產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（剖宮產(chǎn)術(shù)中軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷致難治性產(chǎn)后出血病例）

產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷致難治性產(chǎn)后出血病例分析專題報(bào)告產(chǎn)后出血（postpartum

hemorrhage，PPH）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。雖然軟產(chǎn)道損傷是導(dǎo)致陰道分娩時(shí)PPH的常見原因之一，但對(duì)于剖宮產(chǎn)患者來說，由于手術(shù)切口在腹部，使得軟產(chǎn)道損傷識(shí)別困難，往往短時(shí)間內(nèi)就會(huì)造成失血性休克和凝血功能障礙，本文報(bào)道1例剖宮產(chǎn)術(shù)中軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷致難治性PPH病例的識(shí)別與救治過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)如下。1.臨床資料患者，女，31歲，身高170cm，體重82kg，因“巨大兒?臍帶繞頸一周，G2P139周宮內(nèi)孕頭位單活胎待產(chǎn)”于2016年5月3日入院待產(chǎn)?；颊哂?011年順產(chǎn)1男嬰，體重2900g，術(shù)前血常規(guī)：Hb132g/L，心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，電軸不偏，左房異常?心臟超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見異常。入院查體：T：36.6℃，P：108次/min，R：21次/min，BP：119/83mmHg。專科查體：宮高：36cm，腹圍：113cm，胎方位：LOA，胎心：145次/min。骨盆外測量：坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，無明顯宮縮。陰道檢查：先露頭，S－3，宮頸管居中位，質(zhì)軟，消退80%，宮口可容1指尖，內(nèi)骨盆未見異常。產(chǎn)科彩超提示：宮內(nèi)單活胎，臍帶繞頸一周；胎位：LOA，雙頂徑9.85cm，頭圍35.68cm，股骨長7.77cm，腹圍36.46cm，羊水最大深徑6.7cm，羊水指數(shù)14.9cm。胎兒估重4000～4200g，考慮患者為經(jīng)產(chǎn)婦，在嚴(yán)密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)。入院第2d，胎監(jiān)無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)有反應(yīng)型，給予500mL乳酸鈉林格氏液+縮宮素2.5IU靜脈滴注，行縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)評(píng)估胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備及胎盤功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁聽胎心145次/min，繼續(xù)給予縮宮素促宮縮，胎心監(jiān)護(hù)、哌替啶100mg+異丙嗪50mg幫助睡眠等處理。9h后患者宮縮2～3min/次，持續(xù)時(shí)間40～50s，強(qiáng)度中，陰道檢查提示：宮口開大1cm，先露－2，羊水清亮，轉(zhuǎn)產(chǎn)房待產(chǎn)。入產(chǎn)房3h后，陰道檢查提示：患者宮口開全，宮頸水腫嚴(yán)重，先露+1，面先露，未見明顯羊水流出，胎監(jiān)提示Ⅲ類胎監(jiān)，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。因“面先露，胎兒宮內(nèi)窘迫”，短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩及助產(chǎn)，需行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。2min后患者進(jìn)入手術(shù)室，入室HR100次/min，BP120/62mmHg，SpO2

