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張科慢性腎臟病知識(shí)講座遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院腎友會(huì)2024/2/251內(nèi)容提要1.慢性腎臟病分期2.慢性腎臟病病因3.慢性腎臟病臨床表現(xiàn)4.慢性腎臟病治療2024/2/252概述慢性腎臟病(CKD)定義:各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史大于3個(gè)月),包括腎小球?yàn)V過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常,及影像學(xué)檢查異常,或不明原因GFR下降(<60ml/min·1.73m2)超過3個(gè)月,即為CKD。2024/2/253概述據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì),美國(guó)成人CKD的患病率已高達(dá)11.3%。據(jù)我國(guó)部分報(bào)告,CKD的患病率約為10%。2024/2/254概述引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等。根據(jù)GFR可以將慢性腎臟病分為5期,早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)可以顯著的降低CKD患者的并發(fā)癥,明顯的提高生存率,對(duì)于CKD的治療,包括原發(fā)病的治療,各種危險(xiǎn)因素的處理以及延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展,當(dāng)CKD患者進(jìn)展至5期時(shí)(終末期腎臟病,ESRD),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。2024/2/255一、慢性腎臟病分期近年來,美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)CKD的分期方法提出了新的建議,如下表1所示,該分期方法將GFR≥90ml/min·1.73m2且伴有腎病的患者視為1期CKD,其目的是為了加強(qiáng)對(duì)早期CKD的認(rèn)知和早期防治。2024/2/256表1:慢性腎臟病的分期分期描述GFR(ml/min·1.73m2)說明1腎損傷指標(biāo)(+)GFR正常>90GFR無異常,重點(diǎn)診治原發(fā)病2腎損傷指標(biāo)(+)GFR輕度降60-89減慢CKD進(jìn)展,降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3GFR中度降30-59減慢CKD進(jìn)展,評(píng)估治療并發(fā)癥4GFR重度降15-29綜合治療,治療并發(fā)癥5腎衰竭<15或透析透析前準(zhǔn)備及透析治療2024/2/257二、慢性腎臟病病因1、CKD的病因主要有:原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、缺血性腎病、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎)等。2024/2/258二、慢性腎臟病病因在發(fā)達(dá)國(guó)家,糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎臟病的主要原因;在我國(guó),這兩種疾病在各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后,但近年也有明顯增高趨勢(shì)。2024/2/259表2:北京市血液透析患者的病因構(gòu)成2024/2/2510二、慢性腎臟病病因2、CKD的易患因素主要有:年齡(如老年)、CKD家族史(包括遺傳性和非遺傳性腎?。⑻悄虿?、高血壓、肥胖-代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂癥、高尿酸血癥、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒(如乙型或丙型肝炎病毒)感染、泌尿系結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應(yīng)用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時(shí)低體重等。2024/2/2511二、慢性腎臟病病因3、其他危險(xiǎn)因素有環(huán)境污染、經(jīng)濟(jì)水平低、醫(yī)保水平低、教育水平低等。2024/2/2512三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)在CKD的不同階段,其臨床表現(xiàn)也各不相同。2024/2/2513三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)在CKD3期之前,病人可以無任何癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適;少數(shù)病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CKD3期以后,上述癥狀更趨明顯,進(jìn)入腎衰竭期以后則進(jìn)一步加重,有時(shí)可出現(xiàn)高血壓、心衰、嚴(yán)重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等,甚至?xí)猩kU(xiǎn)。2024/2/2514三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)1、胃腸道癥狀最常見的是胃腸道癥狀,主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。胃與十二指腸炎癥、潰瘍、出血較常見,其發(fā)生率比正常人增高。