外科護(hù)理學(xué)課件

水\電解質(zhì)\酸堿代謝失衡

病人的護(hù)理

第一節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿代謝概述組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分佈因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分佈：體液的組成和分佈體液中的離子分佈:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L水準(zhǔn)衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)合計(jì)1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞100(150)腎500(1500)1500(2500)58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉的平衡體液的平衡調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外調(diào)節(jié)滲透壓梯度2.血漿與細(xì)胞間液調(diào)節(jié)靜水壓滲透壓H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+3.機(jī)體內(nèi)外體液平衡調(diào)節(jié)心房利鈉因數(shù)（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、對(duì)抗AGT的縮血管作用

心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制醛固酮分泌水、電解質(zhì)紊亂■腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）第二節(jié)體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂一、水、鈉失衡

Isotonicdehydration-等滲性缺水

Hypotonicdehydration-低滲性缺水

Hypertonicdehydration-高滲性缺水

Waterintoxication-水中毒等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大於失水血清鈉<135滲透壓<290失水大於失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290迴圈血量↑病因消化液急性喪失體液?jiǎn)适ъ兜?間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過(guò)多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過(guò)多(出汗)腎衰竭ADH分泌過(guò)多補(bǔ)充水過(guò)多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；迴圈血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移?？诳手袠小嬎?；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇乾燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無(wú)口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無(wú)力、頭暈，無(wú)口渴；尿少、尿鈉減少或無(wú)；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。口渴、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無(wú)力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無(wú)水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無(wú)變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液複方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量後補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測(cè)Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡

一般資料生活習(xí)慣既往病史\治療\藥物史護(hù)理體檢生命體征變化各器官功能(神經(jīng)\血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè))

評(píng)估出入量情況輔助檢查心理\社會(huì)狀況水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)體液過(guò)多去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kgx50其餘kgX20定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施

取決於脫水的量、速度和病人心肺等。先快後慢。病情及療效觀察

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水徵象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測(cè)Question?盛夏，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)半小時(shí)藍(lán)球之後，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什麼？二、鉀代謝異常參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性【鉀的生理功能】機(jī)體鉀分佈圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機(jī)體每日需鉀3-4g細(xì)胞內(nèi)液[K+]

140－160mmo1／LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pump－leakmechanism）細(xì)胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)

(Normally,whenpotassiumintakeishigh,renalsecretionofK+increases;whenintakeislow,renalsecretiondecreasestomaintainpotassiumbalance.)■腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排2.腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)近曲小管和髓襻的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)

3．結(jié)腸排鉀【生理情況】飲食的鉀攝入體內(nèi)後約90％由腎排出，10％經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】

GFR↓↓↓結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補(bǔ)入過(guò)多;排出↓;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解↑入量↓;喪失↑;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常肌無(wú)力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖\QT延長(zhǎng)\QRS波增寬\PR延長(zhǎng)T波低平,倒置\ST降低\QT延長(zhǎng)\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對(duì)抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀鉀代謝異常的護(hù)理

護(hù)理評(píng)估:

既往病史\生活史\藥物史現(xiàn)病史護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理診斷:

活動(dòng)無(wú)耐力受傷的危險(xiǎn)潛在併發(fā)癥飲食護(hù)理病情觀察+血清K+監(jiān)測(cè)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)安全護(hù)理健康教育鉀代謝異常的護(hù)理措施

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%

總量<60-80mmol/d

見尿補(bǔ)鉀選擇粗大血管

病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時(shí)入院，入院前共解水樣便10次共計(jì)約2500毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.請(qǐng)問(wèn):病人為何種性質(zhì)脫水?病人補(bǔ)液量為多少?請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)畫?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNS2000ml10%KCL100mlVitC3.0g第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

適宜的酸鹼度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官混合型酸堿失衡

（mixedacid-basedisturbance）心肺復(fù)蘇

胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合併發(fā)熱（通氣過(guò)度）

肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識(shí)改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評(píng)估

病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)意識(shí)障礙潛在併發(fā)癥:

生命體征病情觀察體位護(hù)理維持呼吸道通暢防止併發(fā)癥酸堿失衡的護(hù)理措施電解質(zhì)\酸堿狀態(tài)監(jiān)測(cè)方法電解質(zhì):靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

35～45mmHg。酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%。碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L。堿剩餘（BE）正常值為±3mmol/L。血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？

1．通過(guò)分析PaO2和SaO2評(píng)估氧合情況

2．通過(guò)pH值、PaCO2和HCO3-評(píng)估酸堿情況3．確定主要的酸堿失衡4．評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)

PaCO2<35mmHgPaCO235～45mmHgPaCO2>45mmHgHCO3-<22mmol/LHCO3-=22-28mmol/LHCO3->28mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸呼堿正常呼酸呼堿+代堿代堿呼酸+代堿試試你的分析能力？PaO280mmHg、pH7.30、PaCO250mmHg、HCO3-22mmol/L，——無(wú)代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.32、PaCO250mmHg、HCO3-28mmol/L，——部分代償性呼吸性酸中毒PaO280mmHg、pH7.36、PaCO250mmHg、HCO3-29mmol/L，——完全代償性呼吸性酸中毒案例分析1:男性16歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3－