98%。12min后在氣管插管全麻下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中取胎困難，5min后取出胎兒，新生兒Apgar評(píng)分：5－7－7分，經(jīng)氣管插管搶救后轉(zhuǎn)新生兒科。胎兒娩出后5min，胎盤未娩出，行手剝胎盤，部分區(qū)域剝離困難，與子宮肌壁粘連十分致密，局部伴植入，胎盤殘留面積約2cm×4cm。此時(shí)產(chǎn)婦HR118次/min，BP95/42mmHg，檢查紗布和吸引瓶，估計(jì)失血量300mL，加快補(bǔ)液，給予強(qiáng)效宮縮劑卡前列素氨丁三醇250ug幫助子宮收縮；胎兒娩出后9min，孕婦忽然發(fā)生心率加快至130次/min，BP84/40mmHg，雙肺聽診未聞及明顯濕啰音；提醒產(chǎn)科醫(yī)師檢查失血情況，發(fā)現(xiàn)子宮收縮欠佳，再次失血量約400mL，考慮不能排除羊水栓塞和縮宮素導(dǎo)致的低血壓，立即給予地塞米松20mg和去氧腎上腺素0.1mg，增加第二條液體通道加快補(bǔ)液?？焖佥斪⑷樗徕c林格氏液700mL后產(chǎn)婦生命體征未得到明顯改善，此時(shí)患者HR140次/min，BP85/50mmHg，再次提醒手術(shù)醫(yī)生檢查手術(shù)失血情況，要求巡回護(hù)士統(tǒng)計(jì)失血量，匯報(bào)失血量不足500mL。增加第三條液體通道繼續(xù)快速輸注乳酸鈉林格氏液，同時(shí)為穩(wěn)妥起見立即建立了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，緊急通知檢驗(yàn)科查血常規(guī)和凝血。產(chǎn)科醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，給予多種宮縮劑、持續(xù)按摩子宮、胎盤創(chuàng)面局部縫扎、雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎、背式縫合幫助子宮收縮。40min后產(chǎn)婦HR137次/分，BP83/44mmHg，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力仍未改善，巡回護(hù)士估計(jì)失血量約1000mL。累計(jì)輸入乳酸鈉林格氏液1500mL，膠體500mL。20min后產(chǎn)婦突然出現(xiàn)HR144次/min，BP60/40mmHg，懷疑存在未發(fā)現(xiàn)的隱性大失血，加快補(bǔ)液并急查血?dú)?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pH：7.05，BE－11，Hb58g/L。此時(shí)產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)師到場，檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和陰道嚴(yán)重?fù)p傷，裂口約2～3cm，緊急檢查經(jīng)陰道失血，發(fā)現(xiàn)會(huì)陰墊上大量積血，估計(jì)失血量約3000mL，此時(shí)檢驗(yàn)科血常規(guī)危急值提示：Hb59g/L，凝血檢查提示：PT＞150s，APTT＞300s，纖維蛋白原＜50mg/dL。診斷為軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的產(chǎn)后大失血、失血性休克，DIC，立即按照產(chǎn)科大失血展開救治，此時(shí)累計(jì)輸注乳酸鈉林格氏液2000mL，膠體1000mL。緊急行子宮切除以挽救患者生命，但由于患者已經(jīng)發(fā)生DIC，血液不凝固，術(shù)野出血迅猛，止血極其困難。手術(shù)歷時(shí)7h，術(shù)中血壓最低52/30mmHg，機(jī)械正壓通氣時(shí)SpO2最低達(dá)85%，術(shù)中出血總量：12000mL，尿色淡紅色，尿量：2270mL。術(shù)中輸血：去白紅細(xì)胞懸液27u，新鮮冰凍血漿2200mL，冷沉淀32u，機(jī)采血小板2u，纖維蛋白原8g。術(shù)中輸入晶體液：10700mL，膠體液1000mL。術(shù)后患者合并全身水腫、肺水腫、低氧血癥，保留氣管導(dǎo)管回婦科ICU繼續(xù)治療，第2d轉(zhuǎn)入綜合ICU，5d后拔管轉(zhuǎn)回婦科ICU，22d后出院，隨訪無后遺癥和并發(fā)癥。2.討論P(yáng)PH是臨床最為常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，一直是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。2017年美國ACOG實(shí)踐公告重新定義了PPH，即產(chǎn)后24h內(nèi)，累計(jì)出血量≥1000mL，或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)。國外報(bào)道PPH占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的27.1%。近年我國報(bào)道的PPH發(fā)病率懸殊較大，最低為0.46%，最高可達(dá)16.92%。全球每年估計(jì)有10萬孕產(chǎn)婦因PPH死亡，實(shí)際上，絕大多數(shù)PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡都是可以避免的，關(guān)鍵在于早期識(shí)別、積極處理。臨床上導(dǎo)致PPH最常見的因素包括四個(gè)方面：子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙導(dǎo)致的PPH往往在術(shù)前和手術(shù)中很容易預(yù)見和發(fā)現(xiàn)，但由于手術(shù)切口在腹部，軟產(chǎn)道損傷往往容易被忽視，回顧該例患者的治療過程，軟產(chǎn)道損傷最初并未被考慮為PPH的主要原因。