2024/2/2515三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)2、貧血CKD病人血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血,其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血。2024/2/2516三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)2024/2/2517三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)3、呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。部分重癥患者可伴有尿毒癥肺水腫、尿毒癥胸膜炎、尿毒癥肺鈣化等。2024/2/2518三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)4、心血管病變心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一。隨著腎功能的不斷惡化,心衰的患病率明顯增加,至尿毒癥期可達(dá)65%~70%。心力衰竭是尿毒癥患者最常見死亡原因。血液透析患者的動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化程度比透析前患者更重,動(dòng)脈粥樣硬化往往發(fā)展更為迅速。尿毒癥性心肌病主要與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)。心包積液在CKD病人中也相當(dāng)常見。2024/2/2519三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)心血管病變機(jī)制2024/2/2520三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)5、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀在CKD早期可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。隨著病情的進(jìn)展常有反應(yīng)冷漠、驚厥、幻覺、嗜睡、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見。2024/2/2521三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)6、腎性骨病低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢),導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病),包括纖維囊性骨炎(高周轉(zhuǎn)性骨?。⒐擒浕Y(低周轉(zhuǎn)性骨?。?、骨生成不良、骨質(zhì)疏松癥及混合性骨病。2024/2/2522三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)7、內(nèi)分泌功能紊亂CKD患者常出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂,腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂,包括:1,25(OH)2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II水平升高;還可以引起下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂:如催乳素、促黑色素激素(MSH)、促黃體生成激素(FSH)、促卵泡激素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增高;大多數(shù)病人均有繼發(fā)性甲旁亢、胰島素受體障礙、胰高血糖素升高等。約1/4患者有輕度甲狀腺素水平降低。2024/2/2523三、慢性腎臟病臨床表現(xiàn)8、皮膚癥狀如色素沉著、鈣沉著、瘙癢、出汗困難、潰瘍等。9、性功能減退部分病人可有性腺成熟障礙或萎縮、性欲低下、閉經(jīng)、不育等,可能與血清性激素水平異常、尿毒癥毒素作用、某些營(yíng)養(yǎng)素(如鋅)缺乏等因素有關(guān)。2024/2/2524四、慢性腎臟病治療為了明確CKD不同階段的防治目標(biāo),提出三級(jí)預(yù)防概念很有必要。所謂一級(jí)預(yù)防,又稱初級(jí)預(yù)防,是指對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療,防治慢性腎衰竭(CRF)的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防,是指對(duì)已有輕、中度CRF的病人及時(shí)進(jìn)行治療,延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進(jìn)展,防治尿毒癥的發(fā)生。第三級(jí)預(yù)防,是指針對(duì)尿毒癥病人及早采取治療措施,防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人生存率和生活質(zhì)量。2024/2/2525四、慢性腎臟病治療慢性腎功能不全進(jìn)展的最終結(jié)果是終末期腎衰竭(ESRF),患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。盡管目前透析治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但ESRF患者的死亡率仍然較高,生存質(zhì)量較低。2024/2/2526四、慢性腎臟病治療延緩慢性腎功能不全進(jìn)展針對(duì)各種合并癥2因此,對(duì)CKD患者的治療包括:12024/2/2527四、慢性腎臟病治療1.