K+Na+Cl－

7.42560.3315133.5140107呼吸性堿中毒代謝性酸中毒案例分析2:女性44歲，尿毒癥合併左心衰1月，加重1周，腹瀉2天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+

7.241010.28408.85.8144代謝性酸中毒高鉀血癥女性25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+Cl-

7.15500.2850175.0140103案例分析3:呼吸性酸中毒代謝性酸中毒總結(jié)：謝謝聆聽！低鉀性堿中毒發(fā)生機(jī)制3K+2Na+/1H+細(xì)胞水準(zhǔn)腎臟水準(zhǔn)尿K+Na+H+細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外遠(yuǎn)曲小管1．靜水壓（Hydrostaticpressure）

相鄰的兩個(gè)體液腔隙，由於壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，促使水轉(zhuǎn)移的壓力稱為靜水壓。

H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓壓力高壓力低H2O滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O2．滲透壓（Osmotic

pressure）

如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那麼水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱為滲透壓。水、電解質(zhì)紊亂(Hydrostatic&Osmotic

pressure)三、靜水壓和滲透壓

外科感染病人的護(hù)理54第一節(jié)概述感染（infection）致病微生物侵入人體後導(dǎo)致的局部或全身炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程。外科感染（surgicalinfection）需要外科手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查或有創(chuàng)性檢查、治療後等併發(fā)的感染。外科感染的特點(diǎn)多為幾種細(xì)菌引起的混合感染與手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)有突出的局部癥狀和體征局部炎癥全身感染56外科感染的分類一．按致病菌種類和病變性質(zhì)分類非特異性感染（nonspecificinfection）特異性感染（specificinfection）二．按病變進(jìn)程分類急性感染病程<3周慢性感染病程>2月亞急性感染57全身性感染的常見致病菌1、革蘭染色陰性桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、擬桿菌

三低現(xiàn)象（低溫、低血壓、低白細(xì)胞）2、革蘭染色陽(yáng)性球菌金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌3、真菌條件性感染58感染的病因一．病菌的致病因素1.病菌的自身結(jié)構(gòu)：粘附因數(shù)、莢膜；2.致病菌的數(shù)量與增殖速率;3.病菌毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素.59二、機(jī)體的易感性局部因素:

皮膚或粘膜破損、管腔阻塞、留置導(dǎo)管處理不當(dāng)、局部組織缺血或血供障礙等2.全身因素:嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克、慢性消耗性疾病長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、化療、放療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等條件因素：二重感染（superinfection）

60三、按照感染發(fā)生的情況

原發(fā)感染繼發(fā)感染混合感染二重感染條件性感染醫(yī)院內(nèi)感染61二重感染：在應(yīng)用廣譜或聯(lián)合抗生素治療某種感染的過(guò)程中，原先的致病菌被抑制，但耐藥性細(xì)菌大量繁殖，使病情加重。條件性或機(jī)會(huì)性感染：當(dāng)人體局部或全身的抗感染能力降低時(shí)，本來(lái)?xiàng)㈧度梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染。62感染的病理生理

局部反應(yīng)：

紅、熱---組織胺、5羥色胺等分泌毛細(xì)血管擴(kuò)張

腫-----炎性滲出液↑

痛-----化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)末梢

全身反應(yīng)：嗜中性C釋放致熱因數(shù)代謝↑、WBC↑

中樞性高熱63感染的轉(zhuǎn)歸1．炎癥局限2．炎癥擴(kuò)散3．轉(zhuǎn)為慢性感染64感染的臨床表現(xiàn)

局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙全身癥狀：頭痛、發(fā)熱、乏力、貧血、感染性休克特異性表現(xiàn)：破傷風(fēng)—

強(qiáng)直性肌痙攣氣性壞疽—

皮下?lián)影l(fā)音65輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)檢查2．生化檢查3．分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（二）影像學(xué)檢查：B超、X線、CT、MRI66處理原則局部處理：1．局部處理2．局部用藥3．物理治療非手術(shù)治療全身處理：

1．應(yīng)用抗菌藥2．支持治療3．其他處理手術(shù)治療

膿腫引流

手術(shù)祛除感染的病因或處理感染的病灶67第一節(jié)

淺部軟組織化膿性感染

癤（furuncle）:單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染.好發(fā)部位：頭、面、頸項(xiàng)、背部等.致病菌：金黃色葡萄球菌.68臨床表現(xiàn)：紅、腫、痛的小硬結(jié)→錐形隆起

排除黃白色小膿栓後痊癒.

