泌尿系統(tǒng)疾病課件

急性腎小球腎炎

AcuteglomerrulonephritisAGN

前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性兩側腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預后良好，但如處理不當也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。AGN和NS的患病率AGN和NS的發(fā)病情況流行病學發(fā)病率：占泌尿系統(tǒng)疾病首位年齡：5-14歲多見，2歲以下少見性別：男多于女，2：1發(fā)病季節(jié)：北方冬春季南方夏秋季病因A族B溶血性鏈球菌

致腎炎菌株致病，但致腎炎的共同抗原不明。

M蛋白、可溶性蛋白、內鏈素、腎炎菌株協(xié)同蛋白、鏈球菌神經氨酸酶等呼吸道感染：12型皮膚感染：49型發(fā)病機制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應毛細血管內增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質容量↑循環(huán)負荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）病理外觀：大，表面光滑光鏡：腎小球毛細血管內增生性腎炎，腎小管病變不明顯，嚴重時可有新月體免疫熒光：IgG、C3沿基膜呈顆粒樣沉積電鏡：基膜上皮側有駝峰樣的致密物沉積病理毛細血管內增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內皮（E）和系膜（M）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積

病理PASM-HE染色

×400正常PASM染色

×100ECPGN病理HE×1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細胞病理Masson×1,000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump）

病理PAM－Masson×1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎在毛細血管基底膜外側可見駝峰病理IF×400IgG沿腎小球毛細血管壁呈不連續(xù)的顆粒樣熒光腎小球系膜區(qū)也可見團塊狀沉積病理EM×10000在腎小球基底膜外側見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰臨床表現(xiàn)

腎臟受累程度輕重不一，從無癥狀血尿到急性腎功能衰竭，分成以下內容來介紹：典型病例嚴重病例非典型病例臨床表現(xiàn)前驅感染

典型表現(xiàn)

少

尿

oliguria水腫

edema

血尿

hematuria高血壓

hypertension臨床表現(xiàn)一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學齡前

600-800<300學齡兒

800-1400<400單位：ml臨床表現(xiàn)一般病例

----水腫

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀

下行性

非凹陷性臨床表現(xiàn)一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學齡前

>120/80學齡兒

>130/90

高血壓判斷臨床表現(xiàn)典型病例

歸納成12個字：前驅感染、急性起病、三大癥狀前驅感染：潛伏期：呼吸道1-2W，皮膚2-3W血尿：幾乎所有病人均有，30-50%為肉眼血尿少尿浮腫高血壓：30-70%嚴重病例嚴重循環(huán)充血多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周內。臨床表現(xiàn)為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀嚴重病例----高血壓腦病

由于血壓急劇升高，導致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復視、或一過性失明，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。臨床表現(xiàn)嚴重病例----急性腎衰竭

腎小球濾過率下降急性腎衰竭少尿或無尿

氮質血癥

代謝性酸中毒

電解質紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）臨床表現(xiàn)

上述情況發(fā)生于病初，嚴重循環(huán)充血和高血壓腦病發(fā)生于明顯少尿和浮腫的基礎上，應及時處理，若處理不當可致死亡。

非典型病例無癥狀性腎外癥狀性腎病性易誤診，診斷有賴于對前驅感染的詢問、病情的轉歸、實驗室檢查實驗檢查

ASO：10~14d開始升高

3~5w高峰

3~6m恢復ESR：顯著↑，代表疾病的活動性；

2~3m恢復，增高程度與疾病嚴

重度無關

C3：

2w內↓↓6~8w恢復實驗檢查

尿化驗：

蛋白、RBC或管型實驗檢查

尿化驗：

蛋白、RBC或管型急性腎炎診斷要點

起病1~3w有鏈球菌的前驅期感染

臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿

、

高血壓

尿檢有蛋白、RBC、管型

血清C3↓，伴或不伴ASO↑臨床表現(xiàn)鑒別診斷1.其他病原體感染的腎小球腎炎2.IgA腎?。悍磸桶l(fā)作肉眼血尿，上感后24－48小時出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓，確診靠活檢3.慢性腎炎急性發(fā)作：常有貧血、腎功能異常、低比重尿4.特發(fā)性腎病綜合征5.其他病程和預后自限性轉歸典型：急性期癥狀2周內消失，尿蛋白3、4周消失，鏡下血尿持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。預后良好：包括近期、和遠期預后治療原則：無特效治療，治療的重點是加強護理、監(jiān)測嚴重癥狀的出現(xiàn)并及時控制。一般治療：急性期應臥床休息

