乳房疾病課件

乳腺疾病乳房疾病乳腺疾病掌握：乳腺癌的臨床表現(xiàn)及診斷、乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑、術(shù)式選擇。熟悉：乳腺癌的病理分型，認識不同病程分型與預后的相關(guān)性。乳腺囊性增生病的特點，其與乳腺癌的區(qū)別。了解：急性乳腺炎、乳腺腫瘤的診斷與處理。乳房疾病第一節(jié)概述乳房疾病解剖生理概要正常乳腺的矢狀切面圖示乳腺與胸壁和胸廓肋骨間的關(guān)系1.乳腺組織

2.乳腺后脂肪

3.乳腺皮下脂肪

4.Cooper韌帶5.深筋膜下的脂肪和胸肌層乳房疾病垂體前葉→乳腺促激素→乳房；卵巢和腎上腺→雌激素→乳房。妊娠、哺乳:胎盤→雌激素→乳房。腦垂體→催乳素→乳腺增生，腺管延長，腺泡分泌乳汁。哺乳后，乳腺退化而相對靜止。月經(jīng)周期的不同階段，乳腺呈周期性變化。乳房疾病

1乳房大部份淋巴

腋窩淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)

2部分乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴結(jié)

鎖骨下淋巴結(jié)

3兩側(cè)乳房間皮下交通

4內(nèi)側(cè)乳房

肋間淋巴管

胸骨旁淋巴結(jié)

5乳房深淋巴網(wǎng)

腹直肌鞘，肝鐮狀韌帶-肝臟。乳房疾病乳房疾病一般以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分為三組：（1）腋下組：包括乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組及腋靜脈淋巴結(jié)；（2）腋中組：包括胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)；（3）腋上組：包括胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下靜脈淋巴結(jié)。腋區(qū)淋巴結(jié)清掃以此分組為依據(jù)。乳房疾病乳房疾病乳房檢查方法乳房疾病1.視診

外形觀察:雙側(cè)正常乳房的大小、位置和外形對稱。腫瘤侵犯Cooper韌帶，使之收縮而產(chǎn)生相應(yīng)的皮膚點狀凹陷(酒窩征)。乳頭:正常乳房的乳頭雙側(cè)對稱，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，考慮濕疹樣癌(Paget病)。乳房皮膚:有無紅、腫、熱、痛，廣泛發(fā)紅、充血水腫警惕炎性乳癌。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。乳房疾病1、視診內(nèi)容乳房形態(tài)：

兩側(cè)對稱，局部凹陷特殊隆起，明顯縮小乳房疾病乳房皮膚皮膚水腫，皮膚凹陷桔皮外觀，皮膚潰瘍?nèi)榉考膊∪轭^改變?nèi)轭^高低，乳頭內(nèi)陷乳頭缺如，異常分泌乳房疾病乳暈所見搔癢皸裂，潮紅滲出濕疹糜爛，結(jié)痂脫屑乳房疾病2.觸診

端坐位。乳腺分為中央?yún)^(qū)（含乳頭及乳暈）及內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下四個象限。觸診方法是手指和手掌平放乳房上，以指腹輕施壓力，來回滑動或觸按檢查。不能抓捏乳腺，以免造成誤診。要循序檢查乳腺外上（含尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央?yún)^(qū)。一般先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房疾病2、觸診項目乳內(nèi)腫塊位置；數(shù)目；大??；形狀；硬度；境界；活動度；壓痛；粘連；固定。乳房疾病捫查腫塊是否與深部組織粘連，采用胸大肌收縮試驗:囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，以緊張胸大肌，若腫塊活動度受限表示腫瘤侵及深部組織。胸大肌收縮試驗乳房疾病所屬淋巴：1、腋窩淋巴；（中央、鎖骨下、胸肌、肩胛下群）2、鎖骨上淋巴；乳房疾病2、專科醫(yī)生檢查法：坐位觸診法乳房疾病患者仰臥觸診法乳房疾病兩手雙和觸診法乳房疾病皮膚粘連觸診法乳房疾病腋窩淋巴檢查法乳房疾病3.活組織病理檢查