治療原則：“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤禁忌擠壓熱敷、理療、切開引流、全身治療.69護(hù)理診斷/問(wèn)題：有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)潛在併發(fā)癥知識(shí)缺乏護(hù)理措施：防止感染擴(kuò)散預(yù)防顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎健康教育：注意個(gè)人日常衛(wèi)生及時(shí)治療癤糖尿病病人有效控制血糖70癰（carbuncle）臨近的多個(gè)毛囊及其所屬

皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染好發(fā)部位：頸部（對(duì)口瘡）背部（搭背）致病菌：金黃色葡萄球菌多見於：免疫力差的老年人和糖尿病人71臨床表現(xiàn)：紫紅色浸潤(rùn)，質(zhì)韌、界線不清

中央壞死、溶解，象“火山口”

“唇癰”—口唇腫脹、開口困難

治療原則：全身治療—抗生素、休息、營(yíng)養(yǎng)局部治療--切開引流、理療72護(hù)理診斷/問(wèn)題：體溫過(guò)高疼痛潛在併發(fā)癥知識(shí)缺乏護(hù)理措施：控制感染，維持正常體溫控制疼痛預(yù)防膿毒癥健康指導(dǎo)73

急性蜂窩組織炎（acutecellulitis）

皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏鬆結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。

好發(fā)部位：口底、頜下、頸部致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：局部紅腫痛、界線不清有全身癥狀、喉頭水腫、呼吸困難

74

急性蜂窩組織炎75急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎

（acutelymphangitis）

致病菌經(jīng)破損的皮膚、粘膜，或其他感染病灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。炎癥擴(kuò)散至局部淋巴結(jié)或化膿性感染經(jīng)淋巴管蔓延至淋巴結(jié)。致病菌：金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌臨床表現(xiàn)：網(wǎng)狀淋巴管炎---“丹毒”管狀淋巴管炎---淺層“紅線”深層肢體腫脹76治療原則：

局部休息、熱敷、理療全身及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素及時(shí)切開引流77第三節(jié)

手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染包括：

甲溝炎(paronychia)、指頭炎(felon)腱鞘炎(tenovaginitis)滑囊炎(bursitis)掌深間隙感染78手的解剖特點(diǎn)掌面皮膚表皮層堅(jiān)韌掌面皮膚真皮層有豐富緻密的垂直纖維束與骨膜、腱鞘、掌筋大部分手部淋巴液由掌面向背面回流手部的腱鞘、滑囊與筋膜間隙相互溝通手部組織結(jié)構(gòu)緻密,感覺神經(jīng)末梢豐富手指5條屈指肌腱各被同名肌腱所包繞手掌深部間隙79甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)和診斷

(一)

甲溝炎

(二)

指頭炎

80處理原則(一)

感染初期未形成膿腫者(二)

形成膿腫者—切開引流(三）根據(jù)病情,酌情使用抗生素81急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎

和手掌深部間隙感染臨床表現(xiàn)和診斷

(一)化膿性腱鞘炎

(二)化膿性滑囊炎

(三)掌深間隙感染

1、掌中間隙感染

2、魚際間隙感染處理原則82護(hù)理診斷/問(wèn)題：疼痛

體溫過(guò)高

潛在併發(fā)癥

知識(shí)缺乏

護(hù)理措施：疼痛和體溫過(guò)高的護(hù)理肌腱壞死及手功能障礙的預(yù)防和觀察

提供相關(guān)知識(shí)83第四節(jié)全身性感染

全身性感染（systematicinfection）是指病菌侵入人體血液迴圈,並在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖或產(chǎn)生毒素而引起嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀,通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥(bacteremia)。

84

病因人體抵抗力低下、局部病灶處理不當(dāng)置管、長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素常見致病菌：革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)芽孢厭氧菌感真菌感染病理生理85

臨床表現(xiàn)(一)癥狀和體征：全身癥狀為主(二)輔助檢查：血尿常規(guī)、生化檢查、藥物敏試

處理原則(一)局部處理原發(fā)病灶(二)應(yīng)用抗生素（三）對(duì)癥治療（四）支持治理86

護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況1、局部

2、全身

3、輔助檢查(三)心理和社會(huì)支持狀況87

護(hù)理診斷/問(wèn)題(一)焦慮(二)體溫過(guò)高(三)潛在併發(fā)癥88

護(hù)理措施

(一)一般護(hù)理

(二)觀察病人的面色和神志、生命體征

(三)檢測(cè)體溫變化

(四)保證用藥及時(shí)

(五)提供氧療89第五節(jié)特異性感染一、破傷風(fēng)

(tetanus)

指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口並生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的一種急性特異性感染。90

病因

破傷風(fēng)桿菌，革蘭氏陽(yáng)性，

抵抗力強(qiáng)，在厭氧環(huán)境繁殖。

病理生理外毒素痙攣毒素溶血毒素血液迴圈淋巴系統(tǒng)脊髓前角細(xì)胞和腦幹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制隨意肌緊張性收縮與痙攣BP↑、HR↑大汗局部組織壞死心肌損害91臨床表現(xiàn)潛伏期：6-12天越短預(yù)後越差前驅(qū)期：無(wú)特徵性表現(xiàn)發(fā)作期：