通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復、水腫減退即可逐步增加室內活動量。

飲食控制急性期宜限制鹽、水、蛋白質攝入、清除感染灶對癥治療：利尿、降血壓利血平、硝普鈉嚴重病例的處理急性循環(huán)充血的治療：糾正水鈉潴留、恢復血容量，而不是應用加強心肌收縮力的洋地黃類藥物

一、尿路感染二、慢性腎功能不全腎臟的生理功能腎臟是人體主要的排泄器官：通過排尿腎臟起到了排泄體內代謝廢物、維持水、電解質及酸堿平衡的作用同時腎臟也是一個內分泌器官：可分泌包括促紅細胞生成素、腎素、前列腺素等在內的許多激素及生物活性物質流行病學女性發(fā)病率高于男性，女：男＝8：1未婚女性發(fā)病約1%～3%，已婚女性約5%60歲以上女性尿感發(fā)生高達10～12%成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應增高，約7%尿路感染

流行病學美國急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費用達16億美元。每1年11%婦女尿路感染。婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染。尿路感染1．定義是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥，簡稱尿感。2．分類上尿路感染：主要是腎盂腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎臨床表現(xiàn)膀胱炎占尿路感染的60%表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征）、排尿不適、下腹部疼痛等。無全身感染癥狀，檢查示白細胞尿，血尿。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎全身感染癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：尿路刺激征+腰痛、肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛無癥狀細菌尿：屬隱匿型尿感。臨床表現(xiàn)

膀胱炎急性腎盂腎炎尿頻尿急尿痛

明顯明顯全身感染癥狀無有肋脊角壓（或叩）痛無有血白細胞數(shù)多正常升高致病菌大腸桿菌（75%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等桿菌科細菌實驗室和其他檢查尿液檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)血液檢查：血常規(guī)、腎功能影像學檢查：B超、X線腹部平片、IVP診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿路感染治療一般治療急性期注意休息、多飲水、勤排尿口服碳酸氫鈉片、堿化尿液、緩解癥狀抗感染治療尿路感染預防1．多飲水，勤排尿2．保持陰部清潔3．盡可能避免尿路器械使用4．性交后排尿并常用量服1次抗菌藥5．膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”，即排尿后數(shù)分鐘再重復排尿一次患者患者、女性，尿頻、尿痛不適7天。查體：體溫36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg

神志清，精神可，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩下肺未聞及羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)叩痛(-)慢性腎臟病

Chronickidneydisease，CKD1)腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR下降(腎損害)3個月。表現(xiàn)為：病理異?；蛴心I損害指標，包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常。2)GFR<60ml/min/1.73m2

3個月,有或無腎損害。慢性腎功能不全CKD分期尿毒癥，心血管疾病<15（或透析）5嚴重并發(fā)癥15~294中度并發(fā)癥30~593輕度并發(fā)癥60~892損傷的標識≥901臨床表現(xiàn)GFR(ml/min/1.73m2）分期CRF臨床分期

GFR（Ccrml/min）SCr（μmol/L）（mg/dl）腎功能不全代償期50-80133～1771.5~2.0（腎儲備功能減退期）腎功能不全失代償期20~50186～4422.1~5.0

（氮質血癥期）腎功能衰竭期10－20451～7075.1~7.9尿毒癥晚期/終末期＜10≥707≥8.01mg/dl

=88.4μmol/L慢性腎功能衰竭基本概念（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實質性疾病的嚴重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉歸表現(xiàn)為體內代謝產物儲留，水、電解質及酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀

CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結石、前列腺增生腎小管間質疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎CRF發(fā)病順序中國

腎小球性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓性腎病、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎

西方

糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎CRF臨床表現(xiàn)一、水、電解質和酸堿平衡失調水、鈉儲留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一,pH<7.1

低鈣、高磷血癥

iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥CRF臨床表現(xiàn)二全身各個系統(tǒng)癥狀胃腸道：厭食、惡心、嘔吐等血液系統(tǒng)：貧血心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容神經、肌肉系統(tǒng)；骨骼病變

CRF診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學+腎活檢基礎疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉移性鈣化治療原則治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素延緩腎衰竭的進展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使用腎替代治療腎臟替代治療透析治療血液透析腹膜透析腎移植

血液透析腹膜透析腎移植患者一患者，女，36歲尿檢異常半年、泡沫尿7天就診。半年前當?shù)蒯t(yī)院體檢查尿常規(guī)提示：尿蛋白++，未予重視及治療，7天前發(fā)現(xiàn)泡沫尿明顯就診我院查尿蛋白+++，紅細胞-。查體：體溫37.0℃，脈搏：86次/分，呼吸22次/分，血壓130/82mmHg

神志清，精神可，兩下肺未聞及羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。顏面及雙下肢無水腫?；颊咭换颊?，男，46歲糖尿病史15年，雙下肢浮腫、乏力1年，少尿、呼吸費力2天就診查體：體溫37.1℃，脈搏：120次/分，呼吸30次/分，血壓215/114mmHg

神志清，端坐呼吸，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢明顯水腫。兩下肺可聞及濕羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。

初步診斷糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，尿毒癥期腎性貧血代謝性酸中毒高鉀血癥低鈣血癥高血壓病患者二患者，女，64歲發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，泡沫尿3年，血肌酐升高1年，加重1月。查體：體溫36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸26次/分，血壓150/80mmHg

神志清，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢明顯水腫。心、肺、腹無陽性體征初步診斷高血壓高血壓性腎病慢性腎功能衰竭，尿毒癥期腎性貧血患者三患者，女，22歲診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡9年，胸悶2天。查體：體溫37℃，脈搏：90次/分，呼吸22次/分，血壓143/107mmHg

神志清，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢水腫。心、肺、腹無陽性體征。一、尿路感染二、慢性腎功能不全腎臟的生理功能腎臟是人體主要的排泄器官：通過排尿腎臟起到了排泄體內代謝廢物、維持水、電解質及酸堿平衡的作用同時腎臟也是一個內分泌器官：可分泌包括促紅細胞生成素、腎素、前列腺素等在內的許多激素及生物活性物質尿路感染

Urinarytractinfection流行病學女性發(fā)病率高于男性，女：男＝8：1未婚女性發(fā)病約1%～3%，已婚女性約5%60歲以上女性尿感發(fā)生高達10～12%成年男性極少發(fā)生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發(fā)生率增高，尿感發(fā)生率也相應增高，約7%流行病學美國急性膀胱炎每年就診3600萬(18-75y)，治療費用達16億美元。每1年11%婦女尿路感染。婦女一生中50%-60%至少一次尿路感染。尿路感染1．定義是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥，簡稱尿感。2．分類上尿路感染：主要是腎盂腎炎下尿路感染：主要是膀胱炎臨床表現(xiàn)膀胱炎占尿路感染的60%表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征）、排尿不適、下腹部疼痛等。無全身感染癥狀，檢查示白細胞尿，血尿。臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎全身感染癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：尿路刺激征+腰痛、肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛無癥狀細菌尿：屬隱匿型尿感。臨床表現(xiàn)

膀胱炎急性腎盂腎炎尿頻尿急尿痛

明顯明顯全身感染癥狀無有肋脊角壓（或叩）痛無有血白細胞數(shù)多正常升高致病菌大腸桿菌（75%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等桿菌科細菌實驗室和其他檢查尿液檢查：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)血液檢查：血常規(guī)、腎功能影像學檢查：B超、X線腹部平片、IVP診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查尿路感染治療一般治療急性期注意休息、多飲水、勤排尿口服碳酸氫鈉片、堿化尿液、緩解癥狀抗感染治療尿路感染預防1．多飲水，勤排尿2．保持陰部清潔3．盡可能避免尿路器械使用4．性交后排尿并常用量服1次抗菌藥5．膀胱-輸尿管反流者可“二次排尿”，即排尿后數(shù)分鐘再重復排尿一次患者患者、女性，尿頻、尿痛不適7天。查體：體溫36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg

神志清，精神可，心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩下肺未聞及羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)叩痛(-)慢性腎功能不全Chronicrenalfailure慢性腎臟病

Chronickidneydisease，CKD1)腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR下降(腎損害)3個月。表現(xiàn)為：病理異?；蛴心I損害指標，包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常。2)GFR<60ml/min/1.73m2

3個月,有或無腎損害。CKD分期尿毒癥，心血管疾病<15（或透析）5嚴重并發(fā)癥15~294中度并發(fā)癥30~593輕度并發(fā)癥60~892損傷的標識≥901臨床表現(xiàn)GFR(ml/min/1.73m2）分期CRF臨床分期

GFR（Ccrml/min）SCr（μmol/L）（mg/dl）腎功能不全代償期50-80133～1771.5~2.0（腎儲備功能減退期）腎功能不全失代償期20~50186～4422.1~5.0

（氮質血癥期）腎功能衰竭期10－20451～7075.1~7.9尿毒癥晚期/終末期＜10≥707≥8.01mg/dl

=88.4μmol/L慢性腎功能衰竭基本概念（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實質性疾病的嚴重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉歸表現(xiàn)為體內代謝產物儲留，水、電解質及酸堿平衡失調和全身各系統(tǒng)癥狀

CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結石、前列腺增生腎小管間質疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎CRF發(fā)病順序中國

腎小球性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓性腎病、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎、多囊腎

西方

糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎CRF臨床表現(xiàn)一、水、電解質和酸堿平衡失調水、鈉儲留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一,pH<7.1

低鈣、高磷血癥

iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥CRF臨床表現(xiàn)二全身各個系統(tǒng)癥狀胃腸道：厭食、惡心、嘔吐等血液系統(tǒng)：貧血心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭呼吸系統(tǒng)：尿毒癥性肺炎皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容神經、肌肉系統(tǒng)；骨骼病變

CRF診斷病史+

癥狀+體征+血生化+影像學+腎活檢基礎疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉移性鈣化治療原則治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素延緩腎衰竭的進展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使用腎替代治療腎臟替代治療透析治療血液透析腹膜透析腎移植

血液透析腹膜透析腎移植患者一患者，女，36歲尿檢異常半年、泡沫尿7天就診。半年前當?shù)蒯t(yī)院體檢查尿常規(guī)提示：尿蛋白++，未予重視及治療，7天前發(fā)現(xiàn)泡沫尿明顯就診我院查尿蛋白+++，紅細胞-。查體：體溫37.0℃，脈搏：86次/分，呼吸22次/分，血壓130/82mmHg

神志清，精神可，兩下肺未聞及羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。顏面及雙下肢無水腫?；颊咭换颊?，男，46歲糖尿病史15年，雙下肢浮腫、乏力1年，少尿、呼吸費力2天就診查體：體溫37.1℃，脈搏：120次/分，呼吸30次/分，血壓215/114mmHg

神志清，端坐呼吸，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢明顯水腫。兩下肺可聞及濕羅音，腹平軟、肝脾肋下未觸及。

初步診斷糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，尿毒癥期腎性貧血代謝性酸中毒高鉀血癥低鈣血癥高血壓病患者二患者，女，64歲發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，泡沫尿3年，血肌酐升高1年，加重1月。查體：體溫36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸26次/分，血壓150/80mmHg

神志清，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢明顯水腫。心、肺、腹無陽性體征初步診斷高血壓高血壓性腎病慢性腎功能衰竭，尿毒癥期腎性貧血患者三患者，女，22歲診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡9年，胸悶2天。查體：體溫37℃，脈搏：90次/分，呼吸22次/分，血壓143/107mmHg