目前提倡細針穿剌細胞學檢查。術(shù)者左手拇、示指固定腫塊，皮膚消毒后以粗穿剌活檢針直剌腫物，以其特設(shè)的倒勾裝置取出組織作組織學檢查；或用細針接負壓針筒抽吸組織，作組織學或細胞學檢查。

更為直接可靠的方法是對懷疑乳癌者，將腫塊連同周圍乳腺組織一并切除活檢。乳房疾病4.影像學檢查

B型超聲檢查對乳腺內(nèi)囊性和實質(zhì)性腫塊的鑒別準確率高、安全方便、無損傷，值得提倡。乳腺鉬靶攝片對乳腺內(nèi)腫塊有診斷意義。

乳腺導管造影術(shù)用于乳頭溢液者，可明確乳腺導管有無擴張或腫瘤。

乳腺近紅外線掃描是利用紅外線透照乳腺時，各種組織密度顯示不同的灰度影，從而顯示乳腺腫塊。乳房疾病第二節(jié)急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染，多見于產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦為多，并于產(chǎn)后3~4周多發(fā)。乳房疾病病因除產(chǎn)后機體抵抗力下降外，還有以下兩方面原因:

1.乳汁淤積乳汁是理想的培養(yǎng)基，一旦淤積有利于已入侵的細菌繁殖。2.細菌的入侵乳頭破損或皸裂，使細菌沿淋巴管入侵，也可以直接侵入乳管，上至腺小葉而致感染。乳房疾病臨床表現(xiàn)乳房疼痛，局部紅腫、發(fā)熱。隨病情發(fā)展，病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快、患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛、白細胞明顯升高等。應(yīng)用抗生素治療后，局部癥狀可被掩蓋。一般初起呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后可形成膿腫，可以是單房性或多房性膿腫，并可向外破潰。也有向深部穿至乳腺與胸肌間之疏松組織中，形成乳腺后膿腫。嚴重者導致膿毒血癥。乳房疾病乳房疾病治療——原則是消除感染，排空乳汁1.非手術(shù)療法適用于膿腫形成之前。

患側(cè)乳腺停止授乳，用吸乳器吸出或用手輕擠排空乳汁。

使用抗生素和止痛劑。

局部作超短波等對癥理療。

局部皮膚水腫明顯者，可用中草藥或30％硫酸

鎂溶液濕敷。

必要時可用乳罩固定托起患側(cè)乳腺，以利于排乳引流。乳房疾病2.手術(shù)療法膿腫一旦形成，必須手術(shù)引流。

手術(shù)引流要注意：①在膿腫波動感最明顯處作切口；②切口必須按乳管走向作放射狀切口，乳腺后膿腫則沿乳腺下緣作弧形切口，乳暈下膿腫沿暈周邊作弧形切口，至皮下止，目的是防止損傷乳管發(fā)生乳瘺；③切口要夠大，便于術(shù)中手指能分開膿腔間隙，以利引流；④術(shù)后放置引流物，每天更換敷料；⑤一旦出現(xiàn)術(shù)后長時間的乳瘺，應(yīng)用藥物終止乳汁分泌，如肌注苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，口服己烯雌酚1~2mg，每日3次，直至乳汁停止分泌為止。乳房疾病乳房膿腫的切口乳房疾病預防關(guān)鍵措施是避免乳汁淤積，保持乳頭清潔并防止損傷。妊娠晚期開始就每天用溫水清洗乳頭。乳頭內(nèi)陷者經(jīng)常牽拉乳頭使之矯正。定時哺乳，每次哺乳后擠凈或用吸乳器吸凈乳汁，不直接吸吮乳頭。一旦乳頭有破損或皸裂，應(yīng)及時治療；養(yǎng)成不讓嬰兒含乳頭睡眠的習慣。乳房疾病第三節(jié)乳腺囊性增生病本病又稱為慢性囊性乳腺病，尤其多見于中年婦女，是乳腺實質(zhì)的良性增生。乳房疾病病因及病理是內(nèi)分泌障礙性增生病，與卵巢功能失調(diào)有關(guān)。其發(fā)病機制是雌激素分泌過多而黃體素分泌減少。乳管廣泛地囊樣擴張，形成廣泛的大小不等的囊腫。其周邊有不同程度的纖維組織增生。乳房疾病臨床表現(xiàn)乳腺多發(fā)性腫塊，可局限于單側(cè)乳腺，也可波及雙側(cè)。腫塊散在，圓形，質(zhì)地韌而不硬，與周邊組織界限不清，與皮膚和基底組織無粘著，腋窩淋巴結(jié)不腫大。乳房周期性疼痛，月經(jīng)前及月經(jīng)期發(fā)生或加重，經(jīng)后減輕或消失。少數(shù)病人有乳頭溢出棕色甚至血性液體。病程較長，可達數(shù)年。乳房疾病治療以非手術(shù)及對癥治療為主。減輕疼痛可口服5％碘化鉀5ml，每日三次。維生素E50mg，每日3次。中成藥如逍遙丸散、小金丹等可減輕癥狀。月經(jīng)期后腫塊變軟、縮小或消退者，可繼續(xù)觀察和中藥治療。對一些局部病變嚴重、有乳癌家族史者，應(yīng)作密切的臨床隨訪；如活檢病理檢查有上皮細胞顯著增生者，考慮行單純?nèi)榉壳谐?。如行腫塊切除應(yīng)作快速病理檢查，證實癌變者，按乳癌處理。乳房疾病第四節(jié)乳腺腫瘤乳房疾病乳腺纖維腺瘤是較為常見的乳腺良性腫瘤。多見于年輕婦女，體內(nèi)雌激素水平過高與之相關(guān)，月經(jīng)來潮前或絕經(jīng)后極少發(fā)病。一、乳腺纖維腺瘤乳房疾病一、乳腺纖維腺瘤【臨床表現(xiàn)】