延緩慢性腎功能不全發(fā)生和進(jìn)展(1)原發(fā)病治療對(duì)引起CKD的原發(fā)病治療。2024/2/2528四、慢性腎臟病治療(2)延緩慢性腎功能不全延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展,包括以下措施:2024/2/2529四、慢性腎臟病治療1)控制血壓積極控制血壓可以降低蛋白尿,可以減輕腎小球高濾過、減緩慢性腎衰竭病變進(jìn)展。2024/2/2530四、慢性腎臟病治療降壓藥物的選擇原則依CKD的分期不同而異,當(dāng)CCr>30ml/min時(shí),可首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB),必要時(shí)聯(lián)合使用其他降壓藥物。當(dāng)患者的CCr降至30ml/min以下時(shí),應(yīng)用ACEI和ARB可能引起腎小球內(nèi)低灌注壓而使腎小球?yàn)V過率過低,故對(duì)非透析的CKD患者應(yīng)慎用。2024/2/2531四、慢性腎臟病治療2)飲食低蛋白飲食可降低腎小球內(nèi)高灌注、高血壓及高濾過,減少蛋白尿,從而減慢CRF患者腎小球硬化及間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。當(dāng)GFR低于25ml/(min.l.73rm2)時(shí),蛋白質(zhì)入量應(yīng)限制在0.6g/(kg.d)。2024/2/2532四、慢性腎臟病治療應(yīng)該保證足夠的熱卡攝人大于35kcal/(kg.d),以最大限度利用飲食中的蛋白質(zhì)。另外可補(bǔ)充必需氨基酸或酮酸氨基酸混合物。2024/2/2533四、慢性腎臟病治療此外,對(duì)于有高血壓和水腫的病人應(yīng)該限制鹽的攝人。血脂異常的病人應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)整,必要時(shí)應(yīng)予以降脂藥物治療。2024/2/2534四、慢性腎臟病治療3)糾正慢性腎衰竭急劇加重的因素CRF是緩慢進(jìn)展的疾病,但因患者對(duì)多種危險(xiǎn)因素的易感性較高,在病程中可能會(huì)有腎功能的惡化。常見的危險(xiǎn)因素有:①血容量不足,包括低血壓、脫水、休克等;②嚴(yán)重感染、敗血癥;③組織創(chuàng)傷或大出血;④內(nèi)源或外源性毒素的腎損害;⑤泌尿道梗阻;⑥未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓。認(rèn)真鑒別引起腎功能加速進(jìn)展的原因并采取針對(duì)性治療,有助于腎功能好轉(zhuǎn)。2024/2/2535四、慢性腎臟病治療2.CRF合并癥的防治(1)維持水、電解質(zhì)平衡,糾正代謝性酸中毒①須根據(jù)尿量、血壓、水腫等情況調(diào)整出入量,是否限制鈉的攝入須視有無高血壓及水腫決定。2024/2/2536四、慢性腎臟病治療②出現(xiàn)高鉀血癥要糾正誘發(fā)因素,同時(shí)可給予5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴,靜點(diǎn)葡萄糖加胰島素,10%葡萄糖酸鈣靜脈推注,口服降鉀樹脂等治療,上述措施無效或嚴(yán)重的高鉀血癥(>6.5mmol/L)時(shí)需行血液透析治療。2024/2/2537四、慢性腎臟病治療含鉀低的食物:冬瓜、茄子、西蘭花、粉皮、粉條、水蘿卜、蘋果、木瓜、白蘭瓜、芋頭、酸奶、天雞肉、精米、藕粉、牛肉、蛋清、海參。含鉀高的食物:蘑菇、紫菜、海帶、黃豆、綠豆、小米、魚蝦、火鍋湯、鱔魚、內(nèi)臟、糙米糙面、奶粉、汽水、可樂、茶葉、紅糖、堅(jiān)果、葡萄、巧克力、肉湯、脫水制成的蔬菜干或水果干。2024/2/2538四、慢性腎臟病治療③代謝性酸中毒在CRF患者常見,它通過對(duì)蛋白質(zhì)代謝及1,25(OH)2D3生成的影響參與了營(yíng)養(yǎng)不良和腎性骨病的發(fā)生。輕度酸中毒者僅需口服碳酸氫鈉,較重者(二氧化碳結(jié)合力<15rnmol/L)則需靜脈點(diǎn)滴碳酸氫鈉治療。2024/2/2539四、慢性腎臟病治療(2)心血管疾病的防治嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖,避免容量過度負(fù)荷,糾正代謝性酸中毒,糾正不良生活習(xí)慣(如吸煙、活動(dòng)量過少等)均有助于減少心血管合并癥的發(fā)生。2024/2/2540四、慢性腎臟病治療(3)糾正腎性貧血應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素可使腎性貧血得到糾正,其目標(biāo)值為血紅蛋白達(dá)達(dá)100-120g/L、紅細(xì)胞比容達(dá)31%-32%。糾正貧血可以改善重要臟器特別是心臟的供血和功能,提高CRF患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用紅細(xì)胞生成素時(shí)要特別注意鐵劑的補(bǔ)充,因?yàn)殍F缺乏是影響其療效的常見原因。2024/2/2541四、慢性腎臟病治療(4)防治腎性骨病通過限制飲食中磷的攝入,應(yīng)用磷結(jié)合劑糾正高磷血癥。低血鈣者要補(bǔ)充鈣劑。有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者,在控制血磷的基礎(chǔ)上可以考慮給予l,25(OH)2D3治療,用藥過程中應(yīng)密切檢測(cè)血鈣、磷及全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平,iPTH的目標(biāo)值為150-200pg/ml(正常參考值為10-65pg/ml,但尿毒癥病人維持正常的骨轉(zhuǎn)化需要比正常人高的iPTH水平),同時(shí)避免高血鈣和轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生。2024/2/2542四、慢
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