神志清，慢性病容，貧血貌，顏面雙下肢水腫。心、肺、腹無陽性體征。初步診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓腎性貧血低鈣血癥第一節(jié)概論一、概況1、腎小管----腎盞-----腎盂-----輸尿管----膀胱----尿道均為管道2、梗阻感染結石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱緩沖對腎影響慢，但雙腎可發(fā)生積液4、膀胱以上梗阻，腎積水快，但一側腎受影響二、梗阻病因腎：結石、腫瘤、炎癥、結核、腎下垂等交界處—先天性狹窄、異位血管、纖維束、高位連接腎小管—多囊腎、海綿腎、尿酸腎病膀胱：胱頸—BPH、纖維化、腫瘤胱內—結石、腫瘤膀胱功能障礙--動力性梗阻，常見于神經系統(tǒng)疾病、糖尿病等輸尿管：結石常見，炎癥、結核、腫瘤、腹膜后纖維化。先天性畸形—輸尿管膨出、異位開口、腔靜脈后輸尿管外壓性—前列腺癌、結腸癌、宮頸癌侵及輸尿管下端盆腔手術損傷、放療，妊娠、盆腔膿腫尿道：狹窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎癥、損傷引起狹窄，結石、結核、腫瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜--男嬰常見。三、病理生理基本改變：梗阻以上尿路擴張初期—管壁肌增厚，增加收縮力，能克服梗阻后期—失代償，管壁變薄，肌萎縮和張力減弱腎臟改變：腎盂內壓↑→達到腎小球濾過壓→腎小球停止濾過→尿液形成停止，腎血流仍正常腎‘安全閥’開放—腎盞在穹隆部開始有小裂隙→尿液滲至腎、腎盂周圍→腎盂內壓

→腎小球濾過恢復→起到保護腎組織的作用→腎組織缺氧、萎縮慢性梗阻→腎盂擴張、壁變薄→腎乳頭萎縮→腎實質萎縮變薄→腎盂容積增大→大水囊急性完全梗阻→輕度腎盂擴張，腎實質很快萎縮腎實質萎縮原因1、腎盂內持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭2、腎積水時腎實質的缺氧梗阻最危險的是細菌直接入血，其途徑：1、有細菌的尿經過腎盞穹隆部裂隙進入血液2、通過高度膨脹時變得極薄的泌尿系上皮層入血--菌血癥或敗血癥梗阻后腎功變化：腎小球濾過率降低；腎血流量減少；尿濃縮能力下降；尿酸化能力受損；但尿稀釋能力不受影響第二節(jié)腎積水一、概念：尿從腎盂排出受阻，造成腎內壓升高，腎盂腎盞擴張，腎實質萎縮，稱為腎積水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病變—連接部狹窄，高位連接、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管2、繼發(fā)性病變—結石、腫瘤、炎癥和結核三、臨床表現(xiàn)：1、原發(fā)病的癥狀和體征2、腰部鈍痛，不適，腎絞痛等3、繼發(fā)感染四、診斷—查明病因、梗阻部位、程度、有無感染及腎功損害程度1、化驗：尿常規(guī)、培養(yǎng)、結核菌、和脫落細胞；血腎功、離子、二氧化碳結合力2、尿路造影：

IVU：腎實質顯影時間長

RP：IVU不清晰時行此檢查，RP插管有困難，行腎穿刺造影術--注意無菌操作。

MRI水成像3、B超；無創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實質腫塊4、CT、MRI5、放射核素掃描，ECT--了解腎功及梗阻五、治療

1、病因治療去除腎積水病因，保留患腎—最理想如為可復性—去除病因，效果好手術方法—取決于病因性質2、腎造瘺術：情況危急或腎積水病因不能除去時，先引流；感染控制再行去除病因手術；梗阻病因不能解除時，永久腎造瘺3、腎切除術：積水嚴重，皮質菲薄或伴腎積膿時，對側腎功良好，腎切除術。第三節(jié)良性前列腺增生