典型癥狀：在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)力痙攣

肌群的影響順序：咀嚼肌表情肌頸背腹四肢肌膈肌

徵象：角弓反張92角弓反張93

預(yù)防措施

徹底清創(chuàng)，改善局部迴圈

人工免疫：自動(dòng)免疫法：類毒素

被動(dòng)免疫法：抗毒素、TAT

輔助檢查

傷口滲出物作塗片檢查可發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌94

處理原則

(一)清除毒素來(lái)源

(二)中和游離的毒素

(三)控制和解除痙攣

(四)保持呼吸道暢通，防治併發(fā)癥（五）支持和抗炎治療95

護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況

1、局部動(dòng)態(tài)評(píng)估

2、全身(三)心理和社會(huì)支持

96

護(hù)理診斷/問(wèn)題

(一)有窒息的危險(xiǎn)

(二)有體液不足的危險(xiǎn)

(三)有受傷的危險(xiǎn)

(四)尿?yàn)z留

(五)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低於機(jī)體需要量97

護(hù)理措施(一)一般護(hù)理

1、環(huán)境要求

2、減少外界刺激

3、保持靜脈輸液通暢

4、嚴(yán)格隔離消毒98(二)呼吸道管理

1、保持呼吸道通暢

2、在痙攣發(fā)作后的一段時(shí)間進(jìn)行氣道護(hù)理

3、病人進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸(三)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)99(四)保護(hù)病人,防止意外損傷

(五)嚴(yán)密觀察病情變化

(六)人工冬眠療法

(七)留置導(dǎo)尿管100二、氣性壞疽氣性壞疽(gasgangrene)

通常指由梭狀芽孢桿菌引起的一種以肌壞死或肌炎為特徵的急性特異性感染。病因:G+、無(wú)氧環(huán)境下生存、芽孢抵抗力強(qiáng)病理生理:外毒素＋酶101臨床表現(xiàn)和診斷

(一)潛伏期

(二)局部癥狀

(三)全身表現(xiàn)

(四)輔助檢查102

處理原則(一)緊急手術(shù)清創(chuàng)(二)應(yīng)用抗菌藥(三)高壓氧療(四)全身支持

103護(hù)理評(píng)估

(一)健康史

(二)身體狀況

1、局部

2、全身

3、輔助檢查104

護(hù)理診斷

疼痛體溫過(guò)高組織完整性受損自我形象紊亂潛在併發(fā)癥

預(yù)期目標(biāo)105

護(hù)理措施

(一)緩解疼痛

(二)控制感染，維持正常體溫(三)加強(qiáng)傷口護(hù)理和促進(jìn)組織修復(fù)(四)促進(jìn)截肢病人對(duì)自我形體改變的認(rèn)可(五)感染性休克的觀察和預(yù)防

(六)其他:嚴(yán)格隔離消毒外科休克病人的護(hù)理（CareoftheClientwithShock)

病案(Case)

一般情況：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍傷2小時(shí)

急診入院治療。測(cè)T38.3

C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼

白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上

腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。

輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)?/p>

氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。

病案(Case)

請(qǐng)問(wèn)目前：

1.主要考慮什麼醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什麼？

2.首要的處理措施是什麼？

3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些？

4.你將採(cǎi)取哪些護(hù)理措施？

第一節(jié)概述休克（shock)：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲後，導(dǎo)致有效迴圈血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特徵的

病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激反應(yīng)。一、病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克失血性休克失液性休克外科常見按休克的原因分：按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分心源性休克（cardiogenicshock)低血容量性休克(oligurichypovolemicshock)分佈性休克(distributiveshock)心外阻塞性休克

(extracardiacobstructiveshock)按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分低排高阻型休克/低動(dòng)力型休克/冷休克

（hypodynamicshock)

最常見，低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、大多數(shù)革蘭陰性菌感染性休克屬於此類高排低阻型休克/高動(dòng)力型休克/暖休克

(hyperdynamicshock)

部分革蘭陽(yáng)性菌感染性休克屬於此類

二、病理生理

共同病理生理基礎(chǔ)：有效迴圈血容量銳減和組織

灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代

謝改變及繼發(fā)性損害。

（一）微循環(huán)障礙

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）

微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）

微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）

（二）代謝改變1.體液改變

兒茶酚胺釋放↑胰高血糖素↑

Insulin↓

腎上腺醛固酮分泌↑

腦垂體後葉抗利尿激素分泌↑

組胺、激肽、前列腺素類、內(nèi)啡肽、腫瘤壞死因數(shù)等的產(chǎn)生

乏氧代謝

丙酮酸乳酸↑

代謝性酸中毒

肝灌流不足

乳酸清除↓

ATP生成

細(xì)胞膜鈉泵失靈

細(xì)胞水腫、高鉀血癥

細(xì)胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷

細(xì)胞死亡、細(xì)胞自溶

激肽系統(tǒng)啟動(dòng)

心肌抑制因數(shù)

