TGDNAS 025-2023 成人重癥患者被動(dòng)抬腿試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范

ICS11.020CCSC50廣 東 省 護(hù) 理 學(xué) 會(huì) 團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/GDNAS025─2023成人重癥患者被動(dòng)抬腿試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范TechnologyofPassiveLegRaisinginadultseverepatients2023-12-28發(fā)布 2024-03-01實(shí)施廣東省護(hù)理學(xué)會(huì) 發(fā)布T/GDNAS025－2023T/GDNAS025－2023前??言本文件按照GB/T《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。I成人重癥患者被動(dòng)抬腿試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了成人重癥患者被動(dòng)抬腿試驗(yàn)技術(shù)規(guī)范的基本要求、評估、實(shí)施及并發(fā)癥預(yù)防與處理，適用于成人重癥患者容量評估。本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理成人重癥患者的注冊護(hù)士。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1被動(dòng)抬腿試驗(yàn) passivelegraising是一種功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，是指通過監(jiān)測抬高雙下肢前后心輸出量的變化來預(yù)測機(jī)體的容量反應(yīng)性。3.2容量反應(yīng)性 volumeresponsiveness容量反應(yīng)性是指以心臟定律曲線為基礎(chǔ)，給予液體負(fù)荷后每搏輸出量或者心輸出量隨之增長的能力?？s略語以下縮略語適用于本文件PLR：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passivelegraising）RASS：Richmond鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分（RichmondAgitation-sedationScale）IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump）ECMO：體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation）CO：心排血量(cardiacoutput)SV：每搏輸出量（strokevolume)NRS：數(shù)字評分量表（NumericalRatingScale）CPOT：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）基本要求1T/GDNAS025－2023實(shí)施PLR人員應(yīng)為注冊護(hù)士，經(jīng)過相關(guān)知識(shí)及操作技能培訓(xùn)。應(yīng)具備能夠檢測心輸出量短期和瞬時(shí)變化的測量工具。操作前應(yīng)向清醒患者解釋說明檢查的意義，操作過程中可能出現(xiàn)的不適。應(yīng)在醫(yī)生在場下實(shí)施PLR操作。PLR過程中，應(yīng)觀察患者情況，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥。應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。應(yīng)根據(jù)患者的感染類型，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，隔離和自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311規(guī)定。評估應(yīng)評估患者配合程度，躁動(dòng)患者給予鎮(zhèn)靜藥物，維持RASS評分-1～+1分。2～30cHO應(yīng)評估患者心功能，紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA，TheNewYorkHeartAssociation）心功能分級III級及以上、心功能不能耐受平臥的患者不宜操作。應(yīng)評估患者腹腔壓力及顱內(nèi)壓，有妊娠晚期、腹內(nèi)壓＞20mmHg、顱內(nèi)壓＞200mmH2O時(shí)不宜操作。應(yīng)評估患者有無骨折，有腰椎不穩(wěn)定、骨盆及雙下肢骨折不宜操作。應(yīng)評估雙下肢血管情況，有動(dòng)靜脈血栓、IABP、ECMO等血管通路時(shí)不宜操作。實(shí)施宜持續(xù)監(jiān)測CO、SV、血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。使用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者，操作前應(yīng)監(jiān)測胃殘余量，胃潴留者回抽胃液棄去。操作過程中應(yīng)將心輸出量監(jiān)測設(shè)備傳感器與腋中線第四肋間水平一致。抬高患者床頭45°，雙下肢平放，保持1～3min，記錄CO、SV、血壓、心率等指標(biāo)基線值。1～3min（體位示意圖見附錄COSV將患者恢復(fù)451～3min，記錄COSV操作結(jié)束協(xié)助患者擺放舒適體位（操作流程圖見附錄B）。計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，SV、CO變化≥10%、有創(chuàng)動(dòng)脈壓變化＞23%或無創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化＞35%為容量反應(yīng)性陽性。PLR操作期間患者心率增快＞10%，患者可能出現(xiàn)交感神經(jīng)刺激，結(jié)果不準(zhǔn)確，應(yīng)重新評估后再執(zhí)行PLR操作。操作過程中不應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物和其他液體的輸注速度。操作過程中患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、呼吸急促等情況時(shí)，應(yīng)立即停止PLR操作。并發(fā)癥預(yù)防與處理疼痛清醒患者應(yīng)告知操作過程及配合注意事項(xiàng)。應(yīng)對患者進(jìn)行疼痛評估，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，維持NRS＜3分或CPOT0分。手動(dòng)抬高雙下肢時(shí)，應(yīng)同時(shí)抬高并避免膝關(guān)節(jié)屈曲，動(dòng)作輕柔?？蓱?yīng)用音樂、放松療法、正念療法緩解患者的疼痛。頭暈2T/GDNAS025－2023PLR操作過程中，患者訴頭暈、惡心不適，立即停止操作，恢復(fù)半坐臥位。安撫患者，消除焦慮和恐懼。附錄A（資料性）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)操作示意圖圖1.雙下肢放平，床頭抬高45° 圖2.床頭放平，雙下肢抬高45°3T/GDNAS025－2023附錄B（資料性）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)操作流程圖核對與評估RASS1～+12530cHO評估患者心功能、腹腔壓力及顱內(nèi)壓、有無骨折及有無雙下肢血管不適宜操作的情況。準(zhǔn)備環(huán)境寬敞明亮，適合操作。操作者衣帽整潔，洗手戴口罩。物品:CO、SV、血壓、心率等監(jiān)測工具。操作實(shí)施COSV451～3minCO、SV、血壓、心率等指標(biāo)峰值。451