肺炎病人的護(hù)理課件

肺炎的護(hù)理

實(shí)習(xí)生：盧美麗1可編輯課件PPT一、肺炎概述定義：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏和藥物等引起，是呼吸道的常見(jiàn)病和多發(fā)病。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。2可編輯課件PPT3可編輯課件PPT【流行病學(xué)】發(fā)病率及病死率高：在我國(guó)疾病中死因居第5位傳播方式：呼吸道吸入為主原因

4可編輯課件PPT原因1、病原體變遷2、病原學(xué)診斷困難3、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加4、易感人群結(jié)構(gòu)改變吸煙人群低齡化人口老齡化5、免疫低下：COPD、糖尿病、艾滋并發(fā)肺炎時(shí)死亡率高5可編輯課件PPT【病因與分類】病因感染：最常見(jiàn)的病因非感染:理化、免疫、藥物、過(guò)敏解剖大葉性：肺泡性肺炎小葉性：支氣管性肺炎間質(zhì)性：肺間質(zhì)為主（支氣管壁，肺泡壁等）患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性6可編輯課件PPT1、細(xì)菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎鏈球菌、金葡菌需氧G－桿菌：克雷白、綠膿桿菌厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等（一）、感染性肺炎7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT2、病毒性肺炎：流感、冠狀病毒3、非典型病原體肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌4、真菌性肺炎：曲菌、放線菌、白念球菌5、其他病原體：立克次體、弓形蟲(chóng)9可編輯課件PPT放射性損傷引起放射性肺炎—纖維化化學(xué)性肺炎—吸入胃酸、刺激性氣體類脂性肺炎—吸入內(nèi)源性脂類物質(zhì)（二）、非感染性肺炎10可編輯課件PPT1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎球菌40％

G－桿菌20％2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎球菌約30％

G－桿菌50％以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最為多見(jiàn)死亡率高（三）患病環(huán)境和宿主狀態(tài)11可編輯課件PPT1、定義：指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病。2、臨床診斷依據(jù)：a、新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，胸痛；b、發(fā)熱；c、肺實(shí)變體征和/或濕羅音；d、WBC>10*109/L或<4*109/L；e、胸部X線示斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。3、致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。1、社區(qū)獲得性肺炎CAP12可編輯課件PPT1、定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48h在院內(nèi)發(fā)生或出院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同。3、誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。

2、醫(yī)院獲得性肺HAP13可編輯課件PPT（四）、解剖分類1、肺泡炎變

Cohn孔其他肺泡擴(kuò)散單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段。肺實(shí)質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部X線顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。大葉性(肺泡性)肺炎14可編輯課件PPT1、起于支氣管

細(xì)支氣管

終末細(xì)支氣管

肺泡的炎癥。2、病原體：肺炎球菌、葡萄球菌、病毒。3、X線示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變體征。小葉性(支氣管性)肺炎15可編輯課件PPT1、累及支氣管壁及周圍組織,肺泡壁。因病變?cè)陂g質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。2、由細(xì)菌、支原體、病毒或卡氏肺囊蟲(chóng)等引起。3、X線示一側(cè)或雙肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀。間質(zhì)性肺炎16可編輯課件PPT大葉性肺炎正常胸片17可編輯課件PPT正常胸片支氣管肺炎18可編輯課件PPT間質(zhì)性肺炎正常胸片19可編輯課件PPT【診斷要點(diǎn)】1、癥狀及體征:起病急、畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸痛、叩診濁音或?qū)嵰簦?tīng)診肺泡音減弱可聞及濕啰音2、胸部x線片：以肺泡浸潤(rùn)為主3、實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌性：WBC↑、中性?！?/p>

，或WBC→、中性?！?/p>

；病原學(xué)：痰涂片格蘭染色；血清學(xué)：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)→衣原體感染20可編輯課件PPT肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：1、局部炎癥程度2、肺部炎癥的播散3、全身炎癥反應(yīng)程度嚴(yán)重程度評(píng)估21可編輯課件PPT病人有以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度及死亡危險(xiǎn)：1、病史：年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素2、體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40℃或<35℃，BP<90/60mmHg，意識(shí)障礙等3、實(shí)驗(yàn)室：WBC>2萬(wàn)或<4千，S<1千，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，Cr血肌酐>106mol/L，BUN血尿素氮>7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；4、影象學(xué)：X線胸片病變累及一個(gè)葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大或出現(xiàn)胸腔積22可編輯課件PPT.1、意識(shí)障礙；2、R>30次/分；3、BP<90/60mmHg；4、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h病變擴(kuò)大>50%；6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。我國(guó)診斷重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)23可編輯課件PPT1、痰涂片或培養(yǎng)2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道3、血和胸腔積液培養(yǎng)確定病原體24可編輯課件PPT【治療】

1、抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。①經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料選擇抗生素

②抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素。25可編輯課件PPT2、患病環(huán)境不同，選擇抗生素也不同。①青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病CAP：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素、喹諾酮類等②老年、有基礎(chǔ)疾病CAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類等③HAP：第二、三代頭孢菌素、喹諾酮類

26可編輯課件PPT.3、抗生素用藥48~72小時(shí)后評(píng)價(jià)①體溫下降②癥狀改善③白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常④X線胸片可無(wú)改變27可編輯課件PPT【護(hù)理評(píng)估】28可編輯課件PPT（一）健康史既往體健誘因：淋雨、受涼、疲勞、醉酒、大手術(shù)等患有基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期用藥史COPD、糖尿病、腫瘤、充血性心衰等免疫抑制劑或長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素史29可編輯課件PPT（二）身體狀況1.癥狀

