手術(shù)室常用單表

麻醉前會(huì)診記錄單體重：Kg體溫：℃血壓：mmHg心率：次/分呼吸：次/分術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：系統(tǒng)情況〔體征及體檢結(jié)果〕：個(gè)人史：無(wú)抽煙飲酒吸毒麻醉史：無(wú)有藥物過(guò)敏史：無(wú)有既往病史：無(wú)高血壓冠心病肺結(jié)核慢性支氣管炎哮喘精神性疾病癲癇風(fēng)濕病腦血管意外腦外傷肝炎腎病糖尿病過(guò)敏性疾病消化道潰瘍病甲亢鼾癥出血性疾病心力衰竭肌無(wú)力其他治療用藥史：無(wú)降壓藥?-阻滯劑鈣通道阻滯劑皮質(zhì)激素洋地黃類(lèi)利尿藥抗癌藥降糖藥安眠藥單胺氧化酶抑制藥三環(huán)抗抑郁藥抗凝藥其他對(duì)麻醉的顧慮：無(wú)疼痛危險(xiǎn)意外花費(fèi)其他女性患者：月經(jīng)期：是否懷孕：是否精神行為：正常異常意識(shí)：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷一般狀況：差尚可一般好體態(tài)：消瘦瘦中等肥胖氣道異常情況：無(wú)張口<3m喉結(jié)高下頜短小氣管壓迫氣管腫瘤牙齒：正常脫落義齒松動(dòng)畸形頸部：正常粗短頭后仰受限胸部：正常桶狀胸漏斗胸雞胸腹部：一般膨隆蛙狀腹心肺聽(tīng)診：正常雜音〔SD級(jí)〕呼吸音粗啰音痰鳴音哮鳴音其他脊柱：正常側(cè)彎強(qiáng)直駝背疼痛其他四肢：正常畸形水腫功能障礙穿刺部位皮膚：正常感染其他異常心電圖：正常ST-T異常心律失常傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥其他胸片：正常異常無(wú)血常規(guī)：正常異常無(wú)肝功能：正常異常無(wú)電解質(zhì)：正常異常無(wú)腎功能：正常異常無(wú)凝血功能：正常異常無(wú)心臟彩超：正常異常無(wú)肺功能：正常異常無(wú)其他異常情況：ＡＳＡ分級(jí)：ⅠⅡⅢⅣⅤ急麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1.一般風(fēng)險(xiǎn)2.高度風(fēng)險(xiǎn)3.極高度風(fēng)險(xiǎn)麻醉方案：１.擬在麻醉下行手術(shù)治療2.監(jiān)測(cè)工程：ECG、NBP、SpO?、PETCO2、ABP、CVP、T、R、血?dú)夥治觥⒛X電監(jiān)測(cè)3.按照擬行麻醉方案準(zhǔn)備麻醉藥物和設(shè)備麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題：1.低血壓、高血壓2.心律失常3.呼吸抑制4.氣道梗阻5.返流誤吸

6.過(guò)敏反響7.電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)8.其它：處理措施：1.查明并去除原因，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物；2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，影響循環(huán)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行抗心律失常治療；3.保持呼吸道通暢，吸氧，輔助或控制通氣；4.面罩加壓給氧，去除梗阻因素，應(yīng)用解痙藥物，必要時(shí)氣管插管；5、留置胃管，應(yīng)用抑酸藥、激素，必要時(shí)行肺灌洗；6.停用可疑藥物，應(yīng)用抗過(guò)敏藥物；7.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；8.其他：會(huì)診醫(yī)師簽字：日期：年月日手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療平安，防止手術(shù)過(guò)程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別過(guò)失。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理標(biāo)準(zhǔn)》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位臵、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位臵用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書(shū)寫(xiě)“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位臵是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，假設(shè)無(wú)標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位臵是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。假設(shè)無(wú)標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。附：手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖術(shù)前視訪單日期科室姓名性別年齡住院號(hào)一、健康教育：為了您更好地配合醫(yī)務(wù)人員順利完成手術(shù)，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀視訪單，如有不明之處或有什么要求，請(qǐng)告訴您的探視護(hù)士，在要求合理及條件允許的情況下，我們將全力滿足您的要求。