(benignprostatichyperplasia,BPH)一、病因：1、老齡

2、有功能的睪丸二、病理：發(fā)生：BPH開始于尿道周圍腺體—移行帶前列腺癌起始于—外周帶BPH引起排尿梗阻的原因:BPH引起排尿梗阻的原因1、胱頸平滑肌不松弛前列腺內圍繞膀胱頸為富含-腎上腺素能受體平滑肌，逼尿肌收縮時不松弛→梗阻，在膀胱頸部形成環(huán)狀結構，前列腺不大。2、前列腺瘤增大，堵塞尿道移行帶腺體向兩側及胱內突出→堵塞胱口壓迫周圍腺體→外科包膜，前列腺段尿道彎曲、伸長、尿道受壓變窄、精阜下移3、逼尿肌不穩(wěn)定收縮出口梗阻→逼尿肌收縮增強→小房小梁、憩室→逼尿肌代償性肥大→逼尿肌不穩(wěn)定收縮

→尿失禁梗阻不解除→殘余尿→無張力膀胱→充盈性尿失禁

↓↓

繼發(fā)感染膀胱高度擴張結石↓

輸尿管末端活瓣作用喪失

↓

輸尿管返流

↓

雙腎積水，腎功損害三、臨床表現(xiàn)1、尿頻—最初出現(xiàn)的癥狀2、進行性排尿困難—最重要癥狀3、尿潴留—不能排凈膀胱內全部尿液，出現(xiàn)殘余尿過多的殘余尿—膀胱失去收縮力→出現(xiàn)尿潴留→充溢性尿失禁4、其他：合并感染—尿路刺激癥狀結石—血尿，尿路刺激癥狀晚期—腎積水，腎功不全長期排尿困難—腹股溝疝、脫肛或內痔等四、診斷1、病史和體檢：50歲以上男性，進行性排尿困難老年人有膀胱炎、膀胱結石或腎功不全時，即使無排尿困難亦應注意有無BPH查體：下腹膨脹，肛診前列腺增大2、其他：尿流率檢查：最大尿流率<15ml/s—排尿不暢，

<10ml/s—梗阻嚴重超聲檢查：大小、內部結構、突入膀胱否，測殘尿經直腸B超更為準確PSA測定、前列腺活檢→排除前列腺癌五、鑒別診斷1、膀胱頸硬化癥(膀胱頸攣縮)--前列腺不大2、前列腺癌--硬結(+)，PSA

,PSAD>0.18,fPSA/tPSA<0.15,Biopsy3、膀胱癌--胱頸腫瘤，血尿，cystoscopy4、神經源性膀胱功能障礙--神經系統(tǒng)病史和體癥，括約肌松弛，urodynamics5、尿道狹窄--尿道外傷及感染史，尿道造影六、治療1、絕對適應癥：殘余尿量>50ml

