(huán)恢復(fù)能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應(yīng)性。害處?!動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:細(xì)胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動(dòng)脈灌注壓，抑制腦細(xì)胞功能，進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細(xì)胞膜，導(dǎo)致反常細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒。可能使同時(shí)輸入的兒茶酚胺類藥物失活。30精選課件碳酸氫鈉某時(shí)有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長(zhǎng)時(shí)間停跳或復(fù)蘇。不首先用:公認(rèn)措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用…用量計(jì)算:首劑1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏時(shí)間min×kg×0.1(實(shí)測(cè)BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥

。動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多31精選課件鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，補(bǔ)鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害。回顧和前瞻性研究顯示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補(bǔ)鈣。適應(yīng)證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2-4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5-8ml。32精選課件D.明確診斷迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，明確引起心臟驟停的病因和心律失常，以便及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施?？梢詰?yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀或除顫器心電示波裝置以及心電圖機(jī)做持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，準(zhǔn)確辨認(rèn)心律失常，以采取相應(yīng)的急救措施，如室顫立即給予除顫。

33精選課件三、心搏驟停后治療

心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)ROSC，立即開始心搏驟停后的綜合系統(tǒng)治療，有助于防止再次發(fā)生心搏驟停，提高存活率。（一）心搏驟停后治療目標(biāo)初始目標(biāo)：保證功能、灌注；轉(zhuǎn)運(yùn)；識(shí)別治療誘因。后續(xù)目標(biāo)：神經(jīng)功能恢復(fù)，識(shí)別治療急性冠脈綜合征；優(yōu)化機(jī)械通氣；降低多器官功能損傷；評(píng)估預(yù)后；生存者康復(fù)。34精選課件三、心搏驟停后治療（二）心搏驟停后治療措施1.維持有效循環(huán)功能建立或維持靜脈通路心電、血壓監(jiān)測(cè)：心律失常，心血管病和冠狀動(dòng)脈缺血；血壓至少維持收縮壓≥90mmHg。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2.維持呼吸：繼續(xù)進(jìn)行人工通氣、及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓龠M(jìn)自主呼吸；加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，注意防治肺部并發(fā)癥；機(jī)械通氣時(shí)注意通氣模式和通氣參數(shù)、呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度等反應(yīng)呼吸功能的指標(biāo)。35精選課件三、心搏驟停后治療3.腦復(fù)蘇：（1）腦復(fù)蘇的主要措施維持血壓：正常或稍高水平低溫：32-34℃,12-24h防止腦缺氧和腦水腫:脫水；促進(jìn)早期腦血流灌注；高壓氧治療。36精選課件（2）腦復(fù)蘇的進(jìn)程：按解剖水平從下而上恢復(fù)。心跳→呼吸→對(duì)光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動(dòng)→四肢活動(dòng)→聽覺反應(yīng)→呼應(yīng)→共濟(jì)、視覺延髓—自主呼吸。瞳孔對(duì)光反射—中腦。聽覺—大腦皮層。呼應(yīng)反應(yīng)—清醒。最后—共濟(jì)、視覺功能的恢復(fù)。37精選課件（3）腦復(fù)蘇的結(jié)果完全恢復(fù)恢復(fù)意識(shí)，遺有其他障礙去大腦皮質(zhì)綜合征腦死亡（4）器官捐獻(xiàn)38精選課件39精選課件三、心搏驟停后治療

（Prolongedlifesupport,PLS)延續(xù)生命支持，其重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、恢復(fù)腦功能的綜合措施。監(jiān)測(cè)心、肺、肝、腎等重要臟器的功能是復(fù)蘇后疾病防治的關(guān)鍵。40精選課件延續(xù)生命支持PLSG.Gauging

評(píng)估病情和救治H.Hypothermia

腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵I.IntensiveCare

防治多臟器功能障礙41精選課件缺氧對(duì)腦組織造成的損害：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能喪失，腦血流量減少；微血管管腔狹窄，微循環(huán)關(guān)灌注受阻；腦細(xì)胞代謝紊亂、腦水腫；二氧化碳蓄積，滲透壓升高，加重腦水腫。復(fù)蘇后綜合癥：充血期低灌流期后期42精選課件（二）腦復(fù)蘇1.治療措施：維持血壓：不要過高或過低呼吸管理：低溫治療：亞低溫（34～33℃）腦復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1）冬眠藥物2）脫水藥物3）激素的應(yīng)用4）促進(jìn)腦細(xì)胞代謝高壓氧的應(yīng)用：43精選課件低溫治療

降溫開始時(shí)間：越早越好，搶救開始后5分鐘內(nèi)。降溫深度：頭部重點(diǎn)降溫法：頭部28℃，體溫32℃-35℃。降溫持續(xù)時(shí)間：2-3天，嚴(yán)重者1周以上；降溫持續(xù)至聽覺恢復(fù)為指標(biāo)。降溫方法：物理降溫和藥物降溫同時(shí)進(jìn)行。護(hù)理要點(diǎn)：及早降溫，平穩(wěn)降溫，深度降溫，持續(xù)降溫，緩慢升溫。44精選課件45精選課件2.轉(zhuǎn)歸腦功能恢復(fù)的順序心跳→呼吸→對(duì)光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應(yīng)→頭轉(zhuǎn)動(dòng)→四肢活動(dòng)→聽覺反應(yīng)→呼應(yīng)→共濟(jì)、視覺延髓—自主呼吸。瞳孔對(duì)光反射—中腦。聽覺—大腦皮層。呼應(yīng)反應(yīng)—清醒。最后—共濟(jì)、視覺功能的恢復(fù)。46精選課件2.轉(zhuǎn)歸完全