2.代謝改變（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷

休克主要死因：MOSF（multiplesystem

organfailure）

肺（ARDS）

腎（ARF）

心臟

腦

肝

胃腸道（stressulcer）

按病程演變過(guò)程分三期：

——

休克前期

——

休克期

——

休克晚期

三、臨床表現(xiàn)

l

精神緊張、煩躁不安

l

面色蒼白、四肢濕冷

l

脈搏增快(<100次/1’）、呼吸增快

l

血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

l

尿量正?；驕p少(25～30ml/h)

1.休克前期

l

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

l

皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷

l

脈搏細(xì)速（>120次/1’）、呼吸淺速

l

血壓進(jìn)行性下降

l

尿量減少

l

淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)

l

代謝性酸中毒

２.休克期

l

意識(shí)模糊或昏迷

l

皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)

瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷

l

脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微

弱或不規(guī)則、體溫不升

l

無(wú)尿

l

DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等

l

MSOF：尤其ARDS

３.休克晚期

冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、

面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、

P細(xì)數(shù)、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。

暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、

BP降低、P慢而有力。

感染性休克臨床表現(xiàn)

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細(xì)胞比容；WBC、

中性粒細(xì)胞比例；尿比重；糞便隱血

血生化檢查：肝、腎功；動(dòng)脈血乳酸鹽；血糖；

血電解質(zhì)等

凝血機(jī)制：血小板、出、凝血時(shí)間、凝血因數(shù)I、

凝血酶元時(shí)間等

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H、PaO2、PaCO2等。

PaCO2>45～50mmHg而通氣良好：嚴(yán)重肺功不全

PaCO2>60mmHg，吸入純氧無(wú)改善：ARDS

四、輔助檢查

2.影像學(xué)檢查

3.B超檢查

4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（1）中心靜脈壓（CVP）：

—

代表右心房及胸腔段腔靜脈的壓力。

—

與血壓結(jié)合觀察，可反映血容量和右心

功能的關(guān)係。

正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)裝置示意圖靜脈導(dǎo)管壓力感測(cè)器壓力監(jiān)測(cè)器

（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

—瞭解肺靜脈、左心房、左心室舒張

末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。

正常值：肺動(dòng)脈壓：1.3-2.9kPa

PCWP：

0.8-2.0kPa

PCWP

：示血容量不足

PCWP

：示肺循環(huán)阻力增加

（3）心輸出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）

儘早去除病因，儘快恢復(fù)有效迴圈血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。

五、處理原則失血性休克處理原則：

迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克處理原則：抗休克同時(shí)抗感染。1.

急救

l

處理原發(fā)傷、病：創(chuàng)傷處包紮、固定、

制動(dòng)和控制大出血,必要時(shí)使用休克褲

l

保持呼吸道通暢並給氧：必要時(shí)氣管

插管或氣管切開，予呼吸機(jī)人工呼吸

l

採(cǎi)取休克體位：仰臥中凹位

l

其他措施：保暖、骨折處制動(dòng)和固定、必要時(shí)應(yīng)用止痛劑等

抗休克褲示意圖2.

補(bǔ)充血容量

l

最基本和首要的措施

l

及時(shí)、快速、足量

l

一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水

最佳）、後膠體液（低分子右旋糖苷、

全血、血漿等）

3.

積極處理原發(fā)病

在儘快恢復(fù)有效血容量後，及時(shí)手術(shù)

處理原發(fā)病變。

4.

糾正酸堿平衡失調(diào)

■

快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)

和適量給予鹼性藥物

n

休克早期輕度酸中毒無(wú)需使用緩衝劑，

經(jīng)及時(shí)擴(kuò)容即可得以糾正

n

明顯酸中毒，經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，

適當(dāng)予以5%碳酸氫鈉溶液糾正

5.應(yīng)用血管活性藥物

l

血管收縮藥：限用於嚴(yán)重低血壓(<50mmHg)

小劑量、低濃度、短效

l

血管擴(kuò)張藥：加重低血壓，須先補(bǔ)足血

容量、糾正酸中毒

l

強(qiáng)心藥：血容量補(bǔ)足，而動(dòng)脈壓仍

低，CVP>15cmH2O時(shí)用

臨床常聯(lián)合應(yīng)用縮血管和擴(kuò)血管藥物。

6.

改善微循環(huán)

DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療

DIC晚期（纖溶啟動(dòng)階段）：抗纖溶藥物治療

7.

控制感染

■

儘早處理原發(fā)感染灶

n

應(yīng)用抗菌藥8.