單發(fā)、圓形或橢圓形的乳腺腫塊，表面光滑、質(zhì)地較硬，不與鄰近組織粘連，不伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，腫物增長慢。在妊娠期、哺乳期可因雌激素水平增高，剌激其迅速生長。【治療】

鑒于其有惡變可能，應(yīng)盡早手術(shù)，并作病理檢查，明確病變性質(zhì)。乳房疾病二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于40~50歲中年婦女。絕大多數(shù)（75％）病變發(fā)生于乳暈下擴張的乳管內(nèi)。乳頭狀瘤一般較小，突入管腔，富含薄壁血管，故容易引起出血。乳房疾病臨床表現(xiàn)乳頭血性溢液常為首發(fā)癥狀。一旦瘤體或血塊堵塞導管，可引起疼痛。因為瘤體較小，體表較難觸到。對有乳頭溢液，乳暈下觸到小結(jié)節(jié)，多可確診。有條件作乳腺導管纖維鏡檢或乳腺導管造影，有助于診斷。乳房疾病治療屬良性腫瘤，但有惡變可能，應(yīng)盡早手術(shù)。對不能觸到結(jié)節(jié)者，應(yīng)循序輕壓乳暈周圍，根據(jù)乳頭排血開口，找到患病乳管，插入細探針，沿探針切開乳管，找到腫瘤，連同鄰近組織一起切除。必要時可作單純?nèi)橄偾谐g(shù)。若病理證實有惡變，則按乳癌手術(shù)。乳房疾病三、乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。在我國，占全身各種惡性腫瘤的7％~10％，近年呈不斷上升趨勢。

已成為婦女腫瘤之首位常見病。

臨床上以中年（45歲~55歲）最多，也有絕經(jīng)后者。

病因與性激素紊亂有關(guān)。乳房疾病高危因素月經(jīng):初潮＜13歲、絕經(jīng)＞55歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關(guān)產(chǎn)次:產(chǎn)次和發(fā)病率呈負相關(guān)家族史:3~8倍于正常人群5%~10%乳腺癌與BRAC-1，BRAC-2基因突變有關(guān)其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等乳房良性疾病與乳癌發(fā)生有一定關(guān)系乳房疾病病理類型1.非浸潤性癌①小葉原位癌：癌細胞未突破末梢腺管或腺胞基底膜；②導管內(nèi)癌：癌細胞未突破導管壁基底膜。2.早期浸潤癌①早期浸潤性原位癌：癌細胞突破末梢腺管或腺泡基底膜，向間質(zhì)浸潤，但未超出小葉范圍；②早期浸潤性導管癌：癌細胞已經(jīng)突破導管壁基底膜，開始向間質(zhì)浸潤。乳房疾病3.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細胞浸潤、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。4.浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、腺癌。此類型占乳癌的多數(shù)，分化程度低，預后差。乳房疾病轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤：到皮膚、胸筋膜和胸肌。