全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰胸痛：深呼吸、咳嗽時(shí)加重、呼吸困難30可編輯課件PPT（三）心理、社會(huì)狀況煩躁不安、焦慮、恐懼（四）輔助檢查血常規(guī)：有無(wú)白細(xì)胞升高或降低、中性粒細(xì)胞核左移痰液檢查：痰培養(yǎng)標(biāo)本在用抗生素之前采集X線檢查：有無(wú)肺紋理增粗、炎性浸潤(rùn)血?dú)夥治觯貉醴謮?、二氧化碳分壓是否降低或升?1可編輯課件PPT【護(hù)理診斷及依據(jù)】體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與胸痛、疲乏、氣管支氣管分泌物增多有關(guān)潛在并發(fā)癥感染性休克

32可編輯課件PPT【護(hù)理目標(biāo)】體溫逐漸恢復(fù)正常能有效咳嗽、咳痰，呼吸平穩(wěn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克及處理33可編輯課件PPT【護(hù)理措施】1、休息與生活護(hù)理：臥床休息病室安靜、溫度18~20℃、濕度50~60%口腔護(hù)理一、體溫過(guò)高34可編輯課件PPT2、飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食飲水，1～2L/d3、降溫護(hù)理首選物理降溫兒童預(yù)防驚厥保持床單位及衣服干燥35可編輯課件PPT4、病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征，觀察熱型重點(diǎn)觀察兒童、老人及重癥肺炎患者5、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)頭孢：皮疹，胃腸不適；喹諾酮類：皮疹，惡心補(bǔ)液，鈉＜145mmol/L,尿比重＜1.020時(shí)36可編輯課件PPT二、清理呼吸道無(wú)效鼓勵(lì)多飲水指導(dǎo)有效咳嗽協(xié)助翻身、拍背霧化吸入遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰劑

37可編輯課件PPT三、感染性休克1、病情觀察生命體征精神意識(shí)皮膚黏膜出入量實(shí)驗(yàn)室檢查38可編輯課件PPT2、搶救配合體位：中凹臥位高濃度吸氧，維持氧分壓＞60mmhg補(bǔ)充血容量：右旋糖酐/平衡液明顯酸中毒：?jiǎn)瓮ǖ垒斎胩妓釟溻c用藥護(hù)理：多巴胺，間羥胺，維持收縮壓在90-100mmhg補(bǔ)足：口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，收縮壓在90~100mmhg，尿量＞30ml/h39可編輯課件PPT1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：避免病因、誘因2.生活知識(shí)指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律生活、適當(dāng)鍛煉、注射肺炎球菌疫苗3.出院指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥、按時(shí)復(fù)診【健康指導(dǎo)】40可編輯課件PPT【護(hù)理評(píng)價(jià)】1.體溫維持在正常范圍3.能有效咳嗽、痰易咳出，量及次數(shù)減少4.能有效監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象并做好相關(guān)處理和治療配合

41可編輯課件PPT

二、肺炎鏈球菌肺炎

概述：由肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起,約占院外獲得性肺炎的半數(shù)以上。1、起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。2、以冬春多發(fā)，常與呼吸道病毒感染相伴。3、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見(jiàn)。4、吸煙、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。42可編輯課件PPT病因與發(fā)病機(jī)制一、病因1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機(jī)體免疫功能受損時(shí)，肺炎球菌入侵下呼吸道致病。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽(yáng)光直射1小時(shí)、加熱至52℃10分鐘，對(duì)石灰酸等消毒劑敏感。43可編輯課件PPT二、發(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。2、莢膜刺激引起肺泡壁水腫→RBC、WBC滲出→含菌的滲出液→

Cohn孔→肺中央部分蔓延→累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。3、病變始于肺的外周,葉間分界清楚。易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。44可編輯課件PPT【臨床表現(xiàn)】一、誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染二、前驅(qū)癥狀

多日上呼吸道感染史三、癥狀1、起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39--40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留熱。2、胸痛，痰少，可帶血或呈鐵銹色。45可編輯課件PPT四、體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，甚至紫紺，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染；肺部體征早期肺部體征無(wú)明顯異常。肺實(shí)變期叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。46可編輯課件PPT自然病程大致1--2W。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素體溫1-3天內(nèi)恢復(fù)正常。47可編輯課件PPT并發(fā)癥（現(xiàn)已少見(jiàn)）1、感染性休克2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。48可編輯課件PPT【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、血常規(guī)WBC（10-20x109/L）,S>80%,核左移,細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC→，但S↑。2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢，初步病原診斷。3、痰培養(yǎng)：確定病原體49可編輯課件PPT痰標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)器皿潔凈無(wú)菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰50可編輯課件PPT4、X線檢查早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。實(shí)變期

實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。消散期炎癥浸潤(rùn)逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。51可編輯課件PPT【診斷】1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測(cè)----主要依據(jù)52可編輯課件PPT【治療】一、抗菌藥物治療1、首選青霉素G成年輕癥240萬(wàn)U/dQ8h,im稍重240萬(wàn)U-480萬(wàn)U/dq6h或q8h,ivgtt重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬(wàn)U/dQ6h,ivgtt一小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完53可編輯課件PPT2、青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。3、抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持?jǐn)?shù)日。54可編輯課件PPT二、支持療法1、臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測(cè)病情，防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。4、鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。55可編輯課件PPT5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥56可編輯課件PPT類型相關(guān)因素癥狀體征胸片肺炎球菌著涼、疲勞起病急,稽留熱,下午或傍晚高峰,胸痛,鐵銹色痰肺實(shí)變肺葉,肺段模糊葡萄球菌醫(yī)院獲得咳膿痰或膿血痰