應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

■

可用於嚴(yán)重休克和感染性休克

n

大劑量、短時(shí)使用

六、護(hù)理評(píng)估

1.健康史與相關(guān)因素：瞭解引起休克的各種原因2.身體狀況

全身：意識(shí)和表情生命體征：BP、脈壓、休克指數(shù)、R、T

皮膚色澤及溫度尿量

局部：損傷及出血情況、損傷部位相應(yīng)體征等

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)檢查3.心理和社會(huì)支持狀況

l

血壓和脈壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較

l

脈搏：

休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無(wú)休克及其程度

0.5：

多提示無(wú)休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴(yán)重

生命體征（V/S）評(píng)估

l

呼吸：頻率、深淺、節(jié)律

R>30/1’或<8次/1’提示病情嚴(yán)重

l

體溫：

T是否偏低或高熱

T突升至40℃以上或驟降至36℃以下，

多提示病情嚴(yán)重

生命體征（V/S）評(píng)估

七、常見護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.體液不足：與大量失血、失液有關(guān)

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間

氣體交換減少有關(guān)

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)

4.有感染的危險(xiǎn)：與抵抗力降低、侵入性治療有關(guān)

5.有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)

6.潛在的併發(fā)癥：MSOF

1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

◆

迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆

合理補(bǔ)液：根據(jù)BP、CVP值調(diào)整量和速度

CVP與補(bǔ)液的關(guān)係見表3-1

◆

準(zhǔn)確記錄出入量

八、護(hù)理措施

◆觀察病情變化

●定時(shí)監(jiān)測(cè)P、R、BP、CVP變化

●觀察意識(shí)、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識(shí)：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應(yīng)的癥狀及體征變化

◆動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標(biāo)之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

2.改善組織灌注，促進(jìn)氣體正常交換

◆採(cǎi)取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活性藥物用藥護(hù)理

●低濃度、慢速開始，隨時(shí)按血壓測(cè)定值調(diào)整

濃度和滴速，避免BP驟升或驟降

●心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，維持BP在90/60mmHg左右

●嚴(yán)防縮血管藥液外滲致皮下壞死

●BP平穩(wěn)後，逐漸減量、減速，避免突然停藥

●其他：如增強(qiáng)心肌功能藥物效果觀察

◆

維持有效氣體交換

●改善缺氧狀況：給氧，濃度40～60％，流量

6～8L/1’

●監(jiān)測(cè)呼吸功能

a.>30次/1’或<8次/1’：病情危重

b.進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、氧分壓<8kPa,

吸氧後無(wú)改善：休克肺（ARDS）

●避免誤吸、窒息

●維持呼吸道通暢

3.觀察和防治感染

●嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作

●合理應(yīng)用抗菌藥

●避免誤吸造成肺部感染

●加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理

●加強(qiáng)創(chuàng)面或傷口護(hù)理

4.維持正常體溫

●定時(shí)監(jiān)測(cè)T變化

●保暖：加被或室內(nèi)升溫保暖，切忌體表加溫。

●降溫：物理降溫、藥物降溫、定時(shí)通風(fēng)調(diào)節(jié)

室溫、及時(shí)更換浸濕衣物及被單、作

好皮膚護(hù)理等。

●庫(kù)存血複溫

5.預(yù)防皮膚受損和意外受傷

●預(yù)防壓瘡

●適當(dāng)約束煩躁病人，防止意外傷害

●

防止靜脈血栓形成

6.積極作好術(shù)前準(zhǔn)備

7.心理護(hù)理

●加強(qiáng)自我防護(hù)，避免損傷及意外傷害

●意外損傷後的初步處理和自救知識(shí)

●發(fā)生高熱或感染時(shí)應(yīng)及時(shí)就診九、健康教育

心臟疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述解剖生理返回概述?瓣膜：四個(gè)瓣膜，分房室瓣及半月瓣兩種類型

?三尖瓣：右心房與右心室之間的瓣膜

?二尖瓣：左心房與左心室之間的瓣膜

?肺動(dòng)脈瓣：右心室與肺動(dòng)脈之間的瓣膜

?主動(dòng)脈瓣：左心室與主動(dòng)脈之間的瓣膜概述血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

體循環(huán)上、下腔V主動(dòng)脈

主動(dòng)脈瓣右心房左心室三尖瓣

二尖瓣右心室左心房肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈肺靜脈

肺內(nèi)氧合返回概述血管：左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈神經(jīng)：交感及副交感神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)房室結(jié)房室束左右束支及普肯耶纖維心音：第一心音、第二心音、第三心音及第四心音概述心臟疾病特殊檢查方法$心導(dǎo)管檢查$心血管造影術(shù)$冠狀動(dòng)脈造影術(shù)第二節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)一、體外迴圈（extracorporealcirculation)將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在體外進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換，再將動(dòng)脈血由血泵輸回體內(nèi)進(jìn)行迴圈。人工心肺機(jī)組成Artificialheat-lungmachine氧合器血泵篩檢程式血管路變溫器體外迴圈的實(shí)施切開胸骨及心包返回體外迴圈的實(shí)施1、注射肝素2～3mg/kg2、測(cè)定活化凝血時(shí)間