手術(shù)過(guò)程中的考前須知：1術(shù)前一日注意保暖，不要著涼。如果您發(fā)燒或來(lái)月經(jīng)，請(qǐng)告訴探視護(hù)士。2禁飲食：術(shù)前8小時(shí)禁水，8-12小時(shí)禁食固體物質(zhì)。3取下所有貴重物品、各種活動(dòng)性人工彌補(bǔ)物，如假牙、義肢、義眼、發(fā)卡、假發(fā)、手表、首飾等。如果您裝有心臟或帶有金屬假牙，請(qǐng)告訴探視護(hù)士，因?yàn)樾g(shù)中使用電刀會(huì)影響您的平安。4禁止化裝，不涂唇膏、指甲油，以免病情變化，影響觀察。5保持手術(shù)部位皮膚完整清潔。6手術(shù)日晨，更換清潔病號(hào)服〔禁穿毛衣等〕，排凈大小便，手術(shù)室護(hù)理員會(huì)在8:00左右到您的床前接您。7介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉體位的配合及重要性。8因手術(shù)床較窄，請(qǐng)您在床上不要隨意翻身，以免墜床。9手術(shù)室護(hù)士為您實(shí)施的技術(shù)操作有：靜脈輸液、擺手術(shù)體位、放置電刀負(fù)極板等。10手術(shù)間內(nèi)的各種手術(shù)儀器、監(jiān)護(hù)器會(huì)發(fā)出聲響，請(qǐng)不要緊張。11在麻醉過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、口周麻木，請(qǐng)及時(shí)告訴醫(yī)生和護(hù)士。二、術(shù)前評(píng)估：意識(shí)：清醒嗜睡昏迷活動(dòng)：自主自如被動(dòng)心理：平靜緊張恐懼血管：充盈較硬摸不到手術(shù)區(qū)皮膚情況備注患者簽名探視護(hù)士簽名麻醉知情同意書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)姓名性別年齡病區(qū)床號(hào)住院號(hào)可選擇麻醉方式：1.全身麻醉2.椎管內(nèi)麻醉3.神經(jīng)阻滯麻醉4.根底麻醉擬行麻醉方式：麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的益處：術(shù)中消除疼痛、監(jiān)測(cè)和調(diào)控生理功能，保障生命平安，為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕疼痛引起的心血管意外；改善呼吸、減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；利于早期活動(dòng)和功能鍛煉，減少下肢血栓形成；改善睡眠，促進(jìn)病情康復(fù)，節(jié)約住院費(fèi)用。臨床麻醉是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)工作，在麻醉狀態(tài)下，患者的諸多生理反射受到抑制，麻醉藥物本身的特性以及患者個(gè)體差異對(duì)麻醉藥物反響的差異會(huì)很大，加之麻醉的許多操作屬于盲探性操作，患者個(gè)體的解剖差異會(huì)使操作變得困難，故麻醉中的不可預(yù)知性導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。雖然麻醉醫(yī)師會(huì)盡力采取各種積極防范措施，仍有可能發(fā)生以下意外或并發(fā)癥：〔1〕因患者個(gè)體差異，對(duì)藥物異常反響可能導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能?chē)?yán)重抑制及惡性高熱等，嚴(yán)重者可危及生命；〔2〕麻醉手術(shù)期間因各種不良反射誘發(fā)心腦血管意外或心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡；〔3〕輸血、輸液反響；〔4〕有創(chuàng)檢測(cè)時(shí)，可能發(fā)生血?dú)庑?、肺功能危象、各種栓塞、脈管炎甚至肢體壞死；〔5〕困難氣管插管操作可引起聲嘶、聲帶麻痹、喉頭水腫、氣道痙攣、胃返流物誤吸及插管造成牙齒脫落和關(guān)節(jié)脫位等，甚至插管失?。弧?〕椎管內(nèi)麻醉屬盲探操作，可出現(xiàn)硬膜外腔出血、硬膜穿破后頭痛、神經(jīng)根或脊髓損傷所致肢體麻木甚至截癱、全脊麻所致呼吸心跳驟停、導(dǎo)管拔出困難或折斷體內(nèi)、椎管內(nèi)麻醉后頭痛、腰疼等；〔7〕局部麻醉藥有可能引起神經(jīng)毒性反響，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；〔8〕神經(jīng)阻滯可引起神經(jīng)、血管或組織損傷，致神經(jīng)支配區(qū)域麻木、疼痛或活動(dòng)受限、偶可發(fā)生氣胸；〔9〕術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中，因搬動(dòng)和體位驟變引起呼吸和循環(huán)抑制，嚴(yán)重者可危及生命；〔10〕術(shù)后認(rèn)知功能障礙；〔11〕術(shù)后鎮(zhèn)痛可能引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)痛不全；〔12〕由于病情變化可能需要隨時(shí)調(diào)整麻醉方式；〔13〕急危重癥等特殊病情無(wú)論實(shí)行何種麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。上述意外或并發(fā)癥雖發(fā)生率很低，但不能完全防止，請(qǐng)患者或被委托人慎重考慮是否接受麻醉。如果同意麻醉，請(qǐng)予以簽字。麻醉醫(yī)師：年月日我已閱讀以上〔