淋巴轉(zhuǎn)移：最常見。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60％，其原發(fā)灶大多(80％)在乳房的外側(cè)象限；胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30%～35％，其原發(fā)灶大多(70％)在乳房內(nèi)側(cè)象限。

血液轉(zhuǎn)移:最常見的遠處轉(zhuǎn)移為肺、骨、肝。在骨轉(zhuǎn)移中，則依次為椎骨、骨盆和股骨。

好發(fā)血行轉(zhuǎn)移是乳腺癌突出的生物學特征，是治療失敗的主要原因。

乳房疾病乳房疾病臨床表現(xiàn)早期為乳腺的無痛性腫塊，質(zhì)硬、邊界不清、表面不光滑、活動度欠佳、增長較快。多數(shù)病人為無意中發(fā)現(xiàn)。另可具備以下表現(xiàn)：①酒窩征：腫瘤侵犯Cooper韌帶使之收縮，使皮膚發(fā)生凹陷；②乳頭內(nèi)陷：深部的癌腫侵犯乳管，牽拉乳頭回縮。③“桔皮樣”改變：癌腫阻滯皮內(nèi)和皮下淋巴管，引起局部皮膚淋巴水腫，因毛囊處與皮下組織連接緊密，造成點狀凹陷；④固定：癌腫一旦侵犯胸壁和胸肌，可使之固定，不易推動。乳房疾病⑤衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)：癌腫周圍轉(zhuǎn)移形成小結(jié)節(jié)；⑥潰瘍形成：晚期可因癌腫潰爛形成有惡臭、出血的癌性潰瘍。部分晚期病人由于腋窩主要淋巴管被癌細胞堵塞，出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫。此時轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已由散在、可活動的變?yōu)槿诤?、質(zhì)硬、不能活動的腫塊。鎖骨上出現(xiàn)腫大變硬的淋巴結(jié)時，癌腫多已侵入血液，并可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移：如肺轉(zhuǎn)移有咳嗽、咯血；肝轉(zhuǎn)移有肝腫大、黃疸；骨轉(zhuǎn)移有局部疼痛，甚至是病理性骨折。乳房疾病臨床上還可見到一些特殊類型癌，包括：（1）炎性乳癌：患者多數(shù)較年輕，于妊娠期或哺乳期起病，癌腫發(fā)展很快，呈現(xiàn)整個乳腺紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，其惡性程度高。（2）乳頭濕疹樣癌（Paget病）：起源于乳頭區(qū)大乳管內(nèi)，再侵至乳頭。乳頭初起有癢或灼熱痛感，漸為濕疹樣變。乳房疾病酒窩征桔皮樣變?nèi)榉考膊≡\斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和體檢，配合乳房鉬靶攝片等檢查可初步診斷。病理檢查可確診。乳房疾病鑒別診斷

⑴纖維腺瘤：常見于青年婦女，多為圓形或橢圓形，邊界清、活動度大、發(fā)展慢。但中年婦女不要輕易診斷為該病，應(yīng)警惕乳癌。⑵乳腺囊性增生?。憾嘁娪谥心陭D女，特點是乳腺周期性脹痛，腫塊多發(fā)且與周圍組織界限不清，每于月經(jīng)來潮后，腫塊縮小、變軟，可觀察，必要時手術(shù)活檢。⑶乳腺結(jié)核：以中青年婦女多見，初期腫塊無壓痛，有皮膚粘連，腫物界限不清，部分病程發(fā)展至形成結(jié)核性竇道，有干酪樣壞死組織或豆腐渣分泌物流出。往往需要作病理-檢查明確診斷。乳房疾病臨床分期