因此，提高對(duì)剖宮產(chǎn)患者軟產(chǎn)道損傷風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)對(duì)早期識(shí)別PPH尤為重要。首先，該患者坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，提示骨盆出口平面最重要徑線偏窄，而該患者胎兒較大，雖然患者為經(jīng)產(chǎn)婦，但巨大胎兒試產(chǎn)是否合適還值得商榷。不能排除由于胎兒大小和產(chǎn)道的不匹配導(dǎo)致胎兒娩出困難，該患者待產(chǎn)時(shí)間雖然不長，但宮頸水腫嚴(yán)重，加之胎頭下降明顯，胎兒為巨大兒，因此在胎兒取出時(shí)存在困難，容易造成水腫產(chǎn)道的損傷。這就提示我們，即使對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦也要充分評(píng)估胎兒與產(chǎn)道的匹配情況，此外，對(duì)于這種可能存在軟產(chǎn)道明顯水腫的患者剖宮產(chǎn)取胎動(dòng)作應(yīng)該輕柔，避免暴力操作。同時(shí)，對(duì)于待產(chǎn)后出現(xiàn)宮頸嚴(yán)重水腫的患者應(yīng)該提高警惕，在取胎后應(yīng)該常規(guī)檢查軟產(chǎn)道是否存在損傷。如果從腹腔內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該從陰道的出血情況來幫助判斷。在該病例救治中多次總結(jié)失血量時(shí)均未檢查陰道失血，也是導(dǎo)致隱性失血沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)重要原因。因此，對(duì)于存在軟產(chǎn)道水腫的患者，取胎后常規(guī)的陰道失血檢查也十分必要。其次，在導(dǎo)致PPH的因素中雖然子宮收縮乏力是臨床上最為常見的因素和臨床表現(xiàn)，但導(dǎo)致PPH時(shí)往往可能復(fù)合多種原因。正如該例產(chǎn)婦，不但存在子宮收縮乏力，同時(shí)還合并有局部胎盤植入和軟產(chǎn)道損傷，后期還繼發(fā)出現(xiàn)了凝血功能異常。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)PPH時(shí)應(yīng)該從多方面查找原因，避免病因遺漏。目前將宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重PPH稱為難治性PPH。當(dāng)患者合并難治性PPH時(shí)往往也是多方面原因共同作用的結(jié)果，而繼發(fā)性凝血功能障礙是可以通過對(duì)PPH其它病因的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)PPH及時(shí)處理進(jìn)行預(yù)防和避免，一旦PPH患者出現(xiàn)繼發(fā)性凝血功能障礙，救治就更加困難。該患者術(shù)中曾經(jīng)一度出現(xiàn)大量不凝血導(dǎo)致手術(shù)野無法顯露，手術(shù)醫(yī)生只得暫停手術(shù)，使用大量紗布按壓止血，等待凝血功能糾正后才能繼續(xù)手術(shù)的困難局面。由于軟產(chǎn)道損傷后位置較低，失血多表現(xiàn)為隱性失血，因此手術(shù)醫(yī)生往往不容易發(fā)現(xiàn)失血點(diǎn)。而且，由于孕期產(chǎn)道水腫質(zhì)脆、血供豐富，短時(shí)間內(nèi)即有大量失血從陰道流出，失血迅猛。此外，由于孕晚期血容量增加了約40%～50%，產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性增加。相應(yīng)的，在PPH的早期，失血量未達(dá)到總血容量的20%時(shí)，生命體征往往不會(huì)發(fā)生明顯改變，而待到臨床上觀察到生命體征出現(xiàn)明顯異常時(shí)，患者失血量往往已經(jīng)超過總血容量的30%，此時(shí)已相當(dāng)危險(xiǎn)，當(dāng)出血超過40%，產(chǎn)婦從代償?shù)绞Т鷥數(shù)墓拯c(diǎn)，全身情況將迅速惡化。因此，在出現(xiàn)生命體征異常之前早期識(shí)別PPH，對(duì)于改善臨床結(jié)局至關(guān)重要。雖然，導(dǎo)致產(chǎn)后生命體征異常作為一種臨床表現(xiàn)，其原因是多方面的，例如：產(chǎn)后失血、宮縮劑的不良反應(yīng)、羊水栓塞、藥物過敏反應(yīng)等均有可能導(dǎo)致心率增快或血壓下降。但是，由于PPH是臨床上最為常見的原因和相對(duì)比較緊急的狀況，因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)生命體征異常變化時(shí)還是應(yīng)首先考慮存在PPH，麻醉醫(yī)生應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，積極查找導(dǎo)致生命體征異常變化的原因。最后，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生沒有明確發(fā)現(xiàn)失血點(diǎn)時(shí)，如果懷疑存在隱性失血可以通過床旁血?dú)鈾z查幫助判斷，PPH時(shí)往往存在酸中毒、堿剩余降低和血色素下降。實(shí)驗(yàn)室的血常規(guī)和凝血功能檢查