（ACT)480s~600s3、在轉(zhuǎn)流之前氧合室內(nèi)應(yīng)預(yù)充液體返回17體外迴圈後的病理生理變化1、血液的變化：紅細(xì)胞破壞、游離血紅蛋白升高等2、代謝變化：代謝性酸中毒，過(guò)渡換氣可導(dǎo)致呼堿3、腎、肺等器官功能減退4、電解質(zhì)紊亂：低鉀體外迴圈術(shù)後處理原則1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2、呼吸機(jī)輔助呼吸3、及時(shí)糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)紊亂4、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染二、心肌保護(hù)1、心肌保護(hù)的重要性阻斷心臟血流後可導(dǎo)致心肌缺血、缺氧缺血再灌注損傷：集中釋放大量氧自由基中度損傷術(shù)後低心排綜合癥術(shù)後或晚期出現(xiàn)心衰、心肌纖維化嚴(yán)重的可導(dǎo)致頑固性心律失常二、心肌保護(hù)2、手段：早期採(cǎi)用缺血心停搏深低溫停搏法連續(xù)性溫血冠狀動(dòng)脈灌注法

藥物心停搏法－目前常用二、心肌保護(hù)3、停搏液：托馬式液（Thomas)

組成：主要成分鉀其次基質(zhì)

5％碳酸氫鈉使PH>7.4

止血藥、激素、膠體液

二、心肌保護(hù)4、心肌局部降溫：採(cǎi)用無(wú)菌碎冰雪5、心臟停搏灌注法

順性灌注法逆行灌注法第四節(jié)後天性心臟病外科治療病人的護(hù)理RHD(rheumaticheartdisease)概述主要指急性風(fēng)濕熱心髒炎引起心臟瓣膜的炎癥性損害發(fā)病年齡20～40歲人群居多女>男病因及發(fā)病機(jī)制

風(fēng)濕熱是最常見的原因

心臟受累部位包括心包、心肌和心瓣膜

心瓣膜受累最重，瓣膜功能遭到破壞病因及發(fā)病機(jī)制

二尖瓣最容易受累

其次主動(dòng)脈瓣

三尖瓣

肺動(dòng)脈瓣病理生理

心臟瓣膜功能：血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)二尖瓣及三尖瓣阻止血液在心髒舒張期由心室逆流入心房風(fēng)濕性心臟炎癒合過(guò)程中，瓣膜小葉發(fā)生纖維化、鈣化、變形、縮短、結(jié)疤或融合在一起，並可累及腱索和乳頭肌，影響了瓣膜正常功能二尖瓣狹窄（mitralstenosis)病理生理

隔膜型狹窄：大瓣病變較輕

漏斗型狹窄：大瓣和小瓣病變都很重、常伴有關(guān)閉不全二尖瓣狹窄（mitralstenosis)臨床表現(xiàn)（癥狀）癥狀的輕重取決於瓣口狹窄的程度呼吸道：氣促、咳嗽、咯血、紫紺等心臟功能：端坐呼吸或急性肺水腫全身癥狀：心悸、乏力、心前區(qū)悶痛臨床癥狀（體征）

二尖瓣面容瓣膜關(guān)閉產(chǎn)生心音（狹窄或關(guān)閉不全）全身體征：右心衰或左心衰輔助檢查疾病病種

胸部X線

心電圖

超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查二尖瓣狹窄左心房擴(kuò)大寬而有雙二尖瓣增厚瓣膜壓力差

右心室擴(kuò)大峰的P波、瓣口狹窄，左心房壓力

梨形心，電軸右偏左心房擴(kuò)大PCWP,

肺動(dòng)脈段突出、右心室肥大右心壓力

肺門陰影增大，心房纖顫心搏出量

肺淤血診斷要點(diǎn)

臨床癥狀、體征

X線檢查心電圖

彩色超聲波檢查處理原則

直視分離

人工瓣膜置換二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理術(shù)前評(píng)估

1、健康史：

是否有風(fēng)濕熱史感冒、咽喉炎、發(fā)熱

是否得到正確治療、

是否治癒

出現(xiàn)心累、氣急時(shí)間、咯血、呼吸困難、水腫、食欲不振等

用藥情況（強(qiáng)心、利尿、抗凝）

二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理2、臨床表現(xiàn)：臥位情況、水腫、呼吸困難等3、輔助檢查：彩超等二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理診斷（術(shù)前）：心搏出量減少：與瓣膜疾病有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與組織缺氧有關(guān)氣體交換受損：與肺淤血、肺高壓或急性肺水腫有關(guān)體液過(guò)多：與右心衰有關(guān)疼痛：與心絞痛、心肌供血不足有關(guān)舒適改變：與右心衰有關(guān)潛在併發(fā)癥：血栓栓塞焦慮知識(shí)缺乏二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)前）控制減輕心臟負(fù)荷病情、預(yù)防惡化適當(dāng)飲食協(xié)助用藥，觀察藥物不良反應(yīng)

二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理

向手術(shù)病人育齡婦女應(yīng)指導(dǎo)避孕方法介紹手術(shù)的基本方法，注意事項(xiàng)介入手術(shù)（內(nèi)科）瓣膜置換手術(shù)（材料介紹）二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理術(shù)後評(píng)估

