多發(fā)傷的急救護(hù)理67266課件

多發(fā)傷的救治

解放軍323醫(yī)院急診科王妮

課程目標(biāo)

多發(fā)傷的概念31

多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)2

多發(fā)傷的評(píng)估33多發(fā)傷的救治4多發(fā)傷的急救護(hù)理51整理版ppt一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命

多發(fā)

傷.2整理版ppt多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：高能量沖擊傷任何年齡者的墜落高度>6m，或傷者年齡>65歲或<5歲及墜落高度>3m的孕婦翻滾，汽車(chē)與步行者或汽車(chē)與自行車(chē)相撞的速度>8km/h摩托車(chē)撞擊速度>30km/h或騎車(chē)者與車(chē)分離從車(chē)廂內(nèi)拋出，同車(chē)有死亡人員步行者被拋出或碾壓解救時(shí)間≥20分鐘高速汽車(chē)相撞，初始速度≥60km/h、速度改變>30km/h，汽車(chē)嚴(yán)重變形>50cm，撞入旅客車(chē)廂>30cm3整理版ppt易混淆的概念復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。

聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱(chēng)胸腹聯(lián)合傷。

4整理版ppt二、臨床特點(diǎn)（一）從病理生理上：應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態(tài)休克發(fā)生率高容易發(fā)生MODS5整理版ppt二、多發(fā)傷的特點(diǎn)六大臨床特點(diǎn)發(fā)生率高，多為健康有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)重，傷情變化快，死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴(yán)重低氧血癥，休克發(fā)生率高（二）6整理版ppt臨床特點(diǎn)（三）三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內(nèi)，這一時(shí)間稱(chēng)為搶救的“黃金時(shí)間”。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類(lèi)病人是搶救的主要對(duì)象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。1237整理版ppt臨床特點(diǎn)（四）易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙8整理版ppt臨床特點(diǎn)（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂9整理版ppt臨床特點(diǎn)（四）不同致傷部位的損傷：6.復(fù)雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長(zhǎng)骨骨折，上肢離斷9.下肢長(zhǎng)管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷10整理版ppt三、多發(fā)傷評(píng)估（一）初步評(píng)估初步評(píng)估BECDA頸椎制動(dòng)和氣道開(kāi)放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識(shí)水平11整理版ppt三、多發(fā)傷評(píng)估（二）進(jìn)一步評(píng)估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機(jī)制骨盆、四肢頸部進(jìn)一步評(píng)估12整理版ppt四、多發(fā)傷的救治（一）現(xiàn)場(chǎng)急救

安全轉(zhuǎn)運(yùn)骨折固定包扎止血抗休克心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道13整理版ppt四、多發(fā)傷救治（二）院內(nèi)急救先治療，后診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況應(yīng)先處理14整理版ppt四、多發(fā)傷的救治（三）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時(shí)間.包括緊急呼救、現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).

縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵.15整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護(hù)理

多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”，因此急救護(hù)理措施必須迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。（一）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢是搶救過(guò)程中最主要、最基本的措施?；颊邅?lái)院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側(cè)，雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸，根據(jù)氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時(shí)間，以保證患者重要臟器的氧供。16整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護(hù)理（二）建立有效靜脈通路

盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叩皆汉?，應(yīng)立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時(shí)補(bǔ)充血容量。穿刺靜脈時(shí)應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補(bǔ)液速度，骨折等肢體損傷部位不可進(jìn)行靜脈穿刺，骨盆骨折時(shí)選擇上肢靜脈注射，測(cè)量血壓肢體不可進(jìn)行靜脈注射。穿刺時(shí)多采用靜脈留置針，時(shí)間允許予以中心靜脈置管，以便及時(shí)補(bǔ)充血容量。17整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護(hù)理（三）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測(cè)CVP，根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來(lái)了解患者的失血及心功能狀況。（四）留置導(dǎo)管搶救過(guò)程中及時(shí)留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時(shí)留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。18整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護(hù)理（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物

1.抗生素：創(chuàng)傷嚴(yán)重或傷口污染者，應(yīng)合理使用2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴(kuò)血管、改善灌注（現(xiàn)已經(jīng)證實(shí)不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長(zhǎng)時(shí)間休克者，可遵囑少量使用。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備在第一時(shí)間內(nèi)為患者留取血標(biāo)本，以便做交叉配血試驗(yàn)及其他血液檢查。及時(shí)做好備皮、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備，急救時(shí)患者應(yīng)禁食、禁水，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。19整理版ppt五、多發(fā)傷的急救護(hù)理（七）并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（預(yù)見(jiàn)性護(hù)理）1.多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進(jìn)性的，常因患者昏迷而掩蓋，應(yīng)密切觀察。2.積極預(yù)防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌異位。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，早期、足量抗生素應(yīng)用。3.脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點(diǎn)：如皮膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4.在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，既要考慮到多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥（如ARDS、腎衰、心衰、MODS等）應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。20整理版ppt六、液體復(fù)蘇（一）液體復(fù)蘇目標(biāo)：CVP:6~12mmHgPCWP:8~12mmHgCI:>31min/m2血清乳酸：<4mmol/L剩余堿：-3~+3mmol/L21整理版ppt六、液體復(fù)蘇1.充分復(fù)蘇缺陷：（1）在未控制出血時(shí)，快速提升血壓使保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張，加重出血。（2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。（3）血液過(guò)渡稀釋?zhuān)t蛋白降低，不利益氧攜帶和運(yùn)送。（4）容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”（回顧一下哪三點(diǎn)？）22整理版ppt六、液體復(fù)蘇（二）即刻復(fù)蘇or延遲復(fù)蘇1.即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2.延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液體復(fù)蘇。23整理版ppt結(jié)語(yǔ)隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通的日劇發(fā)達(dá)，超高層建筑的增多、化工爆炸、煤