曾出現(xiàn)過急性尿潴留2、等待觀察3、藥物治療：

α-受體阻滯劑--平滑肌張力

，尿道阻力

，排尿功能改善→哈樂、桑塔、高特靈

5α還原酶抑制劑--抑制雙氫睪酮→保列治4、手術：導尿或膀胱穿刺造瘺術，TUR-P術開放手術：恥骨上經膀胱經恥骨后5、其他：

激光治療；

經尿道氣囊高壓擴張術；

經尿道高溫度治療；

體外高強度聚焦超聲；

前列腺尿道支架；經尿道前列腺切除術Transurethralresectionofprostate(TUR-P)前列腺增生癥手術的金標準適應癥：

合并膀胱結石、腫瘤及上尿路積水，腎功受損之BPH；

自覺癥狀明顯，嚴重尿頻影響休息和生活者；

殘余尿量大于50ml；

有尿潴留史；禁忌癥：

嚴重心腦血管、出血性疾病及肺肝腎功異常；

嚴重尿路感染；

精神異常，不能配合治療；

心臟起搏器；

過大前列腺，相對禁忌；并發(fā)癥：

1.近期并發(fā)癥：

猝死；

尿道損傷；

術后出血；

被膜穿孔；

三角區(qū)及輸尿管口損傷；TUR-P綜合癥；

急性睪丸附睪炎；

2.遠期并發(fā)癥：

外括約肌損傷；

尿道狹窄；

膀胱頸攣縮；.影響尿路結石形成的因素1.流行病學因素：年齡、性別、飲食、職業(yè)、代謝、遺傳2.尿液因素：

形成結石物質排出過多尿中鈣、草酸、尿酸

尿pH改變尿酸、胱胺酸結石在酸性尿中形成；磷酸鎂胺、磷酸鈣結石在堿性尿中形成

尿量減少鹽類及有機物質

尿中抑制晶體形成和聚集物質含量減少枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素等

3.解剖結構異常：尿路梗阻晶體或基質沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染結石形成4.尿路感染：尿中基質增加促進晶體黏附感染結石形成條件：pH7.2，尿中有氨存在產生脲酶的細菌感染是形成感染結石的原因三.尿石成分及其性質1.草酸鈣結石：質硬粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕褐色2.磷酸鹽結石：易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色、黃色或棕色，X光片中可見分層，常形成鹿角形結石3.尿酸結石：

質硬，光滑或不規(guī)則，常多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結石在X光中不顯影4.胱氨酸結石：光滑，淡黃~黃棕色，蠟樣外觀四.病理生理尿路結石在腎和膀胱內形成，輸尿管和尿道結石

結石排出停留所致

直接損傷：損傷粘膜

出血感染；

梗阻：腎盞頸部梗阻

腎盞積液積膿

腎實質感染瘢痕形成

腎周感染；腎盂輸尿管交接處梗阻

急性完全性或慢性不完全性梗阻

腎積水；輸尿管梗阻（3個生理狹窄處）

梗阻以上腎盂輸尿管積水擴張；

感染：梗阻加重感染，梗阻和感染

促進結石長大或再形成；

惡性變：腎盂或膀胱內結石長期存在刺激粘膜

癌變；上尿路結石1.與活動有關的血尿和疼痛(P139)腎盂內大結石、腎盞結石無癥狀或活動后鏡下血尿結石越小癥狀越明顯腎盞頸部梗阻、腎盂內結石上腹、腰部鈍痛；腎盂輸尿管交接處、輸尿管完全梗阻腎絞痛放射痛：上輸尿管梗阻

腰部上腹部痛，同側睪丸、陰唇和大腿內側；中段梗阻

中下腹部；輸尿管壁段

膀胱刺激癥狀，尿道陰莖頭疼痛；2.可繼發(fā)感染出現(xiàn)相關癥狀：尿急尿頻，急性腎盂腎炎和腎積膿高熱、畏寒、寒戰(zhàn)3.梗阻可引起腎損害，腎衰，雙側或孤立腎梗阻無尿4.有時感染癥狀是唯一表現(xiàn)二.診斷1.病史:疼痛和血尿，腎絞痛2.實驗室檢查：尿常規(guī)-鏡下血尿 尿細菌培養(yǎng)，常合并感染 腎功能測定3.影像學檢查：泌尿系平片

排泄性尿路造影

B超、CT、逆行造影檢查4.輸尿管腎鏡檢查三.治療:目的:清除結石,保護腎功;去除病因,防止復發(fā).1.保守療法：適于結石小于0.6cm(0.4cm),光滑，無尿路梗阻和感染，純尿酸石及胱氨酸結石

①.觀察每次排尿，視有無結石排出 ②.大量飲水 ③.飲食調節(jié) ④.控制感染 ⑤.調節(jié)尿pH

⑥.腎絞痛的治療

⑦.中西醫(yī)結合治療

⑧.純尿酸結石治療

⑨.感染石結的治療

⑩.胱氨酸結石的治療

2.體外震波碎石術(ESWL)適應癥：上尿路結石無結石以下器質性梗阻及全身出血性疾患。禁忌癥：全身性出血疾?。恍掳l(fā)生的腦血管疾患、心衰、嚴重心率不齊；結石以下有器質性梗阻，碎石后無法排出；腎本身疾病所致腎功不全；尿路急性炎癥；心臟起搏器、合并妊娠，糖尿?。贿^于肥胖、嚴重骨關節(jié)畸形；術前準備：解除恐懼心理，爭取主動配合；治療前一天服緩瀉劑，當日禁食；血尿、肝腎功、凝血時間、ECG、KUB、IVP檢查；尿WBC多時，抗感染；輸尿