手術(shù)中的情況術(shù)後病情全麻醉是否蘇醒心臟、呼吸功能情況血液供應(yīng)及微循環(huán)的情況傷口及各種引流管是否通暢心理狀況及認(rèn)知二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理診斷（術(shù)後）低效性呼吸型態(tài)：與手術(shù)有關(guān)心輸出量減少：與心臟功能有關(guān)體溫過(guò)高：與手術(shù)有關(guān)潛在併發(fā)癥：出血、急性心包填塞、感染等二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）

觀察並維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定監(jiān)測(cè)心律、心率——早期發(fā)現(xiàn)心律失常監(jiān)測(cè)血壓變化——發(fā)現(xiàn)低心排監(jiān)測(cè)中心靜脈壓——制定補(bǔ)液計(jì)畫監(jiān)測(cè)體溫——及早發(fā)現(xiàn)感染觀察病人皮膚的顏色及溫濕度血管活性藥物使用及觀察二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）

維護(hù)並促進(jìn)呼吸功能、保證足夠的氧供和氧的利用，防止呼衰氣管插管護(hù)理保持呼吸道通暢停用呼吸機(jī)後，吸氧抬高床頭，半坐臥位一氧化氮的治療——肺動(dòng)脈高壓護(hù)理措施（術(shù)後）維持水、電解質(zhì)平衡靜脈補(bǔ)液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度適度飲水、維持適度口渴每日詳細(xì)記錄出入量二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）

觀察並維護(hù)腎功能，防止腎功能衰竭早期測(cè)定每小時(shí)尿量觀察尿的顏色測(cè)定尿的比重監(jiān)測(cè)血清尿素氮和肌酐濃度預(yù)防尿路感染，做好尿管護(hù)理對(duì)腹透應(yīng)採(cǎi)取積極態(tài)度二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）

促進(jìn)神經(jīng)功能觀察意識(shí)術(shù)後早期測(cè)量瞳孔大小觀察肢體活動(dòng)情況觀察有無(wú)顱內(nèi)出血情況二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）切口及有創(chuàng)性檢查、治療的創(chuàng)口護(hù)理酌情每日為傷口消毒及更換輔料中心靜脈插管的護(hù)理傷口觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染等二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理措施（術(shù)後）

增進(jìn)舒適與休息止痛、鎮(zhèn)靜協(xié)助病人進(jìn)行體療保持床單位整潔協(xié)助口腔護(hù)理二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理促進(jìn)病人手術(shù)後的心理適應(yīng)精神行為，引起意識(shí)紊亂、幻覺手術(shù)後抑鬱保持病人術(shù)後心理健康二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理促進(jìn)早期活動(dòng)

臥床姿勢(shì)翻身床上活動(dòng)鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)二尖瓣病人圍術(shù)期護(hù)理藥物抗凝的健康指導(dǎo)

抗凝標(biāo)準(zhǔn)：凝血酶原時(shí)間（PTT)——18～22s

凝血酶原活動(dòng)度(PTA)——35％國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值(INR)——1.5～2.0

急性胰腺炎病人的護(hù)理(CareoftheClientwithAcutePancreatitis)

胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位於胃的後方，在第1、2腰椎體前橫貼於腹後壁，其位置較深，大部分位於腹膜後。（一）胰腺的位置（location）

（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細(xì)長(zhǎng)，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞胰體橫跨下腔靜脈和主動(dòng)脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門後下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位於胰腺內(nèi),與胰的長(zhǎng)軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最後離開胰頭與膽總管合併，共同開口於十二指腸大乳頭。胰管的解剖關(guān)係示意圖（三）胰腺的生理功能（physiologicfunction）

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰澱粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

病因（EtiologicalFactors）

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

最常見，占我國(guó)AP病因的50%±

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分啟動(dòng)胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”2．酗酒和暴飲暴食：我國(guó)占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉澱胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶啟動(dòng)胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其他：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、高鈣血癥、妊

娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無(wú)明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

基本病理改變：胰酶的“自體消化”

（self-digestionofpancreaticenzyme）

併發(fā)癥：

l

休克

l

MSOF

l

化膿性感染：化膿性腹膜炎、敗血癥、

胰周膿腫（parapancreaticabscess）等

l

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）、

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis）

病理（pathophysiology）

1.腹痛（abdominalpain）：

上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食後加重）；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)

2.噁心和嘔吐（nauseaandvomiting）：

早期：反射性

晚期：溢出性、持續(xù)性

吐後疼痛不緩解

臨床表現(xiàn)

3．腹脹（abdominaldistention）：

原因：嚴(yán)重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻

（paralyticileus）。

●

腹脹進(jìn)行性加重是本病特徵之一，也是病情加重之徵兆

4．腹膜炎體征：

◆全腹壓痛（tenderness）、

反跳痛（reboundtenderness）、

肌緊張（musculartension），

以中上腹或左上腹為甚

◆移動(dòng)性濁音（shiftingdullness）（＋）

◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失

5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：

—

休克：AP早期主要死因

—

肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高

—

腎衰：出現(xiàn)時(shí)間和死亡率僅次於肺衰

6．其他：

—

發(fā)熱

—

黃疸

—

Cull