⑴TNM分期：

Tis:原位癌，限于乳頭的Paget病及非浸潤性癌T1:腫瘤直徑≤2cmT2:腫瘤直徑＞2cm，≤5cmT3:腫瘤直徑＞5cmT4:腫瘤大小不計，侵及皮膚或胸壁（前鋸肌、肋間肌、肋骨）N0:同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1:同側(cè)腋窩有活動的腫大淋巴結(jié)N2:同側(cè)腋窩腫大的淋巴結(jié)融合成塊，或與鄰近組織粘連N3:同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0:無遠處轉(zhuǎn)移M1:有遠處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）乳房疾?、婆R床分期：根據(jù)以上組合，乳癌的臨床分期如下：0期：TisN0M0I期：T1N0M0Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0Ⅲ期：T3N1M0，T0～3N2M0，T4

任何NM0，任何TN3M0Ⅳ期：任何TNM1乳房疾病治療乳癌的治療，以早期手術(shù)根治為主，再輔助以化療、放療、內(nèi)分泌治療。乳房疾病1.手術(shù)治療⑴乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)范圍包括切除整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織。該術(shù)式清除腋下組（胸小肌外側(cè)）、腋中組（胸小肌深面）、腋上組（胸小肌內(nèi)側(cè)）三組淋巴結(jié)。該術(shù)式是乳腺癌的傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式。⑵乳癌擴大根治術(shù)：是在根治術(shù)基礎(chǔ)上切除第2~4肋軟骨、肋間肌、胸廓內(nèi)血管及周圍淋巴及脂肪組織。乳房疾?、侨橄侔└牧几涡g(shù)：有兩種方式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除乳上組淋巴結(jié)。多年實踐證明，I、II期乳癌應(yīng)用根治術(shù)和改良根治術(shù)的術(shù)后生存期并無差異，且因保留了胸肌，術(shù)后外觀效果較好，目前為常用術(shù)式。乳房疾病⑷單純?nèi)榉壳谐g(shù)：切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式只適用于原位癌、微小癌及年老體弱不適宜作根治術(shù)者。⑸保留乳腺的乳癌根治術(shù)：手術(shù)要求是切除完整的腫瘤及腋窩淋巴結(jié)清掃。腫瘤切除時要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切除標本的邊緣無腫瘤細胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療化療。乳房疾病2.化學藥物治療

浸潤性乳癌術(shù)后應(yīng)用化療可以有效地改善生存率。乳癌是實體癌中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一?；熆蛇x擇術(shù)前、中、后進行。

術(shù)前化療可使腫瘤縮小，利于手術(shù)切除。

術(shù)后化療6個月左右為宜，有助于殺滅已播散或術(shù)中殘留的癌細胞，有效防止術(shù)后復發(fā)。

化療常用的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、長春新堿類、阿霉素、紫杉醇等。

聯(lián)合用藥較單一用藥更為有效，常用的有CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）和CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。乳房疾病乳腺癌患者中相當部位其乳腺細胞內(nèi)有一種與雌激素相結(jié)合的蛋白，即雌激素受體（ER）。對ER檢測陽性者應(yīng)用雌激素拮抗劑可有較好的抑癌作用，目前常用三苯氧胺，為每日20mg，至少服用3年，一般服用5年，該藥可降低乳癌術(shù)后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)分泌治療乳房疾病4.放射治療對I期病例根治術(shù)后無必要放療，對II期病例有降低局部復發(fā)率的療效。適應(yīng)證為：①病理報告腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②陽性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者；③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者；④原位病變位于乳腺中央或內(nèi)側(cè)而作根治術(shù)者。乳房疾病5.生物治療近年來推廣通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)制備的曲妥珠單抗注射液，對HER2過度表達的乳癌病人有一定的療效。乳房疾病乳腺腫物的鑒別診斷要點

乳房疾病病史1.常見病臨床上常見的有乳腺癌、乳房囊性增生病、乳房膿腫、結(jié)核、漿細胞性乳腺炎和炎性乳腺癌。2.性別、年齡男性乳房腫塊以乳房發(fā)育為主。女性常見于多種疾病，如乳房囊性增生病、乳腺癌、乳房纖維腺瘤、乳頭狀瘤和急性乳腺炎等。乳房纖維腺瘤好發(fā)于20~25歲青年婦女，很少發(fā)生在月經(jīng)來潮前或絕經(jīng)后；乳腺囊性增生病好發(fā)于30~50歲婦女，管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀瘤多發(fā)生在40~50歲婦女的乳暈區(qū)；45歲~55歲，絕經(jīng)期前后的婦女，發(fā)